Similar presentations:
stolbnjak_prezentacija (1)
1.
ФГАОУ ВО ПЕРВЫЙ МГМУ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА РОССИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ МПФ
Столбняк
2.
ОпределениеОстрое сапрозооантропонозное инфекционное
заболевание клостридиозной этиологии с
контактным (раневым) механизмом передачи,
характеризующееся
преимущественным
поражением нервной системы в результате
воздействия на неё экзотоксина возбудителя,
клинически
проявляющееся
развитием
приступов генерализованных тонических и
тетанических судорог на фоне постоянного
общего мышечного гипертонуса скелетной
мускулатуры.
3.
Столбняк относится к числу «управляемыхинфекций», тем не менее, до сих пор ежегодно
в мире регистрируется до 500000 – 700000
случаев заболевания столбняком.
Заболевание характеризуется:
повсеместным распространением;
всеобщей чувствительностью
народонаселения к этой инфекции;
отсутствием формирования иммунитета
после перенесения заболевания;
высоким процентом тяжелого течения
заболевания с высокой (до 15-20%)
летальностью.
4.
ЭтиологияВозбудитель столбняка - Clostridium tetani относится к
роду Clostridium семейства Bacilaceae.
Вегетативная форма Clostridium tetani обнаруживается в
кишечнике
домашних
и
диких
животных
(преимущественно травоядных) и человека. Быстро
погибает под воздействием кислорода, солнечного света,
различных дезинфицирующих растворов и антибиотиков.
Споры – покоящиеся формы Clostridium tetani, устойчивы к
воздействию факторов внешней среды: в высушенном
состоянии споры способны сохранять жизнеспособность до
10 – 15 лет. Выдерживают обработку формалином до 6
часов, кипячение до 50 минут, автоклавирование до 15
минут.
Попадая в благоприятные условия (температура +36… +38°С, достаточная влажность, отсутствие кислорода),
споры прорастают в вегетативные формы. Такие условия
создаются при попадании спор в рану.
5.
ЭтиологияClostridium
tetani
подвижная
анаэробная
грамположительная палочка длиной 4-12 мкм, шириной
0,3-1 мкм.
Имеет до 20 жгутиков, перитрих, термолабильный
жгутиковый антиген (делится на 10 серологических
вариантов), термостабильный соматический О-антиген.
Капсулы не образует.
Температурный оптимум роста (+) 37°С. Хорошо растет в
инфицированных глубоких ранах («некропаразит») в
присутствии
других
микроорганизмов,
жадно
потребляющих кислород (сенная палочка, кокковая
флора и др.).
Биохимически слабо активна и не проявляет
протеолитических
свойств.
Поэтому
в
месте
размножения столбнячной палочки при отсутствии
гноеродной
флоры могут отсутствовать признаки
воспаления.
Продуцирует экзотоксин
6.
ЭтиологияЭкзотоксин Clostridium tetani:
высоко
токсичен
(летальная
доза
составляет менее 2,5 нг/кг. );
Термолабилен (разрушается при 60 0С –
через 30 минут, при 65 0С – через 5 минут);
Содержит две фракции: тетаноспазмин и
тетанолизин.
7.
Факторы патогенностиТетаноспазмин состоит из тяжелой (H) и легкой (L)
цепей. H-цепь обеспечивает связывание токсина с
нервными клетками и эндоцитоз, L- цепь, обладая цинкзависимой эндопептидазной активностью, расщепляет
синаптобревин,
участвующего
в
высвобождении
тормозных нейротрансмит-теров глицина и ГАМК в
синаптическую щель.
Тетанолизин
вызывает неспецифический гемолиз
эритроцитов, а также обладает кардиотоксическими
свойствами.
РНК-аза токсична для лейкоцитов и ингибирует
фагоцитоз;
Фибринолизин
способствует
всасыванию
тетаноспазмина.
8.
ЭпидемиологияЗаболеваемость носит спорадический характер.
Сезонность заболевания весенне-летняя.
Среди заболевших преобладают жители сельской местности,
дети и лица пожилого возраста.
Источником инфекции являются животные и человек в
кишечнике которых сапрофитируют вегетативные формы Cl.
tetani.
Факторами передачи служат фекалии и почва.
Механизм передачи - контактный (раневой): заболевание
возникает при проникновении возбудителя в организм через
поврежденную
поверхность
при
ранениях
(боевых,
производственных или бытовых), ожогах, отморожениях,
постабортальных нарушениях слизистой матки, через
операционные и пупочные раны и т.п.
От человека человеку столбняк не передаётся.
9.
ПатогенезЗагрязнение ран спорами столбняка.
Прорастание спор в вегетативные формы
при анаэробных условиях (глубокие
колотые раны с некротизацией,
при
наличии в ране инородного тела или
сопутствующей гнойной инфекции).
Продукция
экзотоксина
вегетативной
формой Clostridium tetani. Бактерия не
вызывает воспаления, поэтому признаки
раневой инфекции могут отсутствовать.
10.
ПатогенезЛимфогенное, гематогенное и периневральное
распространение
токсина
в
спиной
и
продолговатый мозг.
Связывание
тетаноспазмина
с
нервными
окончаниями
спинальных
и
стволовых
мотонейронов с помощью H-цепи.
Разрушение
синаптобревина
с
развитием
мышечной слабости и параличей.
Ретроградный аксональный транспорт токсина в
тела мотонейронов спинного, продолговатого мозга
и ретикулярной формации ствола.
Фиксация токсина во вставочных нейронах
полисинаптических рефлекторных дуг.
11.
ПатогенезРазвитие параличей вставочных нейронов с
подавлением всех видов их синаптического
тормозного действия на мотонейроны.
Усиление некоординированного
поступление
двигательных импульсов от мотонейронов к
мышцам через нервно-мышечные синапсы.
Непрерывный поток эфферентной импульсации
(постоянное тоническое напряжение скелетной
мускулатуры).
Одновременное
усиление
афферентной
импульсации
(возникновение тетанических
судорог).
Угнетение
парасимпатической
и
активация
симпатической нервных систем.
12.
ПатогенезРазвитие метаболического ацидоза.
Повышение возбудимости коры и ретикулярных
структур головного мозга.
Поражение дыхательного и сосудодвигательного
центров и ядер блуждающего нерва.
Непосредственное повреждающее действие токсина
на миокард (развитие токсического миокардита).
Летальный исход обусловлен асфиксией вследствие
судорог , параличом сердечной деятельности и
дыхания, развитием осложнений (пневмонии,
сепсиса).
Перенесенное заболевание не сопровождается
развитием иммунитета: доза токсина, вызвавшая
заболевания, слишком мала для запуска иммунной
реакции.
13.
Патоморфология столбнякаНа секции обнаруживают отек и застойное
полнокровие мозга, иногда мелкие геморрагии.
Во внутренних органах выявляются признаки
расстройства кровообращения, в скелетных мышцах
– коагуляционный некроз, разрывы мышц с
образованием гематом.
У погибших находят точечные геморрагии в
сердечной мышце под перикардом.
У детей в результате судорог возникают
компрессионные переломы грудных позвонков.
Обнаруживается
очаговая
бронхопневмония,
возможны явления отека легких.
14.
Коды по МКБ -10А33. Столбняк новорождённого.
А34. Акушерский столбняк.
А35. Другие формы столбняка.
Клиническая классификация
по виду повреждения тканей:
- столбняк травматический
(раневой, послеоперационный,
послеродовый, новорожденных, постинъекционный,
после
ожогов, отморожений, электотравм);
- столбняк, развившийся в результате воспалительных и
деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся
опухоли);
- криптогенный столбняк (с невыясненными входными
воротами).
по
распространенности:
общий
(генерализованный,
нисходящий, восходящий); местный
по клиническому течению: острый; молниеносный; хронический
столбняк; стертая форма
по степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая; особо
тяжелая
15.
Клиника столбняка.Различают
четыре
периода
болезни:
инкубационный,
начальный,
разгара
и
выздоровления.
Инкубационный период колеблется от 5 до 14
дней, в ряде случаев укорачивается до 1 - 4 дней
или, напротив, удлиняется до 30 и более дней.
Заболеванию
могут
предшествовать
продромальные явления в виде головной боли,
повышенной раздражительности, потливости,
напряжения и подергивания мышц в области
раны. Чаще болезнь начинается остро.
16.
Клиника столбнякаОдним из начальных специфических симптомов является
тризм – напряжение и судорожное сокращение
жевательных мышц, что затрудняет открывание рта.
Развиваются
судороги
мимических
мышц
«сардоническая улыбка» (risus sardonicus): страдальчески
наморщенный лоб, сдвинутые брови, суженые глазные
щели в сочетании с растянутым в ширину, с опущенными
углами ртом.
Одновременно появляются : дисфагия и болезненная
ригидность мышц затылка, обусловленная тоническими
судорогами скелетной мускулатуры.
Ригидность распространяется на другие мышечные
группы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи,
спины, живота и конечностей.
17.
Клиника столбнякаВ зависимости от преобладания напряжений той или иной
группы мышц тело больного приобретает самые
разнообразные, иногда причудливые формы (tetanus
acrobaticus).
Вследствие резкого спазма мышц спины голова
запрокидывается, больной выгибается на постели в виде
арки, упираясь только пятками и затылком (opistotonus).
В дальнейшем может появиться напряжение мышц
конечностей, прямых мышц живота («доскообразный
живот»).
Гипертонус мышц затрудняет движения больного. В
тяжелых случаях наступает полная скованность туловища и
конечностей, за исключением кистей и стоп.
18.
Клиника столбнякаНа фоне постоянно сохраняющегося гипертонуса
мышц
возникают
мучительные,
резко
болезненные тетанические судороги, вначале
ограниченные, затем распространенные с
охватом больших мышечных групп.
Судороги длятся от нескольких секунд до
нескольких минут.
В легких случаях они появляются не чаще 1 – 2
раз в сутки, в тяжелых продолжаются почти
непрерывно, по нескольку десятков приступов в
течение часа.
19.
Клиника столбнякаВследствие резко повышенной возбудимости нервной
системы возможно развитие судорог при различных,
даже незначительных раздражениях (прикосновение,
свет и др.).
Во время судорог лицо больного синеет, покрывается
крупными каплями пота, делается одутловатым, черты
его
искажаются
выражают
страдание,
«сардоническая улыбка»; тело вытягивается, живот
напрягается, опистотонус и лордоз
настолько
выражены, что больной дугообразно изгибается
кзади, четко вырисовываются контуры мышц шеи,
туловища и рук.
20.
Клиника столбнякаСудороги дыхательных мышц, голосовой щели и
диафрагмы резко нарушают дыхание и могут
привести к смерти.
Появляются расстройства кровообращения с
развитием застойных явлений и аспирационных
пневмоний.
Спазм глоточных мышц нарушает акт глотания,
что вместе с тризмом ведет к гиперсаливации,
обезвоживанию и голоданию.
Гипертонус мышц промежности затрудняет
мочеиспускание и дефекацию.
21.
Клиника столбнякаПостоянный общий гипертонус мышц, частые приступы
тетанических судорог приводят к резкому усилению
обмену
веществ,
профузному
потоотделению,
гиперпирексии (до 41- 42°С).
Язык сухой, больного мучает жажда в результате
дегидратации.
Дыхание поверхностное, учащенное.
Выявляется тахикардия, пульс напряжен, нестабилен,
артериальное давление повышено.
Кожные и сухожильные рефлексы повышены.
Сознание обычно остается ясным, что усугубляет
страдание больных.
22.
Клиника столбняка• При легкой форме симптомы болезни развиваются в
течении 5 – 6 дней. Тризм, сардоническая улыбка,
опистотонус выражены умеренно. Гипертонус других мышц
проявляется слабо, генерализованные тетанические
судороги редкие, кратковременные или даже отсутствуют.
Нет
нарушения
глотания,
дыхания.
Температура
нормальная или субфебрильная.
• При средне-тяжелой форме заболевания клинический
симптомокомплекс развивается в течение 3 – 4 дней.
Длительность заболевания до 1,5- 2 недель. Наблюдаются
те же симптомы, что и при легком течении, но с
присоединением нечастых (несколько раз в сутки) и
умеренно выраженных тетанических судорог. Температура
нередко высокая. Тахикардия умеренная.
23.
Клиника столбняка• При тяжелой форме болезни клиническая картина
столбняка развивается остро и быстро (в течение 24
– 48 ч.). Этой форме свойственны частые и
интенсивные тетанические судороги, потливость,
тахикардия, высокая температура, постоянный
мышечный гипертонус между приступами судорог,
нередко развитие пневмоний. Часто возникают
нарушения дыхания. Температура тела достигает
40°С и выше.
• При очень тяжелой форме болезнь развивается
молниеносно, сопровождается гиперпирексией,
значительной тахикардией и тахипное, сильными и
частыми тетаническими судорогами, цианозом и
угрожающей асфиксией.
24.
Осложнения столбнякаК ранним осложнениям относят:
бронхиты
и
пневмонии
ателектатического,
аспирационного
и
гипостатического
происхождения,
разрывы мышц и сухожилий, переломы костей,
вывихи,
коронароспазм с развитием инфаркта миокарда у
пожилых.
К поздним осложнениям относят:
деформацию позвоночника, контрактуру мышц и
суставов,
паралич черепных нервов,
длительную тахикардию и гипотензию,
астено-невротический синдром.
25.
Диагностика• эпидемиологический
анамнез
–
наличие
предшествующие заболеванию ранений и травм с
нарушением целостности кожных покровов,
полученных
в
сроки,
соответствующие
инкубационному периоду.
• клиническая картина - выявление при осмотре
классической триады: тризм, «сардоническая
улыбка» и дисфагия, тоническогонапряжения
скелетной мускулатуры, приступов тетанических
судорог, опистотонус, и т.д.
• лабораторная диагностика (проводится редко):
бактериологический метод, биологическая проба
на мышах (выявление столбнячного экзотоксина).
26.
Лечение.Лечение больных проводится в специализированных центрах.
Терапия должна комплексной (этиотропной, патогенетической,
симптоматической), включающей:
1. борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции: тщательная
ревизия и хирургическая обработка раны с удалением инородных тел
и некротизированных тканей. Перед обработкой рекомендуется
произвести «обкалывание» раны противостолбнячной сывороткой в
количестве 1000 – 3000 МЕ.;
2. нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови: сыворотку
необходимо вводить как можно раньше. Её вводят однократно в/м с
предварительной десенсибилизацией в дозах 100 000 – 150 000МЕ
взрослым, 20 000 – 40 000 МЕ новорожденным, 80 000 – 100 000 МЕ
детям. В последние годы лучшим антитоксическим средством
считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.
Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится
однократно в/м.
27.
Лечение3.
противосудорожное
лечение:
создание
условий,
устраняющих возникновение резких внешних раздражителей,
которые могут провоцировать приступы, применение
седативно-наркотических,
нейроплегических
средств
и
миорелаксантов.
В некоторых случаях применяют нейролептаналгезию.
Оптимальную схему введения противосудорожных веществ
подбирают индивидуально.
При очень тяжелой форме и упорных судорогах единственным
эффективным
средством
являются
миорелаксанты,
предпочтительно
антидеполяризующего
типа
действия
(тубокурарин).
Лечебное действие миорелаксантов дополняют введением
диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на
режим длительной миорелаксации (от 1 до 2-3 недель) всегда
предполагает проведение ИВЛ.
28.
Лечение4. поддержание основных жизненно важных
функций
организма
(сердечно-сосудистая
деятельность, дыхание и др.);
5. борьбу с гипертермией, ацидозом,
обезвоживанием (введение забуференных
полиионных растворов, СЗП, альбумина и др.);
6. профилактику и лечение осложнений
(предупреждение
и терапия вторичных
осложнений, особенно пневмонии, ателектаза
легких и сепсиса - показаны антибиотики с
учетом чувствительности к ним микрофлоры;
7. правильный режим, полноценное питание,
хороший уход.
29.
ПрогнозПочти всегда серьезный. Летальность составляет
20-25%.
Из
симптомов
болезни,
особенно
неблагоприятных для прогноза, следует указать
на судороги в области голосовой щели,
дыхательных мышц и диафрагмы, ведущие к
асфиксии,
гиперпиретическую
температуру,
нарастающую тахикардию или её смену
брадикардией, тахипное.
Более благоприятно протекает местный столбняк.
30.
Специфическая профилактика.Специфическая профилактика столбняка проводится в
плановом порядке и экстренно.
Активная иммунизация осуществляется анатоксином всем
детям в возрасте от 5-6 месяцев до 17 лет. Для иммунизации
детей используют ассоциированные вакцины АКДС, АДС. Сроки
прививок и дозы определены инструкциями. Взрослые люди
против столбняка иммунизируются двукратно.
При экстренной профилактике столбняка привитым лицам
вводится 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитым ранее
лицам столбнячный анатоксин в дозе 1,0 мл комбинируют с
противостолбнячной сывороткой в количестве 3000 МЕ. В
дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме.
Можно
вводить
противостолбнячный
донорский
иммуноглобулин внутримышечно в дозе до 3 мл.