Метаболический синдром и нарушения углеводного обмена

1.

Доктор!
Я вколола себе
лекарство.
Когда можно
пить?
На 9-й
и 40-й день…

2.

Метаболический синдром и нарушения углеводного обмена
(повторение – мать ученья)
18.09.24

3.

Метаболический синдром
Метаболический синдром (МС) – это неуклонно прогрессирующий
процесс, включающий абдоминальное ожирение,
инсулинорезистентность (ИР), гипергликемию, дислипидемию,
артериальную гипертонию (АГ), нарушение системы гемостаза,
хроническое субклиническое воспаление, повышение уровня
мочевой кислоты.
Несмотря на рекомендации по диагностике данного состояния в МКБ-10 нозологическая
единица «метаболический синдром» ОТСУТСТВУЕТ, следовательно, диагноз МС в медицинскую
документацию не выносят, а указывают ведущие признаки МС.

4.

Критерии МС
Абдоминальное ожирение:
ОТ > 94 см. мужчины
ОТ > 80 см. женщины
Артериальная гипертензия:
АД ≥ 140/90 мм рт. ст.
Дислипидемия:
ТГ ≥ 1,7 ммоль/л
ЛПВП < 1,0 ммоль/л
ЛПНП > 3,0 ммоль/л
Гипергликемия:
Глюкоза натощак - от 5,5 до 6,1 ммоль/л
Глюкоза (+120 мин) - от 7,8 до 11,1 ммоль/л
Основной критерий
Дополнительные
критерии
Абдоминальное ожирение + два дополнительных критерия = МС

5.

Ожирение – главный фактор риска
сахарного диабета 2 типа

6.

Основные термины и сокращения
Адипоцит. Структурная клетка жировой ткани.
Адипонектин. Гормон, который синтезируется и секретируется белой жировой тканью.
Гликемия. Концентрация глюкозы в крови.
Гликированный гемоглабин (HbA1c).
Показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3
месяца. Исследование проводится 1 раз в три месяца.
Гипергликемия. Уровень глюкозы в крови выше нормальных значений
Гипогликемия.
Уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений
Предиабет.
Это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии сахарного
диабета, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из
нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе)

7.

Основные термины и сокращения
Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ).
Характеризуется относительно нормальным уровнем глюкозы в крови натощак,
отсутствием глюкозы в моче, как правило, не проявляется клинически и выявляется только при
проведении глюкозотолерантного теста.
Ремиссия сахарного диабета 2 типа.
Это поддержание нормальных значений гликемии и гликированного гемоглобина в отсутствие
фармакотерапии как минимум в течение 1 года после проведения метаболической (бариатрической)
хирургии.
Целевой уровень глюкозы плазмы.
индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 часа после еды,
на ночь, ночью.
ПГТТ. Пероральный глюкозотолерантный тест.
ВАЖНО! ПГТТ не проводится:
на фоне острого заболевания;
на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны,
тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

8.

Основные термины и сокращения
Инсулинорезистентность (ИР).
Это снижение чувствительности инсулинозависимых клеток к действию инсулина с последующим
нарушением метаболизма глюкозы и поступления ее в клетки.
ВАЖНО! ИР – можно определить только лабораторным путем!
индекс HOMA-IR
< 2,77
Гиперинсулинемия (ГИ). Это повышенный уровень инсулина в крови.
Инсулин.
Это гормон, синтезируемый в B-клетках поджелудочной железы, регулирующий уровень глюкозы
в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями.
Интесифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия.
режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого,
сверхбыстрого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии
инсулина ультракороткого (сверхбыстрого) действия посредством инсулиновой помпы.

9.

Основные термины и сокращения
Инкретины.
Гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и
вызывающие стимуляцию секреции инсулина.
ГИП – глюкозозависимый инсулинотропный полипептид – вырабатываемый К-клетками.
ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1 – вырабатываемый L-клетками.
Инкретиновый эффект.
Это разница в секреции инсулина в ответ на пероральную и внутривенную нагрузку
глюкозой.

10.

Сахарный диабет
Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена,
вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и
относительной инсулиновой недостаточностью или
преимущественным нарушением секреции инсулина с
инсулинорезистентностью или без нее.

11.

Классификация СД

12.

Патогенетическая взаимосвязь
↑ Свободных жирных кислот
↑ Лептина
↓ Адипонектина
↑ Потребности в инсулине

13.

14.

Алгоритмы СД2 – 11 выпуск. Москва 2023 г.

15.

Адаптировано из Дедов И.И., Шестакова М.В., и др. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Москва, 2023.

16.

Постановка диагноза СД
Диагноз СД всегда следует подтверждать
повторным определением гликемии:
(за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой
метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами)
Натощак – утром после предварительного
голодания не менее 8 ч и не более 14 ч.
Случайное – в любое время суток вне
зависимости от времени приема пищи
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный
тест. В случае сомнительных значений
гликемии для уточнения диагноза
С 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. HbA1c ≥
6,5%*
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на
основании ДВУХ цифр:
Дважды определен HbA1c или
Однократно HbA1c + глюкоза натощак
Важно! Необходимо обращать внимание на
скорость снижения уровня глюкозы в крови.

17.

18.

Лечение СД 2 типа
Питание
Физическая активность
СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА на 5-15%
Сахароснижающие препараты
Самоконтроль гликемии
Обучение принципам управления заболеванием
Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном
ожирении – цель достижение целевых уровней гликемического
контроля, в плоть до ремиссии СД2.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД, 10 выпуск (дополненный), 2022 г.

19.

Питание при СД2
Правильное питание это основа терапевтического плана лечения у всех пациентов с СД2 при любом
варианте медикаментозной сахароснижающей терапии для достижения метаболических целей.
Рекомендуется ограничение калорийности рациона всем пациентам СД 2 с избыточной массой
тела/ожирением с целью умеренного снижения массы тела.
Рекомендуется максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и
сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих
преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление –
продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) пациентам
с СД 2 для снижения массы тела.
Допустимо умеренное количество низкокалорийных сахарозаменителей
Не рекомендуется употребление алкоголя (увеличивает риск гипогликемии) более 1-2 условной
единицы:
15 г – этанола
140 г – вина
300 г – пива
Не рекомендуется вести подсчет процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов.

20.

Физическая активность(ФА) при СД2
Регулярная ФА при СД 2 типа способствует достижению целевых уровней
гликемического контроля, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить
инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует
улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД,
сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут,
предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная
продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
Противопоказания к ФА определяются наличием осложнений СД и сопутствующих
заболеваний (ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

21.

Большая потеря веса обеспечивает дальнейшее cнижение риска
осложнений, связанных с ожирением
0
Диабет (профилактика)
5
10
15
Максимально при≥15%
3 to 10%
10 to 15%
Гипертензия
5 to >15%
3 to >15%
Гипергликемия
3 to >15%
10%
Апноэ сна
ТГ ещё снижаются при
>15%
10%
5 to 10%
Стрессовое недержание
АД ещё снижается при
>15%
HbA1c ещё снижается при
15%
5 to 10%
10%
ГЭ рефлюкс (женщины)
5 to 10%
5 to 15% (>10% оптимально)
* показаны диапазоны потери веса, полученные в исследованиях. (о влиянии>10% на НАЖБП и симптомы апноэ сна не сообщается). АД, артериальное давление; ТГ
триглицериды; ГЭ, гастроэзофагеальный; НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени
Cefalu et al. Diabetes Care 2015;38:1567–82; Lean et al. Lancet 2018;391:541–51

22.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД, 11
выпуск, 2023 г.

23.

45,3%
30,8%
80,6%
4,5%
12,0%
19,4%
7,4%
3,4%
4,6%
1,2%
СТРУКТУРА САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2017-2021 гг.
Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Шестакова М. В., Мокрышева Н.Г., Дедов И.И.

24.

Атлас регистра сахарного диабета Российской Федерации, 2019 г.

25.

16%*
*Источник: IQVIA 2023
2024
«Полёт в космос»
2023
2023
13%*

26.

27.

28.

29.

У пациентов с предиабетом скриниг проводится не реже
чем 1 раз в год

30.

Клиническая практика врача
ВЫБОР ПССП*
Помимо
гликемических
эффектов
Гликемические
эффекты
Контроль гликемии
Снижение HbA1c
Сохранение/продление
функции ß-клеток
Снижение ИР
Риск гипогликемии
Негликемические
эффекты
Влияние на массу тела
Сердечно-сосудистые риски
Плейотропные эффекты
Профиль безопасности
Переносимость
Удобство приема
Стоимость
Индивидуальные цели гликемического контроля выбираются в зависимости от:
Ожидаемой продолжительности жизни; Наличия АССЗ** и тяжёлой
гипогликемии; Возраста пациента
*ПССП – пероральные сахароснижающие препараты
**АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания

31.

В норме на секрецию инкретинов влияет
состав пищи.
Инкретиновый эффект обеспечивает
физиологичный уровень глюкозы в
крови

32.

33.

34.

через 6 мес. (Алгоритмы ЭНЦ
РФ, 2023)

35.

Различия в приеме и переносимости
ситаглиптина и вилдаглиптина
Ситаглиптин (Ситагликс) – прием 100 мг/ 1 раз в сутки
Вилдаглиптин (Илдиглип) – прием 50 мг/ 2 раза в сутки

36.

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на
различных стадиях ХБП
Препараты
Метформин
Глибенкламид
Ситаглиптин
Вилдаглиптин
Саксаглиптин
Линаглиптин
Алоглиптин
Гозоглиптин
Эвоглиптин
Лираглутид
Семаглутид
Дапаглфлозин
Эмпаглифлозин
Канаглифлозин
Инсулины
Стадия ХБП
С 1 - 3*
С1-2
С 1 - 5*
С 1 - 5*
С 1 - 5*
С1-5
С 1 - 5*
С 1 - 3а
С1-4
С1-4
С1-4
С 1 - 4**
С 1 - 3***
С 1 - 4 ****
С 1 - 5*
ВАЖНО!
иГПП-1 противопоказаны при тяжелой
почечной и печеночной недостаточности
(рСКФ <15 мл/мин)
Алгоритмы по СД. 11-й выпуск стр. 91-92

37.

38.

Комбинация иДПП-4 и метформина действует на 9 из 11 основных дефектов СД2

39.

Сравнительная эффективность и
безопасность препаратов
агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4
The pharmacologic basis for clinical differences among GLP-1 receptor agonists and DPP-4
inhibitors – Javier Morales, 2011 Nov;123(6):189-201. doi: 10.3810/pgm.2011.11.2508.

40.

НЕ БОЙСЯ, ЧТО НЕ ЗНАЕШЬ – БОЙСЯ, ЧТО НЕ УЧИШЬСЯ.
Китайская мудрость
ВОПРОСЫ?