Сахарный диабет

1. CАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

По данным ВОЗ, в 2000 году в
мире насчитывалось около 160 млн.
больных СД, прогноз к 2010 г. 230
млн. У 80-90% заболевших СД 2.
В Казахстане в последнее
время отмечается значительное
увеличение
темпов
роста
заболеваемости СД. С 1995 года
ежегодный
прирост
числа
выявленных больных СД составил
18,1%. На 21 октября 2003 года в РК
зарегистрировано 106051 человек,
страдающих СД.

2. Определение

Группа
обменных
заболеваний,
характеризующихся
развитием
хронической гипергликемии вследствие
дефекта секреции инсулина, действия
инсулина или обоих факторов (ВОЗ,
1999).

3. Поздние осложнения СД

Микроангиопатии:
Ретинопатия
Нефропатия
Макроангиопатии:
ИБС
Ишемическая болезнь
мозга
Атеросклероз
н/конечностей
Нейропатия
Периферическая форма
Автономная форма

4. Этиологическая классификация СД

СД 1-го типа: А. Аутоиммунный. Б. Идиопатический.
СД 2-го типа (от преимущественной резистентности к инсулину
с относительной инсулиновой недостаточностью до
преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой
резистентностью или без нее).
Другие специфические типы диабета:
А. Генетические дефекты β-клеточной функции.
Б. Генетические дефекты в действии инсулина.
В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы.
Г. Эндокринопатии.
Д. Диабет, индуцированный лекарствами или хим. веществами.
Е. Инфекции.
Ж. Редкие формы иммунно-опосредованного диабета.
З. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с
диабетом.
Гестационный СД.

5. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СД И ГИПЕРГЛИКЕМИИ ДРУГИХ КАТЕГОРИЙ

Диагноз
Концентрация глюкозы, ммоль/л
цельная кровь
венозная
плазма
капиллярная
венозная
капиллярная
Сахарный диабет
Натощак
≥6,1
≥6,1
≥7,0
≥7,0
Через 2 часа
≥10
≥11,1
≥11,1
≥12,2
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак
<6,1
<6,1
<7,0
<7,0
Через 2 часа
≥6,7и <10
≥7,8 и <11,1
≥7,8и<11,1
≥8,9и<12,2
Нарушенная гликемия натощак
Натощак
≥5,6и<6,1
≥5,6 и <6,1
≥6,1 и <7,0
≥6,1 и <7,0
Через 2 часа
<6,7
<7,8
<7,8
<8,9

6. Критерии компенсации СД 1 типа

Показатель
Здоровые
лица
Адекватный
контроль
Неадекватный
контроль
Гликемия натощак,
ммоль/л
4-5
5,1-6,5
>6,5
После еды
4-7,5
7,6-9
>9,0
Перед сном
4-5
6-7,5
>7,5
НвА1с, %
<6,1
6,2-7,5
>7,5

7. Критерии риска развития ангиопатий СД типа 2

Показатель
Низкий
риск
Риск
макроангиопатии
Риск
микроангиопатии
НвА1с, %
<6,5
>6,5
>7,5
Гликемия капиллярная
натощак, ммоль/л
<5,5
>5,5
>6,1
Гликемия после еды,
ммоль/л
<7,5
>7,5
>9
Общий холестерин,
ммоль/л
<4,8
4,8-6
>6
ХС ЛПНП
<3
3-4
>4
ХС ЛПВП
>1,2
<1-1,2
1
Триглицериды, ммоль/л
<1,7
1,7-2,2
>2,2

8.

Дислипидемии при СД 2 типа и риск развития
сердечно-сосудистой смерти (ССС)
исследование
WHO многонациональное
исследование
Paris Prospective Study
Helsinki Heart Study
(1059 больных СД)
M.Laarso
результаты
Уровень ТГ коррелирует с
уровнем смертности от ИБС
Уровень ТГ выше 2,3 ммоль/л при
НТГ и СД увеличивает риск
смерти
ТГ выше 2,3 ммоль/л + ХС-ЛПВП
сниженные на < 1% + CД =
увеличивает риск смерти в 2 раза
ХС-ЛПВП < 0,9 ммоль/л+СД =
увеличивает риск смерти в 2 раза

9. Наиболее частый вариант дислипидемии при СД и МС (липидная триада)

•ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ
•НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ХС-ЛПВП
•ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ХС-ЛПНП
УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ИБС в 3-5 раз

10.

ИР приводит к усилению липолиза, высвобождению
большого количества СЖК, что увеличивает субстрат для
синтеза ТГ в печени.
Соответственно, синтезируется и больше ЛПОНП,
богатых ТГ.
ТГ тормозят синтез ЛПВП.
При СД 2 типа ЛПОНП катаболизируются медленнее в
связи с понижением активности липопротеинлипазы.
Grimaldi et al.,1999
Длительное повышение концентрации СЖК в крови не
только снижает способность ß-клеток отвечать усилением
секреции инсулина в ответ на ИР, но и провоцирует развитие
самой ИР.
Carpenter, 1999
Постпрандиальная гипертриглицеридемия ведет к
накоплению в тканях печени, мышц, инсулярных островков
ТГ, провоцируя развитие ИР, а при длительном воздействии –
к угнетению функции β-клеток.
Frain, 2002

11. Критерии МС ВОЗ, 1998 - наличие любого из нарушений углеводного обмена+2 или более дополнительных критериев

Основные критерии:
НГН
НТГ
ИР
СД 2 типа
Дополнительные критерии:
АД ≥160/95 мм рт. ст.
ТГ ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и/или ХС ЛПВП: м<0,9
ммоль/л; ж<0,85 ммоль/л
ИТБ: м>0,9; ж>0,85 и/или ИМТ>30 кг/м²
микроальбуминурия ≥ 20 мкг/мин или отношение
альбумин/креатинин ≥ 20 г/мг

12. Диагностика ИР

1. Эугликемическая
клэмп – методика с
использованием биостатора. В/в одновременно
вводят растворы инсулина и глюкозы. Количество
инсулина постоянное, количество глюкозы – по
гликемии для поддержания нормогликемии.
Скорость
введения
глюкозы
отражает
биологическую активность инсулина.
2. Косвенные показатели ИР:
Уровень базальной инсулинемии ( 2-29 мкед/мл;
15-223,0 пмоль/л);
Индекс Саro – отношение глюкозы (ммоль/л) к
уровню инсулина натощак (мЕд/мл) (N>0,33);
Критерий HOMA – инсулин натощак (мЕд/мл) х
глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5 (N<2,77);
Индекс ИР (M.N.Duncan and al)=гликемия натощак
х
базальный
уровень
иммунореактивного
инсулина/25.

13. Классификация ожирения

По этиологическому принципу:
алиментарно-конституциональное,
гипоталамическое,
эндокринное,
ятрогенное.
По типу отложения жировой ткани:
абдоминальное (андроидное,
центральное): ОТ/ОБ у мужчин >1, у
женщин >0,85,
гиноидное (ягодично-бедренное),
смешанное.

14. Классификация ожирения по ИМТ и риск сопутствующих заболеваний (ВОЗ, 1997 г.)

Типы ожирения
ИМТ, кг/м2 Риск сопут. заболеваний
Дефицит массы тела
<18,5
Нормальная масса тела
18,5-24,5
Избыточная масса тела:
>25
Имеется риск других
заболеваний
Обычный
Предожирение
25-29,9
Повышенный
Ожирение I ст.
30-34,9
Высокий
Ожирение II ст.
35-39,9
Очень высокий
Ожирение III ст.
>40
Чрезвычайно высокий

15. Окружность талии и риск развития метаболических осложнений (ВОЗ, 1997)

Увеличенный
Высокий
Мужчины
≥102 см
Женщины
≥88 см

16. Показания к инсулинотерапии

СД 1 типа
Панкреатэктомия
Беременность
СД 2 типа:
1. Гиперосмолярная, лактат-ацидотическая кома и прекома.
2. Явные признаки дефицита инсулина (прогрессирующее снижение
массы тела и кетоацидоз).
3. Хирургические вмешательства.
4. Острые макроваскулярные осложнения (инсульт, ИМ, гангрена и
т.д.).
5. Инфекционные заболевания.
6. Уровень С-пептида в плазме ниже 0,2 нмоль/л на фоне в/в пробы с
глюкагоном.
7. Гликемия натощак более 15 ммоль/л.
8. Отсутствие стойкой компенсации при назначении максимальных
суточных доз ПССП.
9. Быстрое прогрессирование поздних осложнений СД (тяжелая
полинейропатия и ретинопатия, ХПН и т.д.).

17. Ориентировочная, условная схема интенсивной инсулинотерапии

0,5 ед. на 1 кг массы тела – суточная доза.
1/3 – ИСД: делится на 2 инъекции: 2/3 утром,
1/3 вечером.
2/3 – ИКД: ¼ на ужин, оставшаяся доза
поровну делится на завтрак и обед.
После приема 1 ХЕ гликемия повышается на
1,6-2,2 ммоль/л, на сколько снижается
уровень гликемии при введении 1 ед.
инсулина.

18. Некоторые препараты инсулина

Характеристика препарата
Фирменные названия
Инсулины короткого действия
Хумулин Р, Инсуман рапид,
Актрапид НМ, Берлинсулин
Н Нормаль
Инсулины средней продолжительности
действия
Монотард НМ, Протофан
НМ, Хумулин НПХ,
Инсуман базаль
Комбинированные инсулины
Инсуман комб 25/75;
Хумулин М2, М3, М4
Аналоги инсулина - ЛизПро (Хумалог), Ново рапид – инсулины
ультракороткого действия.
Инсулин сверхдлительного действия – гларджин (лантус).
Ингаляционные инсулины: AERx®insulin, Exubera®, Aerodose®Insulin.
Пероральные инсулины: Oralin.

19. Пероральные сахароснижающие препараты

Секретогоги
Препараты сульфанилмочевины 1 генерации: толбутамид, карбутамид,
телазамид, хлорпропамид, цикламид, ацетогексамд, хлорцикламид;
Препараты сульфанилмочевины 2 генерации:
глибенкламид (манинил,даонил, бетаназ, глиборал, эуглюкон, про-диабан,
ротиафарм);
гликвидон (глюренорм, беглинор);
глипизид (минидиаб, глибинез, назид, дигрин, глютрол, глюкотрол ХL);
гликлазид (диабетон, диамикрон, медоклазид, глизид, предиан, диабрезит,
диабетон MR);
глимепирид (амарил);
Производные бензойной кислоты: репаглинид (новонорм).
Препараты, снижающие инсулинорезистентность
Бигуаниды: метформин (сиофор, гликомет, глюкофаж);
Тиазолидиндионы (троглитазон, циглитазон, розигилитазон, пиоглитазон,
дарглитазон, энглитазон).
Препараты, уменьшающие всасывание глюкозы в кишечнике
Ингибиторы L-глюкозидаз (акарбоза, глюкобай);
Гуаровые соединения (гуарем, гуар верлан);
Пищевой продукт «Бапол».

20. Целевой уровень АД при СД (ВОЗ, 1999) – 130/85 мм рт. ст.

21. ТРЕБОВАНИЯ К ГИПОТЕНЗИВНЫМ МЕДИКАМЕНТАМ

Эффективно снижать АД
Не должны нарушать углеводный и липидный
обмены
Обладать кардиопротективным и
нефропротективным действием
Положительно влияние на другие факторы
риска

22. Диуретики

Не рекомендуются: тиазидовые
(гипохлортиазид).
Предпочтение: петлевые диуретики
(урегит, фуросемид).
не обладают диабетогенным действием,
не нарушают метаболизм липидов,
благоприятно воздействуют на
почечную гемодинамику.

23. β-адреноблокаторы

Предпочтение: кардиоселективным
(атенолол, метопролол, небилет) – не
оказывают негативного влияния на
углеводный и жировой обмен;

24. α-адреноблокаторы

Уменьшают атерогенность сыворотки
плазмы крови, снижая ХС-ЛПНП и ТГ;
Снижают ИР;
Осторожно применять у больных с
постуральной гипотонией

25.

КАРДУРА при САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
• AUC-инсулин (интегрированный инсулиновый
респонс) снижается [Dominguez et al.,1995]
• Индекс чувствительности к инсулину
(инсулин/глюкоза индекс) увеличивается [Dominguez
et al.,1995; Giordia et al., 1995]
• Повышается усвояемость глюкозы
периферическими тканями [Giordia et al., 1995]
• Повышается уровень метаболического
клиренкса глюкозы [Kageyama et al., 1993]
* благоприятно влияет на углеводный
обмен и эффективна при
сопутствующем сахарном диабете

26.

% изменения показателей от
исходных
КАРДУРА при ДИСЛИПИДЕМИИ
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
р<0,01
Обший ХС
*
ЛПНП
ТГ
ЛПВП
благоприятно влияет на липидный обмен
Talseth et al., 1991; Giord ia et al., 1995; Levy et al., 1996

27. Агонисты имидазолиновых рецепторов

Максонидин, арифон, цинт, физиотенз
Устраняют ИР;
Являются секретогогами инсулина

28. Антагонисты кальция

Метаболически нейтральны
Предпочтение отдается препаратам,
обладающим более выраженным
кардиопротективным действием (норваск,
дилтиазем, верапамил)
Нифедипин короткого действия
нежелательно, т.к. вызывает с-м
обкрадывания, аритмогенный эффект,
усиливает протеинурию.

29.

НОРВАСК
улучшает микроциркуляцию и
дезагрегацию тромбоцитов
предупреждает развитие ангиопатий;
•эффективно снижает
микроальбуминурию при применении
более 6 мес. (1,2)
нефропротекторное
действие(3).
1. Zanelli-Elshater F., Pringitore R. et al. Calcium antagonists for treatment of diabetes-associated hypertension. Am J Hypertens,
1994:7:36-45
2. Fogari R., Zoppi A et al. Effects of amlodipine vs enalapril on microalbuminuria in hypertensive patients wits type II diabetes. Clin Drug
Invest. 1997;13;Sирр11;42-49
3. Амер.жур. Кардиологии, 1999

30.

Динамика параметров
липидного спектра
на фоне терапии Норваском
350
мг/дл
300
250
200
150
**
100
50
0
исход 3мес.
ХС (52,5%)
исход 3мес.
ТГ (35%)
*
исход 3мес.
ЛПВП (30%)

31. Ингибиторы АПФ

Метаболически нейтральны
Оказывают мощный
кардиопротективный,
нефропротективный,
ангиопротективный эффекты,
предупреждая развитие сердечнососудистой и почечной патологии.

32. Гиполипидемическая терапия даёт возможность реально снизить количество макрососудистых осложнений при СД. И.И. Дедов, А.А.

Александров, 2000 г.

33. Коррекция дислипидемии (рекомендации АДА и Европейской ассоциации по изучению СД, 1999)

Жиры должны составлять в диете не более
30% суточной энергетической ценности;
Интенсификация режима физических
нагрузок;
Хороший контроль глюкозы + соблюдение 2-х
вышеперечисленных условий не привели к
нормализации липидного спектра крови –
назначение гиполипидемических препаратов;
При уровне ОХ > 6 ммоль/л назначение
гиполипидемических препаратов.

34.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЛИПРИМАРа
3-гидрокси-3-метилглютарил-Ко-энзим-А-редуктаза
ЛИПРИМАР ингибирует
ГМГ-КоА-редуктазу
ограничивается биосинтез холестерина
увеличивается
количество
рецепторов к ЛПНП
подавляется синтез
и секреция ЛПОНП
увеличивается
захват и
катаболизм ЛПНП
меньше ЛПОНП
превращается в
ЛПНП
Уменьшается уровень ХС, ЛПНП и ТГ

35.

Удобен в применении
•прием препарата не зависит от приема пищи
•принимать в любое время суток
•1 раз в сутки
•рекомендуемые дозы от 10 до 80 мг в сутки
•формы выпуска: таблетки 10, 20 и 40 мг

36.

ДИФЛЮКАН
50/100/150мг
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Отомикозы
Кандидозные фарингиты, хейлиты
Хронические тонзиллиты грибковой этиологии
Грибковое поражение слизистой пазух и
полостей носа (синусит, гайморит, ринит)
Кандидоз пищевода, желудка
Кандидозная пневмония
по 50 мг в течение 7-14 дней
На фоне иммунодефицита:
100-150 мг в сутки - 14 дней

37.

ДИФЛЮКАН
50/100/150мг
Схемы лечения
урогенитального кандидоза
Острое течение: 150мг однократно;
для профилактики рецидива повторно 150мг через неделю
Хроническое, рецидивирующее течение:
1. 150мг 1 раз в неделю (2-4нед.)
2. 50мг/сутки, курс-7-14 дней
для профилактики рецидивов 150мг 1 раз в месяц (2-6мес.)
Сочетание кандидозной и бактериальной
инфекций:
антибиотик + ДИФЛЮКАН по 50мг/сут в течение 7 дней
Профилактика кандидоза:
150мг однократно во 2-й день курса антибактериальной
терапии

38.

ДИФЛЮКАН
50/100/150мг
Преимущества
Эффективность
• эффективное системное
лечение кандидозной инфекции
• высокая избирательная
концентрация в пораженных
органах и тканях
• снимает проблему местного
лечения
• клиническая эффективность 74-94 %
• уникальность при лечении
вагинального кандидоза
Безопасность
• низкая токсичность
• низкий процент
побочных эффектов
• широкий диапазон доз
Удобство
• наличие пероральных и
парентеральных форм