Лекция №4.Интоксикации врелными веществами, диагности, лечение

1.

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
ИНТОКСИКАЦИИ СВИНЦОМ,
РТУТЬЮ, МАРГАНЦЕМ,
ТЕТРАЭТИЛСВИНЦОМ. ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ,
ЛЕЧЕНИЯ И МСЭ.
Скаржинская
Наталья Сергеевна
кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры внутренних болезней №1

2.

3.

Свинец (Pb) является
одним из весьма
распространенных в
окружающей среде
токсичных элементов.
Свинец является
канцерогенным
металлом. Отравление
свинцом называется
"сатурнизм".

4.

Свинец ( Pb ) – синевато-серый, тяжелый,
мягкий металл
Температура плавления - 327 ° С,
Точка кипения – 1525 ° С.
При температуре
400-500°С
начинается испарение свинца.
Пары свинца обычно быстро конденсируются,
окисляясь, превращаются в аэрозоль –
взвесь мельчайших частиц окиси
свинца в воздухе.
Концентрация аэрозоля свинца в
воздухе рабочего помещения нарастает с
повышением нагрева этого металла.

5.

Самым
древним
предметом,
сделанным из свинца, считается
статуэтка стоящей женщины в
длинной юбке времен первой
династии Египта, датируемая
3100—3900
гг.
до
н.э.,
хранящаяся в Британском музее.
Она была найдена в храме
Осириса в Абидосе и привезена
из Египта в 1899 году.
В
Древнем
Египте
использовались
монеты
и
медальоны из свинца.

6.

Свинцовыми
метательными
снарядами пользовались еще в
древности: пращники армии Ганнибала
метали в римлян свинцовые шары.
В
1650 английский принц Руперт к
свинцу добавил немного мышьяка и
получил шарики дроби правильной
сферической формы.
В настоящее время пули отливают из
свинца, лишь оболочку их делают из
других, более твердых металлов.

7.

Упадок
Римской
империи
в
значительной
мере
обусловлен
отравлением
ее
граждан
свинцом
(высокое содержание
РВ в костных останках
римлян, патрициев)

8.

9.

Римский
водопровод был
выстроен инженерами и
рабами, многие из которых
впоследствии погибли из-за
свинцовой пыли, которая
проникла при дыхании в
легкие.
Кремлевский «свинцовый
водопровод» работал чуть
больше 100 лет – его
уничтожил пожар 1737. И в
период
действия
этого
водопровода русские цари
жили меньше обычного.

10.

11.

В средневековье
большое
количество
свинца
расходовались в Европе для
покрытия крыш замков,
дворцов и храмов.
Знаменитые
витражи в
соборах собирали с помощью
свинцовых
рамок
с
желобками,
в
которых
укрепляли
пластинки
цветного стекла.

12.

Древние
греки
стали
использовать белый свинец
и ртуть, чтобы придать
коже
лица
известковый
оттенок. Тяжелые металлы
проникали в кожу, приводя
красавиц к ранней смерти.
Первых женщин предупредил
об опасности Гален. Однако
ядовитый свинец женщины
продолжали использовать и
в Средние века, и в эпоху
Ренессанса, и позже, вплоть
до XIX века.

13.

Добыча и выплавка свинца
Аккумуляторное производство
Изготовление и применение
свинецсодержащих красок
Использование в машиностроении,
приборостроении, радиоэлектронике
Производство хрусталя, кафеля, фаянса,
фарфора
Кабельное
Полиграфическое
Приборостроительное производство
Изготовление защитных средств от
ионизирующих излучений

14.

Свинцовоопасные профессии:
плавильщики;
-аккумуляторщики (наладчики пластин и
мельники);
-аппаратчики в производстве свинцовых
пигментов;
-рабочие радиоэлектронной промышленности;
-рабочие типографий – линотиписты, печатники
ручного набора;
-составители шихты в производстве хрусталя;
- работники народных промыслов, чеканщики.
-

15.

Свинец обладает рядом ценных свойств:
мягкостью, ковкостью, низкой температурой
плавления, устойчивостью к щелочам и
органическим кислотам, в жидком виде
растворяет почти все металлы, за исключением
железа.
В промышленности используются следующие
соединения свинца:
окись свинца (свинцовый глет),
красная окись свинца (свинцовый сурик),
хромат свинца (крокоит, или желтый крон),
азид свинца (свинцовый блеск или галенит)
и др.

16.

Интоксикация свинцом
Свинец оказывает
здоровье детей
серьезное
воздействие
на
При высоких уровнях – нарушает функционирование
центральной нервной системы, вызывая кому,
судороги и даже смерть
Дети, выжившие после тяжелого отравления
свинцом, могут страдать от задержки психического
развития и поведенческих расстройств
При более низких уровнях воздействия приводит к
снижению коэффициента умственного развития, к
сокращению
продолжительности
концентрации
внимания
и
усилению
антиобщественного
поведения, а также к ухудшению усвоения знаний

17.

Беременность и плод
Отложенный в костной ткани свинец может
возвращаться
в
кровь
во
время
беременности, в результате его воздействию
подвергается плод
Не получающие достаточного питания дети в
большей степени подвержены влиянию
свинца, поскольку их тело абсорбирует
больше свинца в случае нехватки других
питательных веществ, например кальция

18.

Пути поступления свинца в организм человека в
условиях производства:
Ингаляционный
в виде паров,
пыли, аэрозоля
( до 90%)
Через
неповрежденн
ую кожу
(до 10%)
Через ЖКТ при
грубом нарушении
техники
безопасности на
производстве,
загрязнении
свинцом пищи или
воды (менее 1%)
Снижение уровня Са, Fе, белка в пищевом рационе повышает
уровень всасывания Рв из кишечника (молоко).

19.

с калом (15% основное
количество, до 0,2
мг/сутки), возможна
резорбция в тонкой
кишке (при запорах)
с мочой (75% путем
клубочковой
фильтрации - до 30
мкг/сутки)
с потом, слюной,
молоком при грудном
вскармливании (710%).

20.

Связывается с белками-переносчиками крови и распределяется
по всем тканям и органам:
- кровь (самый короткий период полувыведения, 1-7 дней)
- мягкие ткани (период полувыведения до 1 месяца)
- скелет (депо, период полувыведения – месяцы и годы).
Наиболее высокие концентрации Рв наблюдаются в костной
ткани (трубчатые кости), почках, печени.
ВОЗ:
Обмениваемая (лабильная)
фракция - 90% (Рв крови и
паренхиматозных органов);
- Свидетельствует о текущем
или недавном контакте со
свинцом
Фиксированная (стабильная)
фракция – 10 %
(Рв костей скелета)
- Отражает кумулятивное
длительной воздействие
свинца на организм

21.

Патогенез
Свинец – яд, оказывающий политропное
действие
• Нарушение биосинтеза порфиринов и гема
угнетение ферментов, участвующих в биосинтезе
гема
Накопление в эритроцитах неиспользованных
протопорфиринов и гема,
появление сидеробластов (гипохромная
гиперсидеремическая сидеробластная анемия)
• Снижение жизнеспособности эритроцитов,
ускорение гибели – активация эритропоэза,
ретикулоцитоз, увеличение эритроцитов с
базофильной зернистостью

22.

• Поражение нервной системы (нейросатурнизм)
• Непосредственное влияние на нервную ткань
• Опосредованное влияние ( нарушение обменных
процессов, порфиринового обмена (участие
порфиринов в процессах миелинизации,
сосудосуживающее действие порфиринов и их
предшественников – АЛК), ферментативных систем)
• Поражение высших отделов ЦНС
• На ранних стадиях возбуждение, затем торможение
• При тяжелых формах органические изменения
(сидромы миелополиневрита, энцефалопатии,
энцефалополиневрита)
• Поражение почечных канальцев

23.

• Желудочно-кишечный тракт
• Нарушение секреторной, моторноэвакуаторной, всасывающей функции.
• Нарушение моторной функции при
свинцовой колике обусловлено
димиеленизацией и дистрофическими
изменениями в интрамуральных ганглиях
кишечника и солнечном сплетении.
• Сердечно-сосудистая система
• В период свинцовой колики- гиперреакция
вегетативной нервной системы

24.

Нервная система
Кроветворная
система
Сердечнососудистая
система
Печень
ЖКТ

25.

Гематологические
признаки интоксикации:
• Ретикулоцитоз
• Эритроциты с базофильной зернистостью
• Гипохромная анемия
• Уровень железа нормальный или
повышенный
• Нарушение порфиринового обмена
(повышеная экскреция с мочой дельтааминолевулиновой кислоты (N 0,5-2,5 мг) и
копропорфирина (N60 мкг), увеличение
содержания протопорфирина в эритроцитах) –
обнаруживаются до появления анемического
синдрома

26.

Астеновегетативный синдром
(функциональные расстройства ЦНС и ее
вегетативных отделов)
Слабость, утомляемость, повышенная
раздражительность, головная боль,
снижается память и трудоспособность,
иногда беспокоят боли в конечностях,
снижается возбудимость обонятельного,
вкусового, кожного и зрительного
анализатора, инертность сосудистых
реакций)

27.

Полиневропатический синдром сочетается с
функциональными расстройствами ЦНС
Чувствительная форма – нерезкие боли,
чувство слабости в руках и ногах, локальная
гипотрофия мышц конечностей,
болезненность по ходу нервных стволов,
гипестезия дистальных отделов конечностей.
Двигательная форма – развитие параличей и
парезов, симметричность поражения,
отсутствие нарушения чувствительности и
болевых ощущений. Наиболее часто – группа
разгибателей кистей и пальцев рук
Смешанная – сильные боли, тетрапарезы,
угнетение рефлексов, расстройства
чувствительности, церебральные нарушения.

28.

Энцефалопатия (стойкие органические
нарушения в ЦНС)
Ассиметрия иннервации черепных нервов
Анизокория
Тремор рук
Гиперкинезы
Гемипарезы
Атаксия
Дизартрия
Нистагм
Сосудистые кризы

29.

Антибрахиальный тип паралича
наиболее характерен для
хронического отравления свинцом.
Парализуется прежде всего -общий
разгибатель пальцев, затем наступает
паралич остальных разгибателей
пальцев и кисти: кисть свисает под
прямым углом,. пальцы согнуты,
постепенно нарастают атрофии
парализованных мышц, исчезают
сухожильные и надкостничные
рефлексы.

30.

Брахиальный тип паралича (тип
Дюшенна—Эрба) характеризуется
наиболее значительным
поражением дельтовидной
мышцы с вовлечением в процесс
над- и подлопаточных мышц.
Арандюшенновский тип
свинцового паралича
характеризуется поражением
мелких мышц кистей, тенара и
гипотенара с развитием
вынужденного положения кисти
(“обезьянья кисть”).
Перонеальный тип наблюдается
преимущественно у детей; при
этом парализуется перонеальная
группа мышц, в результате чего
затрудняется тыльное разгибание
и отведение стопы кнаружи.

31.

Изменения органов пищеварения:
«свинцовая кайма» (отложение сернистых
соединений свинца)
расстройства секреторной и моторной
функции ЖКТ
«свинцовая колика»
(резкие разлитые схваткообразные боли в
животе, язык обложен, брюшная стенка
напряжена, длительные запоры, «овечий
кал», парез кишечника, артериальная
гипертония, усиление функциональных
расстройств других органов и систем,
м.б. протеинурия, олигурия, повышение
температуры тела, умеренный
лейкоцитоз)

32.

Свинцовая кайма

33.

Поражение печени:
• При тяжелых формах интоксикации – выраженное
нарушение функции печени (токсический гепатит)
• При современных формах сатурнизма – нарушение
функциональных проб печени, активности
ферментов, пегментного обмена, белкового
спектра.
• Дискинезия желчевыводящих путей.
Сердечно-сосудистая система:
• Неустойчивость АД с тенденцией к повышению
Эндокринная система:
• – у женщин – нарушение менструальной функции,
преждевременные роды, сокращение периода
лактации;
• у мужчин – снижение потенции;
• Нарушение функции щитовидной железы
(гиперфункция)

34.

35.

Свинец накапливается в
костях, частично замещая
кальций в соли Са3(РО4)2
Антидотом при отравлении
может послужить кальциевая
соль. Кальций замещает ионы
свинца, которые прочно удерживаются в этой соли и в таком
виде выводятся из организма.

36.

На рентгенограммах
мягких тканей конечностей
можно выявить
артериосклеротические
изменения сосудов с
кальцинацией их стенок.
У детей определяются так
называемые свинцовые
полоски в области
ростковых зон (поперечные
полосы затемнения в
метафизарных концах
длинных костей).
При длительном
воздействии свинца
может развиваться
артериосклероз.

37.

Носительство свинца (признаки воздействия Рв на
организм, группа динамического наблюдения) –
превышение БПДК Рв, транзиторные нарушения
порфиринового обмена)
Легкая степень (лабораторный сатурнизм)
АЛК мочи–
Копропорфирины мочи –
Рв в крови – не более 50 мкг%
Ретикулоцитоз – 20-25 промиле
Эр с базофильной зернистостью 25–40 на 10 тыс
Нв - нормальный
Из клинических симптомов м.б. синдром
токсической астении

38.

Средняя степень тяжести
АЛК мочи –
Копропорфирины мочи –
Рв в крови – не более 80 мкг%
Ретикулоцитоз – до 40 промиле
Эр с базофильной зернистостью 60 на 10 тыс
Нв – снижение до 120 г/л у мужчин, до 110 г/л у женщин
Клинические синдромы: гематологический (анемия легкой
степени),
- Артралгии,
- Астено-вегетативный синдром
- Начальные проявления полинейропатии
- Дискинезия пищеварительного тракта
- Отдельные нарушения функции печени (токс. гепатит)

39.

Тяжелая степень
АЛК мочи –
Копропорфирины мочи –
Рв в крови – более 80 мкг%
Ретикулоцитоз – более 40 промиле
Эр с базофильной зернистостью более 60 на 10 тыс
Клинические синдромы:
гематологический (анемия средней или тяжелой
степени),
- Свинцовая подагра,
- Астено-органический синдром
- Вегетативно-сенсорная или моторная полинейропатия
- Свинцовая колика
- Токсический гепатит
- Токсическая нефропатия
- Эндокринопатии
- Токсическая миокардиодистрофия

40.

Специфические тесты: рост АЛК более 6 мг/л
мочи (при нормальном содержании
порфобилиногена (ПБГ) - обследование с
определением Рв в крови
Провокационные диагностические тесты
(антидоты вызывают выход свинца из депо,
манифестируют клинико-лабораторные
синдромы)

41.

Порфирии (общее:
Талассемия (семейный
абдоминальный и
полиневритический синдромы,
вегетативные нарушения,
красный цвет мочи;
отличия: повышенное выделение
с мочой порфобилиногена и
уропорфирина)
характер, увеличение
селезенки,
гипербилирубинемия,
мишеневидные эритроциты,
нормальное содержание
аминолевулиновой кислоты и
копропорфирина в моче)
Гемолитические анемии
(гипербилирубинемия,
гемоглобинурия, спленомегалия,
нормальное содержание
аминолевулиновой кислоты и
копропорфирина)
ЖДА (низкий уровень
сывороточного Fe, N-содержание в
моче аминолевулиновой кислоты и
копропорфирина, эффективность
лечения Fe-содержащими
препаратами).
Острый живот (анамнез, выраженные
изменения крови и порфиринового обмена,
отсутствие симптомов раздражения брюшины,
характерное поведение больного)

42.

1. Этиотропное:
- рациональное
трудоустройство
- антидотная терапия (Тетацин
10% р-р, Пентацин 5% р-р в/в
курсы 3дня---3дня---3дня
Сукцимер 0,5 х 3р в день
Унитиол 5% р-р 5-7 дней в/м
купренил - (Д-пеницилламин)
2. Патогенетическое:
- Элиминационная терапия.
Пектины. Энтеросорбенты
- Антиоксидантная
мембранопротекторная
терапия, гепатопротекторы
- Витаминотерапия (гр. В,
фолиевая кислота)
- Препараты ЖЕЛЕЗА
противопоказаны
3. Симптоматическое:
- Санаторно-курортное лечение
(бальнеофизиотерапия)

43.

Начальная форма интоксикации –
временный перевод на работу вне контакта
со свинцом (до 2 мес.), общеукрепляющая
терапия, D-пеницилламин в амбулаторных
условиях. В последующем – возвращение на
прежнюю работу.
Легкая форма – лечение в
стационаре, после выписки –
работа вне контакта со свинцом,
при нормализации лабораторных
показателей – возвращение на
прежнюю работу
При рецидиве – перевод на
постоянную работу вне контакта
со свинцом. При снижении
квалификации – направление на
МСЭ.

44.

Выраженная форма – лечение в
стационаре.
В дальнейшем работа со свинцом
противопоказана.
В зависимости от характера остаточных
явлений и осложнений трудоспособность
м.б. ограниченной или полностью
утраченной.

45.

Санитарно-гигиенические мероприятия
2. Меры медицинской профилактики
(кратность определяется группой «Д»
наблюдения):
- Энтеросорбентная курсовая терапия
- Антиоксидантная курсовая терапия
- Профилактическое введение в
ежедневный рацион питания пектинов,
молока, витаминизация пищи, обогащение
ее МЭ (Цинк, Кальций, Селен)
- Санаторно-курортное оздоровление
1.

46.

Тетраэтилсвинец (ТЭС) – органическое
соединение свинца, маслянистая
бесцветная
жидкость, испаряется при
температуре 0 С,
легко растворима в
органических растворителях и жирах.
ТЭС - сильный нейротропный яд.
Используется при изготовлении
этилированного бензина как антидетонатор (топливо
для авиационного и автогрузового транспорта).
Добавка ТЭС к топливу никогда не превышает 1%.

47.

48.

ТЭС оказывает влияние на
тканевые окислительные
процессы, блокируя
коферментную часть
дегидрогеназы
пировиноградной кислоты и
вызывая тем самым,
накопление последней и
ацетилхолина в тканях
В механизме действия ТЭС
необходимо учитывать
липотропность яда, которая
определяет
преимущественное
поражение при интоксикации
богатой липидами нервной
ткани, особенно коры
больших полушарий,
гипоталамических структур
При отравлении ТЭС
происходит угнетание
холинэстеразы,
уменьшение потребления
кислорода тканями и
синтеза креатинфосфата
Серьезную роль в генезе
интоксикации ТЭС играет
сосудистый компонент.
Изменения сосудистого тонуса в
сочетании с нарушением
окислительных процессов
(прежде всего окислительного
фосфорилирования)
обусловливают нарастающую
гипоксию мозговой ткани

49.

50.

51.

52.

Клиника острых интоксикаций:
Для тяжелых форм острых отравлений ТЭС
характерен синдром делирия
Яркую окраску приобретают
слуховые, зрительные и
тактильные галлюцинации
Отмечаются разнообразные по
структуре бредовые идеи,
страхи смерти, сенестопатии
Вегетативные расстройства
проявляются в виде
гипертермии, коллаптоидных
состояний
Нередки эпилептиформные
припадки, менингиальные
симптомы, гиперкинезы
Последствием перенесённого психоза обычно является
стойкое астеническое состояние, сопровождающееся
эмоциональной
лабильностью,
склонностью
к
аффективным проявлениям. В других случаях отмечаются
признаки
деменции
и
эмоциональной
тупости.
Психомоторное возбуждение, протекающее на фоне
оглушенного состояния бреда, может явиться причиной
гибели больного

53.

I (начальная)
слабость,
утомляемость,
снижение внимания, памяти.
Нарушение сна, артериальная
гипотензия, брадикардия,
гипотермия.
В дальнейшем - повышенная
раздражительсоть, чувство
страха, кошмарные,
сновидения, парестезии,
депрессии.

54.

55.

56.

Острая интоксикация:
•полный покой,
•седативные средства,
•купирование психомоторного
возбуждения,
•магния сульфат,
•сердечно-сосудистые средства
– по показаниям.
При попадании ТЭС на одежду и
кожу – обработать загрязненные
участки.
Хроническая
интоксикация:
лечение с учетом
клинической картины и
степени тяжести
заболевания.
Полноценное питание.
При попадании ТЭС через
ЖКТ – промывание
желудка.

57.

Экспертиза
трудоспособности:
с учетом
выраженности и
тяжести поражения
ЦНС
Дополнительные
противопоказания
(приказ №90)
хронические
заболевания
периферической
нервной системы
Периодические мед.
осмотры (приказ №90)
1 раз в год - терапевт,
невролог, психиатр (по
показаниям)
Предварительные
мед. осмотры
терапевт, невролог,
психиатр

58.

Профилактика (приказ №302н)
• Профилактические медицинские осмотры 1 раз в 2
года
• Участие врачей-специалистов
• Невролог
• *Дерматовенеролог
• *Офтальмолог
• *Стоматолог
• Лабораторные и функциональные исследования:
• Ретикулоциты
• Базофильная зернистость эритроцитов
• *офтальмоскопия глазного дна
• *ЭНМГ
• *ЭЭГ

59.

Дополнительные противопоказания к
работе с тетраэтилсвинцом (приказ
№302н)
• Выраженные расстройства вегетативной
(автономной) нервной системы.
• Полинейропатии.
• Содержание гемоглобина менее 130 г/л у
мужчин и менее 120 г/л у женщин.
• Хронические заболевания центральной и
периферической нервной системы.
• Хронические заболевания печени

60.

61.

Безумный Шляпник Джонни Деппа
со жгучими рыжими волосами –
символом отравления ртутью,
свойственного многим настоящим
шляпникам,
которые
использовали
ртуть
при
изготовлении шляп.

62.

Ртуть - жидкий металл серебристо-белого
цвета.
Испаряется при комнатной и даже нулевой
температуре.
Ртуть легко проникает в щели полов, мебели,
стен, адсорбируется пористыми телами, в том
числе деревом, бумагой, тканью, штукатуркой,
длительно сохраняется там.
Получают
ртуть путём обжига руды
(киновари) в специальных печах. Температура
плавления ртути - 38,9°С, температура кипения
ртути — 35,6°С.
Ртуть не имеет запаха. Её пары в 7 раз
тяжелее воздуха. В условиях промышленности
наибольшее токсикологическое значение имеет
металлическая ртуть.

63.

на ртутных рудниках и заводах при
получении ртути
при
производстве
и
ремонте
измерительных приборов, электронной
аппаратуры,
при
производстве амальгам, хлора,
едкого
натра,
уксусной
кислоты,
необрастающих красок, средств для
предотвращения
гниения
(пропитки)
древесины
в лабораторной и медицинской практике

64.

Ртуть используется как рабочее тело в ртутных
термометрах (особенно высокоточных), так как
обладает довольно широким диапазоном, в
котором находится в жидком состоянии,
её коэффициент термического расширения почти
не зависит от температуры и обладает
сравнительно малой теплоёмкостью. Сплав ртути
с таллием используется для низкотемпературных
термометров.

65.

Парами ртути заполняют люминесцентные лампы,
поскольку пары светятся в тлеющем разряде. В
спектре
испускания
паров
ртути
много
ультрафиолетового света и чтобы преобразовать
его в видимый, стекло люминесцентных ламп
изнутри
покрывают
люминофором.
Без
люминофора ртутные лампы являются источником
жесткого ультрафиолета (254 нм), в каковом
качестве и используются. Такие лампы делают из
кварцевого стекла, пропускающего ультрафиолет,
поэтому они называются кварцевыми.

66.

Экологическая
катастрофа
1970
года
характеризуется масштабным острым отравлением
ртутью,
проявляющееся
неврологическим
синдромом. В последствие получившее название
заболевания Минамато. Население Японии
потребляло рыбу, зараженную ртутью.
Источником
ртути было электрохимическое
производство хлора на Dryden Chemical Company
(Драйдон, работал с 1962 года); скорость
поступления ртути в окружающую среду
оценивалось в 15 килограмм ежедневно.

67.

68.

Пары ртути проникают в организм через
дыхательные пути.
2. При поступлении в пищеварительный
тракт металлическая ртуть малотоксична и
почти полностью выделяется с калом.
3. Наибольшее накопление ртути
отмечается в костном мозге, костях,
селезёнке, печени, почках.
4. Имеются сведения об обнаружении ртути
в плаценте.
1.

69.

Почки (до 50%)
Лёгкие
ЖКТ (30%)
Слюнные и потовые железы (20 - 25%)
С молоком и желчью.
Выделение ртути начинается через несколько часов
после отравления и может продолжаться длительное
время - до года.

70.

Содержание ртути в моче, превышающее 0,05 мг/л,
свидетельствует о неблагоприятных условиях труда и
увеличении риска ртутного отравления. При отсутствии
признаков
интоксикации
оно
расценивается
как
«носительство ртути». Эти лица считаются практически
здоровыми и могут выполнять свою прежнюю работу, но за
ними необходимо тщательное систематическое врачебное
наблюдение.

71.

ПАТОГЕНЕЗ
Инактивация
сульфгидрильных
групп (нарушение
нервных процессов)
при хронической
интоксикации ртутью и
обусловливает
наиболее ранние
проявления токсикоза.
Накапливаясь в
митохондриях, ртуть
подавляет активность
моноаминооксидазы и
холинэстеразы, вызывает
нарушение процессов
окислительного
фосфорилирования, что
сопровождается
расстройством
внутриклеточного обмена
электролитов и
потребления глюкозы.

72.

ПАТОГЕНЕЗ
При интоксикации ртутью
преимущественно
поражаются
кора головного мозга,
таламо-гипоталамическая
область,
подкорковые ганглии.
Прямое воздействие ртути на
серое вещество сильвиева
водопровода, стенки 3
желудочка извращает
регуляцию сна и бодрствования
за счёт нарушения поступления
импульсов в кору головного
мозга.
Ртуть обладает
способностью оказывать
влияние на связь коры со
зрительным бугром и
подбугровой областью, что
приводит к расстройствам в
эмоциональной сфере.
Очаговое поражение
подкорковых образований
мозжечка играет роль в
генезе
«ртутного тремора».

73.

Клиника острой интоксикации
Общая слабость
Головная боль
Тахикардия
Гипергидроз
Тремор конечностей
Металлический вкус во рту
Оживление сухожильных рефлексов
Гематологические сдвиги (лейкоцитоз, нейтрофилёз)
Может подниматься температура тела
Рвота и жидкий стул
Через несколько дней развивается геморрагический синдром
(тяжелый стоматит, иногда с язвенным процессом на слизистой
оболочке дёсен)
могут быть хронические поражения почек, хронический колит,
поражения печени, а также стойкая астения.
Острые отравления парами металлической ртути в промышленных условиях наблюдаются
крайне редко: при чистке ртутных котлов и печей, а также при авариях, сопровождающихся
массивным выделением паров ртути в зону рабочего помещения.

74.

Клиника хронической интоксикации
1. Компенсированная фаза – малосимптомное течение (постепенное
развитие хронической интоксикации ртутью)
2. Начальная стадия хронической ртутной интоксикации:
а) неврастенический синдром с вегетативной дисфункцией
симпатикотонической направленности
-головная боль
-повышенная нервная возбудимость
-истощаемость
-эмоциональная неустойчивость
-повышенная раздражительность
-снижение работоспособности
-снижение внимания
-нарушение сна
-снижение памяти
-«ртутный эретизм» (повышенная эмоциональная возбудимость
сочетающаяся с робостью, чувством беспомощности, неуверенности)

75.

Клиника хронической интоксикации
2. Начальная стадия хронической ртутной
интоксикации:
• отмечаются приступы дисфории со склонностью к
депрессии, слабодушию.
• тремор пальцев вытянутых рук, век, губ, языка.
• металлический вкус во рту,
• разрыхление, кровоточивость дёсен,
• ломкость ногтей, выпадение волос и зубов.
• часто
увеличивается
щитовидная
железа,
появляются симптомы её гиперфункции, нарушается
менструальный цикл в сторону олигодисменореи,
раннего климакса
Классическая триада:
тремор, «эретизм», стоматит

76.

Клиника хронической интоксикации
3. Умеренно выраженная стадия
Астено-вегетативный
синдром
Астено-органический
синдром
«ртутный эретизм»
астения, потеря аппетита, похудание,
постоянная головная боль с
мигренеподобными кризами,
раздражительность, бессонница, склонность к
депрессивным реакциям.
Тремор приобретает крупноразмашистый
характер, появляются гипоталамические кризы.
Характерны слабодушие, аспонтанность.

77.

78.

79.

МКБ 10 T56.1
Почерк больного
при ртутном
полиневрите
(вверху подпись,
внизу попытка
больного
нарисовать
крест)

80.

Клиника хронической интоксикации
Развитие депрессии в сочетании с аффективными вспышками
навязчивых страхов
галлюцинаций психосенсорных расстройств
нарушения схемы тела
дереализации
эпилептиформные припадки
симптомы поражения черепно-мозговых нервов (чаще всего
лицевого и подъязычного, реже - тройничного и слухового)
ретробульбарные невриты
стойкое периферическое сужение полей зрения
отложения ртути в хрусталике (меркуриалентис), которые
иногда являются ранним признаком или единственным
клиническим симптомом меркуриализма
В современной клинике профессиональных интоксикаций
чаще имеют место стёртые формы ртутной энцефалопатии

81.

82.

Диагностика хронической интоксикации
Диагноз хронической интоксикации парами
ртути ставят, учитывая:
-конкретные условия труда заболевшего (как
правило, это стаж работы в условиях воздействия
ртути выше ПДК более 10 лет),
-анамнез,
-динамику развития заболевания,
-клиническую картину на момент постановки
диагноза,
-психологические исследования,
-данные
периодических
медицинских
осмотров.

83.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ РТУТЬЮ
Для обезвреживания и
выведения ртути из
организма: унитиол,
сукцимер, натрия
гипосульфат и другие
комплексоны.
При выраженных
невротических расстройствах:
сочетание транквилизаторов,
небольших доз антидепрессантов
и нейролептиков, психотерапию.
Для восстановлению
функционального состояния
нервной системы: седативные и
общеукрепляющие средства,
препараты кальция, поливитамины,
сероводородные ванны, электросон,
иглотерапию.
При лечении энцефалопатии:
дополнительно дают препараты,
улучшающие метаболизм и
кровоснабжение головного
мозга (аминалон, пирацитам,
фенибут, АТФ, стугерон и др.)

84.

Экспертиза профпригодности:
1. При начальных проявлениях хр. интоксикации ртутью вопрос о
возможности продолжения работы в контакте с ртутью решается
индивидуально:
• с учётом конкретных условий труда,
• концентраций ртути на рабочем месте,
• динамики развития интоксикации,
• возраста больного,
• наличия сопутствующих заболеваний,
• степени и стойкости компенсации токсического процесса.
2. При нарастании
интоксикации, особенно при
выраженных стадиях с
признаками энцефалопатии,
показан перевод на работу вне
воздействия ртути и других
токсичных веществ.
3. У больных с выраженными
формами энцефалопатии,
нарушениями в эмоциональнопсихической сфере наблюдается
стойкая утрата
трудоспособности.

85.

Профилактика хронической
интоксикации ртутью:
При невозможности полного
исключения ртути из
технологического процесса
необходимо обеспечить её
герметизацию, принять меры к
уменьшению содержания
паров ртути в воздухе рабочих
помещений. Поверхность
полов, мебели, стен
покрывают специальными
составами, непроницаемыми
для ртути.
Очистку и перегонку ртути
проводят в специальных
изолированных помещениях с
достаточной вентиляцией. Все
работы с открытой ртутью, её
подогревом проводятся в
вытяжных шкафах.
Поступающие на работу и
работающие в контакте с
ртутью проходят
предварительные и
периодические медицинские
осмотры.

86.

Профилактика хронической
интоксикации ртутью:
Согласно приказу 302 Н,
работающие в контакте с
ртутью осматриваются 1 раз в
2 года невропатологом,
офтальмологом и
стоматологом, по показаниям
– урологом.
Определяется ртуть в моче,
по показаниям психологическое
тестирование, ЭЭГ,
биомикроскопия переднего
отрезка и хрусталика глаза,
тонометрия, периметрия
Для повышения
сопротивляемости
организма
рекомендуется
физическое
закаливание,
рациональное питание,
витаминизация пищи,
санация полости рта,
лечение очагов
хронической инфекции

87.

Противопоказания к работе в
контакте с ртутью:
1. Хронические заболевания центральной и
периферической нервной системы
2. Выраженные расстройства вегетативной
(автономной) нервной системы
3. Болезни зубов и челюстей (хронический
гингивит, стоматит, пародонтит)
4. Катаракта
5. Глаукома

88.

89.

Марганец - хрупкий металл тёмно-серого
цвета
с
красноватым
отливом,
легко
соединяется с кислородом, на воздухе
покрывается плёнкой оксида.
В производственных условиях встречается
в виде пыли, паров, аэрозолей, содержащих
оксиды или соли марганца.

90.

Профессиональные интоксикации
марганцем могут возникать
при добыче и переработке марганцевой
руды
в сталелитейном производстве
в производстве марганецсодержащих
электродов и элементов
при
электросварке с применением
качественных электродов и плавленых
флюсов
при газорезке марганцевых сталей
Опасность
отравления
марганцем
возрастает при сварке в закрытых ёмкостях

91.

Один
из основных минералов марганца —
пиролюзит — был известен в древности как
чёрная магнезия и использовался при варке
стекла для его осветления. Его считали
разновидностью магнитного железняка
В 1774 г. шведский химик К. Шеле показал,
что в руде содержится неизвестный металл.
Он послал образцы руды своему другу химику
Ю. Гану, который, нагревая в печке пиролюзит
с углем, получил металлический марганец. В
начале XIX века для него было принято
название
«манганум»
(от
немецкого
Manganerz — марганцевая руда).

92.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ
ТРАКТ
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

93.

КИШЕЧНИК
ПОЧКИ
СЛЮНА
ЖЕНСКОЕ МОЛОКО

94.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
ОРГАНАХ
ГОЛОВНОМ
МОЗГЕ
СПИННОМ
МОЗГЕ
ЖЕЛЕЗАХ
ВНУТРЕННЕЙ
СЕКРЕЦИИ
КОСТЯХ
Острых отравлений марганец не вызывает!

95.

Активация
моноаминооксидазы
(нарушение обмена дофамина,
серотонина, ацетилхолина)
В малых концентрациях
марганец обладает
сенсибилизирующими
свойствами
(бронхиальная астма или
экзема)
Первичное поражение
нервных клеток и сосудистой
системы подкорковых узлов
головного мозга (выраженные
дистрофические изменения в
нервных клетках)
Дисфункция
некоторых желёз
внутренней секреции
ифункции печени
Развитие
манганокониоза
(доброкачественное
течение пневмокониоза
от пыли, содержащей
марганец)

96.

ПЕРВАЯ СТАДИЯ
Функциональные и
неврозоподобные нарушения
нервной системы:
повышенная утомляемости и
сонливости
наличие парестезии
снижение силы в конечностях
симптомы вегетативной дистонии
повышенная потливость
слюнотечение
субкортикальные признаки:
гипомимия
редкое мигание
тремор век и т.д.
1.
2. Нарушение психики:
снижение активности
сужение круга интересов
скудность жалоб
снижение памяти
отсутствие критики к болезни
ослабление ассоциативных
процессов

97.

ВТОРАЯ СТАДИЯ
ПРИЗНАКИ
ЭКСТРАПИРАМИДАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧЕОСТИ:
гипомимия,
брадикинезия, мышечная
дистония, тремор пальцев
большой амплитуды
ПРИЗНАКИ
ПОЛИНЕВРОПАТИИ:
слабость и
парестезии конечностей
АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ
СИНДРОМ
УГНЕТЕНИЕ ФУНКЦИИ
ГОНАД, НАДПОЧЕЧНИКОВ и
ДРУГИХ ЭНДОКРИННЫХ
ЖЕЛЕЗ
Полного восстановления здоровья на этой стадии
обычно не наблюдается.

98.

99.

БРАДИКИНЕЗИЯ

100.

ТРЕТЬЯ СТАДИЯ
МАРГАНЦЕВЫЙ ПАРКИНСОНИЗМ
ГРУБЫЕ РАССТРОЙСТВА
ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ:
Маскообразность лица,
дизартрия, монотонная речь,
гипокинезия, нарушение письма
(чаще – микрофагия), парез стоп,
«петушиная» походка,
гипертония мышц с симптомом
«зубчатого колеса», иногда
гипотония мышц
РАССТРОЙСТВА ПСИХИКИ:
Эйфория или апатия,
отсутствие критики к своей
болезни, насильственные
эмоции (плач или смех),
застывшая улыбка, мнестикоинтеллектуальный дефект
Течение неблагоприятное, отмечается прогрессирование процесса в
течение 1-3 лет после прекращения контакта с марганцем.

101.

МАРГАНЦЕВЫЙ ПАРКИНСОНИЗМ

102.

103.

«
Петушиная»
походка

104.

Диагноз ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
МАРГАНЦЕМ устанавливают на основании:
конкретных условий
труда (контакт с
повышенными
концентрациями
марганца в течение
достаточно
длительного периода
времени)
характерных
признаков
интоксикации
(своеобразные
нарушения психики,
двигательные
расстройства
экстрапирамидного
характера)

105.

ПЕРВАЯ СТАДИЯ отравления марганцем:
витамины группы В
глюкоза с аскорбиновой кислотой,
инъекции унитиола или гипосульфита натрия
купренил,
аминалон,
пирацетам,
фенибут и т. д. (2-3 курса в год)
ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ СТАДИИ
противопаркинсоничекие средства,
препараты, улучшающие метаболизм ЦНС

106.

При подозрении на
интоксикацию необходим
временный перевод на работу
вне контакта с марганцем
(возвращение на прежнюю
работу разрешается только в
случае полного исключения
интоксикации)
При установлении диагноза
интоксикации марганцем в любой
стадии дальнейшая работа с
марганцем и другими токсичными
веществами запрещается
Прогноз восстановления
трудоспособности в I стадию
чаще благоприятный, во II и III
стадию – неблагоприятный. В III
стадии обычно наступает полная
утрата трудоспособности,
больные чаще нуждаются в
постороннем уходе
В случае снижения
трудоспособности или
квалификации больного
последний должен быть
направлен на МСЭК для
определения группы
инвалидности по проф.
заболеванию

107.

Профилактика интоксикации марганцем определяется
внедрением
санитарно-гигиенических
мероприятий,
направленных на оздоровление условий труда: влажное бурение,
герметизация и автоматизация всех пылящих процессов,
пользование респираторами и другие меры защиты
Обязательны
предварительные
и
периодические
медицинские осмотры лиц, работающих с марганцем и его
соединениями
Согласно приказа 302 Н пр.1. пункт 1.2.19 лица,
контактирующие с марганцем осматриваются 1 раз в 2 года
неврологом, оториноларингологом, хирургом, по показаниям –
урологом, дерматовенерологом, офтальмологом, онкологом,
аллергологом
Делается: спирометрия, рентгенография грудной клетки в двух
проекциях 1 раз в 2 года, по показаниям – ЭНМГ, ЭЭГ

108.

Противопоказания к работе в контакте с
марганцем:
1. Тотальные дистрофические заболевания
верхних дыхательных путей.
2. Выраженные расстройства вегетативной
(автономной) нервной системы.
3.
Аллергические заболевания различных
органов и систем.
4. Дисплазия и лейкоплакия шейки матки.
5. Новообразования доброкачественные и
злокачественные молочных желез, женских и
мужских половых органов.
6.
Искривления
носовой
перегородки,
препятствующие носовому дыханию.