Хронические гепатиты, современная классификация и принципы терапии

1.

Хронические гепатиты,
современная
классификация и
принципы терапии

2. Определение

Хронический гепатит - хроническое воспаление в
печени, продолжающееся без тенденции к улучшению
на протяжении не менее 6 месяцев после
первоначального выявления и/или возникновения
болезни.

3. Классификация хронического гепатита (Лос-Анджелес, 1994)

Аутоиммунный гепатит
Хронический гепатит В
Хронический гепатит С
Хронический гепатит D
Хронический вирусный гепатит (не классифицируемый
другим образом)
Хронический гепатит (не классифицируемый как
вирусный или как аутоиммунный)
Хронический лекарственный гепатит
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Заболевание печени Вильсона-Коновалова
Болезнь печени, вызванная недостаточностью альфа-1антитрипсина

4. Формы хронического гепатита, не вошедшие в классификацию

Болезнь печени, вызванная гемохроматозом
Алкогольная болезнь печени
Неспецифический реактивный гепатит
Неалкогольный стеатогепатит

5. Основные критерии постановки диагноза

Этиология
Степень активности
При
вирусном ХГ фаза
(репликации, интеграции)
развития
вируса

6. Этиология гепатитов

Вирусные
Аутоиммунные
Токсические
Неизвестной этиологии

7. Вирусные гепатиты

хронический вирусный гепатит В
хронический вирусный гепатит С
хронический вирусный гепатит Д

8. Основные клинические синдромы при хроническом вирусном гепатите

Астеновегетативный синдром
Диспепсический синдром
Болевой абдоминальный синдром (редко)
Интоксикационный синдром
Геморрагический синдром
Гормональные нарушения
Желтуха
«Печеночные» знаки
Гепатомегалия
Спленомегалия (иногда с лимфаденопатией)

9. Биохимические синдромы при хроническом вирусном гепатите

цитолиза: АлАТ, АсАТ, альдолазы, ГлДГ, ЛДГ,
4,5-орнитинкарбамилтрансферазы
Синдром
холестаза: ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП,
билирубина,
желчных
кислот,
холестерина,
-ЛП,
фосфолипидов
Синдром
печеночно-клеточной недостаточности:
альбуминов, холинестеразы, протромбина, проконвертина,
проакцеллерина, задержка выделения бромсульфалеина
Синдром иммунного воспаления: -глобулинов, IgA, IgM,
IgG,
антинуклеарных,
антимитохондриальных,
антигладкомышечных антител, антител к микросомальному
печеночно-почечному антигену, тимоловой пробы,
сулемовой пробы
Синдром шунтирования: аммиака, фенолов, свободных
аминокислот
Синдром

10. Степени активности хронического гепатита

Степень активности
I – минимальная
Индекс гисто- Активность
логической
АлАТ
активности
1-3 баллов
Норма
II – слабовыраженная
III - умеренная
4-8 баллов
IV – выраженная
(тяжелая)
13-18 баллов
9-12 баллов
Повышение
до 3 норм
Повышение
от 3 до 10
норм
Повышение
свыше 10
норм

11. Биопсия печени

Проводиться чрескожным, лапароскопическим методом
Позволяет определить Индекс Гистологической Активности (ИГА)
Исключает другие возможные причины заболевания печени
Выявляет наличие стеатоза, перегрузки железом
Гистохимический анализ позволяет выявить антигены вирусов в ткани
печени
Противопоказания : нарушение свертывающей системы крови,
расширение внутрипеченочных желчных протоков

12. Оценка индекса гистологической активности

Компоненты индекса
1. Перипортальные некрозы с
мостовидными некрозами или
без них
2. Внутридольковая
дегенерация и фокальные
некрозы
3. Портальное воспаление
4. Фиброз
Пределы
баллов
0-10
0-4
0-4
0-4

13. Стадии хронического гепатита

0. Отсутствие фиброза
I. Слабовыраженный (портальный) фиброз
II. Умеренный (перипортальный) фиброз
III. Тяжелый (септальный, мостовидный) фиброз
IV. Цирроз

14. Диагностика хронического вирусного гепатита

Критерии
диагностики
Комментарии
Клиническая
симптоматика
Может отсутствовать
АлАТ
Не всегда коррелирует с
морфологической активностью
ИФА
чувствительность 92-98%, отрицательный
результат исключает наличие
хронической вирусной инфекции
Рекомбинантный
Используется для подтверждения ИФА на
иммуноблот (RIBA) станциях переливания крови

15. Диагностика хронического вирусного гепатита (продолжение)

Критерии
диагностики
Комментарии
ПЦР
качественный тест
генотипирование
(для HCV)
количественный
тест (вирусная
нагрузка)
Специфичность 98%. При
отрицательных результатах повторяют
через 6 месяцев (в случаях наличия
маркеров репликации, не исключающих
хронический вирусный гепатит), не
повторяют у пациентов с
положительными результатами, не
получавших лечение
При отсутствии показаний не
обязательна у пациентов с со 2-3
генотипами HCV
Биопсия печени
Биохимический
профиль,УЗИ и др.
Имеют вспомогательное значение

16. Минимум лабораторных исследований при хроническом вирусном гепатите

Скрининг Подтвержден
ие диагноза
АЛТ
+
ИФА
+
RIBA
+
ПЦР (HCVRNA)
качественная
ПЦР (HCVRNA)
количественна
я
Генотипирова
ние HCV
+
Предикторы
Оценка
эффекта терапии ответа
и
на
продолжительнос терапи
ти лечения
ю
+
+
+
+
+

17. Значение количественной ПЦР для клинициста

Количественное определение HCV RNA -
важнейший критерий эффективности лечения
Динамика вирусной нагрузки
Определение генотипа HCV
Прогноз
эффективности
лечения

18. Естественное течение вирусных заболеваний печени

Степень прогрессирования
медленное
Женский пол, молодой возраст в момент
инфицирования
> 30 лет
Печень
в норме
Острая
инфекция
Хроническая
инфекция
Хронич.
гепатит
Цирроз
печени
ГЦК
< 20 лет
быстрое
Употребление алкоголя, ко-инфекция
Lauer GM, et al., J Med.2001

19. Факторы прогрессирования хронического вирусного гепатита

Более старший возраст на момент инфицирования
Мужской пол (для HCV)
Африканская раса
Микст-гепатит и ко-инфекция HIV
Употребление алкоголя: 60 гр/день для мужчин
(6 кружек пива, 4 бокала вина), 40 гр/день для
женщин
Высокая вирусная нагрузка
Консенсус NIH 2002

20. Гепатит В 350 миллионов инфицированных -5 % населения Земного шара - (по материалам рабочего совещания «Гепатит В: 2000»,

Частота хронизации ОВГВ 3-10 %
НВV в 20- 40 % случаев является причиной хронического гепатита и в 4 – 14 % - причиной всех хронических заболеваний печени.
НВV в 22 % случаев ХВГ трансформируется в ЦП
Продолжительность жизни пациентов с НВV- инфекцией, не ответивших на противовирусную терапию - 5-10 лет

21. Доминирующие пути передачи HBV инфекции

внутривенная наркомания
половой путь

22. Внепеченочные проявления HBV-инфекции (по Апросиной З.Г., 2000)

Гепатит
Артрит
Миозит
Миокардит, перикардит
Фиброзирующий альвеолит
Панкреатит
Гастрит
Синдром и болезнь Шегрена
Тубулоинтерстициальный нефрит

23. Проявления HBV-инфекции преимущественно иммунокомплексного генеза ( по Апросиной З.Г., 2000)

Васкулит
Сывороточная болезнь
Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
Болезнь и синдром Рейно
Узелковый периартериит
Болезнь Такаясу
Хронический гломерулонефрит
Полинейропатия
Синдром Гийена- Барре
Папулезный акродерматит детей ( Синдром Джанотти-
Кристи )

24. Гематологические проявления HBV-инфекции (по Апросиной З.Г., 2000)

Панцитопения
АИГА
Парциальная клеточная аплазия
Моноклональная иммуноглобулинопатия
Острые и хронические лейкозы
Лимфосаркома

25. Маркеры вирусного гепатита В

Фрагменты HBV
Антитела
HBs Ag
anti-HBs
HBc Ag (в сыворотке не
обнаруживается)
anti-HBc IgM
anti-HBc IgG
HBe Ag
anti-HBe IgM
anti-HBe IgG
HBV-DNA
DNA-polymerase

26. Маркерная диагностика хронического вирусного гепатита В

Маркеры
Интерпретация
anti-HBs
Реконвалесценция с
формированием иммунитета,
успешная вакцинация
Реконвалесценция без
формирования иммунитета
anti-HBc IgG
HBsAg, HBeAg,
anti-HBc IgM, HBV-DNA
Фаза репликации дикого
штамма
HBsAg, anti-HBe IgM/IgG, Фаза репликации мутантного
anti-HBc IgM, HBV-DNA штамма
HBsAg, anti-HBc IgG,
Фаза интеграции

27. Гепатит C 170 миллионов инфицированных – 3% населения Земного Шара (данные ВОЗ)

Вирус открыт в 1989
60-70% всех хронических гепатитов
Самая частая причина хронического
заболевания печения и
причина для пересадки печени
30% циррозов - гепатит С
Осложнения: цирроз печени (15-20%) и гепатоцеллюлярная
карцинома
В ближайшие 20-30 лет ожидается увеличение в 3 раза
смертности от заболеваний печени, связанных с хронической
HCV инфекцией

28. Вирус гепатита С - HCV

6 генотипов вируса HCV
США: 75% - 1 генотип
Россия: 56% - 1 генотип
Африка: 4 генотип
Юго-Восточная Азия : 6
генотип

29.

Острый гепатит С
симптомы
HCV антитела
РНК HCV
AЛT
0
1
2
3
4
5
месяцы
Острый гепатит
6
1
5
10
годы
20

30.

Хронический гепатит С
симптомы
симптомы
HCV антитела
РНК HCV
AЛT
0
1
2
3 4
5
месяцы
Острый
гепатит
6
1
5
10
годы
Хр. гепатит
20
Цирроз, ГЦК

31. Течение HCV-инфекции при отсутствии лечения

Инфицирование
месяцы
10 лет
20 лет
30 лет
Саморазрешение
(15-20%)
Хроническая инфекция (80-85%)
Умеренно выраженное
заболевание печени, без
симптомов, АЛТ в норме
или периодически
повышается (80%)
Медленный
прогресс и другие
причины смерти
(50-70%)
Декомпенсирован
ный цирроз и
печеночная
недостаточность
(20-30%)
Прогрессирование
до цирроза (20%)
Прогресс до ГЦК
(10-25%)

32. Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С

Криоглобулинемия
Синдром Шегрена
Хронический гломерулонефрит
Системные васкулиты
Красный плоский лишай
В-клеточные лимфомы
Узелковый периартериит
Ревматоидный артрит
Синдром Рейно
Поздняя кожная порфирия
Идиопатический фиброз легких

33. Маркеры вирусного гепатита С

Фрагменты HСV
Антитела
HCV Ag (в сыворотке не
обнаруживается)
anti-HCV total,
anti-HCV IgM,
anti-HCV IgG
HCV core Ag (в сыворотке не anti-HCV core
обнаруживается)
HCV Ns (Ns1-Ns5) Ag (в
anti-HCV Ns (Ns1-Ns5)
сыворотке не обнаруживается)
HCV-RNA

34. Маркерная диагностика хронического вирусного гепатита С

Маркеры
Интерпретация
anti-HCV total / IgM / IgG
anti-HCV core
anti-HCV Ns (Ns1-Ns5)
HCV-RNA
Фаза репликации
anti-HCV total / IgM / IgG
anti-HCV core
anti-HCV Ns (Ns1-Ns5)
Возможна фаза репликации
(низкая репликативная
активность), пастинфекция

35. Хронический вирусный гепатит Д

- суперинфекция у больных
вирусным гепатитом В.
хроническим

36. Естественное течение хронической HDV-инфекции

У
меньшей части больных быстрое прогрессирование
болезни с развитием печеночной недостаточности в
сроки от нескольких месяцев до 2-х лет.
В 15% случаев
В
доброкачественное течение.
большинстве случаев формирование цирроза в
течение нескольких лет.

37. Маркеры вирусного гепатита D

Фрагменты HDV
Антитела
HDV Ag (в сыворотке не
обнаруживается)
anti-HDV IgM,
anti-HDV IgG
HDV-DNA

38. Маркерная диагностика хронического вирусного гепатита D

Маркеры
Интерпретация
anti-HDV IgM,
HDV-RNA
Фаза репликации
anti-HDV IgG
Пастинфекция

39. Цели лечения хронического вирусного гепатита

Предупреждение прогрессирования
заболевания
Эрадикация вируса
Улучшение гистологической картины печени
Снижение риска формирования цирроза
печени и печеночной недостаточности
Снижение риска ГЦК
Улучшение качество жизни пациента

40. Базисная терапия

Диета
Режим
Исключение
приема алкоголя, гепатотоксических
лекарств,
инсоляций,
вакцинаций,
сауны,
профессиональных и бытовых вредностей, лечение
сопутствующих заболеваний органов пищеварения и
других органов и систем.

41. Препараты для лечения хронических вирусных гепатитов

Альфа-Интерферон
(интрон, вэлферон, роферон А,
реаферон и др.) или Пегилированные интерфероны
(пег-итрон, пегасис)
Аналоги нуклеозидов: Рибавирин, Ламивудин
(зеффикс)
«Гепатопротекторы»:
Урсодезоксихолевая кислота,
Адеметионин, Эссенциальные фосфолипиды

42. Показания для назначения альфа-Интерферона при вирусных гепатитах

Прогредиентное и хроническое течение
Наличие маркеров репликации
Повышение уровня АлАТ более чем в 2 раза
Гистологические признаки активности

43. Противопоказания для назначения альфа-Интерферона при вирусных гепатитах

Аутоиммунные заболевания
Депрессивные состояния
Ишемическая болезнь сердца
Сосудистые заболевания головного мозга
Почечная недостаточность
Сахарный диабет
Беременность
Анемия или невозможность переносимости
анемии

44. Предикторы эффективности интерферонотерапии

Небольшая давность болезни
Молодой возраст (до 45 лет)
Женский пол
Отсутствие цирроза печени
Отсутствие микст-гепатита
Отчетливое повышение АлАТ в начале лечения
Отсутствие избыточной массы тела
Отсутствие ИФН-терапии в анамнезе

45. Предикторы неэффективности интерферонотерапии

Вирус:
Генотип 1,4 для HCV, мутантный штамм HBV
Высокая вирусная нагрузка (свыше 2 млн копий в мл)
Заболевание:
Выраженный фиброз и цирроз
Смешанная криоглобулинемия
Микст-гепатиты, коинфекция HIV
Большая давность заболевания (свыше 10 лет)
Рецидив
Пациент:
Пожилой возраст - старше 65 лет
Злоупотребление алкоголем
Мужской пол
Африканская раса
Ожирение

46. Устойчивый вирусологический ответ: терапия/годы

100%
<1996 1997 1998
2001
2002
80%
54%
60%
38%
40%
20%
13%
6%
0%
ИФН-a2b ИФН-a2b ИФН-a2b/ ПЕГ-ИФНПЕГ
6 мес.
12 мес. Рибавирин
a2b/
ИФН-a2a/
12 мес. Рибавирин Рибавирин
12 мес.
12 мес.
56%

47. Современное лечение ХВГС

интерферон
альфа
пегилированный интерферон
рибавирин
комбинированная
терапия
интерфероном или пегилированным
интерфероном плюс рибавирин

48. Рибавирин

Синтетический аналог гуанозина
Монотерапия рибавирином не влияет на вирусную
нагрузку или гистологическую картину, но может
снижать уровень АЛТ

49. Противопоказания к назначению рибавирина

Анемия
Гемоглобинопатия
Почечная недостаточность
Заболевания сердца

50. Механизм действия интерферона и рибавирина при лечении ХВГС

РБВ
подавление НК,
вызванное ил-4
интерлейкин-4
ИФН
экспрессию АГ
ИФН
прилипание,
проникновение
в клетку
Антиген вируса
Повышение
активности НК
репликация
ИФН
репликацию
HCV
ИФН специф.
активность Тл
апоптоз
ИФН стимулированные
антивирусные гены
воспаление
РБВ
цитокины
Davis GL. Semin Liver Dis.1999

51. Рекомендуемая схема лечения ХВГС

Интерферон-альфа
4,5-6 МЕ ежедневно в течение 1-3 месяцев, далее
через день общим курсом 12 месяцев, либо
отменой препарата в случае неэффективности в
течение первых 3 месяцев
Рибавирин
800 мг/сутки (при массе тела < 65 кг)
1000 мг/сутки (при массе тела от 65 до 85 кг)
1200 мг/сутки (при массе тела > 65) - 12 месяцев
Урсодезоксихолевая кислота
500 мг/сутки - 12 месяцев

52. Пегасис - PEG-IFN -2a(40KD)

Получен в результате пегилирования стандартного ИФН
Пегилирование - присоединение полиэтиленгликоля (ПЭГ)
массой 40 КД к молекуле ИФН
ПЭГ - нетоксичный, неиммуногенный компонент, одобренный
FDA
Пегилирование изменяет фармакокинетику и биодоступность
препарата
Фиксированная доза 180 г 1 раз в неделю для всех пациентов
вне зависимости от:
генотипа
вирусной нагрузки
веса тела

53. Рекомендуемая схема лечения ХВГС

ПЭГ-ИФН 40 кД
180 мкг еженедельно в течение 24 недель при 2/3
генотипах и 48 недель - при 1 генотипе, либо
отменой препарата в случае отсутствия РВО
Рибавирин
800 мг/сутки (при 2/3 генотипах)
1200 мг/сутки (при 1 генотипе)
Урсодезоксихолевая кислота
500 мг/сутки

54. Урсодезоксихолевая кислота (урсосан)

Противопоказания:
Гиперчувствительность,
острые
воспалительные заболевания желчевыводящих путей,
цирроз печени в стадии декомпенсации, выраженные
нарушения функции почек.
Побочные
действия: Редко - диарея, преходящее
повышение уровня трансаминаз в крови, аллергические
реакции (кожный зуд).

55. Способ применения и дозы

Внутрь, не разжевывая 2-3 раза в сутки (во время еды)

56. Ответ на терапию

Вирусологический
исчезновение маркеров репликации вируса
Биохимический
нормальный уровень АлАТ в течение 6 и более
месяцев после окончания лечения
Не всегда коррелирует с вирусологическим ответом
(15% пациентов имеют повышенный АЛТ с
отрицательным РНК HCV)
Гистологический
снижение ИГА как минимум на 2 показателя в течение
6 месяцев после окончания лечения

57. Терминология

EVR (Early Virologic Response) - РВО - ранний
вирусологический ответ
–
ETR (End-of-Treatment Response) -ответ по окончании
лечения
–
вирусный ответ на 12 неделе лечения: неопределяемый
уровень HVC RNA или снижение более чем на 2 log10 от
исходного (количественный ПЦР-тест)
отсутствие HVC RNA на 24 или 48 неделе (качественный
ПЦР-тест)
SVR (Sustained Virologic Response) - УВО - устойчивый
вирусологический ответ
–
отсутствие HVC RNA спустя 24 недели после лечения
(качественный ПЦР-тест)

58. Возможные ответы на терапию

Исходно
Лечение
Период наблюдения
Без ответа
Вирусная
нагрузка
HCV
Ответ-рецидив
Устойчивый
ответ
Отсутствие
HCV
0
12
Время (месяцы)
18

59. Ответ на терапию

Диагноз
EVR
ETR
Лечение 24 или 48 недель
12 неделя
SVR
Наблюдение
24 недели
24 / 48 неделя
48 / 72 неделя
Биохимический ответ
Гистологический ответ

60. Эффективность терапии ХВГС можно предсказать

HCV
Качественная ПЦР
генотип
Начало лечения
Количественная ПЦР
EVR на 12 неделе
Продолжительность и
эффективность лечения - SVR

61.

Отсутствие РВО на 12 неделе лечения PEG-IFN -
2a (моно- или комбинированная терапия с
рибавирином) является достоверным предиктором
неэффективности (97% - 98%)
Пациентам с 1 генотипм HCV, не достигающим к 12
неделе лечения РВО, не следует продолжать
лечение
D.Jensen, EASL 2002

62. Индивидуализация терапии

Генотип HCV
Генотип 1
Генотип 2 / 3
Другие генотипы
ПЕГ-ИФН
Рибавирин1200
x 3 месяца
ПЕГ-ИФН
Рибавирин 800
x 3 месяцев
ПЕГ-ИФН
Рибавирин1200
x 3 месяца (?)
Оценить EVR и продолжать лечение
еще 9 месяцев
еще 3 месяца
еще 9 месяцев (?)

63. Ведение пациента

AЛT
ИФА
Качественный ПЦР
- РНК HCV
Генотип HCV
Диагноз
Мониторинг лечения
Снижение вирусной
нагрузки
Эффект от лечения
АЛТ
Биопсия печени
Биопсия печени
Количественный
ПЦР - исходная
вирусная нагрузка
ЛЕЧЕНИЕ
Количественный ПЦР
- вирусная нагрузка
на 12 неделе
Качественный ПЦР в
конце лечения
Качественный ПЦР через
24 недели после
окончания лечения
24 или
48
недель
48-я / 72-я
неделя

64. Основные побочные эффекты интерферона

Гриппоподобные симптомы
Слабость
Супрессия костного мозга
Нейропсихические нарушения (депрессия, апатия,
раздражительность
Алопеция
Эти преходящие, контролируемые симптомы
испытывают 70-95% пациентов

65. Серьезные побочные эффекты ИФН

Аутоиммуные заболевания
Депрессия с риском суицида
Острая сердечная или почечная недостаточность
Ретинопатия
Интерстициальный легочный фиброз
Сепсис
Серьезные побочные эффекты встречаются
менее чем у 2% пациентов
Исследование, проведенное в Италии, которое включало 11 000
пациентов на ИФН-терапии, показало, что серьезные побочные
эффекты встречаются у 0,04%. Все эти эффекты были обратимыми
(Fattovich G, 1996)

66. Основные побочные эффекты рибавирина

Гемолитическая анемия ( у 3% пациентов)
Тератогенный эффект
Тошнота

67.

Удлинение периода терапии ИФН
(18-24 месяцев)
увеличивает риск побочных эффектов
из-за
побочных эффектов 10-40% пациентов
требуется снижение дозы ИФН, а 5-10% - отмена
лечения
Добавление
рибавирина
не
увеличивает
токсичность ИФН, но он имеет свои побочные
эффекты

68. Коррекция побочных эффектов лечения

Начало лечения только в стационаре
Обучение
пациентов
и
средних
медицинских работников
Постоянное наблюдение
Применение НПВП
Применение антидепрессантов
Применение
колониестимулирующих
факторов

69. Лечение первичных пациентов с нормальным уровнем АЛТ

30% пациентов имеют нормальную активность АлАТ
40% имеют менее чем двукратное повышение
активности АлАТ
Эксперты не пришли к общему выводу начинать ли
лечение без проведения биопсии
Консенсус NIH
2002

70. Повторное лечение при неэффективности терапии обычными ИФН

УВО
15%–20%
при
лечении
ПЭГИФН+рибавирин
Показатели УВО выше при генотипе 2 и 3, чем
при генотипе 1
Улучшение гистологической картины даже
при отсутствии УВО

71. Препараты с противовирусной активностью, применяемые в лечении HBV-инфекции

Противовирусные препараты
ИНТЕРФЕРОН- / (Роферон-А, Интрон-А)
ЛАМИВУДИН (Зеффикс)
Фамцикловир, Адефовир, Лобукавир, Ганцикловир
Неспецифические для HBV иммуномодуляторы
Интерлейкин-12
Тимозин
Специфические для HBV иммуномодуляторы
Pre-S/S-вакцина
CTL-эпитоп-вакцина
DNA-вакцина
Адаптивный иммунный трансфер
Новые противовирусные препараты
Противосмысловые олигонуклеотиды

72. Предлагаемая схема ИФН-терапии ХВГВ

ИФН- 6 МЕ ежедневно в течение 1-3 месяцев с
последующим снижением дозы до 6 МЕ через день общим курсом 12 месяцев, либо отменой препарата в
случае отсутствия вирусологического ответа по
истечении первых 3 месяцев лечения
+
УДХ 500 мг/сутки в течение 12 месяцев

73. Возможности применения ламивудина

Хронический
вирусный гепатит В в фазе репликации
(дикий и мутантный штаммы)
Наличие
цирроза
печени
(в
том
числе,
декомпенсированного)
Наличие
сопутствующих заболеваний: сердечнососудистых, аутоиммунных, психических и т.д.
Пациенты пожилого возраста
HBV-инфекция в трансплантированной печени

74. Эффективность лечения HBV-инфекции ламивудином в зависимости от продолжительности терапии

Пациенты %
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
48
40
27
21*
12 месяцев
24 месяца
36 месяцев 48 месяцев
* Schiff E. Hepatology 1999
Leung N, Wu PC Continued histological improvement with lamivudine, Hepatology part 2/ 1999

75. Предлагаемая схема комбинированной терапии ХВГВ

ИФН- 6 МЕ ежедневно в течение 1-3 месяцев с
последующим снижением дозы до 6 МЕ через день общим курсом 12 месяцев, либо отменой препарата
в случае отсутствии вирусологического ответа по
истечении первых 3 месяцев лечения
+
Ламивудин 100 мг/сутки в течение 12 месяцев
+
УДХ 500 мг/сутки в течение 12 месяцев

76. Лечение ХВГД

интерферон
мес.
по 9 млн.МЕ 3 раза в неделю до 12

77. Аутоиммунный гепатит

-
хроническое заболевание печени неизвестной
этиологии, характеризующееся перипортальным
или более обширным воспалением, и протекающее
со значительной гипергаммаглобулинемией и
появлением
в
сыворотке
широкого
спектра
аутоантител.

78. Особенности клинической картины при АИГ

В 8 раз чаще молодые женщины
Развивается
постепенно
неспецифических симптомов.
В 25% случаев дебют
с
появления
напоминает картину острого
вирусного
гепатита
с
резкой
слабостью,
анорексией, тошнотой, выраженной желтухой,
иногда лихорадкой.

79. В 40% сочетание другой АИП

Аутоиммунный тиреоидит - 12%;
Диффузный токсический зоб - 6%;
Язвенный колит - 6%;
Ревматоидный артрит - 1%;
Пернициозная анемия - 1%;
Системная склеродермия - 1%;
Гемолитическая анемия - 1%;
Идиопатическая тромбоцитопения - 1%;

80.

Лейкоцитокластический васкулит - 1%;
Гломерулонефрит - 1%;
Узловатая эритема -1%;
Фиброзирующий альвеолит - 1%.

81. Особенности лабораторной диагностики

Характерна
гипергаммаглобулинемия
с
превышением нормы в 2 и более раз, с
преимущественным повышением IgG.

82. Балльная система диагностики АИГ

Параметр
+2
Женский пол
Соотношение ЩФ / АСТ
3 и больше
-2
Меньше 3
+2
Концентрация гамма-глобулинов или IgG
Выше нормы в 2 раза и больше
+3
Выше нормы в 1,5-2 раза
+2
Выше нормы в 1,5 раза и меньше
+1
Титр ANA, SMA или анти-LKM1
Меньше 1:80
+3
1:80
+2
1:40
+1
-2
Наличие AMA
Баллы

83.

Вирусные маркеры
HBsAg или анти-HAV IgM
-3
HCV RNA или другие гепатотропные
-3
вирусы
Анти-HCV по данным RIBA
-2
Все указанные анализы негативные
+3
Сопутствующие иммуноопосредованные
+1
заболевания
Применение гепатотоксических
препаратов
Да
-2
Нет
+1
Гемотрансфузии в анамнезе
Да
-2
Нет
+1
-1
-3
+1
+2
0
-2
-3

84.

Употребление алкоголя
Меньше 25 г в день
Больше 60 г в день
Гистологические признаки
Лобулярный гепатит + мостовидные
некрозы
Только ступенчатые некрозы
Розетки
Значительное количество плазматических
клеток
Поражение желчных протоков
Признаки другой этиологии
HLA B8-DR3 или DR4
Ответ на лечение ГКС
Полный
Частичный
Отсутствие
Обострение
+2
-2
+3
+2
+1
+1
-1
-3
+1
+2
0
-2
-3

85.

Сумма баллов, определяющая диагноз
До лечения
Определенный >15
Вероятный 10-15
После лечения
Определенный
>17
Вероятный 1217

86. Показания к лечению аутоиммунного гепатита

Абсолютные
Симптомы выражены
Неуклонное прогрессирование
АСТ = 10 норм
АСТ = 5 норм + g -глобулины = 2 норм
Мостовидные некрозы
Мультилобулярные некрозы

87. Относительные показания к лечению аутоиммунного гепатита

Симптомы умеренно выражены или отсутствуют
АСТ 3-9 норм
АСТ = 5 норм + g -глобулины <2 норм
Перипортальный гепатит

88. Лечение не проводится

Бессимптомное течение с небольшими лабораторными
изменениями
Непереносимость преднизолона и/или азатиоприна в
анамнезе
АСТ <3 норм
Выраженная цитопения
Портальный гепатит
Неактивный цирроз
Декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен
пищевода
в анамнезе

89. Схемы лечения АИГ

Монотерапия –
Недели лечения преднизолон,
мг в день
Первая
60
Вторая
40
Третья и
30
четвертая
Пятая и далее 20
Комбинированная терапия
преднизолон, азатиоприн,
мг в день
мг в день
30
20
50
15
50
10
50

90.

Относительные противопоказания
Преднизолон
Азатиоприн
Постменопауза
Остеопороз
Беременность
Цитопения
Диабет
Артериальная гипертензия
Злокачественная опухоль
Кушингоид

91. Контроль лечения

Сывороточные уровни билирубина,
g -глобулинов
Активность АЛТ, АСТ
определяются на 3, 6, 9 и 12-й неделях лечения,
затем каждые 6 месяцев в течение года, и далее
раз в год

92. Схемы отмены препаратов при АИГ при достижении клинической и б/х ремиссии

Недели лечения
Первая
Вторая
Третья
Четвертая
Пятая
Шестая
Седьмая
Монотерапия –
преднизолон,
мг в день
15
10
5
5
2,5
2,5
Отмена
Комбинированная терапия
преднизолон, азатиоприн,
мг в день
мг в день
7,5
50
7,5
50
5
50
5
25
2,5
25
2,5
25
Отмена
Отмена

93. Алкогольная болезнь печени

Критическая
доза алкоголя: более 60 г чистого
этанола в день на протяжении не менее 5 лет.

94. Стадии АБП

Жировой гепатоз
Алкогольный гепатит
(острый,
хронический)
Алкогольный цирроз печени

95. “Алкогольные стигмы”

Расширение сосудов носа и склер
Увеличение околоушных желез
Атрофия мышц плечевого пояса
Яркие телеангиоэктазии
Гинекомастия
Контрактура Дюпюитрена
Атрофия яичек
Болезненное увеличение печени.

96. Особенности лабораторной диагностики АБП

Преимущественное
повышение
прямой
фракции
билирубина.
Активность
трансаминаз возрастает умеренно (не >6
норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ > 2.
При
холестатической форме многократно повышается
ГГТП и ЩФ
Повышена концентрация IgA.

97. Лечение

Полное прекращение употребления алкоголя
Диета.
Кортикостероиды - 60-120 мг коротким курсом.
Урсодезоксихолевая кислота - урсосан
Адеметионин
или
- гептрал или
Эссенциале (при отсутствии холестаза).
Парентеральное введение
10,0 в/в
витаминов группы В до