Диф_диагностика_трепетания_и_фибрилляции_предсердий

1.

Дифференциальная
диагностика фибрилляции и
трепетания предсердий
Подготовили:
Ординаторы 1 года 2024/2025 года по
специальности «Функциональная
диагностика»

2.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ
АРИТМИЯ
При мерцательной аритмии отсутствует возбуждение и сокращение
предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных
волокон предсердий.
Сокращения отдельных волокон предсердий напоминают рябь на воде.
Число хаотических возбуждений предсердий составляет от 350 до 700 в 1 минуту.
Различные волокна предсердий одномоментно находятся в разных стадиях
возбуждения и восстановления.
Различают крупно-, средне- и мелковолнистую формы мерцания:
1. При крупноволнистой форме мерцательной аритмии волны f крупные,
сравнительно большой амплитуды (больше 1 мм), частота их составляет
350 -450 в 1 минуту.
2. Средневолнистая форма мерцания предсердий характеризуется волнами
fменьшей амплитуды и частотой 450-550 в 1 минуту.
3. При мелковолнистой форме мерцания предсердий амплитуда предсердных
волн f очень мала, иногда они вообще не видны на ЭКГ. При этой форме
мерцательной аритмии частота возбуждения отдельных волокон предсердий
в большинстве случаев составляет 550-700 в1 минуту.

3.

Крупноволнистая форма
ФП
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить информацию, которая описывает данные текущего слайда.

4.

Мелковолнистая ФП
В таких случаях диагноз мерцательной аритмии ставят по отсутствию
зубцов Р и аритмии сокращения желудочков. Амплитуда предсердных волн fможет
несколько увеличиваться при физической нагрузке. Предсердные волны f
oсобенно хорошо видны во II, III, aVF отведениях и в правых грудных отведениях V1
V2.
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст

5.

Патогенез
В атриовентрикулярный узел в единицу времени поступает различное
количество импульсов из предсердий, при этом часть импульсов имеет
недостаточную силу и не доходит до атриовентрикулярного узла и желудочков.
Другие импульсы застают атриовентрикулярный узел в рефрактерной фазе от
предыдущего возбуждения. Поэтому только часть импульсов, беспорядочно бомбардирующих атриовентрикулярный узел, поступает к желудочкам, вызывая их
возбуждение и беспорядочные сокращения.
Аритмия сокращения желудочков связана также с последствиями
механизма скрытого атриовентрикулярного проведения. Рефрактерный период
атриовентрикулярного узла может также изменяться под влиянием повышения или
понижения тонуса блуждающего нерва, дыхания, физического напряжения, эмоций
и т.д. Это может вызвать частичную задержку проведения возбуждения в нем и во
внутрижелудочковой проводящей системе, что обусловливает иногда аберрантное
проведение возбуждения к желудочкам.

6.

Феномен Ашмана
Возбуждение проходит по внутрижелудочковой проводящей
системе обычным путем, поэтому желудочковые комплексы QRS не
изменены. Реже наблюдаются аберрантные комплексы за счет
функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса или частичной
рефрактерности атриовентрикулярного узла. Рефрактерность
внутрижелудочковых проводящих путей зависит от продолжительности
сердечного цикла предшествующего сокращения. Чем продолжительнее
интервал R-R предшествующего сердечного цикла, тем больше
оснований для возникновения аберрантного проведения в последующем
сокращении. (Феномен Ашмана).

7.

Альтернация
При мерцательной аритмии может отмечаться электрическая альтернация, что
приводит к некоторым отличиям комплексов QRS, регистрируемых в одном и том же
отведении. Сегмент ST и зубец Т могут быть не изменены. Может наблюдаться
наслаивание на них предсердных волн f, что вызывает их некоторую деформацию.
Вследствие тахикардии может снижаться сегмент ST и появляться сниженный,
сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т.

8.

Классификация
Помимо делений ФП по размерам волн, есть еще несколько классификаций
По частоте сердечных сокращений:
1. При брадисистолической форме число сокращений желудочков составляет
меньше 60 в 1 минуту.
2. При нормосистолической - от 60 до 90 в 1 минуту.
3. При тахисистолической -выше 90 в 1 минуту.
По длительности форм:
Различают: 1) постоянную форму мерцательной аритмии, при которой мерцание
предсердий существует длительное время.
2) пароксизмальную форму, для которой характерны приступы мерцательной
аритмии большей или меньшей продолжительности.
*Примечание: Частота ритма при мерцательной аритмии на ЭКГ определяется как средняя частота из 10
сердечных циклов или как средняя частота при измерении наибольшего и наименьшего расстояния R-R. В
связи с отсутствием на ЭКГ зубца Р и различной продолжительностью сердечного цикла при мерцании
предсердий длительность интервалов PQ и QT не высчитывается.

9.

Сочетанные нарушения
Фибрилляция предсердий может сочетаться с полной поперечной
блокадой (феномен Фредерика), при которой возникает атриовентрикулярная диссоциация с редким правильным ритмом сокращения
желудочков (40-59). В таких случаях иногда трудно проводить
дифференциальный диагноз с брадисистолической формой мерцательной
аритмии, при которой аритмия сокращений желудочков может быть мало
выражена. Поставить правильный диагноз помогает запись ЭКГ при
физической нагрузке. При сочетании мерцательной аритмии с полной
поперечной блокадой учащение сокращений желудочков отсутствует.
Иногда при повышении автоматизма атриовентрикулярного
соединения может выявляться сочетание непароксизмальной тахикардии из
атриовентрикулярного соединения с мерцанием предсердий. На ЭКГ
отмечаются частые ритмичные сокращения желудочков с частотой от 60 до 140
в 1 минуту и волны мерцания предсердий.

10.

Синдром Фредерика
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст

11.

Трепетание предсердий
Частота предсердных волн составляет обычно 220-350 в 1 минуту, чаще от 280
до 300 в 1 минуту. В атриовентрикулярный узел в единицу времени поступает
постоянное число предсердных импульсов. В связи с тем что атриовентрикулярный узел
из-за его рефрактерности не может провести так много импульсов, возникает
функциональная
частичная
атриовентрикулярная
блокада;
чаще
всего
атриовентрикулярный узел проводит к желудочкам каждый второй импульс или реже
каждый четвертый . Из предсердий к желудочкам может проводиться также каждый 3,
5, 6-й импульс и т.д.
Если степень атриовентрикулярной блокады остается стабильной, то к
желудочкам в единицу времени поступает постоянное число импульсов, вследствие
чего ритм сокращений желудочков правильный. Это характерно для правильной формы
трепетания предсердий.

12.

Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить текст
Вставить информацию, которая описывает данные текущего слайда.

13.

Классификация
Различают постоянную и пароксизмальную формы
1. Условно за постоянную форму принимают случаи, когда длительность
трепетания предсердий превышает 2 недели. Чаще при длительном трепетании
предсердий оно переходит в мерцательную аритмию.
2. При пароксизмальной форме трепетания предсердий трепетание
возникает в виде приступов различной продолжительности. Эта форма наблюдается
чаще всего. Она может переходить в дальнейшем в постоянную форму, не
прекращаясь спонтанно. Приступы при пароксизмальной форме трепетания чаше (но
не всегда) внезапно начинаются и заканчиваются. Пароксизмальная форма обычно
переходит в мерцание предсердий или в синусовый ритм.
При ритмичных сокращениях желудочков, когда каждому комплексу QRS
предшествует строго определенное число предсердных волн, говорят о правильной
форме трепетания предсердий. Различают также неправильную форму трепетания
предсердий, для которой характерна меняющаяся степень атриовентрикулярной
блокады. В результате к желудочкам в единицу времени проводится различное
количество импульсов, что вызывает аритмию их сокращений. Каждому комплексу QRS
предшествует разное число волн трепетания, при этом расстояния R-R неодинаковые.

14.

Отличия фибрилляции
от трепетания
1.Разница частот волн f и волн F: при фибрилляции предсердий частота выше
350, при трепетании 220-350.
2.Морфология волн: при трепетании они имеют пилообразный вид и по
размеру более крупнее, чем крупноволнистая форма фибрилляции.

15.

Отличия фибрилляции
от трепетания
3.Регулярность ритма: при фибрилляции ритм всегда нерегулярный, а при
трепетании может быть и регулярным (правильная форма) и нерегулярным
(неправильная форма).
4.Альтернация QRS встречается преимущественно при фибрилляции
предсердий (при трепетании изредка может встретиться при очень высоких
частотах).
5.Чаще всего при фибрилляции предсердий встречается абберантное
проведение импульса (феномен Ашмана).
6.Физичская нагрузка и ортостаз не вызывают обычно изменение частоты
ритма при трепетании, в отличии от фибрилляции, которая вызывает
учащение ритма.

16.

Отличия фибрилляции
от трепетания
7. Патогенез: при трепетании работает аритмический механизм macro-reentry,
во время которого импульс ходит петлями по кругу. Как результат, повторно
сокращаются те кардиомиоциты, которые должны были бы расслабляться.
При фибрилляции: характерен механизм micro-reentry. Патологические
импульсы возникают из множества мелких очагов, располагающихся в устьях
легочных вен или по задней стенке левого предсердия. Со временем эти очаги
распространяются и на правый отдел.
8. Клинические особенности:
Трепетание
• переносится лучше, благодаря более упорядоченной работе желудочков;
• пароксизмы трепетания могут возникать при переходе из горизонтального в
вертикальное положение;
• пульс обычно ритмичный и учащенный;
• пульсация шейных вен соответствует предсердному ритму.

17.

Отличия фибрилляции
от трепетания
Фибрилляция
• пульс аритмичный, имеет дефицит (т.е. несоответствие ЧСС на верхушке
сердца и частоты пульса);
• первым проявлением мерцательной аритмии может является
тромбоэмболия.
• приступ ФП иногда сопровождается поллакиурией (частым мочеиспусканием)
вследствие повышенной секреции натрийуретического гормона;
9.Последствия трепетания предсердий: мерцательная аритмия, фибрилляция
желудочков, стенокардия, тромбозы.
Фибрилляции предсердий: острая коронарная недостаточность,тромбоэмболия
легочных артерий, ишемический инсульт, фибрилляция желудочков.