ЖКБ, холецистит,Баракбаев Ильяс 479 ОМ

1.

НАО “МУА”
Кафедра основ хирургических болезней
Желчнокаменная болезнь.
Острый холецистит
Подготовил:
Баракбаев Ильяс
479 ОМ
Принял: Аксарин
А.К

2.

Желчно-каменная
болезнь
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ,
син. холелитиаз) – хроническое
заболевание с генетической
предрасположенностью,при
котором наблюдается образование
камней в желчных путях.
При образовании камней в
желчном пузыре (ЖП) говорят о
«холецистолитиазе», в общем
желчном протоке – о
«холедохолитиазе», во
внутрипеченочных протоках - о
«внутрипеченочном холелитиазе»
(рисунок 1).

3.

Факторы развития ЖКБ
Метаболические
нарушения
липидного обмена
При нарушении
липидного обменa важен
не столько уровень
гиперхолестеринемии,
сколько изменение
соотношения в желчи
концентрации
холестерина, лецитина и
желчных кислот.
Застой желчи и
воспалительные
изменения желчного
пузыря
Центральным фактором
литогенеза считают
дестабилизацию физикохимического состояния
желчи с нарушением ее
коллоидной устойчивости.

4.

Виды камней
По химическому составу камни делят
на:
1. Холеcmepuновые
2. Пигментные
3. Извесmковые.
Холестериновые камни образуются в
желчном пузыре без воспаления в
нем и бывают бледно-желтоватого
цвета. Холестериновые камни также
рентгенонегативны.

5.

Диагностика
Лабораторное исследование крови и мочи обычно не выявляет каких-либо
отклонений от нормы. МБ повышение билирубина, холестерина, снижен
общий белок.
УЗИ-диагностика ЖКБ позволяет определить наличие камней и их размер.
Чрезвычайно важно определить степень изменения стенки желчного пузяря ее толщину, деформацию контура и размеры пузыря, а также оценить
наличие в желчных протоках камней и их размеры.
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаруживать
желчные камни при достаточном содержании в них кальция. Рентгенография
также применяется в распознавании эмфизематозного холецистита,
фарфорового ЖП, известковой желчи, пареза ЖП.
Пероральная холецистография, как и внутривенная холецистография, в
последние годы утратила былое значение в клинической практике и
применяется крайне редко. КТ не является методом выбора в диагностике
ЖКБ.

6.

Диагностика
Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). При выявлении конкрементов в
холедохе возможно одновременное проведение эндоскопической
папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией. ЭРХГ в силу своей технической сложности и
травматичности сегодня не применяется только с диагностической целью (при
подозрении на холедохолитиаз). ЭРХГ проводят в ходе плановой эндоскопической
папиллосфинктеротомии с целью обеспечения доступа папиллотома и визуализации
процесса.
При рентгеновских исследованиях с контрастом может определяться так
называемый «отключенный» - не поддающийся контрастированию - ЖП. Причинами этого
могут служить:
● - тотальное заполнение ЖП камнями,
● - непроходимость пузырного протока вследствие закупорки камнем или стеноза,
● - склероз, сморщивание, кальцификация ЖП.

7.

Диагностика
Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) обладает высокой
диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 9095%), однако камни размером <3 мм могут не обнаруживаться. Это
исследование нельзя проводить пациентам с
кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением
МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых
больных.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны обладает даже несколько более высокой диагностической
ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 98%), чем МР-ХПГ, так
как позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной
части холедоха. Ограничения применения этого метода – его инвазивность и
возможность оценивать протоковую систему только в области впадения в 12п.кишку.

8.

Лечение
При ЖКБ могут применяться средства для перорального растворения камней – препараты
урсодеоксихолевой кислоты (УДХК).
Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики (гиосцина
бутилбромид).
Для купирования диспепсических явлений, часто сопутствующих ЖКБ («плохая
переносимость жирной и обильной пищи»), применяются спазмолитики, пеногасители, а
также гимекромон, обладающий холецистокининоподобным действием.
Альверин+симетикон благодаря комбинированному составу способствует не только
купированию спазма и боли (альверин, селективный спазмолитик), но за счет наличия в
составе оптимальной дозы пеногасителя способствует быстрому купированию метеоризма,
свойственного пациентам с заболеваниями желчных путей.
Гимекромон – высокоселективный спазмолитик сфинктера Одди

9.

Хирургическое лечение
Главным методом хирургического лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой,
остается холецистэктомия. Холецистэктомия не только предотвращает осложнения острого
холецистита, но и развитие рака ЖП в отдаленном периоде.
В последние годы развивается методика однопортовой лапароскопической холецистэктомии
- через один троакарный доступ в параумбиликальной области, дающий минимальный
косметический эффект. Операция через однопортовый доступ наиболее оптимальна в
случаях неосложненного хронического калькулезного холецистита.
Показания к холецистэктомии:
1. Рецидивирующие приступы билиарной колики
2. Дискинезия желчных путей
3. Кальцифицированный («фарфоровый») ЖП
4. Острый холецистит (осложненные формы или отсутствие улучшения на фоне
консервативного лечения)
5. Перенесенный острый холецистит
6. Холедохолитиаз
7. Атака билиарного панкреатита (высока вероятность рецидивов острого панкреатита)

10.

Постхолецистэктомический синдром
У 10-15% пациентов, которым проведена холецистэктомия, сохраняются или вновь появляются различные
симптомы со стороны органов пищеварения (рисунок 7). Для обозначения таких состояний иногда
используют собирательное понятие «пост-холецистэктомический синдром». Выделяют ранние (камни
пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения желчных
протоков) и отсроченные формы (рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи
пузырного протока/ЖП, стеноз фатерова сосочка, дискинезию сфинктера Одди, образование невриномы, а
также проявления заболеваний соседних органов (например, гастро-эзофагеального рефлюкса,
хронического панкреатита, синдрома раздраженного кишечника, дивертикулярной болезни, ишемии
кишечника), которые ошибочно относят к последствиям операции.

11.

Острый
холецистит
Острый холецистит — это острое
воспалительное заболевание желчного
пузыря, которое примерно в 90-95% случаев
возникает из-за обструкции пузырного
желчного протока желчными камнями. Реже,
примерно у 5-10% пациентов с диагнозом
«острый холецистит», встречается
некалькулезный (бескаменный) холецистит,
при котором острое воспаление желчного
пузыря развивается без образования
камней.

12.

Некалькулезный острый холецистит
Некалькулезный острый холецистит, который
определяют как острое воспалительное
заболевание желчного пузыря при отсутствии
желчнокаменной болезни, напротив, имеет
многофакторную этиологию. Факторы риска:
критические состояния, диабет, ВИЧинфекцию, атеросклероз и полное
парентеральное питание. Некалькулезный
острый холецистит встречается обычно у
пациентов в возрасте 50 лет и старше, и, по
крайней мере, в 3 раза чаще у мужчин, чем у
женщин.

13.

Факторы развития
В возникновении и развитии острого холецистита ведущее значение отводят
желчному стазу, инфекции, рефлюксу панкреатических ферментов и
нарушению кровообращения в стенке желчного пузыря. Определенное
значение может иметь травма слизистой оболочки пузыря желчными
конкрементами.
Стаз желчи в пузыре может быть обусловлен механическими препятствиями:
обтурацией конкрементами, слизью, паразитами; рубцовой стриктурой
пузырного протока, стенозом общего желчного протока и большого
дуоденального cocoчка и др.
Основным следствием стаза и желчной гипертензией в пузыре является
снижение барьерной функции эпителия слизистой оболочки, которая
становится проходимой для содержащейся в пузыре микрофлоры. Микробы
могут проникать в желчный пузырь также энтерогенным, гематогенным и
лимфогенным путями.

14.

Факторы развития
В возникновении и развитии острого холецистита ведущее значение отводят желчному стазу,
инфекции, рефлюксу панкреатических ферментов и нарушению кровообращения в стенке
желчного пузыря. Определенное значение может иметь травма слизистой оболочки пузыря
желчными конкрементами.
Стаз желчи в пузыре может быть обусловлен механическими препятствиями: обтурацией
конкрементами, слизью, паразитами; рубцовой стриктурой пузырного протока, стенозом
общего желчного протока и большого дуоденального cocoчка и др.
Основным следствием стаза и желчной гипертензией в пузыре является снижение
барьерной функции эпителия слизистой оболочки, которая становится проходимой для
содержащейся в пузыре микрофлоры. Микробы могут проникать в желчный пузырь также
энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путями.

15.

Патогенез
Прогрессирование острого холецистита после обструкции пузырного
желчного протока включает 3 различные фазы. Первая фаза характеризуется
воспалением и проявляется отеком стенки желчного пузыря (через 2-4 дня
после появления симптомов). Вторая фаза характеризуется кровоизлиянием и
некрозом стенки желчного пузыря, что может привести к перфорации
желчного пузыря в месте ишемической гангрены и последующему желчному
перитониту (через 3-5 дней после появления симптомов). Третья фаза –
хроническая или гнойная – характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией,
некрозом и нагноением тканей и обширной инфекцией (на 6-й день после
появления симптомов или позже) (Рисунок).
После острой фазы внутрипросветное нагноение замещается грануляционной
тканью и переходит в подострый холецистит, а затем в хронический
холецистит.

16.

Патогенез
Некалькулезный острый холецистит, напротив, имеет многофакторный
патогенез и, вероятно, обусловлен застоем желчи или ишемией стенки
желчного пузыря. Застой желчи может быть вызван голоданием или
кишечной непроходимостью, что приводит к сгущению желчи, токсичному
для эпителия желчного пузыря. Из-за повреждения эндотелия возникает
окклюзия микрососудов желчного пузыря, что приводит к его ишемии на
фоне гипоперфузии, которая может возникнуть у пациентов в критическом
состоянии. Некалькулезный острый холецистит может также прогрессировать
до гангрены, эмпиемы и перфорации желчного пузыря в случае до 50%
пациентов.

17.

Классификация

18.

Диагностика
Острый холецистит следует подозревать у пациентов с постоянной болью в правом
подреберье, как связанной, так и не связанной с приемом пищи. Типичными
симптомами являются лихорадка, тошнота и рвота.
Симптом Мерфи (прерывание вдоха из-за боли при пальпации правого подреберья)
патогномоничен для острого холецистита.
У пациентов обычно наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево и незрелыми формами
нейтрофилов.
При тяжелом остром холецистите может наблюдаться легкая желтуха, вызванная
воспалением вокруг желчевыводящих путей или прямым давлением переполненного
желчного пузыря на желчевыводящие пути.
N.B! Ни один клинический признак или лабораторный анализ не является достаточным
для установления или исключения холецистита без дополнительных исследований.

19.

Острый
холецистит
Рекомендуемые лабораторные
исследования при обследовании на
острый холецистит должны включать:
● общий анализ крови
● биохимический анализ сыворотки, в
том числе печеночные пробы,
уровень билирубина и липазы
сыворотки крови (для исключения
острого панкреатита при
дифференциальной диагностике)
● в дополнение к рентгенографии
грудной клетки и
электрокардиографии.

20.

Диагностика

21.

Инструментальные исследования
ЭФГДС;
УЗИ брюшной полости;
Сцинтиграфия желчного пузыря и желчны протоков;
КТ органов брюшной полости;
МРТ (МРХПГ) желчных путей;
ЭКГ;
Обзорная рентгенография органов брюшной полости;
Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
Интраоперационная холангиография;
Ретроградная холангиопанкреатикография;
Диагностическая лапароскопия.

22.

Лечение
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ
УРОВНЕ: ликвидация приступа желчной колики,
устранение причины, вызвавшей ОХ (как правило) и его
возможные осложнения, предотвращение возникновения
осложнений ЖКБ в дальнейшем.
Немедикаментозное лечение:режим I;
● диета 5;
● холод в эпигастральную область;
● установка назогастрального зонда при рвоте или при
полном желудке перед операцией.
Медикаментозное лечение: эмпирическая антибиотикотерапия
при ОХ рекомендуется.
Рекомендуемый выбор антибиотиков при неосложненном ОХ:
Цефтриаксон 1 г в/в каждые 8 часов: у пациентов с аллергией к
b-лактамным антибиотикам – Фторхинолоны.
● Хирургическое вмешательство:
лапароскопическая холецистэктомия,
● минилапаротомия
● открытая холецистэктомия.

23.

Инструментальные исследования
ЭФГДС;
УЗИ брюшной полости;
Сцинтиграфия желчного пузыря и желчны протоков;
КТ органов брюшной полости;
МРТ (МРХПГ) желчных путей;
ЭКГ;
Обзорная рентгенография органов брюшной полости;
Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
Интраоперационная холангиография;
Ретроградная холангиопанкреатикография;
Диагностическая лапароскопия.

24.

25.

Чрескожная холецистостомия (дренаж)
У пациентов с острым холециститом и исключительно высоким
периоперационным риском альтернативой холецистэктомии может быть
чрескожная холецистостомия (установка дренажной трубки). К пациентам с
повышенным периоперационным риском относят пожилых пациентов с
многочисленными сопутствующими заболеваниями и пациентов в
критическом состоянии на момент постановки диагноза. Дренаж устраняет
компрессию желчного пузыря, одновременно отводя инфекцию, и может
облегчить течение холецистита, тем самым предоставляя больше времени
для стабилизации состояния пациента перед холецистэктомией.

26.

Использованная литература
https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82-2018/16078
Хирургические_болезни_Учебник_Черноусов
https://helix.ru/kb/item/732
https://medach.pro/post/3087