Холецистит БХ 2020 (1)

1. ХОЛЕЦИСТИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Северный государственный медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии
Лекция для студентов
Профессор Дыньков С.М.
2018 г.

2. План лекции

Актуальность проблемы
Анатомо-физиологические особенности ЖВС
Этиопатогенез ЖКБ и ОХ
Клиника и диагностика
Принципы лечения
2

3. Предисловие к проблеме

частота
острого холецистита достигает 1012% и занимает первое - второе место в
структуре ургентной патологии,
значительно повышается с возрастом - с 4-5
% в возрасте 30-40 лет до 35 % в возрастной
группе свыше 70 лет
летальность
при остром холецистите,
особенно в пожилом и старческом возрасте
остается высокой (1,9-3%),
в сочетании с протоковой
патологией
достигает 12%.
3

4.

Острый холецистит встречается у
людей разного возраста, но чаще им
заболевают люди старше 50 лет.
Больные пожилого (60-74 лет) и
старческого (75-89 лет) возраста
составляют 50 % от общего числа
заболевших.
Соотношение среди них мужчин и
женщин составляет 1:5.
4

5.

По данным 6-го Всемирного
конгресса гастроэнтерологов 10%
населения мира страдает
желчнокаменной болезнью,
которая по распространенности
уступает только атеросклерозу.
5

6.

АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ (ЖВС)
6

7.

8. Желчевыводящая система

Внутрипеченочные
желчные протоки
- Желчные капилляры
– терминальные
желчные протоки
(дуктулы, холангиолы,
канальцы Геринга)
- дольковые,
междольковые,
сегментарные
- долевые
8

9.

9

10.

АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ЖП)
10

11.

11

12.

АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ЖП)
12

13.

Острый холецистит-
острое
неспецифическое воспаление
желчного пузыря, возникающее на
фоне нарушения оттока желчи
Возникновение острого холецистита
связано с действием нескольких
этиологических факторов. Ведущую
роль в его развитии играют - застой
желчи (желчная гипертензия), и
инфекция
13

14.

ЖКБ – многофакторное
обменное
заболевание желчевыводящей
системы с возможной
генетической
предрасположенностью

15. Эпидемиология ЖКБ

В США диагностируется до 1 млн в
год
В Европе 10-40% взрослого
населения
В России 20-30% с ЖКБ.
У индейцев США -70% (каждая 2-я
жен.)

16. Эпидемиология ЖКБ

По данным 6-го Всемирного
конгресса гастроэнтерологов 10%
населения мира страдает
желчнокаменной болезнью,
которая по распространенности
уступает только атеросклерозу

17. ЖКБ-многофакторное заболевание: более 60 факторов

- Возраст, 40 и более лет.
- патология помолодела до 16 и даже 14 лет
- Женский пол, соотношение мужчин и женщин 1:5-7.
Объясняется колебаниями в крови уровня эстрогенов
в различные периоды жизни женщины (беременность,
роды, менопауза) нарушение обмена веществ
изменение физиологического фона

18.

Наследственность, семейная
предрасположенность
- Фоновые заболевания, с
нарушением обмена веществ
(ожирение, сахарный диабет,
гипотиреоз)
- Повышенный гемолиз
(формирование билирубиновых
камней)

19.

- Болезнь Крона и другие состояния,
сопровождающиеся выключением
функции подвздошной кишки.
Нарушается процесс
энтерогепатической циркуляции
желчных кислот.
В норме ЖК синтезируются в печени в
ЖКТ - из подвздошной кишки в
кровоток 80% - в печень (конъюгация) в ЖКТ ( потери с калом небольшие)
потери ресинтезируются в печени.

20.

Уровень желчных кислот определяет
коллоидное состояние желчи и не
позволяет холестерину выпадать в
кристаллы,
В норме соотношение желчных кислот
к холестерину в желчи составляет
15:1 (или 67%: 4%).

21.

- Относительная недостаточность
желчных кислот может быть при
длительной диаррее. Синдром
оперированного желудка (резекция,
ваготомия)
- Первичный билиарный цирроз
печени - нарушение синтеза и
секреции полноценной желчи
- Длительный прием ряда
лекарственных препаратов,
вмешивающихся в синтез холестерина
- клофебрат, мисклерон

22.

Таким образом, ЖКБ –
обменное
заболевание желчевыводящей
системы с возможной
генетической
предрасположенностью

23.

ЖКБ - характеризуется наличием
камней в ж.п. в сочетании с
воспалительными и дискинетическими
изменениями

24. Этиология и патогенез

Наунин (1892)-инфекция,
Ашоф (1909)- застой,
Шоффар (1922) –дисхолия.

25. Классификация камней

-
-
холестериновые, в которых
основным компонентом является
холестерин,
пигментные, содержащие главным
образом билирубин и его полимеры.

26. Камнеобразование

Большинство камней являются смешанными.
В их состав входят значительное число
органических и неорганических веществ;
холестерин, билирубин, желчные кислоты,
белки, гликопротеиды, различные соли,
кальций, некоторые микроэлементы
В количественном отношении основное
значение имеют холестерин и желчные
пигменты.

27.

Смешанные и холестериновые камни
содержат более 70% холестерина и
составляют 80%, пигментные - менее
10% и составляют 20%.
Лишь 10% - рентгеноконтрастны.

28.

29. Литогенность желчи

В организме концентр. до 140
г.холест.
Продукт метаболизма его – желчные
кислоты, которые способны
растворять холестерин.
Застой - уменьшает синтез желчных
кислот
Воспаление - изменяется Рн менее 6,
холестерин выпадает в осадок.
Литогенность растёт.

30.

31. Патогенез ЖКБ

1. избыточная секреция холестерина в желчь
2. уменьшение секреции в кровь желчных
кислот
3. снижение секреции в желчь
фосфолипидов
4. комбинация этих причин

32. Система координат Адмиранда и Смолла

33. Индекс Изаксона

Отношение лецитина и холестерина.
1\1 – здоровые
1\3 –ЖКБ
12/1 у собак ?

34. Академик Х.Х. Мансуров с соавт. предлагают выделять стадийность в патогенезе развития желчных камней,

1.
Стадия физико-химических
изменений, формирование
литогенной желчи.
2. Стадия формирования желчных
камней. Появление фактора
энуклеации воспаление, нарушение
сократительной функции желчного
пузыря.

35.

Вторым важным условием к началу
образования камней является фактор
энуклеации (основа образования камней,
которая адсорбирует на себе кристаллы
холестерина) - выделение слизистой
оболочкой желчного пузыря извращенного
белка - гликопротеида.
Последний формируется в результате того
или иного инициирующего фактора
пищевой дисбаланс, аллергические,
аутоиммунные процессы, микрофлора

36.

37.

Примерно
у 90-95 % больных
острым холециститом причиной
застоя желчи в желчном пузыре
являются камни.
37

38. Пути проникновения инфекции

Восходящий – энтерогенный
Гематогенный лифогенный
Нисходящий- из печени
По соприкосновению с соседних
органов
38

39. Бактериологическая основа острого холецистита

Наиболее часто, энтеробактерии (кишечная
палочка, клебсиелла) и псевдомонады реже
анаэробная флора
грамположительные микроорганизмы
стафилококки, стрептококки
(неспорообразующие анаэробы бактероиды и анаэробные кокки)
составляют примерно одну треть, и почти
всегда в ассоциации с грамотрицательными
аэробными бактериями.
39

40.

В патогенезе воспалительного
процесса в стенке желчного
пузыря важное значение придают
лизолицетину который вместе с
желчными солями оказывает
повреждающее действие на
слизистую оболочку желчного
пузыря
40

41.

КЛАСИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
По наличию конкрементов:
каменный (калькулезный),
- бескаменный
-
По течению: острый и хронический
По морфологическим изменениям
- катаральный,
- флегмонозный, эмпиема ЖП, гангренозный
41

42. По механизму развития

у 70 %
развивается блокада
шейки ЖП -«обтурационный» ОХ.
При тромбозе пузырной артерии
- первично гангренозный ОХ
При забросе панкреатического
секрета в ЖП ферментативный
ОХ
42

43. Блокада пузырного протока

43

44. Исходы острой блокады

Деблокирование ЖП
Водянка ЖП
Деструктивный ОХ
44

45. Формирование водянки и эмпиемы

45

46. Прогрессирование деструкции

46

47.

48. КЛАСИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

По наличию осложнений:
- перипузырный инфильтрат, абсцесс
перфорация пузыря, перитонит,
- холедохолитиаз, холангит,
стеноз большого сосочка двенадцатиперстной к-ки
острый билиарный панкреатит,
механическая желтуха, печеночная
недостаточность
Хронический: водянка и склероз
ЖП
48

49. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Оценка больного должна быть комплексной!!!
1. Анамнез.
2. Клиническая картина.
3. Лабораторные данные.
4. Специальные методы исследования
49

50. Инструментальные методы исследования

ЭКГ;
Рентгенография грудной клетки;
УЗИ желчевыводящей системы, ЖП и
поджелудочной железы;
Фиброгастродуоденоскопия с осмотром
большого дуоденального сосочка и
папиллосфинктеротомия
Лапароскопия;
Компьютерная томография.
Прямое контрастирование
желчевыводящей системы.
50

51. Клиника

• Болевой синдром
• Диспептический синдром
• Синдром пальпируемой опухоли
• Синдром желтухи
51

52. Объективное обследование

• осмотр
• пальпация
+
определение
симптомов
• перкуссия
• аускультация
• ректальное исследование
52

53. Симптомы острого холецистита

Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании по краю
правой реберной дуги.
Симптом Захарьина: то же при поколачивании в точке
пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.
Симптом Мерфи: усиление болей при надавливании на брюшную
стенку в проекции желчного пузыря обрыв глубокого вдоха.
Симптом Кера: то же при пальпации в точке желчного пузыря (в
углу, образованном реберной дугой и краем прямой мышцы
живота.).
Симптом Мюсси: болезненность при надавливании между
ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы
Симптом Березниковского: болезненность припальпации в
подключной ямке справа
53

54. Симптомы острого холецистита

Симптом Щеткина Блюмберга симптом раздражения брюшины, при
быстром отнятии руки боль усиливается
Менделя - симптом раздражения
брюшины, непосредственная перкуссия
по передней брюшной стенке

55. Факторы, определяющие клиническую картину болезни

Вирулентность микрофлоры
Характер и степень морфологических
изменений в стенке желчного пузыря
Возраст, реактивность и
сопутствующие заболевания больного
Осложнения ОХ
-острая обтурация ЖВП, механическая
желтуха, ОБП, перитонит
55

56.

3. Лабораторные данные
общий анализ крови, гематокрит;
биохимические данные:
синдром холестаза (билирубин, щелочная фосфатаза,
гамма-глютаминтранспептидаза)
синдром
цитолиза
аланинаминотрансфераза)
(аспартатаминотрансфераза,
- синдром интоксикации (мочевина, креатинин, молекулы
средней массы, лейкоцитарный индекс интоксикации)
определение активности панкреатических ферментов в
крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), перитонеальном
экссудате;
56

57. Дифференциальная диагностика

1 группа – острые хирургические
заболевания органов брюшной полости
2 группа – острые нехирургические
заболевания органов брюшной полости
3 группа – заболевания органов
забрюшинного пространства
4 экстраабдоминальные заболевания
(пневмония, инфаркт миокарда)
57

58.

4. Специальные методы исследования
УЗИ печени, желчевыводящей системы и
поджелудочной железы
-является обязательным скрининговым
методом оценки состояния ЖП, билиарной
системы. При остром холецистите.
УЗИ позволяет поставить диагноз, достоверно
верифицировать форму холецистита, наличие
конкрементов, характеризовать желчную
гипертензию.
58

59.

УЗИ печени, желчевыводящей системы и
поджелудочной железы
59

60.

УЗИ печени, желчевыводящей системы
и поджелудочной железы
60

61. Фиброгастродуоденоскопия

с осмотром Фатерова
сосочка, а при
необходимости с
эндоскопической
папиллотомией.
Показаны при билиарном
панкреатите у больных с
механической желтухой
и/или холангитом с
учетом выявления
признаков желчной
гипертензии
61

62. ЭПСТ

Папиллотомы
Папиллотомия
62

63. Лапароскопия

Норма
Рак желчного пузыря
Водянка ЖП
Гангренозный63ОХ

64. Лапароскопия без патологических изменений

64

65. Лапароскопия- водянка ЖП

65

66. Лапароскопия – гангренозный ОХ

66

67. Лапароскопия – рак ЖП

67

68. Прямые методы контрастирования ЖВП

Показания:
признаки желчной
Эндоскопическая
ретроградная
холангиография
гипертензии,
- механическая желтуха
68

69. Прямые методы контрастирования ЖВП

Чрескожно-чреспеченочная холангиография
69

70. Прямые методы контрастирования ЖВП

Фистулография
70

71. Непрямые методы контрастирования ЖВП внутривенная холангиография

71

72. Непрямые методы контрастирования ЖВП магнтно-резонансная холангиография

72

73. Выбор метода лечения индивидуализирован

Выраженностью клинической картины
Степенью морфологических
изменений в стенке желчного пузыря
Наличием или отсутствием
осложнений
Эффективностью консервативного
лечения
73

74. Активно-выжидательная тактика!!!

Госпитализация в стационар.
Назначение диеты - голод,
Купирование болей – новокоиная
блокада
спазмолитики, анальгетики,
антибиотики
инфузионной терапии,
74

75.

У больных с неосложненной формой
деструктивного холецистита,
оперируемых в срочном порядке,
антибиотики вводят внутривенно в
максимальной одноразовой дозе за 3040 минут до начала операции.
Для поддержания эффективного уровня
препарата в тканях при длительности
операции более 2-х часов необходимо
повторное введение 1/2 разовой дозы
этого антибактериального средства.
75

76.

В послеоперационном периоде
применение антибиотиков следует
продолжить при наличии у больного
факторов риска развития гнойносептических осложнений.
76

77.

У больных с осложненными формами
деструктивного холецистита показано
применение антибиотиков в
предоперационном периоде и после
операции в течение 5-7 дней.
77

78.

Препаратами выбора, как для
профилактического, так и для
лечебного использования у этих
больных являются цефалоспорины в
сочетании с метронидазолом (для
воздействия на анаэробов);
фторхинолоны + метронидазол либо
карбапенемы.
78

79.

В качестве альтернативного режима может
быть гентамицин или тобрамицин 3 мкг/кг в
сутки или + ампициллин 4 г/сутки +
метронидазол 1,5 + 2 г/сутки.
Эти препараты характеризуются широким
спектром антимикробной активности и
высокой эффективностью воздействия на
возбудителей абдоминальной инфекции.
79

80.

Показанием к экстренной (первые
часы)
холецистэктомии является перитонит
При неэффективности проводимого
лечения срочное оперативное лечение (в
течение первых суток)
При эффективности проводимого лечения
отсроченная (3-12 сутки ) или выписка и
плановая холецистэктомия (после
обследования и подготовки в поликлинике)
80

81. Хирургическое лечение острого холецистита

Холецистэктомия - операция выбора
- Традиционным доступом
- Минидоступом
- Лапароскопическая
Холецистостомия – операция резерва
- Традиционная
- Микрохолецистостомия
81

82.

1882 г. Ланенбух выполнил первую
холецистэктомию
« желчный пузырь должен быть
удален не потому, что он содержит
камни, а потому, что он их
продуцирует
При остром холецистите желчный
пузырь – источник перитонита
82

83. Методы ревизия внепеченочных желчных протоков

Визуально-пальпаторный
Дебитманометрический
Ренгенологический
Инструментальная ревизия
- зондами, ложечками
УЗИ
Трансиллюминация
83

84.

Хирургическое лечение острого
холецистита
84

85.

85

86.

86

87.

87

88.

88

89.

89

90.

90

91. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа

91

92. Лапароскопическая холецистэктомия

ЛХЭ выполняют из 4 доступов:
92

93. Первый троакар для лапароскопа вводят параумбиликально по белой линии живота ниже пупка.

93

94. Второй, инструментальный троакар, вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку

94

95.

Третий и четвертый, вспомогательные
троакары, вводят соответственно по
среднеключичной линии на 4 — 5 см ниже
реберной дуги и по передней подмышечной
линии на уровне пупка. Важно, чтобы эти
инструменты не находились на одной
вертикальной линии.
Пятый троакар вводят при необходимости
дополнительного отведения печени
ретрактором. Брюшную стенку прокалывают в
левом подреберье.
95

96. Техника лапароскопической холецистэктомии, выбор точки №3

96

97.

Хирургическое лечение острого
калькулезного холецистита
Доступы: Лапароскопическая холецистэктомия
97

98. Пункция желчного пузыря

98

99. Препаровка треугольника Кало (техника «хобот слона»)

99

100. В момент клипирования в поле зрения должны находиться пузырный проток и обе бранши аппликатора

100

101. Пересечение пузырного протока

101

102. Выделение и пересечение артерии

102

103. Мобилизация жёлчного пузыря

103

104. Извлечение препарата

104

105. Техника лапароскопической холецистэктомии, извлечение желчного пузыря через доступ в точке №3, установка дренажа

105

106.

В послеоперационном периоде
необходимо продолжать интенсивную
терапию, направленную на коррекцию
нарушенных метаболических
процессов и профилактику
послеоперационных осложнений.
106

107. Холецистостомия

108. Микрохолецистостомия под УЗИ навигацией

109. Заключение

Холецистит является распространенным острым
заболеванием органов живота
Выбор лечебно-диагностической тактики основан
на активно - выжидательном принципе
дифференцированная
Летальность при остром холецистите составляет
1,5- 3%
Результаты лечения напрямую зависят от сроков
госпитализации
109

110.

111.

111