Аффективные расстройства и нарушения у пациентов с эпилепсией

1.

Аффективные расстройства и нарушения
у пациентов с эпилепсией: первичный
процесс или следствие
пароксизмальной активности?
Осичкина Анастасия Олеговна,
ординатор 2 года отделения социальной
нейропсихиатрии.

2.

Актуальность.

3.

Высокая распространенность таких первичных
аффективных расстройств, как униполярная депрессия и
биполярное аффективное расстройство (БАР), у пациентов,
страдающих эпилепсией, не вызывает сомнений.*
В то же время аффективные нарушения, не достигающие
диагностических критериев расстройств настроения, не
являются редким явлением у пациентов с эпилепсией.**
*Lu E, Pyatka N, Burant CJ, Sajatovic M. Systematic Literature Review of Psychiatric Comorbidities in Adults with
Epilepsy. J Clin Neurol. 2021
**Ettinger AB, Reed ML, Goldberg JF, Hirschfeld RM. Prevalence of bipolar symptoms in epilepsy vs other chronic
health disorders. Neurology. 2005

4.

В попытках систематизировать периодическую дисфорию,
часто встречающуюся у пациентов с эпилепсией Blumer и др.*
ввели термин интериктальное дисфорическое
расстройство (ИДР) как состояние, характеризующееся
восемью симптомами:
1 группа - лабильные депрессивные симптомы (общая
слабость, депрессивное настроение, инсомния, боль);
2 группа - лабильные аффективные симптомы (тревога и
страх);
3 группа - специфические симптомы (эйфорическое
настроение и пароксизмальная раздражительность).
Считается, что для диагностики ИДР необходимо наличие 3
симптомов из списка.
*Blumer D, Montouris G, Davies K. The interictal dysphoric disorder: recognition, pathogenesis, and treatment of
the major psychiatric disorder of epilepsy. Epilepsy Behav. 2004

5.

Однако, идея выделения подобного состояния как
самостоятельной нозологии подверглась критике со
стороны научного сообщества. Результаты исследований
указывают на одинаковую распространенность и тяжесть
ИДР в целом и его симптомов в частности (включая
специфические) у пациентов с депрессией, как с
эпилепсией, так и без нее.*
В дополнение к этому, в других работах отмечалась частая
встречаемость ИДР у пациентов с тревожными
расстройствами** и даже мигренью.***
*Zinchuk M, Kustov G, Pashnin E, Pochigaeva K, Rider F, Yakovlev A, Hesdorffer D, Hauser WA, Guekht A. Interictal
dysphoric disorder in people with and without epilepsy. Epilepsia. 2021
**Wiglusz MS, Landowski J, Cubała WJ. Interictal dysphoric disorder of epilepsy: A continuing diagnostic challenge.
Epilepsy Behav. 2019
***Mula M, Jauch R, Cavanna A, Collimedaglia L, Barbagli D, Gaus V, Kretz R, Viana M, Tota G, Israel H, Reuter U,
Martus P, Cantello R, Monaco F, Schmitz B. Clinical and psychopathological definition of the interictal dysphoric
disorder of epilepsy. Epilepsia. 2008

6.

Депресси
я
Тревожные
расстройства
ИДР
Мигрень

7.

Особенности клинической картины
первичных аффективных расстройств.
Депрессивный эпизод.

8.

Депрессия у пациентов с эпилепсией не всегда
соответствуют критериям современных психиатрических
классификаций как по времени течения, так и по
наличию необходимого количества симптомов для
постановки диагноза депрессивного эпизода*.
До 50% пациентов с эпилепсией, имеющие
депрессивные проявления, не укладываются в
диагностические критерии DSM-IV и МКБ-10**.
*Kanner AM, Schachter SC, Barry JJ, Hesdorffer DC, Mula M, Trimble M, Hermann B, Ettinger AE,
Dunn D, Caplan R, Ryvlin P, Gilliam F, LaFrance WC Jr. Depression and epilepsy: epidemiologic and
neurobiologic perspectives that may explain their high comorbid occurrence. Epilepsy Behav. 2012
**Kanner AM, Kozak AM, Frey M. The Use of Sertraline in Patients with Epilepsy: Is It Safe? Epilepsy
Behav. 2000

9.

Суицидальное поведение у пациентов
с эпилепсией.

10.

Среди пациентов с эпилепсией, страдающих сопутствующей
психической патологией (в частности, с расстройствами
настроения и тревожными расстройствами) Christensen и др.*
обнаружили почти 14-кратный риск самоубийства.
Jones и др. в своем исследовании отметили, что самые высокие
риски суицидальных попыток у людей с эпилепсией были
связаны с наличием депрессивного и маниакального эпизодов в
течение жизни (отношение шансов 5,9 и 12,6, соответственно)**.
*Powell J, Geddes J, Deeks J, Goldacre M, Hawton K. Suicide in psychiatric hospital in-patients. Risk factors and their
predictive power. Br J Psychiatry. 2000
**Jones JE, Hermann BP, Barry JJ, Gilliam FG, Kanner AM, Meador KJ. Rates and risk factors for suicide, suicidal
ideation, and suicide attempts in chronic epilepsy. Epilepsy Behav. 2003

11.

Влияние АЭП на риск суицида.
В научной литературе в течение длительного времени
обсуждался вопрос влияния АЭП на риск суицида*.
Согласно данным метаанализа 2021 года, в настоящее время нет
доказательств того, что АЭП (эсликарбазепин, перампанел,
бриварацетам, каннабидиол и ценобамат) повышают
суицидальность при эпилепсии**.
*Machado RA, Espinosa AG, Melendrez D, González YR, García VF, Rodríguez YQ. Suicidal risk and suicide
attempts in people treated with antiepileptic drugs for epilepsy. Seizure. 2011 May;20(4):280-4. doi:
10.1016/j.seizure.2010.12.010. Epub 2011 Jan 26. PMID: 21269844.
**Klein P, Devinsky O, French J, Harden C, Krauss GL, McCarter R, Sperling MR. Suicidality Risk of Newer
Antiseizure Medications: A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2021 Sep 1;78(9):1118-1127. doi:
10.1001/jamaneurol.2021.2480. PMID: 34338718; PMCID: PMC8329795.

12.

Особенности клинической картины
первичных аффективных расстройств.
Маниакальный эпизод.

13.

Клиническая картина расстройств настроения у пациентов с
эпилепсией зачастую характеризуется преобладанием смешанных
состояний: плеоморфным паттерном аффективных симптомов с
пароксизмальной раздражительностью, сопровождающейся
эйфорическим настроением*.
Также встречаются данные, свидетельствующие о том, что частота
смешанной депрессии и риск развития биполярности выше у
пациентов, страдающих эпилепсией**.
*Wiglusz MS, Landowski J, Cubała WJ, Agius M. Overlapping phenomena of bipolar disorder and epilepsy--a
common pharmacological pathway. Psychiatr Danub. 2015
**Akıncı, Erhan & Başaran, Şehnaz & Tas, Halil. (2021). Evaluation of Depression with Mixed Features and
Bipolarity Screening in Patients with Epilepsy. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology.

14.

Причины?
Влияние
антиэпилептических
препаратов (АЭП) на
течение аффективного
расстройства?
Аффективные нарушения,
отличные от первичного
аффективного
расстройства и
являющиеся следствием
пароксизмального
процесса?

15.

Общие патогенетические механизмы
первичных аффективных расстройств и эпилепсии.

16.

1. GWAS (genome-wide association studies, полногеномный
поиск ассоциаций):
два плейотропных гена (CD3G и SLCO3A1), связанных как
с эпилепсией, так и с депрессией.
1. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография):
- снижение связывания 5-HT1A рецепторов в
височных долях как у пациентов с височно-лобной
эпилепсией, так и у пациентов с депрессивным
расстройством;
- функциональные нарушения структур лобных
долей.

17.

Алгоритм дифференциальной диагностики первичных
расстройств настроения и аффективных нарушений
вследствие пароксизмального процесса при эпилепсии.

18.

19.

Подходы к терапии первичных
аффективных расстройств у
пациентов с эпилепсией.

20.

Сотрудниками Международной противоэпилептической лиги
на основе систематического обзора исследований было
разработано руководство по лечению первичной депрессии у
взрослых с эпилепсией*.
*Mula M, Brodie MJ, de Toffol B, Guekht A, Hecimovic H, Kanemoto K, Kanner AM, Teixeira AL,
Wilson SJ. ILAE clinical practice recommendations for the medical treatment of depression in
adults with epilepsy. Epilepsia. 2022

21.

22.

*WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, Всемирная федерация обществ биологической психиатрии).
**ILAE (International League Against Epilepsy, Международная противоэпилептическая лига).
***В руководстве WFSBP клинические данные были основаны на шести категориях, а рекомендации были определены по пяти классам в
соответствии с Bandelow et al. (2008) В случае недоступности информативных внешних доказательств для ответа на клинический вопрос,
рекомендации WFSBP были сформулированы как “клинический консенсус” (CONS). Данные исследований эпилепсии были
классифицированы в соответствии с Американской академией неврологии (AAN). Матрицы рекомендаций были разработаны членами ILAE
в 2019 году и в ходе последующих обсуждений. При отсутствии информативных внешних доказательств рекомендации классифицировались
как “U”. Если первоначальная рекомендация WFSBP была основана на консенсусе, это было снова обсуждено и согласовано, рекомендация
была определена как “U CONS”.

23.

Международных рекомендаций по фармакотерапии БАР у
пациентов с эпилепсией на данный момент не существует.
Лечение данной группы пациентов проводится в соответствии со
стандартными протоколами, учитывая возможность влияния
конкретных препаратов на судорожный порог и риск
возникновения побочных эффектов.

24.

Стоит отметить, что терапевтический алгоритм Международной
противоэпилептической лиги охватывает лечение только униполярной
депрессии при эпилепсии.
Тактика лечения применяется исключительно в контексте терапии
острой фазы депрессивного эпизода, не включая в себя
противорецидивные комбинации и терапию резистентных состояний.
Алгоритм не применяется в отношении перииктальных (связанных с
приступом и возникающих до или после него) депрессивных симптомов,
депрессии, вызванной противоэпилептическими препаратами, и
интериктальных (не связанных непосредственно с приступом)
расстройств настроения.
В дополнение к этому, все еще остается открытым вопрос терапии
атипичных состояний, не отражающихся в современных классификациях,
а также изолированных депрессивных или маниакальных симптомов.

25.

Обсуждение…