Заболевания поджелудочной железы

1.

Заболевания поджелудочной железы
Алексей Викторович Егоров
профессор кафедры, д.м.н.
Кафедра факультетской хирургии №1
Сеченовский университет
Москва, Россия

2.

1. Нейроэндокринные опухоли
поджелудочной железы
(эпидемиология, клиническая картина)
Алексей Викторович Егоров
профессор кафедры, д.м.н.
Кафедра факультетской хирургии №1
Сеченовский университет
Москва, Россия

3.

1.1. Общие сведения

4.

Общие сведения
НЭО пищеварительного
тракта и поджелудочной
железы происходит
из клеток
нейроэндокринной
системы и объединяют
широкий спектр редких
эпителиальных
образований, которые
могут синтезировать
биологически активные
вещества и пептидные
гормоны
autogear.ru

5.

Общая заболеваемость НЭО быстро растет
по сравнению со всеми злокачественными
образованиями
600
Заболеваемость злокачественными опухолями
Заболеваемость НЭО
5.25
5.00
500
4.00
400
3.00
300
2.00
200
1.00
100
0
74 76 78 80 82
84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04
Год
Заболеваемость злокачественными
опухолями 100,000
Заболеваемость НЭО на 100,000
6.00
0
Заболеваемость и распространенность НЭО выросли примерно
на 500% за последние 30 лет, что частично связано
с улучшением диагностики

6.

Эпидемиология
(SEER database)

7.

Распространение НЭО в России
• Собственный регистр
в стадии разработки
• Частота 25-50
наблюдений на 1 млн
населения (по аналогии
с западной статистикой)
• 12-15 наблюдений
на 1 млн населения
частота поражения ГПД
области
autogear.ru
• В России ежегодно
3500-7000 новых случаев
заболевания НЭО
и 2000-2500 НЭО ГПД
зоны

8.

Частота и структура НЭО поджелудочной железы
(3-10% от всех образований поджелудочной железы)
Нефункционирующие НЭО
(50-60% НЭО ПЖ)
Гормональноактивные:
• Инсулинома 60-75%
• Гастринома 20-30%
• ВИПома 3-5 %
• Глюкагонома 2-8 %
www.saglikocagim.net
• Соматостатинома 0,5-1%
• РРома 0,5-1%
opischevarenii.ru

9.

Морфологическая диагностика.
Иммуногистохимическое исследование
обязательно!
Большинство опухолей состоит из разных типов
клеток, т.е. они мультигормональны (40%).
Высокий потенциал злокачественности
(от 10-15%инсулином до 60-90% гастрином,
глюкагоном, випом)
Критерии злокачественности
opischevarenii.ru
• Макроскопические
• Микроскопические
• Метастазы
Доброкачественных НЭО
не существует.
• Ангиоинвазия
• Видимая местная инвазия
• Нейроинвазия
• Размер опухоли > 3-5 см
Диагноз – сочетание
морфологического
строения и клинической
картины
KIMURA W. ET AL., 1991; PHAN G. ET AL., 1998; SOLCIA E. ET AL., 1997; RIGOUD C. ET AL., 2001

10.

11.

1.2. Классификация
НЭО поджелудочной железы

12.

Классификация и Grade НЭО желудочнокишечного тракта и поджелудочной железы
(Классификация ВОЗ, 2010)
Классификация
Митотический
индекс
Индекс
Ki67 (%)
Нейроэндокринная опухоль (NET)
НЭО G1 (карциноид)
<2
≤2
Нейроэндокринная опухоль (NET)
НЭО G2
2-20
3-20
Нейроэндокринная карцинома (NEC)
НЭК G3 (крупноклеточный или
мелкоклеточный тип)
˃20
˃15-20
любой
любой
Смешанная
аденонейроэндокринная карцинома
(САНЭК)
World Health Organization Classification of Tumors. Classification of Tumors of the Digestive System, Fourth Edition, Volume 3 , 2010.

13.

Значение индекса пролиферации Ki67 при
прогнозировании выживания пациентов с НЭО
Ekelbad S. et al. Clin Cancer Res, 2008, 14, 7798-803.

14.

Классификация НЭО ПЖ (ВОЗ 2017)
образований ПЖ
Индекс Ki -67(%)
Митотический индекс
(на 10 ПЗБУ)
Высокодифференцированные нейроэндокринные новообразования
Нейроэндокринная опухоль
G1
<3
<2
Нейроэндокринная опухоль
G2
3-20
2-20
Нейроэндокринная опухоль
G3
>20
>20
Низкодифференцированные нейроэндокринные новообразования
Нейроэндокринный рак G3
≥20
>20
Мелкоклеточный тип
Крупноклеточный тип
Смешанные нейроэндокринные – не-нейроэндокринные неоплазии (MINEN)

15.

Новое в классификации НЭО ПЖ WHO 2017
Признаки, отличающие НЭО G3 от НЭР
Признаки
Гистология
НЭО G3
высокодифференцированная
НЭР G3
низкодифференцированная
Индекс
Ki-67
< 55%
> 55%-90%
р53/TP53
негативный
позитивный
Rb1/rb1
позитивный
негативный
Tang et al AJSP 2016; Konukiewitz et al. Modern Pathol 2016; Coriat R. et al. The oncologist. 2016

16.

TNM стадирование НЭО ПЖ по ENETS и AJCC
Критерии
ENETS
AJCC
Tx
Опухоль е может быть оценена
Опухоль не может быть оценена
T0
Нет признаков первичной опухоли
Нет признаков первичной опухоли
T1
Опухоль ограничена железой и < 2см
Опухоль ограничена железой и < 2см
T2
Опухоль ограничена железой и размером 2-4 см
Опухоль ограничена железой и > 2см
T3
Опухоль ограничена железой и < 4см или прорастает в
двенадцатиперстную кишку или желчные протоки
Опухоль прорастает за капсулу ПЖ,
но не вовлекает чревный ствол или верхнюю
брыжеечную артерию
T4
Опухоль прорастает на другие органы и
магистральные сосуды
Опухоль вовлекает чревный ствол
или верхнюю брыжеечную артерию
Nx
Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
Регионарные лимфоузлы не могут быть
оценены
N0
Нет метастазов в лимфоузлы
Нет метастазов в лимфоузлы
N1
Выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы
Выявлены метастазы в регионарные
лимфоузлы
Отдаленные метастазы не могут быть
оценены
Mx
-
M0
Нет отдаленных метастазов
Нет отдаленных метастазов
M1
выявляются отдаленных метастазов
Выявляются т отдаленных метастазов
Для любого Т, добавляется (m) при множественном поражении

17.

Стадии НЭО ПЖ по ENETS и AJCC
ENETS
Стадия
T
N
AJCC
M
0
Стадия
T
N
M
0
T0
N0
M0
I
T1
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IIA
T2
N0
M0
IB
T2
N0
M0
IIB
T3
N0
M0
IIA
T3
N0
M0
IIIA
T4
M0
N0
IIB
T1
T2
T3
N1
N1
N1
M0
M0
M0
IIIB
Любое
Т
N1
M0
III
T4
Любое
Т
M0
IV
Любое
Т
Любое
N
M1
IV
Любое
T
Любое
N
M1

18.

19.

1.3. Синдром МЭН-1

20.

Синдром МЭН-1 (от 20 до 50% НЭО)
Наследственное заболевание,
при котором синхронно или
последовательно развиваются
эндокринно-клеточные
гиперпластические процессы
и опухоли паращитовидных желез,
поджелудочной железы,
передней доли гипофиза.
Также возможно поражение
гастроинтестинального тракта,
тимуса, легких, надпочечников
med-volgograd.ru

21.

Диагностика синдрома МЭН
Цитогенетическое исследование
• Исследование гормонального профиля (сывороточный
кальций, паратгормон, гастрин, инсулин, хромогранин А,
пролактин)
• Топическая диагностика на предмет выявления аденом
и гиперплазии эндокринной части возможных «органов
мишеней» (гипофиз, паращитовидные и поджелудочная
железы, надпочечники)
• Исследование семейного анамнеза
• В ряде случаев морфологическое исследование
удаленных опухолей и окружающей паренхимы

22.

Перепечатать или убрать
https://

23.

24.

1.4. Диагностика нефункционирующих НЭО

25.

Задачи диагностики нефункционирующих
НЭО ПЖ
• Клиническая картина
связана с компрессией
соседних органов,
панкреатита,
метастатическим
поражением – случайная
находка
• Дифференциальная
диагностика
с аденокарциномой
• Установление природы
опухоли
• Определение характера
метастазов
www.ddnmrc.com

26.

Диагностика нефункционирующих НЭОПЖ
и метастатического поражения
• УЗИ; КТ –семиотика
• Онкомаркеры (СА19-9,
хромогранин А)
womanadvice.ru
• Иссечение периферических
метастатических
лимфоузлов
• Биопсия опухоли или
метастазов под УЗИ или
эндоУЗИ (чувствительность
при дифф.диагностики с
аденокарциномой 70-80%,
без ИГХ точная
диагностика менее 30%)
xcook.info/beauty

27.

28.

1.5. Диагностика гормонально-активных
НЭО

29.

Задачи диагностики и лечения
гормонально-активных НЭО
поджелудочной железы
• Синдромный диагноз
• Топический диагноз
• Исключение синдрома МЭН
• Выбор метода лечения

30.

Клинические проявления
Инсулинома
Гипогликемическая болезнь
Гастринома
Эрозивно – язвенный диатез
(Синдром Золлингера –
Эллисона). Диарея. Стеаторея
Випома
Водная диарея, Гиперкалиемия,
Гипохлоргидрия, Дегидратация
(Сидром Вермера – Моррисона)
Глюкагонома
Дерматит, Приобретенный
диабет, Тромбоз глубоких вен,
Депрессивный синдром
(Синдром Маллисона)
Стоматоста
тинома
Диспепсия. Сахарный диабет.
Холелитиаз
ironfaq.ru
ved-a.ucoz.ru

31.

32.

1.6. Гиперинсулинизм

33.

Причины органического гиперинсулинизма
• Инсулинома – 90-95%
• (с инвазией и отдаленными
метастазами 10-15%)
• Незидиобластоз,
микроаденоматоз – 4-5%
opodjeludochnoy.ru
На первом этапе приоритет
диагностики эндокринологов,
невропатологов и психиатров

34.

Клиническая симптоматика
• Постоянное чувство голода – 65%
• Слабость, быстрая утомляемость,
потливость – 90%
• Головные боли, тремор,
расстройство зрения – 85%
doc.by
• Потеря сознания во время приступа
• гипогликемии с последующей
амнезией – 85%
golovahelp.ru
• Неврологическая
симптоматика – 30%
www.homenaturalcures.com

35.

Триада УИППЛА
• Приступ гипогликемии
натощак или после
физической нагрузки
• Снижение уровня
глюкозы крови во время
приступа ниже
2,2 ммоль/л или 40 мг%
• Быстрое купирование
приступа внутривенным
введением глюкозы
или пероральным
приемом сахара
doctorvarna.bg

36.

Лабораторная диагностика
• Уровень глюкозы крови ниже
2,2ммоль/л
• ИРИ – более 25мкед/мл
(30-40%)
• Хромогранин А ±
• Проба с голоданием
положительна в течение
72 часов
xcook.info/beauty

37.

38.

1.7. Гастринома

39.

Гастринома
• Вторая по частоте
гормонально-активная
опухоль ПЖ
• На первом этапе
диагностики и лечения
является приоритетом
гастроэнтерологов
и хирургов общего профиля
• На втором этапе чаще
всего – онкологическая
проблема
Источник?

40.

Локализация гастрином
50-60%: в поджелудочной железе,
чаще в головке
40-50%: внепанкреатическая
локализация:
Источник?
• Подслизистый слой 12 перстной
кишки, реже желудка или начального
отдела тощей кишки
• Парапанкреатические лимфоузлы
https://
• Селезенка, печень, почки,
надпочечники
• Щитовидная железа
• Яичники
90% опухолей локализуются
в «треугольнике гастриномы»
(треугольник E. Passaro)
www.ddnmrc.com

41.

Особенности пептической язвы
при гастриноме
В клинической картине:
• Рвота большим объемом
желудочного содержимого
на высоте болей (даже при
отсутствии сужения
пилоробульбарной зоны),
возникающая за счет выраженного
увеличения продукции желудочного
сока
https://
• Рефрактерна
к медикаментозному лечению
• Быстрый рецидив язвы после
оперативного лечение, которое как
предполагалось ранее выполняли
по поводу истинной язвенной
болезни
Источник?

42.

Особенности пептической язвы
при гастриноме
• Сопровождается более чем
у 50% больных тяжелыми
осложнениями – профузным
желудочно-кишечным
кровотечением, перфорацией
язвы, пилоробульбарным
стенозом, пенетрацией
в окружающие органы и ткани
• У 30-65% больных наблюдается
хроническая секреторная диарея
• Водно-электролитные нарушения
https://
Источник?

43.

Другие причины гипергастринемии
В сочетании с желудочной гиперсекрецией
(обусловлены гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка)
• Резекция желудка на «выключение» с оставлением над
двенадцатиперстной кишкой участка антрального отдела
• Стенозирующая пилоробульбарная язва
Без сочетания с желудочной гиперсекрецией
(обусловлены принципом обратной связи)
• Синдром «короткого кишечника» после обширной резекции тощей
кишки
• Хроническая почечная недостаточность
• Пернициозная анемия
• Состояние после ранее перенесенной по поводу истинной язвенной
болезни ваготомии
• Хронический атрофический гастрит

44.

Лабораторная диагностика гастрином
• Уровень гастрина крови
> 500 пг/мл
• Ночная секреция
желудочного сока > 2-3 л
• БПК/МПК > 0,6
• Тест с кальциевой нагрузкой
• Секретиновый тест
• Тест с белковой нагрузкой
xcook.info/beauty

45.

46.

1.8. ВИПома

47.

ВИПома
• Более чем в 80% –
в поджелудочной железе, чаще
в её дистальных двух третях
• Исключительно редко вне
поджелудочной железы,
главным образом,
в нервной ткани (представлены
ганглионейромами,
ганглионейробластомами
и феохромоцитомами)
• В 10-20% панкреатические
випомы бывают
множественными,
что в большинстве случаев
является проявлением
синдрома Вермера
vrachirf.ru
triparazita.ru

48.

Клиническая картина
• Основной симптом –
постоянная или
интермиттирующая диарея,
приводящая к обезвоживанию
пациентов
• Содержание калия в плазме
крови ниже 2,5 ммоль/литр,
концентрация бикарбонатов –
ниже 15 ммоль\л
www.smashusmle.com
• У части больных отмечаются
приливы в области верхней
части тела, пятнистая,
эритематозная сыпь
• У 25-40% больных отмечается
гиперкальциемия (кальций
в плазме натощак более
3 ммоль\л), в отдельных
случаях выражены приступы
тетании
homework.mywallpapers.mobi

49.

Принципы диагностики ВИПом
• Обнаружение секреторной диареи (не менее 0,7 литров в
сутки, не менее чем в течение 3-х недель)
• Повышение уровня ВИП в плазме крови натощак
более 60 пмоль/л (при норме до 20 пмоль/л)
• Выявление опухоли

50.

51.

1.9. Глюкагонома

52.

Глюкагонома
• В 80 % располагается в теле
или хвосте поджелудочной
железы
• В редких случаях
панкреатические глюкагономы
бывают множественными и,
как правило, они являются
проявлениями МЭН-1
• Другие крайне редкие
локализации: проксимальный
отдел 12-перстной кишки,
легкие и почки
• Почти 80% глюкагоном –
с высоким потенциалом
злокачественности
https://slide-share.ru
Источник?

53.

Кожные поражения
Причины:
• Выраженный катаболический
процесс
• Вторичное снижение уровня
аминокислот и цинка
в плазме и тканях
expertdent.net
• В 60-70% встречается
некролитическая
мигрирующая эритема
www.msdmanuals.com/ru
• Ангулярный хейлит, стоматит,
гингивит, глоссит
• Баланит и вагинит
• Поражения ногтей в виде их
дистрофии, истончение волос zen.yandex.com
Источник?

54.

Некролитическая мигрирующая эритема
при глюкагономе
Источник?
https://

55.

Другие проявления глюкагономы
• Умеренный сахарный диабет
связан со стимуляцией
гликогенолиза в печени
• Диарея встречается в 15-20%
случаев
• Возможная причина:
под действием глюкагона
происходит снижение
всасывания и повышение
секреции воды и электролитов.
• Тромбоз глубоких вен ног
в 10-12%
amp.znaj.ua
www.youtube.com/
alev.biz
• Норморхромная,
нормоцитарная анемия
• Снижение массы тела
• Депрессивные расстройства
Источник?