Наш опыт лапароскопически ассистированной оментопластики (1) (1)

1.

Наш опыт лапароскопически
асисстированной
оментопластики
Смоленский Алексей, кардиохирург
21 Октября 2024г.

2.

История
Методы выкраивания, удлинения и перемещения лоскутов
БС были описаны в 1954 г. I. Kiricuta
Сальник как дополнительный метод кровоснабжения (при
ИБС, постлучевые тоже)
С 1980-х использования свободного лоскута БС с
развитием микрохирургии.

3.

Оментопластика в хирургии

4.

Статистика медиастинита
Частота медиастинитов после кардиохирургических
операций:

5.

Введение
Глубокие стернальные инфекции встречаются редко,
но имею серьёзные осложнения
Увеличилась
Заболеваемость
Пребывание в больнице
Финансовые расходы за случай
Уменьшается долгосрочная выживаемость

6.

Раневая инфекция после
стернотомии
Поверхностная инфекция 2-4%
Серьёзная глубокая инфекция 1-2%
Определяющие факторы:
Учреждение
Пред- и послеоперационные протоколы
Профиль пациента

7.

Классификация стернальной
инфекции
Степень
Глубина поражения инфекции
I
Только поверхностная подкожная
клетчатка
II
Более глубокие слои подкожной
клетчатки, требующие разреза,
дренирования, хирургической обработки и
длительного пребывания в больнице
III
Остеомиелит грудины
IV
Медиастинит
Sabiston, Surgery of Chest, 1990

8.

Поверхностные инфекции
Тип I
Тип II

9.

Глубокие инфекции
Тип III
Тип
IV

10.

Факторы риска. Предоперационные
Возрастные пациенты
Женщины
Диабет
Ожирение
Длительный стаж курения
Пониженное питание
Хронические заболевания легких
Почечная недостаточность
Иммуносуппрессия- стероиды
Мазок из зева или носа- Staphylococcus aureus
Длительное дооперационное пребывание пациента > 5
дней
АКШ (Бимаммарное шунтирование)

11.

Факторы риска. Периоперационные
Длительное время перфузии и операции
Послеоперационное кровотечение
Рестернотомия
Thorax apertum
Низкий сердечный выброс
Длительная вентиляция лёгких

12.

Патогенез
Интраоперационная контоминация
Кожа
Воздух в операционной
Персонал
Занос от венозных трансплантатов
Загрязнённое оборудование, протезы
Кардиоплегический раствор
Дренажные трубки
Послеоперационное загрязнение раны
Гематогенный занос из отдалённого места

13.

Профилактика факторов
риска
Минимизация дооперационного пребывания
пациента (менее 5 дней)
Отказ от курения
Оптимизация функции почек
Снижение веса
Контроль диабета

14.

Сахарный диабет и раневая
инфекция
Диабет является значимым фактором риска в
развитие инфекции
Предрасполагает к раннему и позднему
инфицированию
Непрерывная инфузия инсулина улучшает функцию
лейкоцитов
Непрерывная внутривенная инфузия инсулина
снижает частоту стернальных инфекций
Rassias, Anest Analg, May 1999; Furnary, ATS, Feb 1999

15.

Общие принципы профилактики
раневой инфекции
Санация очагов инфекции
Личная гигиена до операции
Антибиотикопрофилактика
Раннее удаление внутрисосудистых катетеров и
интубационной трубки
Ранний перевод из палаты интенсивной терапии
Ранняя активизация
Ранняя выписка

16.

Mayo protocol
Крем для депиляции накануне вечером
Если аллергия на крем для депиляции, то бритьё
проводится непосредственно перед операцией (на
столе).
Принимать душ в течение 10 минут вечером накануне
и утром в день операции
2% мазь мупироцин (по половине тюбика в каждую
ноздрю, вечером накануне и утром в день операции)
Kjonniksen, AORN J, May 2002

17.

Mayo protocol
Цефазолин 2 г в/в при индукции анестезии
Повторить 1 г в/в через 4 часа или в конце ИК, в
зависимости от того, что наступит раньше.
Ванкомицин 15 мг/кг по требованию при аллергии на
пенициллин/цефалоспорин.
Антибиотики продолжают в течение 48 часов

18.

Интраоперационная
профилактика раневой инфекции
Строгая асептическая техника, применяемая
хирургической, анестезиологической и
перфузиологической бригадой
Частое мытьё рук
Чистые хирургические костюмы, шапочки, маска
Частая смена бахил
Минимизация трафика в операционной

19.

Хирургическая принципы
профилактики раневой инфекции
Минимальное использование каутера
Точно выполненная срединная стернотомия
Осторожное обращение с грудиной, избегать
переломов
Тщательный гемостаз
Избегать перекрёстного заражения от места забора
вены
Местная паста с ванкомицином
Vander Salm, JTCVS, Oct 1989

20.

Использование внутренней грудной
маммарной артерии
Забор левой внутренней маммарной артерии на
лоскуте безоспасно
Забор двух маммарных артерий на лоскуте
увеличивает риск раневой инфекции, особенно у
пациентов с СД
Скелетизированный забор двух маммарных артерий
безоспасно, даже у пациентов с СД
Желательно сохранение бифуркации маммарной
артерии.
De Paulis, JTCVS, Mar 2005; Peterson, JTCVS, Nov 2003

21.

Закрытие грудины
Надёжное сближение краёв грудины является
ключом к предотвращению расхождения
грудины/инфекции
Использование серкляжной проволоки большего
диаметра, скоб
Герметичное сшивание фасций, подкожно-жировой
клечтаки, кожи.
Song, EJCTS, Aug 2004; Molina, ATS, Sep 2004

22.

Менеджмент стернальной
инфекции
Общие принципы
Дренирование гнойного материала
Удаление проволок
Удаление нежизнеспособных тканей(хрящ, кость и т.д.)
Устранение мертвого пространства
Антибактериальная терапия по чувствительности

23.

Подход к лечению
Закрытый метод
Санация, дренирование
с последующим
закрытием через
ирригационные
катетеры
Открытый метод
Санация, дренирование
с последующим
закрытием с
оставление
аспирационного
дренажа
Рана оставлена
гранулироваться
Wound
Vac
Отсроченное
первичное
ушивание
Навыки и опыт хирургической бригады
Высокая частота местных рецидивов инфекции при закрытой
технике
Тенденция к открытому ведению
Широкое иссечение
инфицированного
материала и
тампонирование раны
Закрытие
лоскутом
(грудной,
прямой мышцы
и/или
сальником)

24.

Закрытый vs Открытый
Навыки и опыт хирургической бригады
Высокая частота местных рецидивов инфекции при
закрытой технике
Тенденция к открытому ведению
Fleck, Ann Plast Surg, Mar 2004

25.

Ведение с помощью Вакуума
Раннее освобождение от инфекции
Ранний остеосинтез
Сокращение пребывания в больнице
Улучшение выживаемости
Fuchs, Ann Thorac Surg, Feb 2005

26.

Оментопластика

27.

Техника оментопластики
1. Исходное состояние раны. Бак.
Посевы дважды отрицательные
2. Лапароскопический
забор лоскута сальника.
Мобилизация сальника
должна начинаться
слева на питающей
ножке
right gastro-epiploic
artery

28.

Оментопластика
3. Обновление краёв раны на уровне
кожи и подкожно-жировой клетчатки и
грудины с удалением секвестров.
Мобилизация краёв раны.
4. Выведение сальника через
отверстие в диафрагме с
фиксацией. Установка
дренажей по боковым
карманам над грудными
мышцами.

29.

Оментопластика
5. Ушивание подкожно-жировой
клетчатки и кожи швами по Донати
Конечный результат на 10-е
сутки после операции

30.

Серия случаев из практики
Предоперационные характеристики: 2 жен. и 3 муж.
4 пациента после отсроченного остеосинтеза
Номер пациента (Patient Number)
Параметры (Variable)
1
2
3
4
5
Возраст (Age)
63
68
64
69
59
Функциональный класс по NYHA
(NYHA functional class)
Прогнозируемый уровень смертности,
% по EuroSCORE (EuroSCORE predicted
mortality rate,%)
Индекс массы тела, кг/м2 (Body mass
index, kg/m2)
Сахарный диабет (Diabetes mellitus)
I
II
I
II
I
2,38%
4,93%
2,29%
2,92%
2,05%
30,1
32.4
33,2
29,4
30,1
Есть 2 тип
Есть 2 тип
Нет
Нет
Есть 2 тип
Артериальная гипертензия (Arterial
hypertension)
Хроническая обструктивная болезнь
легких (Chronic obstructive
pulmonary disease)
Употребление табака (Tobacco use)
Есть 3 степени
Есть 2 степени
Есть 3 степени
Есть 3 степени
Есть 3 степени
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Гиперхолестеринемия
(Hypercholesterolemia)
Да
Да
Да в течение м
ногих лет
Да
Да
Да
NYHA = Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (NYHA = New York Heart Association)

31.

Операционные данные (5
пациентов)
Параметры (Variable)
Время
экстракорпоральног
о кровообращения,
мин (Extracorporeal
time, min)
Время пережатия
аорты, мин (Aortic
clamp time, min)
Время операции,
мин (Operative time,
min)
Количество шунтов
(No. bypasses)
1
76 мин
Номер пациента (Patient Number)
2
3
140 мин
69 мин
49 мин
92 мин
42 мин
50 мин
60
232 мин
237 мин
195 мин
180 мин
230
АКШ-2
АКШ-2
АКШ-3
АКШ-3
АКШ-4
Было ли БиМКШ?
Нет
Нет
Нет
Нет
4
75 мин
5
107 мин
протезирование
аортального клапана
Нет

32.

Микробиологический
пейзаж
Номер пациента (Patient Number)
Параметры
(Variable)
Возбудитель
(Pathogen)
1
2
Klebsiella
pneumoniae
Антибиотики
(Antibiotics)
Р-р Амикацин
500мг
Ванкомицин 1гр
Klebsiella
Staphylococcus
pneumoniae,
epidermidis
Staphylococcus
simulans,
Staphylococcus
capitis
ЦефIII,
Ципрофлоксацин
Ципрофлоксацин
, доксициклин,
гентамицин
3
4
5
Staphylococcus
epidermidis
Staphylo
coccus
aureus
ЦефIII,
Ципроф
Ципрофлоксацин локсаци
н

33.

Исходы пациентов
Номер пациента (Patient Number)
Параметры (Variable)
1
2
3
4
5
Временные интервалы (d) (Time intervals (d))
Время между операцией и инфицированием (Time
between surgery and infection)
20 дней
10 дней
10 дней
95 дней
9 дней
Время между инфицированием и окончательной
реконструктивной операцией (Time between
infection and definitive reconstructive surgery)
50 дней
25 дней
2 года
30 дней
96 дня
Продолжительность пребывания в больнице
(Hospital length of stay)
67 к/д
46 к/д
18 к/д
35 к/д
14 к/д
Количество смен вакуума (Number of débridements)
15
10
-
?
2
Осложнения (Complications)
Местный (Local)
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Системный (Systemic)
Нет
Нет
Нет
Нет
Поздние (Late)
Нет
Нет
Нет
Дыхательная
недостаточность 2 степени
Нет
Поздние (Late)
Нет
Нет
Нет
Грыжа
диафрагмального отверстия
диафрагмы
Нет
Нет

34.

Выводы
Оментопластика позволяет с хорошим
результатом закрыть дефект передней грудной
стенки без рецидивов инфекции.
Отсутствие грудного каркаса не приводит в
отдалённом периоде к развитию дыхательной и
сердечной недостаточности.
Оментопластика является хорошей
альтернативой другим видам реконструктивных
операций и технически достаточно простой в
исполнении.
Для более статистически достоверных данных
требуется большая группа пациентов.