Этиология и патогенез хронических энтеритов. Клиническая картина. Диагностика. Классификация. Течение и осложнения

1.

НАО «СЕВЕРО-КАЗАХСТАНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. КОЗЫБАЕВА»
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН
Этиология и патогенез хронических энтеритов. Клиническая картина.
Диагностика. Классификация. Течение и осложнения. Лечение в амбулаторных
условиях. Консервативное лечение. Экспертиза нетрудоспособности.
Показания к направлению к узкому специалисту. Динамическое наблюдение.
Реабилитация после стационарного лечения. Санаторно-курортное лечение
Петропавловск, 2023 год

2. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ

I.
Первичные поражения тонкой кишки:
1.
Воспалительные и инфильтративные поражения
тонкой
кишки:
инфекционный энтерит, болезнь Крона, лучевой энтерит,
эозинофильный энтерит, туберкулез, тропическая спру,
амилоидоз, мастоцитоз, коллагенозная энтеропатия.
2.
Биохимические и генетические аномалии:
глютеновая энтеропатия, первичные нарушения всасывания.
3.
Заболевания, связанные с поражением
лимфатических
путей:
болезнь Уиппла, лимфангиэктазия кишечника.
4.
Опухоли: лимфома тонкой кишки, карциноид с метастазами.
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ
ТОНКОЙ КИШКИ

3. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ

II.
1.
Вторичные поражения тонкой кишки:
Эндокринные и метаболические: сахарный диабет,
тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, гастринома (синдром Золлингера
Эллисона), випома (синдром Вернера-Морирсона),
недостаточность надпочечников.
2. Структурные нарушения, приводящие к стазу и микробной
контаминации тонкой кишки: множественные дивертикулы тонкой
кишки, стриктуры, гастэктомия (стаз в приводящей петле
анастомоза), ваготомия.
3. Иммунологические заболевания: первичный вариабельный
иммунодефицит, селективный дефицит иммуноглобулина А,
аллергия, аутоиммунные болезни (системная склеродермия,
васкулиты).
4. Кардио-васкулярные: перикардиты, застойные формы
сердечной недостаточности, недостаточность мезентериальных
сосудов.
Прочие причины: паразитозы (лямблии, плоские черви),
ятрогенная, экссудативная энтеропатия, кожные заболевания
(герпетиформный дерматит, псориаз), лимфогранулематоз,
макроглобулинемия Вальденстрема.

4. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ МКБ-10

1. Аномалии и пороки развития
2. Воспалительные болезни известной этиологии
2.1. Кишечные инфекции
2.2. Пищевые токсикоинфекции
2.3. Протозойные кишечные болезни
2.4. Вирусные кишечные инфекции
2.5. Острые токсические гастроэнтериты (отравления)
2.6. Бактериальные зоонозы
2.7. Микозы
2.8. Паразитарные болезни
2.9. Сифилис
2.10. Туберкулез
2.11. Болезнь Уиппла
2.12. Радиационный гастроэнтерит
2.13. Флегмона кишки
2.14. Аллергический гастроэнтерит
2.15. Хронический энтерит (Примечание: При отсутствии
уточнения он может рассматриваться как болезнь
неинфекционного происхождения)
2.16. Первичная язва тонкой кишки

5. КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ (В.Т.Ивашкин,2001г, А.И.Парфенов,2002г в модификации Г.Е.Ротберга и

Заболевания известной этиологии:
Острые кишечные инфекции (группа заболеваний)
Пищевые токсикоинфекции (группа заболеваний)
Острый токсический гастроэнтерит («отравление»)
Аллергический гастроэнтерит
Радиационный (лучевой) гастроэнтерит
Туберкулез кишечника
Сифилис кишечника
Болезнь Уиппла
Флегмона тонкой кишки
• Заболевания неизвестной этиологии:
Болезнь Крона
Эозинофильный гастроэнтерит
Простая язва тонкой кишки (язвенный энтерит)
КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ
(В.Т.Ивашкин,2001г, А.И.Парфенов,2002г в
модификации Г.Е.Ротберга и
А.В.Струтынского,2007г)

6. Инфекционные поражения тонкой кишки

• Кишечные инфекции сопровождаются
воспалительными и морфологическими
изменениями слизистой, которые
развиваются в результате поражения
различными энтероинвазивными штаммами
в рамках соответствующих нозологий:
дизентерия, холера, сальмонелез,
аденовирусный энтерит, энтерит,
вызванный Campilobacter и т.п.
• Эти заболевания рассматриваются в
разделе инфекционных болезней.
Инфекционные поражения
тонкой кишки

7. ЭНТЕРИТЫ

- это группа заболеваний тонкой кишки,
которые характеризуются
воспалительными, дистрофическими, а
в некоторых случаях язвенноэрозивными, атрофическими и
некротическими изменениями слизистой
оболочки и нарушением функций
тонкой кишки.
ЭНТЕРИТЫ

8. ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе воспалительных заболеваний тонкого
кишечника существенную роль играют двигательные
расстройства кишечника, нарушение функции
пищеварительных желез, иммунологического
гомеостаза, микроциркуляции, изменения кишечной
микрофлоры, генетические факторы.
Структурные изменения слизистой тонкой кишки
приводят к снижению активности ферментов
мембранного пищеварения,а также к расстройству
функций транспортных канальцев для всасывания
продуктов гидролиза, электролитов и воды.
Клиническую картину синдромов нарушенного
пищеварения и всасывания определяет разлад единой
ферментно-транспортной системы.
Развитие диареи зависит от кишечной гиперсекреции,
повышенной осмолярности содержимого тонкой кишки,
ускорения кишечного транзита и дисбактериоза
кишечника.

9. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Два энтеральных симптомокомплека:
-
местный энтеральный синдром –обусловлен нарушением
процессов пристеночного (мембранного) и полостного
пищеварения (maldigtstion-синдром мальдигестии) и
-
общий энтеральный синдром –обусловлен нарушением
всасывания питательных веществ, витаминов и
микроэлементов в тонкой кишке (malabsorptionсиндром мальабсорбции)
В широком смысле синдром мальабсорбции
включает в себя и синдром нарушенного
пищеварения, поскольку различные расстройства
процессов переваривания пищи, приводят
вторично и к нарушению процессов всасывания.

10. ДИАРЕЯ ТОНКОКИШЕЧНОГО ТИПА

Одиним из самых частых проявлений синдрома
мальабсорбции является диарея.
Диарею тонкокишечного типа отличают
следующие признаки:
1) полифекалия (в норме суточное
количество
фекалий не превышает 250-275граммов);
2) стеаторея (содержание жира в фекалиях в
норме
не более 5г\сутки);
3) быстро прогрессирующий дефицит
массы
тела;
4) формирующийся иммунодефицит;
5) трофические нарушения.

11. Синдром мальдигестии

Жалобы: метеоризм, боль в животе
(преимущественно в средней части), вздутие
живота (имеет форму колпака), громкое
урчание, понос, реже запор, либо их
чередование. Расстройства стула и метеоризм
–чаще во второю половину дня (на высоте
кишечного пищеварения).
Объективно: при пальпации – болезненность в
средней части живота, а также слева и выше
пупка на уровне XII грудного-I поясничного
позвонков (симптом Поргеса), «шум плеска» в
области слепой кишки (симптом Образцова).
Стул обильный (полифекалия), 3-6 раз в сутки,
кал светло-желтый, иногда глинистый, без
примесей слизи, гноя и крови, но со
значительным содержанием жирных кислот и
мыл (кишечная стеаторея), характерна также

12. Синдром мальабсорбции

а). Наиболее раннее и постоянное проявление СНВ –
потеря массы тела в условиях полноценного питания
(аппетит нормальный или повышен при отсутствии
ощущения насыщения после еды).
б). Трофические изменения кожи и ее придатков
Кожа сухая, истончена, шелушится, грязно-серого
цвета, с пигментными пятнами на лице и шее, кистях и
стопах. В углах рта, за ушами или у крыльев носа могут
появиться мокнущие трещины. Ногти - тусклые, с
поперечной исчерченностью, расслаиваются, могут
иметь форму “часовых стекол”. Волосы выпадают,
истончаются, секутся на концах. Язык может быть
рыхлым, бледным, отечным, с отпечатками зубов по
краям. В других случаях - малиново-красным, с
гипертрофированными сосочками и глубокими
бороздами. Иногда наступает атрофия сосочков, язык
становится совершенно гладким, как бы полированным.
Могут наблюдаться повышенная кровоточивость десен,
петехиальные или подкожные кровоизлияния.
в). Белковая недостаточность проявляется
гипопротеинемией и гипопротеинемическими отеками
(преимущественно в области голеней и стоп), при
выраженном СНВ может развиться анасарка.

13. Синдром мальабсорбции

г). Признаки анемического синдрома: головокружение,
сердцебиение, бледность кожных покровов, иногда с
желтушным оттенком (дефицит витамина В12, фолиевой
кислоты, железа).
д). Симптомы гиповитаминоза: кровоточивость десен (вит.С);
петехии, экхимозы (вит.К); хейлит, ангулярный стоматит (вит.
В2); глоссит, полиневрит (группа В, РР) и т.д.
е). Нарушения минерального обмена:
- гипокальциемия – парестезии, спазмы и судороги, боли в
мышцах и костях, симптомы Хвостека, Труссо, симптом
«мышечного вылика»; в тяжелых случаях - остеопороз
трубчатых костей, позвоночника и таза;
- гипокалиемия – мышечная слабость, боли в мышцах,
ослабление сухожильных рефлексов, парезы, экстрасистолия;
- гипонатриемия – сухость кожи и слизистых, жажда, <АД,
тахикардия.
ж). Вегето-сосудистые проявления по типу демпинг-синдрома.
Гипогликемические состояния («волчий» аппетит, холодный
пот...) через 2-3 часа после приема пищи.
и). Дистрофические поражения внутренних органов (жировая
дистрофия печени, миокардиодистрофия и т.д.).
к) Симптомы эндокринной недостаточности: импотенция,
снижение либидо в результате гипофункции половых желез,
нарушения менструального цикла, вторичная аменорея.
Синдром инсипидизма (полиурия, никтурия, полидипсия).

14. Синдром мальабсорбции (степени тяжести)

I степень тяжести. Снижение массы тела (на 5-7 кг),
снижение работоспособности, общая слабость, симптомы
витаминной недостаточности и гипокалиемии.
II степень тяжести. Более значительный дефицит
массы тела (на 7-10 кг, а у 50% больных - свыше 10 кг),
выраженные симптомы гиповитаминозов, электролитных
нарушений (дефицит калия, кальция), гипохромная
анемия, у части больных – гипофункция эндокринных
желез, главным образом половых.
III степень тяжести. Дефицит массы тела свыше 1015 кг у подавляющего большинства больных
(истощение). У всех больных выраженные симптомы
полигиповитаминозов, нарушений водно-электролитного
обмена (гипокалиемия, гипокальциемия, судороги, в
части случаев остеопороз), анемия, гипоферремия,
гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки,
дисфункция эндокринной системы.

15. Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови:
Признаки железодефицитной, В12- или фолиеводефицитной
анемии.
2. Биохимическое исследование крови:
гипоальбуминемия, гипертриглицеридемия, уменьшение
содержания холестерина, фосфолипидов, свободных жирных
кислот, липопротеидов; гипокальциемия, понижение уровня
натрия и калия; уменьшение сывороточного железа;
повышение активности щелочной фосфатазы, изменения
показателей обмена витаминов и гормонов.
3. Оценка всасывательной способности тонкой кишки,
полостного и мембранного пищеварения: пробы с Дксилозой, с нагрузкой крахмалом, моно- и дисахаридами,
аминокислотами.
4. Определение активности ферментов в дуоденальном
содержимом, кале (энтерокиназы, щелочной
фосфатазы) и в биоптатах слизистой оболочки
кишечника (дисахаридаза), еюноперфузия.
4. Исследование кала
а. Признаки бродильный или гнилостной диспепсии при
обычной микроскопии кала и его химическом
исследовании (по Гуаффону и Ру)
б. При тонкослойной микроскопии определяются
признаки абсорбтивной стеатореи, которую отличает от
дигестивного (панкреатического) варианта низкое
содержание триглицеридов.

16. Рентгенологическое исследование (досмотр с барием)

Типичные признаки поражения тонкой кишки при
синдроме мальабсорбции:
- фрагментация столба взвеси сульфата
бария,
- утолщение и огрубение складок слизистой
оболочки
Могут быть выявлены признаки заболевания,
которое привело к развитию синдрома
мальабсорбции (множественные дивертикулы,
лимфома тонкой кишки, межкишечные
анастомозы)
Рентгенологическое исследование
(досмотр с барием)

17. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
МЕТОДЫ
2. Эндоскопическое исследование:
еюноскопия, ретроградная илеоскопия (при
колоноскопии).
3. Радиоизотопные методы:
а). Пробы с меченым альбумином и аминокислотами.
б). Тест с нагрузкой вит. В12, меченным радиоактивным
кобальтом.
в). Пробы с меченым 131I оливковым маслом и олеиновой
кислотой для разграничения панкреатической и
кишечной
стеатореи.
4. Электрокардиография:
а). Гипокальциемия: удлинение интервала QT, снижение
амплитуды зубца Т укорочение интервала РQ.
б). Гипокалиемия: горизонтальная депрессия сегмента ST;
уменьшение амплитуды зубца Т, появление
двухфазного
или отрицательного зубца Т; увеличение амплитуды
зубца
U; удлинение интервала QT.

18. Дифференциальный диагноз

1. Амилоидоз кишечника: отложения амилоида в
ретикулярной строме и в стенках артериол.
2. Иерсиниоз: лихорадка, экзантема, артралгии, увеличение
печени, боли в правой подвздошной области, диарея;
бактериологическое исследование кала; антитела к Yersinia
enterocolitica в сыворотке крови.
3. Лимфомы: мезаденит (с-м Штернберга), патологический
иммуноглобулин А; рентгенографически - сдавление тонкой
кишки извне увеличенными лимфоузлами; гистологическое
исследование операционного материала.
4. Первичный вариабельный иммунодефицит:
уменьшение концентрации иммуноглобулинов G, A, M и
количества Т-хелперов
5. Первичная лимфангиэктазия (синдром Гордона или
болезнь Вальдмана): Массивные отеки нижних конечностей;
гипопротеинемия; повышение экскреции белков в просвет
кишки при исследовании с альбумином 131I; при
исследовании биоптатов слизистой - расширение
лимфатических сосудов стромы.
6. Туберкулезный илеотифлит: лихорадка, боли в правой
подвздошной области, признаки частичной кишечной
непроходимости, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, туберкулезные
бактерии в кале, (+) реакция Манту; посттуберкулезные
изменения в легких, в биоптатах слизистой подвздошной
кишки -гранулематоз, казеозный некроз.

19. ЛЕЧЕНИЕ

Диета с высоким содержанием белка (до 130 г в сут).
Белковые смеси: берламин модуляр, портаген, энтритион,
нутрен и др.)
Содержание жиров (при стеаторее) ≤ на 50% по сравнению с
нормой. Вместо них - среднецепочечные триглицериды (легче
перевариваются и всасываются).
Нарушения водно-электролитного обмена: при СНВ Iст.-в\в
панангин 20,0 и глюконат кальция 10%-10,0 на 250мл 5%
глюкозы, 3недели. При СНВ II ст. - дозы увеличивают в
2раза. При метаболическом ацидозе дополнительно вводят
200,0-4% р-ра бикарбоната натрия и 1,5мг магния сульфата в
500,0 физ. р-ра.
Комплекс витаминов группы В , жирорастворимые витамины:
А, Д, К, Е; никотиновую и фолиевую к-ту, препараты железа.
В тяжелых случаях: парентеральное питание, 10–20%
жировые эмульсии, 5–10% L-аминокислотные смеси.

20. ЛЕЧЕНИЕ

• Ферментные препараты (креон, панцитрат) - при выраженной стеаторее и
креаторее. Суточная доза - 30 000–
150 000 ЕД (в пересчете на содержание липазы).
• Препараты, ослабляющие кишечную перистальтику - лоперамид в дозе 2-4
мг на прием. Общая суточная доза препарата определяется частотой стула.
• В тяжелых случаях для купирования диареи: синтетический аналог
соматостатина октреотид (угнетает моторику кишечника, улучшает
всасывание и тормозит кишечную секрецию). Октреотид 100–250 мкг 3 раза в
сутки.
• Антибактериальная терапия: антибиотики (цифран, таривид), антисептики
(интетрикс, эрсефурил), нитрофураны (фурадонин, фуразолидон).
• Альтернативная терапия бактериальными препаратами: бактисуптил, энтерол,
споробактерин.
• С симптоматическими целями могут применяться вяжущие и
обволакивающие средства (смекта, аттапульгит и др.).

21. Показания для консультации узких специалистов:

• консультация оториноларинголога – с
целью выявления и санации
хронических
• очагов инфекции;
• консультация стоматолога – с целью
санация хронических очагов инфекции;
• консультация аллерголога – с целью
Показания
дляаллергического
консультации
подтверждение
генезапатологии.
узких
специалистов:

22. Дальнейшее ведение(после стационара):

После выписки из стационара рекомендуется
наблюдение в поликлинике в течение первого
года 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6 мес.
Гастроэнтерологом 1 раз в год, ЛОРврачом и
стоматологом 2 раза в год, другими
специалистами – по показаниям. 2 раза в год
целесообразно провести в стационаре (при
невозможности - в условиях
поликлиники)курсы противорецидивного
лечения. Особое значениепридается
диетотерапии при развитии синдрома
нарушенного кишечного всасывания. Занятия
физкультурой 6 месяцев в специальной
группе, далее до 2 лет – в подготовительной
группе. Снятие с диспансерного учета
Дальнейшее
ведение(после
возможно при условии
стойкой ремиссии
продолжительность не менее 2 лет.
стационара):