Алкогольный хронический гепатит

1. Северо-Казахстанский университет имени М. Козыбаева Кафедра Клинических дисциплин

«Алкогольный хронический гепатит».
.
Петропавловск 2023 год

2.

"Алкогольный гепатит" - термин, принятый в МКБ-10, для обозначения острых дегенеративных и
воспалительных поражений печени, возникающих в результате воздействия алкоголя и способных в
трансформироваться
в
цирроз
печени.
Алкогольный гепатит является одним из основных вариантов алкогольной болезни печени. Так же, как
алкогольный фиброз, алкогольный гепатит считается предвестником или начальной и обязательной
стадией цирроза.
Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и
циррозом.

3. Этиология

Алкоголь выступает прямым гепатотоксичным агентом. В его метаболизме учавствует ряд
ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид, и
далее, ацетальдегиддегидрогеназа (АЛДГ) метаболизирует в его ацетат.
Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в ней
ацетальдегида. Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе
через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками,
нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.
Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40-80 г чистого
этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более
увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения
печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц,
употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и
цирроз).

4. Патогенез

5. Классификация

Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):
1. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.
2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.
В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть
разделен на тяжелый и нетяжелый.

6. Эпидемиология

Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10
и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может
варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50
лет
с
началом
потребления
алкоголя
в
возрасте
17
лет.
Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран
около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов,
умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным
биопсии)
составляет
25-30%.
Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита
у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение
соотношения
полов
в
группе
больных
остается
неизвестным.
Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и
монголоидная.
Факторы и группы риска

7. Клиника

- лихорадка (40%);
- диспепсия;
- боли в правом подреберье (50%);
- диарея, тошнота, рвота;
- анорексия;
- слабость;
- потеря веса.
Характерна гепатомегалия. Печень увеличена почти у всех больных, чаще уплотнена, имеет гладкую
поверхность, болезненна. Боль носит диффузный характер.
Возможны спленомегалия, кожные телеангиэктазии, ладонная эритема.
Могут наблюдаться алкогольная и печеночная энцефалопатия, а также астериксис, как выражение
последней.
Зачастую развивается асцит, который при выраженном фиброзе и обструкции центральных вен может
быть резистентным к диуретической терапии.
При алкогольном гепатите нередко отмечаются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония,
синусит, пиелонефрит, активный туберкулез легких, грамотрицательные септицемии. Возможны
единичные случаи перитонита и абсцесса легких.

8.

9.

Могут наблюдаться нарушение ритма сна и бодрствования, снижение либидо, повышение
температуры тела и др. Можно выявить гинекомастию, гипогонадизм, контрактуру
Дюпюитрена, белые ногти, периферическую полинейропатию, пальмарную эритему,
сосудистые звездочки, асцит, спленомегалию. Указанные изменения более выражены и
закономерны у больных хроническим алкогольным гепатитом с выраженной активностью.
У больных алкогольными поражениями печени летальность обусловлена преимущественно
осложнениями цирроза и развитием гепатоцеллюлярной карциномы, диктует выявление
больных с тяжелыми поражениями печени, определение основных факторов риска
гепатоцеллюлярной карциномы, раннюю ее диагностику. Для таких лид характерны
желтуха, дефицит массы тела, боли в правом подреберье, увеличение и повышение
плотности печени.

10.

11. Панкреатическая стеаторея 

Панкреатическая стеаторея
– синдром, развивающийся при выделении с калом более 7 г нейтрального жира за сутки из
каждых 100 г, принятых с пищей.
Чаще всего ПС является не самостоятельной патологией, а следствием (осложнением) другого
заболевания.

12. Классификация

По этиологии:
1. Первичная:
- идиопатическая панкреатическая стеаторея;
- стеаторея при генетически обусловленном изолированном дефиците продукции панкреатической липазы;
- при врожденной гипоплазии, дисплазии или аплазии поджелудочной железы (ПЖ).
2. Вторичная:
2.1 При заболеваниях ПЖ:
- хронический панкреатит;
- состояния после резекции ПЖ;
- большие кисты, опухоли ПЖ, приводящие к уменьшению объема функционально активной паренхимы;
- обструкция панкреатических протоков вследствие различных причин;
- сахарный диабет;
- синдром Золлингера-Эллисона;
- муковисцидоз.
2.2 При заболеваниях других органов пищеварения:
- желудка: хронический гастрит с пониженной желудочной секрецией или ахилией, состояния после резекции желудка, демпинг-синдром;
- тонкой и толстой кишок: хронический энтерит, избыточный бактериальный рост;
- печени и желчных путей: холестатические заболевания печени, состояния после холецистэктомии, хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией
желчного пузыря.
Более редко панкреатическая стеаторея является проявлением состояния после облучения, абдоминального ишемического синдрома, переедания
(употребления в пищу количества жиров, превышающего возможности продукции липолитических ферментов).

13.

Клиника
- потеря массы тела;
- полифекалия;
- "жирный стул";
- лиентерея (макроскопические остатки
непереваренной пищи в кале);
- метеоризм;
- спастические боли в животе.
Лечение

14.

Подбор начальной дозы липазы:
1. 0-10-15-20 тыс. ЕД FIP липазы в сутки (препараты, содержащие до 5-7 тыс. ЕД FIP липазы в таблетке). Показания:
- минимальное снижение дебит-часа липазы (не менее 5000 ЕД/час по Титцу);
- бикарбонаты - норма;
- стеаторея отсутствует;
- нормальный или гиперсекреторный тип секреции ПЖ;
- эластаза I в кале - норма.
2. 20-40 тыс. ЕД FIP липазы в сутки (препараты, содержащие до 7-10 тыс. ЕД FIP липазы в таблетке или капсуле). Показания:
- умеренное снижение дебит-часа липазы (3500-5000 ЕД/час);
- бикарбонаты снижены;
- стеаторея отсутствует;
- обструктивный тип секреции ПЖ;
- эластаза I в кале - 100-200 мкг/г.
3. Более 40 тыс. ЕД FIP липазы в сутки (препараты, содержащие 10 тыс. ЕД FIP липазы и более в капсуле). Показания:
- выраженное снижение дебит-часа липазы (менее 3500 ЕД/час);
- бикарбонаты снижены;
- присутствует стеаторея;
- гипосекреторный тип секреции ПЖ;
- эластаза I в кале < 100 мкг/г.
При вторичной панкреатической недостаточности и внепанкреатической стеаторее, необходимо учитывать, что выраженность
внепанкреатической стеатореи не соответствует результатам прямого зондового исследования и показателям эластазы I в кале.
Наблюдается выраженная стеаторея при сохраненной функции ПЖ.

15. Диагностика

Инструментальные исследования
1. УЗИ:
- паренхима печени имеет диффузную, гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.
2. Цветная дуплексная сонография: выявление направления печночного кровотока, степени развития коллатерального кровообращения, наличия
тромбов в сосудах печени.
3. ФЭГДС проводят для выявления наличия и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, для обнаружения портальной гастропатии
(эрозивно-геморрагический гастрит) и оценки риска кровотечения.
Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов.
4. Лапароскопия с биопсией печени позволяют описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и морфологически подтвердить диагноз. Эти
исследования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Например, чрескожная пункционная биопсия печени часто невыполнима из-за
противопоказаний (в первую очередь, коагулопатии) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок.
5. При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии;
- массивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов;
- тельца Маллори (иногда), представляющие собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из
конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета;
- в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон;
- в различной степени выраженный внутрипеченочный холестаз.
На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени (в этих случаях возможно
выполнение трансюгулярной биопсии).
6. Магнитно-резонансная томография имеет высокие показатели чувствительности и специфичности при диагностике стеатоза печени и цирроза, но не
гепатита. Критерии доказательства именно алкогольной природы выявляемых изменений отсутствуют.

16.

При остром алкогольном гепатите наблюдается:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л, иногда
до 40х109/л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение
АСТ/АЛТ - более 2);
- многократное превышение уровня гаммаглутамилтрансферазы (у 70% пациентов с
алкогольной болезнью печени активность ГГТП
находится в пределах нормальных значений);
- при холестатической форме - повышение щелочной
фосфатазы;
- повышение Ig A.

17. Осложнения

Исходами алкогольного гепатита могут быть:
- фиброз и склероз печени;
- цирроз печени;
- печеночная энцефалопатия;
- рак печени.

18. Лечение

Наиболее важный принцип в лечении алкогольного гепатита - отказ от алкоголя. Заболевание
может довольно быстро и полно регрессировать (по сравнению с гепатитами другой
этиологии) при полной отмене приема алкоголя.
Диета
Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и
калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков,
витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора).
Дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, витамина А и тиамина являются одними из наиболее
часто встречающихся.
Содержание микроэлементов (например, селена, цинка, меди и магния) часто изменено и, в
некоторых случаях, как считается, участвует в патогенезе всех видов алкогольной болезни.
Сложности вызывает подбор диеты при сопутствующих сахарном диабете или ожирении,
поскольку спектр нарушений питания у этих пациентов широко варьирует от недоедания до
ожирения.

19.

Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена
на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным
гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как
правило, не требуется.
Инфузионная терапия
Применяется в стационарном лечении тяжелых форм острого алкогольного гепатита (в том числе - с
выраженным холестазом и, особенно, с печеночной недостаточностью). Инфузионная терапия имеет
целью дезинтоксикацию, коррекцию КЩС, коррекцию гипоальбуминемии, коррекцию свертывающей
системы. Стандартно применяются в умеренных дозах сложные солевые растворы, альбумин,
нативная плазма или факторы свертывания крови. Введения коллоидов стараются избегать.
Медикаменты
1. Системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) - назначаются только при тяжелых формах
сопутствующей печеночной недостаточности курсом до 4-х недель, по 40 мг/сут. (32 мг/сут. для
метипреда), иногда с прогрессивным снижением дозы в 2 раза в течение последующих 2-3 недель до
полной отмены. Вызывают побочные эффекты.
2. Пентоксифиллин - 400 мг внутрь 3 раза в день, при наличии противопоказаний к системным ГКС.
3. Антиоксидантная терапия (витамины С и Е и другие антиоксиданты) - не имеет на сегодняшний день
твердых доказательств эффективности при лечении алкогольного гепатита. Безусловно подлежит
медикаментозной коррекции выявленный при исследовании сыворотки крови дефицит витаминов, при
невозможности коррегировать его сбалансированным питанием.
4. Антибактериальная терапия проводится только при развитии инфекционных осложнений.
5. Такие препараты, как талидамид, мизопростол, адипонектин и группа пробиотиков показали
в предварительных исследованиях хороший эффект, но пока еще не являются стандартной терапией.

20.

Выбор антибактериального препарата определяется видом дисбактериоза, обычно проводят 2 - 3 курса лечения одним из антибактериальных
средств продолжительностью 5 - 7 дней с последующей его сменой. Предложена следующая схема лечения: с 1 по 5 день стрептомицина
сульфат по 0,25 Х 4 раза в день, с 6 по 10 день - фталазол или сульгин, с 9 - 11 дня по 13 - 15 день - бактисубтил по 1 - 2 к. 3 раза в сутки.
Показания к отмене антибактериальной терапии: исчезновение основных кишечных проявлений дисбактериоза; отсутствие эффекта или
ухудшение состояния больных на фоне данного лечения.
После прекращения антибактериальной терапии назначают биопрепараты: лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин, бификол.
Принимают 30 - 45 дней, их назначают также при неэффективности и наличии противопоказаний к антибактериальной терапии.
Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты не содержащие желчные кислоты: панкреатин, панкурмен, мезим форте, креон,
панцитрат трифермент, пепсин - панкреолан, полизим. В первую декаду лечения их назначают в больших дозах, до 8 - 10 таблеток в сутки,
постепенно снижая дозу по мере купирования дисбактериоза и доводя её к третьей неделе до 2 - 3 таблеток в сутки. Для уменьшения кишечной
интоксикации назначают кишечные орошения отваром ромашки, мяты 2 - 3 раза в неделю (3 - 4 процедуры на курс лечения).
Проводят дезинтоксикационную терапию: гемодез, глюконеодез, полидез (200 - 400 тыс. ед. 3 - 5 дней ежедневно). Внутрь - энтеродез по 5,0 Х
1 - 2 раза в день в течение 2 - 7 дней, лактулоза (нормазе) по 30 - 50 мл. 1 - 2 раза в день.
Базисная терапия способствует быстрому купированию болевого и диспептического синдромов, уменьшению астенизации больного. Проводят
её в течение 1 - 2 месяцев за которые уточняют этиологию ХГ, степень активности патологического процесса, сопутствующие заболевания.
При вирусных гепатитах единственное проверенное средство лечения - применение интерферона (ИФ). ИФ подавляет репликацию вируса,
стимулирует образование эндогенного ИФ, улучшает распознавание вируса иммунными клетками.
Для лечения в основном используют a ИФ (родгерон А, реаферон, веллферон). До начала лечения определяют маркеры вирусов - возбудителей
ХГ (HBV, HDV, HCV), фазу процесса (интеграция, репликация), активность процесса, степень гепатоцеллюлярной недостаточности, и
морфологические особенности гепатита.

21. Показания к госпитализации

Показания к госпитализации:
1. Больные с ХАГ через каждые 2 - 3 г. в специализированные ГЭО.
2. Больные с ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим исследованием пунктата
печени, при появлении нарастающей слабости, снижении работоспособности, даже при отсутствии
существенных изменений в биохимических анализах крови.
3.
Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха, системные
проявления,
повышение
активности
аминотрансфераз,
гипербилирубинемии,
гипергаммаглобулинемии).
4. Больные с ХГ в стадии обострения.

22. Санаторно - курортное лечение 

Санаторно - курортное лечение
показано больным ХГ в неактивной фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных
проб печени и удовлетворительном состоянии.
Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию различных видов обмена,
повышение желчеобразования и желчеотделения, стимуляцию гемодинамики печени, иммунной
реактивности, функции эндокринных желёз. С этой целью применяются минеральные воды внутрь и наружно,
а грязевые аппликации улучшают состояние нервной и эндокринной систем, оказывают
противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие.

23. Диспансеризация:

1.ХПГ (Д подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в год, невропатологом по показаниям.
Исследование билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы - 1 раз в год.
Холецистография - по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия - 1 - 2 раза в год.
2. ХГ умеренной активности - осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 - 4 раза в год. Лечебно - оздоровительные
мероприятия те же, чередовать со средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени.
3.
ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) - осмотр 4 раза в год терапевтом,
гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4 раза в год и чаще. Лечебно - профилактические
мероприятия те же. Возможно иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство.
4. ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) - осмотр 1 раз в 6 месяцев терапевтом, гастроэнтерологом. Эндокринолог - по показаниям. Клинические и биохимические исследования печени - 4 раза в год и
чаще. Сахар крови и мочи - ежемесячно. Лечебно - профилактические мероприятия те же, что и при ХГ без
гормональной терапии.

24. Спасибо за внимание!