Сах.диабет

1.

Сахарный диабет
Брилль
Игорь Ефимович
Профессор
кафедры патофизиологии им. А.А.Богомольца,
доктор медицинских наук, академик WABT (UNESCO),
академик ЛАН РФ, академик РАЕ

2.

Статистика
СД как причина смерти занимает 3 место в мире.
В России примерно 7,8 млн человек больны СД.
Из них только 6% поставлен диагноз. Значит,
почти 5 млн не получают необходимого лечения.
Диабет II типа в России – 85-90% больных СД.
Расходы на борьбу с СД в мире в 2007 г. – 232
млрд долларов.
Прогноз: к 2030 году число больных СД достигнет
380 млн человек.

3.

В основе СД лежит абсолютная
или относительная
недостаточность инсулина

4.

Инсулин – пептидный гормон (51 аминокислота).
Вырабатывается β-клетках островков Лангерганса
поджелудочной железы.
Ген проинсулина человека локализован в коротком
плече 11 хромосомы.
Проинсулин превращается в инсулин в аппарате
Гольджи. А и В-цепи соединяются двумя SHмостиками. Для правильного образования
дисульфидных связей нужен соединительный
пептид (С-пептид; 33 АК). Он отсоединяется при
выходе инсулина из клетки и служит наиболее
точным показателем количества вырабатываемого
инсулина.

5.

Структура проинсулина

6.

Регуляция синтеза и секреции инсулина
Сигнал – повышение уровня
глюкозы в крови
Гипергликемия
Хеморецепторы -клеток
Стимуляция синтеза иРНК
Синтез проинсулина
Стимуляторы :
глюкоза, аминокислоты
(лейцин, аргинин),
вагус и АЦХ, ЖИП,
эстрогены, СЖК,
ионы К+ и Са2+
Ингибиторы:
пища с низким содержанием
углеводов, Sympathicus,
адреналин, серотонин,
соматостатин
Антагонисты инсулина (контринсулярные гормоны)
КА – через α-адренорецепторы,
глюкагон, СТГ, АКТГ, глюкокортикоиды,
тироксин, андрогены

7.

Инсулин-зависимые ткани: печень, скелетные
мышцы, жировая ткань, соединительная ткань и ее
производные (клетки крови и иммунной системы).
Инсулин-независимые ткани: ЦНС, надпочечники,
гонады, глаз.
Промежуточные ткани: почки, сердце.
На мембране инсулинчувствительной клетки – гликопротеиновый
рецептор, состоит из двух - и двух -цепей. Комплекс гормонрецептор подвергается эндоцитозу
ядро
геном.
Эффекты инсулина: цАМФ, ФДЭ, цГМФ.
Быстрые эффекты:
1. гиперполяризация клеточных мембран
2. ингибирование Са-насоса и задержка Са2+ в клетке

8.

Влияние инсулина на обмен веществ
Анаболический гормон для всех типов обмена
Углеводный обмен
1. увеличение транспорта глюкозы через мембрану путем
увеличения числа переносчиков глюкозы;
2. активация глюкокиназы, гликогенсинтетазы и ингибиция
фосфорилазы и глюкозо-6-фосфатазы в печени;
3. ингибиция ферментов глюконеогенеза в печени;
4. активация ферментов гликолиза;
5. активация ферментов цикла Кребса.
Белковый обмен
1. усиление проникновения АК в клетки;
2. образование полисом и активация факторов инициации и
элонгации – повышение синтеза белков;
3. стимуляция роста и размножения клеток.

9.

Жировой обмен
1. усиливает липогенез;
2. увеличивает синтез ЖК и триацилглицеридов;
3. тормозит липазу жировых клеток (активируют
адреналин и глюкагон), ведет к накоплению в
них жира;
4. способствует сгоранию АцКоА в цикле Кребса.

10.

Сахарный диабет 1 типа
Синонимы:
а) инсулин-зависимый СД (ИЗСД)
б) ювенильный
в) тощий
г) с высоким риском кетоацидоза

11.

В основе – прямое повреждение бета-клеток (абсолютная недостаточность
инсулина)
Этиология и патогенез
Наследственность: У монозиготных близнецов конкордантность около 50%.
Патология короткого плеча 6-й хромосомы создает предрасположенность к
аутоиммунной деструкции бета-клеток.
Поражают бета-клетки
1) Бета-тропные вирусы: Коксаки, цитомегаловирус, вирус кори, ЭпштейнаБарр, эпидемического паротита.
2) Аутоиммунные факторы: клеточные и гуморальные (смешанная аллергия).
Аутоантитела против бета-клеток и инсулина. Включаются механизмы
цитотоксической аллергии (комплемент, фагоцитоз, АЗКЦ). Бета-клетки
подвергаются атаке CD8 Т-лимфоцитов вследствие экспрессии на их
мембране отсутствующих в норме DR-белков (продуктов ГКГС). Причиной
аномальной экспрессии может быть действие вирусов или цитокинов:
интерферонов, интерлейкинов, лимфо- и монокинов.
3) Цитокины: ИЛ-1, ФНО, лимфотоксин, интерферон-гамма,
вырабатываемые лейкоцитами и макрофагами.

12.

4) АФК и свободные радикалы – вырабатываются макрофагами и
лейкоцитами. Антиоксидантные ресурсы бета-клеток невелики.
5) Активируются процессы ПОЛ в бета-клетках.
6) Инфекционные агенты, АГ которых сходны со структурами бета-клеток
– перекрестные реакции.
Развивается инсулит с лимфо-мононуклеарной инфильтрацией –
нарушается кровоснабжение бета-клеток, развиваются
7) циркуляторная гипоксия и 8) ацидоз.
Явный диабет - при поражении 80% β-клеток.
СД 1 типа - полиэндокринная иммунопатология
АТ при ИЗСД вырабатываются и к другим клеткам и органам: гипофизу,
надпочечникам, ядерным антигенам печени, к щитовидной железе.
АТ к собственному сывороточному альбумину. Увеличивается
количество ЦИК. Растет количество NK-клеток.

13.

Сахарный диабет 2 типа
Синонимы:
а) инсулин-независимый (ИНСД)
б) тучный
в) поздний
г) без кетоацидоза

14.

В основе - относительная недостаточность инсулина.
Велика роль наследственной предрасположенности – 80%.
Коррелирует с ожирением и пожилым возрастом.
Частично сохранена чувствительность к инсулину.
Механизмы:
– неотвечаемость бета-клеток на глюкозный сигнал
без деструкции бета-клеток - в результате наследственного дефекта
глюкокиназы – главного глюкозного сенсора в островках ЛГ. Гипергликемия
вначале компенсирует этот дефект. Инсулина всегда недостаточно по
отношению к имеющемуся избытку глюкозы в крови.
– аномалия молекулы инсулина
– избыток циркулирующих антагонистов инсулина
антиинсулиновые АТ, СЖК, ФНО-α, синальбумин
– избыток контринсулярных гормонов
КА, глюкагон, АКТГ, глюкокортикоиды, СТГ, тироксин, андрогены
– усиленное разрушение инсулина в печени
– аномалии инсулиновых рецепторов (блокада, нарушение синтеза)
– пострецепторные блоки в клетках-мишенях

15.

Клинические признаки СД: полифагия, полидипсия, полиурия.
Основные лабораторные признаки СД
1. гипергликемия: N = 3,5-6 мМоль/л
- поглощения тканями
- превращения в жир
- гликолиз и цикл Кребса
- глюконеогенеза
- гликогенолиза в печени
2. глюкозурия: сначала надпороговая, затем истощение ферментов
реабсорбции
3. полиурия (N = до 2 л/сутки): увеличение до 10 л.
1 г глюкозы несет до 40 мл воды; осмотически активны кетоновые тела,
натрий, продукты распада белков. Полиурия – дегидратация, сгущение крови,
уменьшение ОЦК, нарушения микроциркуляции, гипотония. Полидипсия.
4. гиперкетонемия (СД1 типа): N = до 10 мг% (ацетоуксусная к-та, β-ОМ,
ацетон) липолиз - АцКоА. Инсулин нужен для его включения в цКребса
(+ЩУК)
– угнетен цикл Кребса
– кетоновые тела идут на синтез холестерина
– запах ацетона изо рта
– системный метаболический ацидоз

16.

5. кетонурия: в N следы, - признак тяжести
6. гиперазотемия:
- катаболизм белков
- дезаминирование АК
- NH3 + мочевина
Распад белка (в мышцах) – потеря азота и К+.
7. гиперлипидемия: в N общее содержание липидов - до 1%.
- липолиза
- нарушение утилизации жиров на периферии
- синтеза холестерина из кетоновых тел
- дефицит липопротеидлипазы – ЛП откладываются в сосудистой
стенке.
8. гиперлактацидемия:
- нарушение образования гликогена из лактата
- угнетение цикла Кребса.
9. Нарушение толерантности к глюкозе

17.

Значительное количество больных СД 2 типа кроме
инсулино-резистентности и ожирения имеют
«метаболический Х-синдром»:
– гиперлипопротеинемия IV и V типов
– атеросклероз
– ожирение андроидного типа (живот, подмышечная область, сальник)
– стеатоз печени
– гипертензия
– гиперурикемия
– нефропатия
Осложнения сахарного диабета
1. Макроангиопатии – атеросклероз, ускорение старения. При диабете
повышен уровень ЛПНП и снижен ЛПВП.
2. Микроангиопатии – почки, сетчатка глаза. Гликозилированный
альбумин, гемоглобин, белки мембран эритроцитов, ЛПНП и ЛПВП.
3. Нейропатия – нарушения проводимости по нервам (демиелинизация,
нарушение аксотока).

18.

4. Диабетическая кома (у 1-6% больных)
Способствуют
- прекращение введения или уменьшение дозы инсулина
- несвоевременная диагностика диабета
- присоединение инфекционных болезней
- хирургическое вмешательство
- стрессовые ситуации
Клинико-лабораторные показатели
1. Глюкоза крови > 30 ммоль/л
2. Нарастающий кетоацидоз
3. Рвота
4. Полиурия
5. Полидипсия
6. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
7. Боли в животе
8. Дыхание Куссмауля
9. Сопор или бессознательное состояние
10. Признаки дегидратации (кожа сухая, дряблая, холодная)
11. Гипотония мышц
12. Нарушения сердечного ритма (гипокалиемия)
13. Метаболический ацидоз, снижение бикарбоната крови
14. Повышение содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина

19.

5. Гиперосмолярная кома (у 0,25% больных, летальность – до 50%)
1. Гипергликемия, гипернатриемия
2. Патологические рефлексы, судороги, нистагм, эпилептоидные припадки
3. Тромбозы артерий и вен
4. Тахикардия, гипотония, нарушения сердечного ритма
5. Кетоацидоз не обнаруживается
6. Уровень бикарбонатов и рН – в норме
7. Глюкозурия, гипонатрийурия
8. Уменьшен диурез вплоть до анурии
9. Летальный эффект – отёк мозга
6. Гипогликемическая кома
1.
2.
3.
4.
Инсулинома
Гиперплазия бета-клеточного аппарата поджелудочной железы
Избыточная доза инсулина или сульфаниламидных препаратов
Недостаточное потребление углеводов с пищей
- гипогликемия (сахар крови меньше 3 ммоль/л)
- двигательное возбуждение
- судороги
- оглушенность, сопор
- профузный пот
- тахикардия

20.

Спасибо за внимание!