6.07M

Category:

medicine

Острый живот

• Никогда положение медицинского
работника не бывает таким
ответственным и трудным, как перед
больным с «острым животом».
• От того насколько быстро будет
поставлен диагноз заболевания и
приняты необходимые мероприятия
организационного и лечебного порядка
зависит жизнь больного.

3.

Острый живот – это клинический
симптомокомплекс, развивающийся при
повреждениях и острых хирургических
заболеваниях органов брюшной полости с
вовлечением в процесс брюшины.
Является предварительным диагнозом.

4.

Клиническую картину острого
живота могут обусловить:
•Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости :
- Острый аппендицит
- Острый панкреатит
- Острый холецистит
- Перитонит
•Механическая кишечная непроходимость
•Острые нарушения мезентериального артериального и венозного
кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене,
сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.
•Повреждения органов брюшной полости
•Перфорация полого органа
•Кровотечение
•Гинекологические заболевания:
- Апоплексия яичника
- Внематочная беременность
- Перекрут ножки кисты или опухоли яичника/матки и некроз.

5.

Клинические признаки
1. Выраженный абдоминальный болевой синдром
- Висцеральная боль
- Соматическая боль
- Иррадиирущая боль
2. Напряжение мышц передней стенки брюшной
полости
- Локальное
- Генерализованное
3. Тошнота Рвота
- Желудочным содержимым
- Кишечным содержимым
- Кровью/«кофейной» гущей
4. Нарушение моторики
кишечника
- Запор
- Вздутие
- Интоксикация
5. Анемия
- Постгеморрагическая
- Железодефицитная
6. Шок
- Септический
- Травматический
- Геморрагический

6.

7.

8.

Осмотр, опрос
• ОБСЛЕДОВАНИЕ.
• Оценка общего состояния.
• Сознание
• Поведение
• Положение
• Телосложение
• Выражение лица
• Цвет кожных покровов
• Гемодинамика
• Температура.
• Опрос.
• При сборе анамнеза необходимо задать следующие вопросы:
• Что беспокоит?
• Когда заболел?
• Как началось заболевание?
• Как оно развивалось в дальнейшем?

9.

Осмотр живота
• Форма (ассиметрия)
• Участие в дыхании
• Наличие старых послеоперационных рубцов,
грыжевых выпячиваний, наличие пигментации,
состояние сосудистой сети, изменение цвета
кожи.
• Больному следует надуть живот, втянуть,
покашлять.
• Проводят поверхностную пальпацию живота.
При поверхностной пальпации определяют
напряжение брюшной стенки, её болезненность.

10.

• Проводят глубокую пальпацию живота.
При глубокой пальпации живота определяется
наличие патологических образований в животе, их
характер, проверяют специфические симптомы.
• Пальпация проводится правой рукой, против
часовой стрелки. Руки должны быть теплые,
ногти коротко острижены.
• Проводят перкуссию передней брюшной стенки
(перкуссии определяют наличие или отсутствие
тимпанита, притупление перкуторного звука).
• При Проводят аускультацию живота
(выслушивают перистальтику кишечника).
• Проверяют симптом Щеткина-Блюмберга,
Пастернацкого.

11.

БОЛЬНЫМ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ:
• Положить холод на живот (уменьшает боль,
воспаление, кровотечение)
• Срочно госпитализировать
• Транспортировать лежа на спине с согнутыми в
коленях ногами (положение Фаулера)
(Достигается максимальное расслабление мышц
передней брюшной стенки)
• НЕ КОРМИТЬ, НЕ ПОИТЬ
• НЕ ОБЕЗБОЛИВАТЬ
• НЕ СТАВИТЬ КЛИЗМУ
холод, голод и покой и
госпитализация!!!!!

12.

При ранениях живота
• При проникающих ранениях, если имеется выпадение
органов – его нельзя вправлять.
• Больного транспортируют на носилках, на спине, под
головой подушка, ноги слегка согнуты в коленных
суставах (положение Фаулера).
• Для уменьшения болей, кровотечения – холод на
живот.
• Если имеется рана на передней брюшной стенке –
асептическая повязка, если имеется выпадение
внутренних органов – влажная асептическая повязка,
баранка
• В пути в зависимости от тяжести состояния –
симптоматическое лечение.

13.

При оказании неотложной
помощи нельзя делать
обезболивающие препараты,
чтобы не «смазать»
клиническую картину.
Исключение: диагноз не
вызывает сомнений

14.

Нельзя применять грелку на живот
Расширяются сосуды, что
приводит к усилению
кровотечения и
распространению
воспалительного процесса

15.

Нельзя ставить клизму
Происходит увеличение
давления в кишечнике, что
может привести к перфорации
воспаленного органа

16.

Дифференциальная
диагностика

17.

Острый аппендицит
• Острый аппендицит – неспецифическое
воспаление червеобразного отростка,
вызванное микробами нагноения
(стафилококки, кишечная палочка).
• Appendix – рудиментарный орган,
расположенный у купола слепой кишки.
Длина его колеблется от 6 до 8 см., толщина
5-8 мм. Отросток полностью покрыт
брюшиной, имеет брыжейку, в которой
проходят артерии, питающие отросток.

18.

Код по МКБ 10:
• K35 Острый аппендицит
• K35.0 Острый аппендицит с генерализованным
перитонитом
• K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным
абсцессом
• K35.9 Острый аппендицит неуточненный
• K36 Другие формы аппендицита
• K37 Аппендицит неуточненный
• K38 Другие болезни аппендикса
• K38.0 Гиперплазия аппендикса
• K38.1 Аппендикулярные камни
• K38.2 Дивертикул аппендикса
• K38.3 Свищ аппендикса
• K38.8 Другие уточненные болезни аппендикса
• K38.9 Болезнь аппендикса неуточненная

19.

Классификация острого
аппендицита
Простой аппендицит (катаральный)
Деструктивный аппендицит:
- флегмонозный аппендицит
- гангренозный аппендицит
- перфоративный аппендицит
Осложнённый аппендицит

20.

Острый аппендицит
АНАМНЕЗ
У 80% больных можно установить симптом
Кохера-Волковича: миграция ТУПОЙ боли из
эпигастральной области в правую подвздошную в
течение 2-3 часов.
У 40% больных: одно-двухкратная рвота приносящая
облегчение(носит рефлекторный характер). Причем её
наличие именно после появления клиники боли.
У 25% больных: однократный жидкий стул.
У 90% больных: субфебрильная температура 37-38*С

21.

22.

Клиническая картина
Основные симптомы:
- Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в правую
подвздошную область.
- Раздольского – болезненность при перкуссии в правой
подвздошной области.
- Воскресенского – скольжение правой рукой по натянутой
рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной с
остановкой пальцев в проекции аппендикса.
- Ровзинга – прижатие в левой подвздошной области толстого
кишечника вызывает усиление боли в правой подвздошной
области.
- Образцова – усиление боли при поднятии выпрямленной в
колене правой ноги.
- Ситковского – при перемещении больного на левой бок –
усиление боли в правой подвздошной области.

23.

• - Бартомье-Михельсона – болезненная
пальпация в правой подвздошной области при
положении на левом боку.
- Щеткина-Блюмберга – сильная боль при
пальпации в правой подвздошной области в момент
резкого отнятия руки.
- Локальная/генерализованная ригидность
мышц передней стенки брюшной полости.
- Симптом болезненности передней стенки
прямой кишки – при «пальцевом» ректальном
исследовании.
- Симптом нависания заднего свода
влагалища – при влагалищном исследовании.
- Симптом «Токсических ножниц» -
учащенный пульс не соответствует температуре(при
гангренозной форме).

24.

Кохера-Волковича
Воскресенского
Щеткина-Блюмберга
Ситковского
Ровзинга
Бартомье-Михельсона
Образцова
Раздольского

25.

Клиническая картина

26.

1. Катарально измененный
червеобразный отросток.
2. Флегмонозно
измененный червеобразный
отросток.
3. Гангренозно
измененный червеобразный
отросток.

27.

Инструментальная и
лабораторная диагностика
ОАК – лейкоцитоз с обязательным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
БХАК - повышение нормы СРБ.
ОАМ – для исключения патологии мочевыделительной системы.
УЗИ Рентгенография КТ Лапароскопия

28.

Лечение острого аппендицита –только
хирургическое
• При постановке диагноза больной должен быть
прооперирован в течение 2-х часов.
• Продлённое диагностическое наблюдение в течение 12-24
часов допустимо в стационаре при неясном диагнозе,
особенно у детей и пожилых людей.
• Больной с осложнёнными формами аппендицита перед
операцией должен получить предоперационную подготовку
для уменьшения риска операции
• Подготовка больного к операции экстренной:
• опорожнение желудка через толстый зонд;
• -частичная санитарная обработка;
• -операционное поле – волосы сбривают от сосков до бедер
премедикация за 30 минут до операции;
• -в операционную доставляют лежа на каталке.
• Операция – АППЕНДЕКТОМИЯ (лапаротомия,
лапароскопия)

29.

Острый панкреатит – воспалительнонекротическое поражение
поджелудочной железы,
обусловленное ее ферментативным
аутолизом, вызванным различными
причинами.

30.

Этиология
Причины - 3 группы:
•механические,
•нейрогуморальные
•токсико-аллергические.

31.

• Билиарный (протоковая гипертензия с рефлюксом
желчи в панкреатический проток)
• Алиментарно-алкогольный (панкреатическая
гиперсекреция)
• Гастрогенный (повреждени ПЖ при пенетрации
язвы; протоковая гипертензия при воспалительных
изменениях в зоне БДС и нарушении моторики
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
• Травматический
• Послеоперационный
• Ишемический
• Токсический

32.

ПАТОГЕНЕЗ ОП
1. Разрыв дуктоацинарных соединений;
2. Попадание секрета в интерстициальную ткань и его
активация;
3. Липолитический некробиоз панкреоцитов
(фосфолипаза А);
4. Протеолитический некробиоз панкреоцитов
(трипсиноген)

33.

Патобиохимические и морфофункциональные
процессы патогенеза
1) липолиз;
2) протеолиз;
3) демаркационное воспаление с
выраженными нарушениями
микроциркуляции крови и лимфы;
4) панкреатогенная токсемия.

34.

КЛАССИФИКАЦИЯ
1) Клинико-анатомические формы:
- отечный панкреатит;
- жировой панкреонекроз
- геморрагический панкреонекроз.
2) Распространенность некроза:
- очаговое поражение желез;
- субтотальное поражение железы;
- тотальное поражение железы.
3) Течение
- абортивное;
- прогрессирующее.
4) Периоды болезни:
- период гемодинамических нарушений и панкреатического шока;
- период функциональной недостаточности внутренних органов;
- период дистрофических и гнойных осложнений.

35.

Острый панкреатит
Анамнез
Появление, чаще в вечерние часы после приема жирной пищи и/или алкоголя,
триады Монро:
- Боли в эпигастрии и левом подреберье, иррадиирующие в поясницу и
имеющие опоясывающий характер. По окраске боли острого давящего
характера.
- Тошноты и многократной рвоты, которая не приносит облегчения.
-Метеоризм и вздутие живота с нарушением моторики ЖКТ: запор или
диарея.

36.

Синдромы при ОП
Абдоминальный синдром, проявляющийся интенсивными
болями в верхних отделах живота, нередко опоясывающего
характера, многократной рвотой и определенными
симптомами со стороны живота.
Панкреатокардиоваскулярный синдром, манифестирующийся
бледностью и акроцианозом наружных покровов,
потливостью, тахикардией, низкими цифрами артериального
давления, иногда загрудинными болями.
Панкреатопульмональный синдром – одышка, поверхностное
дыхание.
Панкреатосупраренальный синдром – слабость, адинамия,
гипотония

37.

Клиническая картина
Основные симптомы:
- симптом Мондора (Гюльзова) - цианоз в виде фиолетовых пятен на лице. При
алкогольной этиологии – с-м Гюльзова – цианоз с красным оттенком.
- симптом Грея-Тернера и Грюнвальда – цианотичные пятна в боковых и
околопупочной областях.
- Интенсивная боль в эпигастральной и левой подреберной области
иррадиирующие в поясницу и носящие опоясывающий характер.
- симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации левого ребернопозвоночного угла.
- симптом Дежардена – боль при пальпации в точке Дежардена.
- симптом Керте – болезненная резистентность мышц в проекции поджелудочной
железы.

38.

Клиническая картина
Основные симптомы:
- симптом Воскресенаского – отсутствие пульсации брюшной аорты в
рез-те отека и увеличения поджелудочной железы.
- симптом Щеткина-Блюмберга – в проекции поджелудочной железы
свидетельствует о наступлении перитонита.
- субфебрильная температура

39.

Инструментальная и лабораторная
диагностика
ОАК – лейкоцитоз (при панкреонекрозе),снижение СОЭ.
БХАК на амилазу, липазу, трипсин, эластазу - повышение показателей и их
активности выше нормы.
БХАК на общий биллирубин – повышенные показатели.
БХАК на ALT AST СРБ – повышение показателей.
ОАМ – повышение уровня амилазы в моче.
УЗИ – признаки поражения поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
Транскутанные пункции – наличие эксудата.
Рентгенография.
КТ.

40.

Лечение нетяжёлого острого панкреатита
• 1) Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно
проведения базисного лечебного комплекса:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела
пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать
антисекреторной и антиферментной терапией.
• 2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии
в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков
тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый
панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и
интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее
тяжёлому острому панкреатиту.

41.

Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита
• Специализированное лечение.
1) Антисекреторная терапия (оптимальный срок первые трое суток заболевания): - препарат выбора сандостатин (октреотид) 100мкг х 3 р подкожно; препараты резерва - квамател (40 мг х 2р в/в), 5фторурацил (5% 5мл в/в).
2) Реологически активная терапия (гепарин,
реополиглюкин, рефортан и др.).
3) Возмещение плазмопотери (коррекция водноэлектролитных, белковых потерь и др.: в общей
сложности не менее 40 мл соответствующих
инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение
коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4).
4) Гистопротекция: - антиферментная терапия
(контрикал не менее 50 тыс. ед.,
• Гордокс не менее 600 тыс. ед. в/в; оптимальный срок первые 5 суток заболевания); - антиоксидантная и
антигипоксантная терапия.

42.

• 5) Детоксикация: - при тяжёлом ОП показаны
экстракорпоральные методы детоксикации, из которых
наиболее эффективным является серийный лечебный
плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии
эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3
сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии
около 1л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации
(помимо
непосредственного
плазмафереза)
должен
сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого
обмена в режиме форсированного диуреза;
• - процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также
достигаться путём эвакуации токсических экссудатов
(перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при
лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза)
дренировании брюшной полости и при лапароскопической
декомпрессии
забрюшинной
клетчатки.
6) Антибиотикотерапия широкого спектра действия
(цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III
поколений в сочетании с метронидазолом).
• Нутриционная поддержка

43.

Острый холецистит
Анамнез
Начало внезапное, зачастую после приема жирной пищи вместе с алкоголем.
Появление нарастающих болей, тошноты, повторной рвоты, привкус «горечи»
во рту, нарушение моторики ЖКТ – чаще однократный жидкий стул.
Постепенное появление субфебрильной температуры с первого дня
заболевания, при инфекционной этиологии до фибрильных значений.

44.

Клиническая картина
Основные симптомы:
- нарастающая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую
надключичную область, лопатку, плечо. Иногда боли иррадиируют в область
сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии
(холецистокоронарный синдром С.П.Боткина).
- желтуха – желтушность кожи и склер свидетельство механического
внепеченочного холестаза.
- симптом Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной
дуги ребром кисти.
- симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю
брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха.
- Симптом Мэрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при
пальпации этой области.
- симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании
пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы.
- симптом Щеткина-Блюмберга – над проекцией желчного пузыря.

45.

Симптом Кера

46.

Клиническая картина
- Триада Шарко – боль в правом подреберье, лихорадка до 38-39*С,
желтушность кожи и склер. Признак острого гнойного холангита.

47.

Инструментальная и лабораторная
диагностика

48.

Инструментальная и лабораторная
диагностика
ОАК – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
ОАМ – повышение кол-ва амилазы.
БХАК – повышение общего билирубина, ALT AST ЩФ СРБ.
БХАК на амилазу, липазу, трипсин, эластазу - повышение показателей
и их активности выше нормы.
УЗИ – признаки патологии желчного пузыря и желчевыводящих
протоков.
ЭРХПГ
Рентгенография
КТ
Лапароскопия

49.

50.

51.

52.

53.

Механическая и динамическая
непроходимость кишечника
Анамнез
Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются
боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они
имеют различную степень выраженности в зависимости от вида
непроходимости, уровня и длительности заболевания.
Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи,
в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им
свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами
гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в какомлибо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной
непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно
полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости
свойственны постоянные резкие боли, периодически
усиливающиеся.
При прогрессировании заболевания острые боли, как правило,
стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность
кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим
признаком.

54.

Анамнез
Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным
содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы
приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной
палочки в верхних отделах пищеварительного тракта.
Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной
непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического
состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает
на «неизбежность летального исхода» .Чем выше уровень непроходимости,
тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает
тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в
кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.
Вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с
поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной
непроходимости.

55.

Клиническая картина
Основные симптомы:
- Боль - без четкой локализации, схваткообразная или постоянная с разной степенью
интенсивности.
- симптом Тэвенара – боль при пальпации на 2 поперечных пальца ниже
пупка(проекция корня брыжейки тонкой кишки). При странгуляционной непроходимости.
- вздутие живота – может быть симметричным и ассиметричным(странгуляционная).
Характерно для высокой непроходимости.
- видимая перистальтика – характерна для механической непроходимости.
-Рвота – многократная, ненадолго приносящая облегчение, переходящая постепенно в
каловую рвоту.
- симптом Валя – высокий тимпанит над проекцией толстой кишки – характерно для
ранней механической непроходимости.
- симптом Шимана – западение живота в левой подвздошной области, в то время
как в правом подреберье вздутие толстого кишечника, при завороте сигмовидной кишки.
- симптом Склярова – шум плеска при сукуссии.
- симптом Спасокукоцкого-Вильмса – шум падающей капли, растянутые петли
кишечника.
- Аускультация живота, по образному выражению наших хирургических учителей,
необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Г.Мондор).
- «гробовая тишина» - отсутствие перистальтики.
-пальцевое ректальное исследование – «каловый завал», вздутие ампулы.
- интоксикационный синдром – температура, тахикардия, головная боль и
слабость – признак калового застоя.

56.

57.

58.

59.

60.

Инструментальная и
лабораторная диагностика
ОАК – эритроцитоз до 5-6 млн., лейкоцитоз до 20 тыс. со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, эозинопения., повышение значения СОЭ.
БХАК - снижение уровня хлоридов с 500—550 мг% до 400— 300 мг%,
повышение остаточного азота, возможно повышение ALT AST CРБ.
ОАМ – снижение количественного показателя, повышение концентрации
белка.
Обзорная рентгенография – наличие «кишечных арок», «чаши Клойбера»,
симптом перистости(растяжение тощей кишки).
Ирригоскопия – симптом «трезубца», видимые нарушения проходимости.
Колоноскопия – визуальное определение патологии.
УЗИ
КТ

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

Перитонит
Перитонит – воспаление брюшины в результате интраабдоминального
инфицирования.
Первичный перитонит – развивается в результате гематогенного или
лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии
внутрибрюшного источника или транссудации специфической моноинфекции из
других органов.
Вторичный перитонит – наиболее частая и тяжелая форма абдоминальной
инфекции, развивающейся в результате гнойно-некротических заболеваний и
повреждений полых и паренхиматозных органов живота и (или) осложнений в
послеоперационном периоде (например, несостоятельность анастомоза).
Третичный перитонит характеризуется персистирующим течением
инфекционного процесса и развивается позже 48 ч. после успешного и
адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита в
результате контаминации брюшной полости полирезистентной нозокомиальной
микробной флорой на фоне кишечной недостаточности

68.

1.Основной диагноз;
2.Характер развития:
Классификация
2.1. Первичный;
2.1.1. Спонтанный перитонит у детей;
2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых;
2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис,
гонорея);
2.2. Вторичный;
2.3. Третичный;
3.Распространенность:
3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области);
3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс);
3.1.2. Не отграниченный;
3.2. Распространенный;
3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа
брюшной полости);
3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)
4.Экссудат и его примеси:
4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их
сочетания)
4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь

69.

Анамнез
Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и
складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и
«наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса
или септического шока.
Наиболее часто больные жалуются на боль в животе, которая может быть острой
или тупой. Первоначально, боль может быть слабой не локализованной, но затем
она прогрессирует и усиливается при любом движении (например, кашель,
сгибание бедра) и локальной пальпации.
При сборе анамнеза выясняется давность заболевания, изменение характера и
локализации боли, динамику токсических проявлений, признаки осложнений.
Анамнез так же включает в себя предыдущие эпизоды болезней (например,
дивертикулит, язвенную болезнь желудка и 12перстной кишки).
Анорексия и тошнота – частые симптомы и могут предшествовать возникновению
боли в животе. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный
характер.
Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает высоких цифр.
Имеет место значительная разница между подмышечной и ректальной
температурой (с-м Маделунга).
Нарушения стула не очень характерны, но по мере прогрессирования перитонита
и пареза кишечника может быть задержка стула и отхождение газов

70.

71.

Клиническая картина
- Боль – сначала локализированная, затем диффузная, острейшая,
больные кричат от нестерпимой боли.
- вынужденная поза – «эмбриона».
- повышение температуры
- рвота – постепенно нарастающая, многократная.
- сухой язык – признак обезвоживания.
- нарушение моторики ЖКТ – жидкий стул, затем отсутствие
любой перистальтики – запор.
- «гробовая тишина» – при аускультации живота.
- местная или распространенная ригидность мышц передней
стенки.
- симптом Воскресенского.
- симптом Менделя.
- симптом Щеткина-Блюмберга.
- тахикардия до 120-140 уд./мин
- ректальное исследование – болезненность и выпирание
передней стенки прямой кишки.

72.

73.

Инструментальные и лабораторные
методы диагностики
ОАК – эритроцитопения, снижение уровня гемоглобина,
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
БХАК – повышение ALT AST СРБ ЩФ, амилазы, липазы, трипсина,
эластазы, общего биллирубина, креатинина,(в зависимости от
причины). Повышение уровня прокальцитонина, интерлейкинов и
TNF.
ОАМ – повышение уровня мочевины, белка.
Посев крови, мочи – при инфекционной этиологии.
Гастродуоденоскопия
УЗИ
Лапароцентез
Рентгенография
КТ
Лапаротомия

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

Перфорация язвы желудка и ДПК
Анамнез
Наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных; «немые» язвы — у 10-15% больных;
наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).
Характерно острое начало с боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки.
Начальная реакция организма на перфорацию язвы схожа с патогенезом шока, что
связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излившимся в брюшную
полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный
перитонит.

83.

Клиническая картина
Характерна резкая боль в эпигастральной области.
Сначала локализуется в верхних отделах живота, при
прободении язвы 12-перстной кишки – больше справа от
срединной линии, затем по всей правой половине живота,
захватывая правую подвздошную область, и далее – по
всему животу. Возможна иррадиация болей в плечи и
правую лопатку. Может быть рвота «кофейной гущей»
или, редко, ярко алой кровью.
Характерно исчезновение печеночной тупости из-за
наличия свободного газа в брюшной полости.

84.

Клиническая картина
Основные симптомы:
Симптом Спижарного — исчезновение печеночной
тупости при перкуссии;
Симптом Де Кервена - пальцевидное
втяжение рентгеновской
тени желудка по большой кривизне,
обусловленное рефлекторным
спазмом циркулярных мышц желудка
при язве малой кривизны.

85.

Клиническая картина
Основные симптомы:
Симптом Щеткина-Блюмберга — усиление боли при
резком снятии пальпирующей руки от брюшной стенки;
Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») —
ощущение усиления боли в правой подвздошной области
при быстром проведении правой ладонью по передней
брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой
левой рукой хирурга рубашке больного.

86.

Инструментальная и
лабораторная диагностика
ОАК: в первые часы количество лейкоцитов нормальное. Лейкоцитоз
при развитии перитонита.
Рентгенография: свободный газ в брюшной полости (80%).
Анализ секреторной функции желудка: повышение кислотности
желудочного сока и гиперсекреция (50-55% ).
БХАК: повышение показателей билирубина, гамма-глобулинов и АЛТ
(при перфорации в область печени);
Фиброгастродуоденоскопия
УЗИ: жидкое содержимое в брюшной полости.
КТ
Лапароскопия

87.

Свободный газ в брюшной полости – «серп»

88.

89.

Перфорация язвы желудка и ДПК
Свободный газ в брюшной полости

90.

Абдоминальная травма
Классификация
I. Тупая (закрытая) абдоминальная травма
II. Открытая абдоминальная травма:
1. Проникающая
2. Не проникающая

91.

Абдоминальная травма
Анамнез
В анамнезе выявляется характерная травма, пациент жалуется
на боль в животе.
Зачастую пострадавший может недооценивать тяжесть своего
состояния и не замечать боли; при наличии других
повреждений боль в животе может уходить на второй план изза интенсивного болевого синдрома в другой части тела.

92.

Клиническая картина
Для абдоминальной травмы характерно:
· вздутие живота
· болезненность и напряжение передней брюшной стенки
· исчезновение «печеночной тупости» (пневмоперитонеум при
разрыве полого органа)
· укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота
(скопление свободной жидкости в брюшной полости)
· ослабление или отсутствие кишечной перистальтики
· симптом Кулленкампфа (патогномоничный симптом
гемоперитонеума) – выраженные симптомы раздражения
брюшины при мягком животе
· симптомы перитонита (положительный симптом ЩеткинаБлюмберга - может отсутствовать в первый час после травмы)

93.

Симптомы внутрибрюшного
кровотечения
-
Бледность кожных покровов
Учащение пульса (120-140 уд/мин)
Снижение артериального давления
Снижение гематокрита
Гиповолемический шок
Жажда, холодный пот
Адинамия
При пальцевом исследовании
прямой кишки может определяться нависание ее пере
дней стенки;
При влагалищном исследовании —
уплощение сводов, их болезненность, нависание задн
его свода.
Симптом ваньки-встаньки больной стремится принять
сидячее положение, что уменьшает боль в животе
Симптом Щеткина-Блюмберга

94.

Инструментальная и
лабораторная диагностика
ОАК – снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
ОАМ – для исключения патологии мочевыделительной системы.
УЗИ
Рентгенография
КТ
Лапароскопия

95.

Гинекологические
заболевания
Выделяют 3 группы гинекологических заболеваний с
симптомокомплексом острого живота:
1. Заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением
(эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы
кисты яичника). Нарушения по типу острой кровопотери.
2. Заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и
его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут
ножки и некроз миоматозного узла). Нарушения по типу расстройства
гемодинамики, коллапса, а в более поздние часы – интоксикации.
3. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при
которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар,
тубоовариальное воспалительное образование). Нарушения по типу
интоксикации.

96.

Клиническая картина
1. Внезапное появление болей на фоне полного здоровья.
Боли начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и
распространяясь по всему животу.
2. Боли могут спровоцировать обморок.
3. Тошнота, рвота.
4. При влагалищном исследовании – нависание заднего
свода, патология цервикального канала, патологические
выделения.
5. Нарушение отхождения кишечных газов и кала.
6. Симптомы раздражения брюшины.
7. Нарушение менструального цикла.