Хронические вирусные гепатиты

1. Хронические вирусные гепатиты

Лекция
Доцент Гришкина Лариса Юрьевна

2. Хронические вирусные гепатиты

длительно протекающие (более 6
месяцев) заболевания,
вызванные вирусами гепатитов В, С, Д,
характеризующиеся воспалительнодистрофическими и некротическими
изменениями в печени без нарушения её
долькового строения и
проявляющиеся гепатоспленомегалией,
гиперферментемией и диспротеинемией

3. Этиологическая структура хронических гепатитов у детей

ХГВ+Д;
2,10%
ХГС+В;
4,70%
ХГ
неустанов
ленной
этиологии;
1,50%
ХГВ+Д+С;
0,50%
ХГС+G;
0,50%
ХГВ;
49,80%
ХГС;
40,80%
Хронизация ВГС при
легкой форме - 44%
среднетяжелой –77%,
атипичной - 20%
Хронизация ВГВ 1,818,8% (стертые и
безжелтушные формы)

4. Факторы риска формирования ХГВ

Возраст инфицированных
HBsAg у 90% новорожденных детей
(иммунотолерантность плода и
новорожденного)
7-10% детей и молодых людей
2-10 % взрослых
Иммунологический статус организма
Мужской пол

5.

Заболеваемость хроническими гепатитами
в Пермском крае на 100000
все население
ХВГВ
80
70,6
70
60
73,9
69,32
64,24
72,9
69,32
58,8
75,9
66,8
60,2
65,2
50
40
30
20
В 2014 г. заболеваемость ХВГ у
детей до 17 лет - 9,1
60,9
53,9
34,5
30,1
36,329,99
28
27,49 27,49
26,4
22,7
22
21,7
19,2
19,4
10
Показатель заболеваемости ХВГ в
различных возрастных группах на
100000 населения
0
140
126,2
127,8
121,1
120
110,3
102,1
Заболеваемость ХВГ у
взрослых
«Носительство» - нет маркеров
репликации вируса (ДНК HBV, РНК
НCV), признаков биохимической и
морфологической активности
процесса
100
100
91,4
До 1 года
1-2 лет
80
3-6 лет
60
7-14 лет
41,8
40
29,2
20 9,9
9,3
15-17 лет
Взрослые
11,9
13,9
3
0
2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.

6. Патогенез ХГВ

Мутации:
Репликация
И в л, эпит.клетках
•в преядерном регионеHBV
HBеAg-негативный;
•в а-детерминанте
Гетерогенность
s-гена в G145R
Иммуногенетический
генотипов
HBV
(глицин→аргинин);
статус
HLA II класса
и
мутации
его
•делеция в обл.
макроорганизма
(DR2, DR7)
генома
наложения с, х-генов
ХГВ
↓ИНФ
Индуцированные
HBV иммунные
Отсутствие
цитопатического нарушения
(л, м)
эфффекта вируса

7. Стадии естественного течения ХГВ

1. Иммунной
толерантности
2. Иммунной
реактивности
(элиминации/
сероконверсии)
3. Интеграции
Активная репликация
вируса, продукция
вирусных АГ
Лизис
гепатоцитов
↑ трансаминаз
↓виремии, включение ДНК
HBV в геном гепатоцита –
спирально скрученная ДНК
HBV. Продукция HBsAg
Морфологических
признаков
повреждения печени
не выявляется.
нарушение функции печени:
некроз, лимфогистиоцитарная
инфильтрация
Нет активного
иммунного
цитолиза

8. Патогенез ХГС

Репликация
вируса
в иммунонеприкосновенных зонах:
мононуклеары крови
клетки костного мозга
Генотипы 1а; 1в
Гетерогенность
генотипов HCV и
мутации
его генома
квази-виды
ХГС
Иммунологические
реакции,
ассоциированные
с HCV-инфекцией
Прямое
цитопатическое
действие HCV
на гепатоцит
Пептиды –
функциональные
антагонисты Т-л
Т-клеточная анергия
Нет интегративных форм

9. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Вид гепатита
Серологические маркеры
Степень
активности*
Степень
фиброзирования**
Хронический
вирусный гепатит В
1. Репликативный (ХАГ): HBsAg, ДНК HBV
2. Нерепликативный (ХПГ): HBsAg, антиHBcorIgG, антиHBe
Минимальная
Нет фиброза
D
HBsAg, анти-HDV, РНК HDV
Низкая
Слабовыраженный
C
анти-HCV, РНК HCV
G
РНК HGV
Аутоиммунный:
тип I
антитела к ядерным антигенам
тип II
антитела к микросомам печени и почек
тип III
антитела к растворимому печеночному
антигену и печеночно-панкреатическому
антигену
Лекарственноиндуцированный
нет маркеров вирусных гепатитов и редко
обнаруживаются аутоантитела
Криптогенный
фиброз
Умеренная
Умеренный
фиброз
Высокая
Выраженный
фиброз
Цирроз
нет маркеров вирусных и аутоиммунных
гепатитов
*) Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система
Knodell-); ориентировочно по степени активности АЛТ и АСТ (1,5-2 нормы - минимальная, 2-3
нормы - низкая, от 3 до 5 норм - умеренная, выше 5 норм - выраженная).
**) Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно по данным УЗИ

10. Фаза вирусной репликации

Репликативная, HBeAg-позитивный ХГ
Нерепликативная (интегративная),
HBeAg-негативный ХГ

11. Формулировка диагноза хронического вирусного гепатита

Этиология заболевания
(ХГВ, ХГД, ХГС, ХГ смешанной этиологии
В+С и т. Д.)
Фаза вирусной репликации
(репликативная, нерепликативная)
Активность
Стадия процесса

12. Ведущие клинические симптомы

Астения
Диспепсический синдром
Увеличение и уплотнение печени
Увеличение селезенки
Геморрагический синдром (экхимозы, петехии)
Внепеченочные сосудистые поражения
(капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная
эритема)

13. Клиника

Кожа: сухость , шелушение, нарушение
пигментации (очаги гипо-и
гиперпигментации)
Волосы сухие, тусклые, ломкие
Слизистые сухие, потрескавшиеся;
кровоточивость десен. Носовые и
ректальные кровотечения

14. Факторы, определяющие выраженность и характер внепеченочных проявлений

Стадия болезни
Возраст
Пол
Преморбидная патология
Семейный анамнез

15. Внепеченочные проявления, связанные с образованием и отложением иммунных комплексов

Папулезный акродерматит Джанотти-Крости
Рецидивирующие дерматиты, eritema nodosum,
рецидивирующая крапивница
Геморрагический васкулит, узелковый полиартериит
Гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный,
тубулоинтерстициальный, печеночная гломерулопатия с
нефротическим синдромом или без, мембранозная
нефропатия
Доброкачественные артропатии
Интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз
легочной ткани
Тиреоидит
Сиалоаденит, синдром Шегрена
Панкреатопатии
Миелосупрессия, тромбоцитопения/тромбоцитопатия,
гипо/апластическая анемия, лейкопения, иммунная цитопения

16. Внепеченочные проявления, ассоциирующиеся с сосудистыми нарушениями

Капилляриты
Телеангиэктазии
Пальмарная эритема
Плантарная эритема

17. Внепеченочные проявления в периоды гормональной перестройки организма

Транзиторные гормональные расстройства
гипофизарно-гонадной системы (дисменорея,
гинекомастия, хронический гипогонадизм,
олиго-и аспермия, снижение либидо, угри,
гирсутизм, стрии)
Дисфункция щитовидной железы
Хроническая инсулярная недостаточность
(субклиническая)
Хроническая надпочечниковая
недостаточность (субклиническая)
Диспитуитаризм

18. Внепеченочные проявления, связанные с метаболическими нарушениями

Хроническая печеночная энцефалопатия
Нарушение свертывания крови
(множественные экхимозы, носовые
кровотечения)
Полинейропатии у подростков

19. Активность процесса

Активность процесса
Индекс гистологической
активности (баллы)
Минимальная
1-3
Низкая
4-8
Умеренная
9-12
Высокая
13-18

20. Индекс гистологической активности (Knodell и соавт.)

о
Показатели
Балл
I. Перипортальные и мостовидные некрозы
а) отсутствуют
0
b) слабо выражены ступенчатые некрозы
1
c) умеренные ступенчатые некрозы (до 50%
большинства портальных трактов)
3
d) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50%
большинства портальных трактов)
4
e) умеренные ступенчатые некрозы и мостовидные
некрозы
5
f) выраженные ступенчатые некрозы и мостовидные
некрозы
6
g) мультилобулярные некрозы
10

21. Индекс гистологической активности (Knodell и соавт.)

Показатели
Балл
II. Внутридольковая дегенерация и очаговые
некрозы
а) нет
0
b) слабо выраженные ( ацидофильные тела,
баллонная дегенерация и/или разбросанные
фокусы гепатоцеллюлярного некроза в 1/3 долек
печени)
1
c) умеренные (вовлечены 1/3 – 2/3 долек печени)
3
d) выраженные (вовлечено больше 2/3 долек
печени
4

22. Индекс гистологической активности (Knodell и соавт.)

Показатели
Балл
III. Портальное воспаление
а) отсутствует
0
b) слабое ( клетки воспалительного инфильтрата
встречаются менее, чем в 1/3 портальных трактов)
1
c) умеренное (воспалительная инфильтрация в 1/3 – 2/3
портальных трактов)
3
d) выраженное (обильная воспалительная инфильтрация
более, чем в 2/3 портальных трактов)
4

23. Индекс гистологической активности (Knodell и соавт.)

Показатели
Балл
IV. Фиброз
а) отсутствует
0
b) фиброз портальных трактов
1
c) мостовидный фиброз (порто-портальный или портоцентральный)
3
d) цирроз
4

24. ХГВ, высокой активности

Аутоиммунный гепатит
Первичный билиарный
цирроз

25.

Частота формирования цирроза печени при
ХГС у детей по данным УЗИ (n=182)
В. Ф. Учайкин, 2007 г.
100%
Без фиброза
4%
5%
82%
73%
14%
22%
7-10 л.
более
10 л.
80%
60%
Фиброз
40%
20%
Цирроз
0%
до 1 г.
1-3 г.
3-5 л.
5-7 л.
Длительность заболевания

26. Цирроз при хронических вирусных гепатитах у детей

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В - 1,3%
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С - 10%
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В и D - 16%
Микроскопическая
картина вирусного
цирроза
Цирроз печени
мелкокрупноузловой
Ступенчатые
некрозы при
циррозе

27. Исходы хронического гепатита В у детей

Выздоровление
9,7%
1,3%
9,7%
1,3%
Формирование
цирроза печени
89%
Длительная ремиссия с
остаточной HBs-антигенемией
89,0%

28. Диагностика

Люмин
краситель
микрозонд
3-мерная
ячейка геля
Маркерный спектр ВГ
Вирусная нагрузка
Генотип вируса - биочип (русский биочип – МИМБ)
Б/х анализ крови - ведущий лабораторный синдром:
цитолитический
холестатический
аутоиммунный
смешанный
Иммунограмма
УЗИ печени (А. Г. Писарев, 2001 - Ультразвуковые критерии
стадий фиброза печени )
Реогепатография
Биопсия печени
Эластометрия (аппарат Фиброскан)
Система «Фиброметр»

29. Маркеры ХГВ

Репликативная фаза: HBsAg, HBeAg, анти-
HBcIgM, анти-HBcIgG
Нерепликативная фаза: HBsAg, анти-HBe, антиHBcIgG
Маркеры ХГD
Репликативная фаза: анти-HDV IgM, HBsAg,
анти-HBcIgG
Нерепликативная фаза: анти-HDV IgG, HBsAg,
анти-HBcIgG

30. Эластометрия Fibroscan

Скорость распространения в
печени упругих волн
2,5
7, 2
F0F1
F2
9, 5
F3
12, 5
F4 (цирроз)
METAVIR
Объем ткани до 6 см3
75 кРа

31. Определение стадии фиброза

ФиброТест
альфа-2-макроглобулин,гаптоглобин,
аполипопротеин А1,
гамма-глутамилтранспептидаза,
общий билирубин
ФиброМетр
Фиброскан

32. ФиброМетр

новое поколение комплексных тестов для
неинвазивной диагностики хронических
заболеваний печени (BioLiveScale,
Франция).
Анализируемые маркеры крови:
Альфа-2-макроглобулин, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ,
мочевина, протромбиновый индекс (%),
тромбоциты
Необходимые клинические данные
пациента:
Возраст, пол

33. Преимущества системы ФиброМетр в сравнении с биопсией печени

Безопасность
Простота выполнения
Экономичность
Достоверность результатов
Диагностическая информативность
Количественная оценка патологических
изменений
Возможность частого применения для
динамических наблюдений и мониторинга
лечения

34. ФиброМетр. Основные тесты:

Оценка фиброза по
шкале Metavir, согласно 3
основным
этиологическим
факторам:
Вирусное поражение
Неалкогольная болезнь
печени
Алкогольная болезнь
печени
Индекс фиброза

35. ФиброМетр. Основные тесты:

Циррометр
Индекс цирроза

36. – ФиброМетр. Дополнительные тесты

Объем
фиброзированной
ткани (%)
ИнфлаМетр
Степень активности

37. Сравнение точности определения стадии фиброза по результатам биопсии печени и тестов ФиброМетр

38. Преимущества системы ФиброМетр в сравнении с применением аппарата Фиброскан

•Дифференцированный подход
согласно этиологии
заболевания
•Характеристика не только
фиброза печени, но и степени
некровоспалительных
изменений в ней
•Адекватная оценка фиброза
при жировой болезни печени
•Количественная оценка
объема фиброзированной
ткани
•Воспроизводимость и точность
результатов
Воспроизводимость
результатов у
различных методов
оценки фиброза

39. Инструментальные методы обследования

УЗИ органов брюшной полости (печень,
воротная вена, селезенка)
Сцинтиграфия печени
КТ или МРТ

40. Лечение

Режим щадящий с ограничением
физических нагрузок
Диета полноценная, калорийная,
щадящая.
Физиологическое соотношение белков
(1,5 г/кг), жиров, углеводов – 1 : 1 : 4
жареное, копченое, маринады,
соленые и острые блюда, грибы,
шоколад, мороженое

41. Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента (взрослых)

с 13-ой по 24-ю недели лечения
системные гемостатики
Элтромбопаг
Колониестимулирующие факторы
Филграстим
Интерфероны
Пэгинтерферон альфа-2a
Анилиды
Парацетамол

42. Лечение хронического гепатита С (генотипы 1 и 4) у взрослых

системные гемостатики
Элтромбопаг
Нуклеозиды и нуклеотиды
Рибавирин
Колониестимулирующие факторы
Филграстим
Интерфероны
Пэгинтерферон альфа-2a с 1 по 48 недели
лечения
Пэгинтерферон альфа-2bс 13-й по 48-ю
недели лечения
Анилиды
Парацетамол

43. Лечение хронического гепатита С (генотипы 2 и 3) у взрослых из расчета с 1-ой по 24-ю недели лечения

системные гемостатики
Элтромбопаг
Нуклеозиды и нуклеотиды
Рибавирин
Колониестимулирующие факторы
Филграстим
Интерфероны
Пэгинтерферон альфа-2a
Анилиды
Парацетамол

44. Противовирусная терапия

При диагностировании хронического гепатита В, Д,
С без синдрома холестаза и аутоиммунного
компонента , при наличии активности (АлАТ), и
обнаружении сывороточных маркеров вирусных
гепатитов (РНК ВГC, ДНК ВГB, HВe Ag) проводится
лечение препаратами рекомбинантного
интерферона (виферон, роферон А, интрон А и
др.) в течение 6—12 мес.
Виферон назначают в суточной дозе 3—5 млн/м2
поверхности тела в свечах через день,
Роферон А — по 3 млн. МЕ внутримышечно через
день 3 раза в неделю.
S=167,2 ×√ М×Д

45. Оптимальная разовая доза интерферона

При ХГС 3 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю
При ХГВ или микстинфекции (В+С)
или(В+Д) 5-6 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю
Длительность лечения 6 мес. и более

46. Механизм действия интерферона

Противовирусное
Иммуномодулирующее
Антипролиферативное
Антифибротическое

47. Показания для противовирусной терапии

Фаза репликации:
при ХВГ независимо от степени их
активности;
при внепеченочных поражениях
Острый вирусный гепатит С

48. Противопоказания к интерферонотерапии у детей

Психозы, эписиндром
Выраженная нейтро- и тромбоцитопения (н≤1500
в мм3, Тр. н≤100 000 в мм3)
Аутоиммунные заболевания
Декомпенсированный цирроз печени
Заболевания почек и сердца в стадии
декомпенсации
Состояния после трансплантации органов (кроме
печени)

49. СХЕМЫ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

«Интрон А» из расчета 3 млн. МЕ интерферона
альфа-2b/м2 тела ребенка 3 раза в неделю
курсом 6 месяцев
«Виферон» из расчета 3 млн. МЕ/м2 тела ребенка
ИФН альфа-2b в ректальных свечах 2 раза в день
3 раза в неделю курсом 6 месяцев
«Циклоферон» (ампулы 12,5%-2,0 мл) – 6-10 мг/кг
массы тела 1 раз в сутки через 48-72 часа курсом
20-30 инъекций
«Циклоферон» (таблетки 150 мг) – 6-10 мг/кг
массы тела 1 раз в сутки курсом 3-4 месяца

50. ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПЕРЕД ЭКЗОГЕННЫМ

эндогенный интерферон, вырабатываемый при
введении индукторов интерферона (циклоферона) не
обладает антигенностью
синтез индуцированного ИНФ в организме подвержен
контрольно-регуляторным механизмам, защищающим
от перенасыщения ИФН
при применении индукторов ИФН (циклоферона) не
возникает побочных эффектов, присущих препаратам
рекомбинантных ИФН
однократное введение индуктора ИФН обеспечивает
его циркуляцию в течение 72 часов и хорошо
сочетается с другими препаратами, вызывая
синергидный эффект

51.

Уровни ИФ Н-альфа в крови, больных ХГВ разного возраста
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
до 3 лет
менее 8,4 МЕ/мл
4-10 лет
8,4-13,6 МЕ/мл
Уровни альфа-инте рфе рона в крови
старше 10 лет
более 13,6МЕ/мл
больных ХГС разного возраста
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
до 3 лет
менее 8,4 МЕ/мл
4-10 лет
8,4-13,6 МЕ/мл
старше 10 лет
более 13,6МЕ/мл

52. Применение индукторов интерферона

Циклоферон наряду с интерферонами (ИНФ) может
быть использован для лечения детей, больных
вирусным гепатитом В.
Для выбора схемы рациональной терапии
рекомендуется определение αИНФ сыворотки. При
высоком его уровне лечение следует начинать
индукторами ИНФ, а при низком –
рекомбинантными ИНФ.
В случае невозможности определения αИНФ детям
до 6 лет с длительностью болезни до 3 лет
целесообразно назначение рекомбинантных ИНФ.
У детей старшего возраста, длительно болеющих
ХГ, в качестве стартовой терапии рационально
использовать индукторы ИНФ.

53. Современные формы ИНФα

Роферон-пен – шприц-ручка с
многодозовым картриджем
Пегилированный ИНФα (пегасис) –
присоединение к молекуле ИНФα
молекулы разветвленного
полиэтиленгликоля (эффективнее ПЭГ
ИФН α2b - ПегИнтрон)
Реаферон-ЕС-Липинт – ИНФα заключен в
липосомальную капсулу.

54.

Эффективность применения (по консенсусу «Eurohep»)
Виферона в комбинации с Ремантадином
в течение 6 мес. у больных ХГС
Виферон +Ремантадин
Неполная
(n = 20)
Виферон
(n = 70)
первичная
Стабильная 33%
Длительная 38%
ремиссия
30%
17%
Стабильная 21%
Длительная 25%
44%
30%
40%
39%
ПОЛНАЯ
первичная
РЕМИССИЯ
ОТСУТСТВИЕ РЕМИССИИ
У 77% детей с комбинированной терапией отсутствовал эффект от монотерапии ИФН

55.

Эффективность применения
Виферона в комбинации с Фосфогливом (в капсулах)
в течение 6 мес. у больных ХГС
Виферон
Виферон +Фосфоглив
Стабильная 29%
Длительная 33%
Стабильная 21%
Длительная 25%
неполная
ремиссия
17%
38%
44%
34%
28%
39%
ПОЛНАЯ
РЕМИССИЯ
ОТСУТСТВИЕ РЕМИССИИ

56. Эффективность препарата Виферон у детей с НСV-инфекцией

80
77,8
70
60
50
% 40
30
50
30
20
10
0
3-6 мес. 7-12 мес. 1-3 года
0
0
4-9 лет 10-14 лет
Результаты
интерфероноте
рапии не
оправдали в
полном
объеме наших
ожиданий
Эффект
достигается в
20-40%
случаев.
Высока
вероятность
рецидива
после
прекращения
лечения

57. При ХГС

детям от 1 года и старше Интрон А назначают
подкожно по 3 млн. МЕ три раза в неделю (ч/з день) в
комбинации с пероральным приемом ребетола в дозе
15 мг/кг ежедневно, разделяя эту дозу на утреннюю и
вечернюю. Продолжительность лечения 6-12 мес.
Детям от 3 лет и старше рекомендуемая доза
ПегИнтрона составляет 60 мкг/м2/нед подкожно в
комбинации с ребетолом (рибавирином) в дозе 15
мг/кг/сут перорально в два приема (утром и вечером).
Продолжительность лечения
генотип не 1 (2, 3) – 24 нед
генотип 1 – 48 недель

58.

Побочные эффекты интерферонотерапии
гриппоподобный синдром
астения
выпадение волос
нервно-психические нарушения
снижение массы тела
сухость кожи
дисфункции ЖКТ
кожно-аллергические реакции
лейко-, тромбоцитопения
аутоиммунный тиреоидит
бактериальные инфекции
Горячева Л.Г. ,СПбГПМА

59. Частота развития побочных эффектов у детей

остут. ПЭ
неврол. наруш.
гематологич. …
артралгия, миалгия
головная боль
диспепсия
астения
алл. реакции
выпад. волос
депрессия
бессонница
снижение МТ
грипп.с-дром
0
10,3
17,24
20,6
13,8
20,6
13,8
13,8
6,8
6,8
20,6
17,2
3,4
89,6
20
40
60
80
100
Хаертынова И.М. , Казанская ГМА, 2012 г.

60. Частота развития побочных эффектов

Хаертынова И.М. , Казанская ГМА, 2012 г.

61. Рекомендации по коррекции дозы ПВТ

↓L <1500/мм3, н < 1000/мм3 , тромбоцитов < 100000/мм3 –
↓
дозы ИНФ в 2 раза.
↓ L < 1200/мм3, н < 750/мм3 и тромбоцитопении < 70000/мм3
лечение прерывается до восстановления числа лейкоцитов, н и
тромбоцитов к исходному уровню.
Модификация дозы
ИФН–α
Прекращение
лечения
Лейкоциты
< 1500
< 1200
Нейтрофилы
< 1000
< 750
Тромбоциты
< 100000
< 70000
Гематологические
показатели

62. Снижение дозы при возникновении нежелательных явлений

Ребетол
первое –до 12 мг/кг/сут
второе – до 8 мг/кг/сут
Пегинтерферон альфа 2b
первое – до 40 мкг/м2/нед
второе - до 20 мкг/м2/нед
Если переносимость препаратов не
улучшиться, то лечение следует
прекратить
Филграстим - колониестимулирующий
фактор - 5 мкг/кг/сут. п/к, в\в

63.

Эффективность ПВТ ХГС у
детей (n=29) в
зависимости от генотипа
по данным РКИБ
(г. Казань)
•Эффективность ПВТ
у детей - 87,5%
•Эффективность при 1
генотипе – 68,75%
•Эффективность при 2
и 3 генотипах – 100%
•Рецидив у 12,5%
Эффективность ПВТ у
детей ХГС в зависимости от
генотипа
•Эффективность ПВТ у детей 79% (Anna Alis, Donatella
Comparcola, Valerio Nobili, 2010)
•Эффективность при 1 генотипе 53% (Anna Alis, Donatella
Comparcola, Valerio Nobili, 2010)
•Эффективность при 2 и 3
генотипах - 90% (Anna Alis,
Donatella Comparcola, Valerio
Nobili, 2010)

64.

Хронический гепатит С
Стойкий вирусологический
ответ, %
80
70
72
60
61
54
50
40
44
30
23
20
10
12
0
Интрон А
Интрон А +
Ребетол
ПегИнтрон
ПегИнтрон
+Ребетол
ПегИнтрон 1,5 +
Ребетол 10,6
ПегИнтрон +
Ребетол 80/80/80

65. Новые схемы

ИНФα+ Рибавирин +циклоферон (3
мес.), а далее Деринат или Ферровир
Альфарона (ИНФα) + Ингарон (ИНФγ)
+ Рибавирин
Пегинтрон 1,5 /нед.+ Рибавирин 8001400 мг в сут. в 2 приема (4 недели) +
Боцепревир (Виктрелис®) 800 мг 3
раза в сутки 44 недели – у взрослых
при ВГС (УВО у 75%-88%-96%)
Боцепревир – ингибитор NS3 протеазы вируса
гепатита С

66. При ВГВ

Все пациенты с HBV-инфекцией –
потенциальные кандидаты для противовирусной
терапии
Показания для терапии:
Фиброз ≥F2,
Виремия ≥2000 МЕ/мл,
АЛТ более 2-3-х норм

67. Препараты, используемые в лечении вирусного гепатита В

Ламивудин (зеффикс, эпивир, 3ТС) –
НИОТ - 3 мг/кг/сут, 2 раза в сутки
Энтекавир (бараклюд) – НА - от 0,015
мг/кг до 0,5 мг один раз в день, ранее не
получавшим лечения; от 0,030 мг/кг до 1 мг,
ранее получавшим терапию ETV, один раз в
день на протяжении 5 лет и более, в
зависимости от ответа на терапию.
Телбивудин (сибиво) – НА Адефовир – НА –ингибитор ДНК-полимеразы
Тенофовир

68. При ХГВ и ХГС

Тимозин α1 - рекомбинантный α-фактор
некроза опухолей
Интерферон-резистентные больные:
Тимозин α1 + Интерферон α
Тимозин α1 + Ламивудин + Интерферон α
Тимозин α1 + Фамцикловир + Интерферон α
Больные с непереносимостью интерферона:
Тимозин α1 + Ламивудин
Тимозин α1 + Фамцикловир
Тимозин α1 + Фамцикловир + Ламивудин

69. Лечение

При диагностировании хронического гепатита В,
Д, С с синдромом холестаза независимо от
степени активности и выраженности фиброза урсофальк 10-15 мг/кг/сут (в течение 3 - 6 мес.).
При диагностировании аутоиммунного гепатита
лечение проводят преднизолоном из расчета: 2-3
мг/кг - 2-4 недели, затем снижение дозы в течение
1-3 мес. до поддерживающей дозы - 0,5 мг/кг в
течение 12-18 мес.

70. Сопроводительная терапия

Больные с хроническими гепатитами не
нуждаются в инфузионной терапии, но
им показаны
5-10% р-р глюкозы per os,
комплекс витаминов В1, В2, В6, С,
желчегонные препараты в возрастной
дозировке, а также
фосфолив (детям старше 12 лет — по 1
таблетке 3 раза в день) в течение 3 мес.

71. Дополнительные условия

Для исключения суперинфицирования
другими гепатотропными вирусами
больные лечатся в условиях бокса 2
недели, затем в кабинете диспансерного
наблюдения.

72. Наблюдение и контроль

После выписки из стационара
клинические осмотры проводятся через
2-4 недели, биохимическое
обследование - через 1-3 мес. (в течение
года), затем 1 раз каждые 6 мес.
После окончания курса терапии
констатируют состояние стойкой
ремиссии.
При констатации неполной ремиссии
лечение может быть продолжено до 1224 месяцев.

73. Контроль интерферонотерапии

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ,
ГГТП, общий билирубин) 1 раз в месяц
Общий анализ крови 1 раз в 7-14 дней
Общий анализ мочи 1 раз в месяц
УЗИ печени и органов брюшной полости 1
раз в 3 месяца
Определение маркеров ВГ через 3, 6, 12, 18
месяцев от начала лечения и через 6 и 12
месяцев после его окончания
Определение антител к интерферону через 6
и 12 месяцев терапии

74. Критерии оценки эффективности противовирусной терапии

Первичная ремиссия (оценивается после
завершения лечения)
Полная ремиссия
Частичная ремиссия
Стабильная ремиссия – сохранение полной
ремиссии через 6-12 месяцев после
окончания лечения
Отсутствие ремиссии (оценивается через 3-6
мес. после окончания лечения)
Рецидив (ранний и поздний)

75. Полная ремиссия

Снижение уровня ДНК или РНК до уровня,
не определяемого амплификационными
тестами
Исчезновение HBeAg (без появления или с
появлением анти-HBe)
Нормализация АЛТ
Снижение гистологической активности на 2
балла и более при оценке по Кноделлю и
отсутствие прогрессирования фиброза в
случае проведения повторной биопсии
печени

76. Частичная ремиссия

Снижение уровня репликации вируса (при
количественном исследовании)
Нормализация или существенное
снижение АЛТ
Улучшение гистологической картины
печени (в случае проведения повторной
биопсии печени)

77. Отсутствие ремиссии (оценивается через 3-6 мес. после окончания лечения)

Сохранение вирусной репликации на
прежнем уровне
Сохранение повышенных значений АЛТ (в
2 и более раз выше нормы)
Отсутствие положительной динамики
гистологической картины или уменьшение
индекса Кноделля менее, чем на 2 балла
(при повторной биопсии печени)

78.

Быстрый вирусологический ответ - РНК
HCV исчезает через 4 нед. от начала
лечения
Ранний вирусологический ответ –
снижение вирусной нагрузки на 2 log или
элиминация РНК вируса через 12 недель
Устойчивый вирусологический ответ отсутствие виремии (неопределяемый
уровень РНК вируса в крови) через 24
недели после окончания лечения

79. ПРОФИЛАКТИКА

Нейтрализация источников инфекции (в т. ч.
обследование доноров, беременных в I и III
триместре беременности - HBsAg )
Пресечение путей передачи:
Пресечение «шприцевого гепатита»
Предупреждение посттрансфузионного гепатита
Предупреждение гепатита в отделениях
повышенного риска
Предупреждение риска профессионального
заражения
Прерывание естественных путей передачи
Специфическая профилактика

80. ПРОФИЛАКТИКА (СП 3.1.1.3241-08 «Профилактика вирусного гепатита В»)

В очагах ХГВ контактным лицам проводится
медосмотр
HBsAg и анти-HBs при выявлении очага и далее
HBsAg не реже 1 раза в год
Заключительная дезинфекция и постоянно - текущая
дезинфекция
Лица с анти-HBs в защитной концентрации при 1-ом
обследовании дальнейшему обследованию не
подлежат
За очагом проводится динамическое наблюдение в
течение всего срока наличия источника инфекции
Иммунизация контактных не привитых или с
неизвестным прививочным анамнезом.