Бинокулярное зрение. Косоглазие

1. Бинокулярное зрение. Косоглазие.

2.

Зрительный анализатор:
• Периферический отдел:
сетчатка: слой палочек и колбочек (I нейрон), биполярных (II нейрон) и
ганглиозных (III нейрон) клеток;
• Проводящие пути (зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт):
1. Папилло-макулярный пучок (перекрещенные волокна от носовых и
неперекрещенные от височных половин желтого пятна),
2. Перекрещенные волокна от носовых половин сетчаток,
3. Не перекрещенные волокна от височных половин сетчаток,
4. Волокна височного полулуния (связаны с крайней периферией носовой
половины сетчаток);
• Центральный отдел:
1. подкорковый зрительный центр: клетки наружного коленчатого тела
(начало волокон центрального нейрона); подушка зрительного бугра и
переднее двухолмие;
(внутренняя капсула, теменная доля);
2. корковый зрительный центр: участок затылочной доли в области
шпорной борозды (центральное поле 17 и поля 18 и 19);
(комиссуральные волокна – связь между полушариями).

3.

4.

• По мере перехода от сетчатки к зрительной коре на
каждом последующем этаже количество нервных
элементов и связей между ними все возрастает, так
что одна ганглиозная клетка сетчатки оказывается
связанной с тысячами кортикальных нейронов.
• В кортикальных ассоциативных зонах зрительная
информация сочетается с информацией других
сенсорных систем – это создает условия для
комплексного восприятия среды.

5. Глазодвигательная система

Движения глаза осуществляются при
помощи шести мышц:
четырех прямых:
1. верхняя – m. rectus superior;
2. нижняя – m. rectus inferior;
3. внутренняя – m. rectus internus;
4. наружная - m. rectus externus;
двух косых:
5. верхняя – m. obliquus superior;
6. нижняя – m. obliquus inferior.

6. Глазодвигательная система Мышцы правого глаза (вид сверху)

7.

Двигательная иннервация глазодвигательных мышц:
III пара ЧМН – глазодвигательный нерв – n. oculomotorius
IV пара ЧМН – блоковый нерв – n. trochlearis
VI пара ЧМН – отводящий нерв – n. abducens –
Волокна медиального продольного пучка связывают ядра
глазодвигательного нерва с ядрами отводящего и блокового
нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром
лицевого нерва и передними рогами спинного мозга,
благодаря
чему
обеспечиваются
согласованные
рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища на
всевозможные
импульсы
(вестибулярные,
слуховые,
зрительные).

8. Движения глаза:

Приведение: внутренняя прямая,
верхняя прямая,
нижняя прямая мышцы.
Отведение: наружная прямая,
верхняя косая,
нижняя косая мышцы.
Движение вверх: верхняя прямая,
нижняя косая мышцы.
• Движение вниз: нижняя прямая,
верхняя косая мышцы.

9.

Задача глазодвигательной
системы
• придать глазам положение, при котором
изображение объекта расположится на
центральных ямках сетчаток (зона
наилучшего видения), и затем удержать
глаза в таком положении нужное время.
• Перевод изображения объекта в зону
наилучшего видения осуществляется за
счет направления на него зрительных осей
посредством скачкообразных движений, а
если точки фиксации отдалены от глаз
наблюдателя на разные расстояния, то
смена этих точек сопровождается не только
скачком, но и конвергенцией или
дивергенцией зрительных осей.
• Удержание объекта осуществляется при
помощи механизма зрительной фиксации и
следящих движений глаз.
Схема движений глаз
при смене точек
фиксации (по А.Л.
Ярбусу)

10. Бинокулярное зрение

объединенная деятельность сенсорных и
моторных
систем
обоих
глаз,
обеспечивающая одновременное направление
зрительных осей на объект фиксации,
слияние монокулярных изображений этого
объекта в единый зрительный образ и
локализацию его в соответствующее место
пространства;
восприятие
окружающих
предметов двумя глазами.

11. Особенности бинокулярного зрения

• При бинокулярной фиксации точки
медиальные части монокулярных
полей зрения накладываются друг на
друга, образуя общее поле зрения.
Объект, находящийся в любом его
участке, одновременно раздражает
сетчатки обоих глаз.
• Границы бинокулярной части поля
зрения индивидуально варьируют,
составляя по горизонтали в среднем
115°, и могут несколько изменяться
в зависимости от условий
зрительного акта.
• Латеральные части полей зрения
(височные полулуния) остаются
монокулярными.

12. Особенности бинокулярного зрения

• Теория корреспонденции сетчаток одиночное восприятие наблюдаемого
объекта возможно только при
условии
одновременного
раздражения
центральных
ямок
сетчаток
или
точек
сетчаток,
удаленных от центральных ямок на
одинаковое расстояние в одном и том
же направлении.
Это идентичные, соответственные или
корреспондирующие точки сетчаток.
Если изображение объекта попадает
на неидентичные, несоответственные
или диспаратные точки сетчаток, то
возникает двоение.
Точечный гороптер: a – точка фиксации;
c – узловые точки глаз; a1, a2 – центральные
ямки сетчаток; b – одна из точек гороптера,
проецирующаяся на идентичные пункты
сетчаток b1 и b2. Одновременное возбуждение
последних вызывает одиночное восприятие
точки b.

13. Механизм бинокулярного зрения

При появлении объекта возникают
скачкообразные и конвергентные
движения глаз
Конвергенция
Раздражение проводится в Благодаря фузии –
обеспечивает
корковые центры и
слиянию зрительных
вызывает возбуждение
проекцию
образов в единое
корреспондирующих
изображения на
сочетанное
кортикальных
элементов,
зрительное
центральные ямки
обладающих идентичными
восприятие,
сетчатки
фузионными и
пространственными
свойствами
происходит
одиночное
восприятие объекта

14. Необходимые условия бинокулярного зрения

• Компоненты бинокулярного зрения:
Оптический, мышечный, корковый.
1. Острота зрения не менее 0,4 (четкое изображение предметов
на сетчатке);
Изейкония – равная величина изображений на сетчатке в
обоих глазах (при анизейконии 1,5-2,5% возникают
неприятные субъективные ощущения в глазах –
астенопические явления, при анизейконии >4-5%
бинокулярное зрение практически невозможно);
2. Хорошо координированная функция всех двенадцати
глазодвигательных мышц (нормальный тонус мышц,
свободная подвижность глазных яблок);
Четкая взаимосвязь аккомодации и конвергенции и их
параллельная иннервация;
Расположение глаз в одной фронтальной и горизонтальной
плоскости.
3. Хорошая функциональная способность сетчатки,
проводящих путей и высших зрительных центров;

15. Онтогенез зрительного анализатора

При рождении у ребенка имеется ряд безусловных зрительных
рефлексов – прямая и содружественная реакция зрачков на свет,
кратковременный ориентировочный рефлекс поворота глаз и
головы к внезапно появившемуся источнику света, попытка
слежения за крупным движущимся объектом.
• Головной мозг новорожденного еще недостаточно развит,
отмечается склонность к диффузным реакциям, к их
генерализации и иррадиации.
При освещении глаз новорожденного ярким светом могут
возникать генерализованные реакции – общее вздрагивание тела
и сильное откидывание головы назад, мигательный рефлекс и
отведение глазных яблок кверху.
• На 2-5-й неделе происходит усложнение деятельности
зрительной системы, формирование и совершенствование
функций предметного, цветового и пространственного зрения.
Претерпевает качественные изменения двигательная активность
глаз, складываются более сложные отомоторные реакции.

16.

• На 8-10-й неделе становятся плавными следящие движения глаз.
Оптическое раздражение периферии сетчатки уже вызывает
рефлекторное движение глаза, которое подводит под действие
оптического раздражения центральную ямку (фовеолярная
фиксация). Фовеолярная фиксация вначале совершается
мимолетно и только на одной стороне.
• Первые ½ года жизни ребенка полностью развивается
центральная часть сетчатой оболочки и в основном завершается
структурное формирование зрительных путей (в т.ч.
миелинизация их волокон).
В 4-6 месяцев фовеолярная фиксация становится устойчивой и
двусторонней, возникают конвергентные и фузионные движения,
и формируется физиологическая основа бинокулярного зрения –
оптомоторный механизм бификсации. Средняя величина остроты
зрения (измеренная по оптокинетическому нистагму) составляет
~0,1.

17.

• На 4-м месяце у детей появляется хватательный рефлекс.
Наряду с правильным определением направления предметов
развивается способность к оценке расстояний.
• С 6-го месяца начинается освоение дальнего пространства:
ползание и ходьба дают возможность сопоставлять
пространство, на которое перемещается тело, со зрительными
представлениями о расстоянии, которые уже доминируют в
оценке пространственных отношений.
• В первые 2 года достигают морфологической зрелости
цилиарное тело и мышцы радужки, происходит
дифференцировка клеточных элементов коры головного
мозга и формирование корковых центров, в частности
зрительного (поля 18 и 19 достигают своего развития позже,
чем поле 17), заканчивается структурное развитие черепных
нервов, в частности глазодвигательных.
К 2 годам острота зрения повышается до 0,2-0,3.
• К 6-7 годам острота зрения достигает 0,8-1,0.
• Бинокулярное зрение достигает полного развития к 7-15
годам.

18. Исследование бинокулярного зрения

• Проба с вызванным двоением: надавливание на
открытый глаз пальцем в области век при наличии бинокулярного зрения
вызывает двоение (при смещении глаза изображение фиксируемого
предмета переместилось на несимметричные точки сетчатки).
• Проба с промахиванием (опыт с
карандашами): пациент держит карандаш вертикально в
вытянутой руке, врач – другой в том же положении; при наличии
бинокулярного зрения пациент быстрым движением попадает кончиком
своего карандаша в кончик карандаша врача.
• Проба с «дырой в ладони»: одним глазом пациент
смотрит вдаль через свернутую из бумаги трубку, перед вторым помещает
свою ладонь на уровне конца трубки; при наличии бинокулярного зрения
пациент видит в ладони отверстие, а в нем предметы, видимые вторым
глазом.
• Чтение с карандашом: карандаш держится над текстом на
расстоянии 10-12 см; при наличии бинокулярного зрения он чтению не
мешает.

19.

Методика Белостоцкого-Фридмана с применением четырехточечного
прибора «Цветотест ЦТ-1» (Россия): на экране прибора светятся четыре
точки: белая, красная и две зеленые; обследуемый с расстояния 5 м
смотрит через очки с красным стеклом перед правым глазом и зеленым
перед левым.

20.

В зависимости от ответов пациента можно точно установить наличие или
отсутствие у него бинокулярного зрения, а также определить ведущий
(правый или левый) глаз.

21. Монокулярное и одновременное зрение

• Позволяет получить представление о
высоте, ширине и форме предмета без
взаиморасположения предметов в
пространстве по глубине (двухмерные
образы);
• Человек приспосабливается и
ориентируется в пространстве, оценивая
величину знакомых предметов (чем
дальше, тем меньше);
• При повороте головы расположенные на
разном расстоянии предметы смещаются
относительно друг друга;
• Труднее всего ориентироваться среди
находящихся вблизи предметов
(ограничение профессиональной
пригодности).
Бинокулярное
зрение
Позволяет получить
глубинное
стереоскопическое
видение предмета,
позволяющее определить
его место в пространстве,
видеть рельефно, объемно
(трехмерные образы);
Усиливает
воспринимаемую яркость
объекта;
Расширяет поле зрения;
Повышает остроту зрения
на 0,1-0,2 и более.

22. Ортофория

• Ортофория - идеальное мышечное
равновесие обоих глаз.
• Ортофория создает оптимальные
возможности для бинокулярного
слияния изображений
рассматриваемого предмета и
облегчает зрительную работу.

23. Косоглазие (Strabismus, Heterotopias)

отклонение одного глаза от общей
точки фиксации, сопровождающееся
нарушением бинокулярного зрения.

24. Классификация

Косоглазие
Мнимое,
или кажущееся
Истинное,
или видимое
Скрытое
Содружественное
эзофория
экзофория
гиперфория
гипофория
постоянное
периодическое
Паралитическое
аккомодационное
частично аккомодационное
неаккомодационное
сходящееся
расходящееся
вертикальное
с амблиопией
без амблиопии
монолатеральное
альтернирующее
с нормальной корреспонденцией сетчаток
с аномальной корреспонденцией сетчаток

25. Мнимое, или кажущееся косоглазие

Причины:
Большой угол гамма (угол между оптической и зрительной осями глаза, в норме равен 2-3°):
чаще встречается мнимое симметричное расходящееся косоглазие, связанное с
положительным углом гамма обоих глаз; в редких случаях, если большой угол гамма выражен
на одном глазу, наблюдается мнимая односторонняя девиация.
Асимметрия лица и орбит;
Широкий односторонний эпикантус.
Диагностика :
При разобщении глаз установочное движение отсутствует;
Исследование бинокулярного зрения (имеется при мнимом и отсутствует при истинном
косоглазии).

26. Скрытое косоглазие (Heterophoria)

Гетерофория – неодинаковая сила действия
глазодвигательных мышц (в отличие от ортофории),
обусловленная анатомическими и нервными факторами;
наблюдается у 70-80% здоровых людей.
Причины:
• Особенности положения глазных яблок в глазницах;
• Импульсы к конвергенции и дивергенции;
• Соотношение между аккомодацией и конвергенцией;
• Тонус глазодвигательных мышц и др.
Проявления:
• Диагностика: «отключенный» глаз при разобщении
(прикрывание) вследствие относительной слабости какой-либо
мышцы отклоняется в сторону, при восстановлении
бинокулярного зрения (отнятие руки) глаз делает установочное
движение.

27.

• В обычных условиях благодаря фузионной способности
зрительного анализатора нарушение мышечного равновесия
ничем себя не проявляет. Зрительная работа, особенно на
близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервномышечного напряжения, чтобы преодолеть тенденцию к
отклонению одного из глаз.
• Исследование бинокулярного зрения (имеется при скрытом и
отсутствует при истинном косоглазии).
При высоких степенях гетерофории (7-8 призм. дптр и
более) и ослабленной фузионной способности это может
вызывать головную боль, тошноту, быструю утомляемость,
преходящую диплопию (их возникновению способствуют
общие заболевания и ослабленное состояние организма,
умственное переутомление, аметропии, длительная зрительная
работа на близком расстоянии и с мелкими деталями).

28. Скрытое косоглазие

Лечение:
При астенопических жалобах – создание оптимальных
гигиенических условий зрительной работы и упорядочение
режима дня;
Коррегирующие очки при наличии аметропии и пресбиопии;
Ортоптические упражнения (на синоптофоре или с помощью
призм) для восстановления нормальных фузионных резервов,
противоположных данному виду гетерофории;
При отсутствии успеха – ношение очков с призмами,
направленными вершиной в сторону отклонения глаза;
Операции на глазных мышцах с целью изменения мышечного
баланса.

29. Содружественное косоглазие

Причины:
• Врожденные или приобретенные заболевания ЦНС;
• Аметропии: при недостаточной фузионной способности глаз может
отклониться вследствие усиленного (при дальнозоркости) или ослабленного
(при близорукости) стимула к аккомодации и конвергенции –
аккомодационное косоглазие (более 15% больных); преимущественно
возникает в возрасте 2-3 лет, начинается более активная зрительная работа на
близком расстоянии; исправляется очковой коррекцией, очки выписываются
для постоянного ношения;
• Различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз: анизометропия,
односторонний астигматизм;
• Резкое снижение остроты зрения или слепота на один глаз (этот глаз
отклоняется из-за отсутствия стимула к фузии).
Аккомодационное косоглазие

30.

Анизометропия и односторонний астигматизм
– причина разной величины и нечеткого
изображения на сетчатках.
При этом нарушается
развитие фузии,
и зрительная ось одного
из глаз отклоняется от
точки фиксации.
В результате поражаются различные отделы и сенсорно-двигательные связи
зрительного анализатора, от которых зависит нормальное бинокулярное зрение, что
приводит к его расстройству или препятствует его формированию.

31.

Содружественное косоглазие
Проявления:
Как правило, постоянный угол девиации нефиксирующего (косящего) глаза;
Сохранение движений косящего глаза в полном объеме;
Классификация содружественного косоглазия по направлению девиации:
сходящееся (эзотропия) – 7080% случаев;
расходящееся (экзотропия) – 1520% случаев;
суправергирующее
(гипертропия);
инфравергирующее
(гипотропия);

32.

Сенсорные нарушения:
диплопия – является результатом попадания изображения
в косящем глазу на диспарантный участок сетчатки, однако
это изображение функционально подавляется, или
«нейтрализуется», что клинически выражается в
возникновении функциональной скотомы;
функциональная скотома (скотома торможения) – при
косоглазии существует только при двух открытых глазах и
исчезает при монокулярной фиксации (когда другой глаз
прикрыт), избавляет от двоения;
снижение остроты зрения косящего глаза без видимых
органических поражений (амблиопия от неупотребления,
или дисбинокулярная амблиопия) м.б. стойким
вследствие наличия постоянной скотомы в косящем глазу
при монолатеральном косоглазии, в случае
альтернирующего косоглазия скотома проявляется
поочередно то в правом, то в левом глазу, поэтому
амблиопия не развивается; амблиопия сопровождается
снижением цветовой и контрастной чувствительности;

33.

асимметричное бинокулярное зрение (аномальная
корреспонденция сетчаток) также избавляет от
двоения благодаря возникновению новой
функциональной связи между центральной ямкой
фиксирующего глаза и участком сетчатки косящего
глаза, на который попадает изображение вследствие
девиации (наблюдается у 5-7% больных только при
микродевиациях, когда участок сетчатки отклоненного
глаза органически и функционально мало отличается от
центральной ямки);
нарушение глубинного зрения.
Расходящееся содружественное косоглазие – более
благоприятная форма, чем сходящееся, т.к. нарушения
бинокулярного зрения проявляются в более легкой
форме (в основном выявляется недостаточность
конвергенции), оно реже сопровождается амблиопией.

34. Амблиопия

стойкое снижение остроты зрения одного или
обоих глаз без ощутимого ее улучшения с
помощью оптических средств коррекции,
если они требуются, возникшее либо без
видимых к тому причин (первичная
патология), либо в силу отсутствия условий к
нормальному развитию функций сетчатки
(вторичная патология).

35.

Классификация амблиопии:
слабой степени (острота зрения 0,8-0,4);
средней степени (острота зрения 0,3-0,2);
высокой степени (острота зрения 0,1-0,05);
очень высокой степени (острота зрения
меньше 0,04).
1.
2.
3.
с правильной (центральной,
фовеолярной) фиксацией;
с перемежающейся фиксацией;
с неправильной (нецентральной)
фиксацией (ложная макула):
1. дисбинокулярная (нарушение
бинокулярного зрения при
косоглазии);
2. рефракционная (несвоевременное
назначение и непостоянное
ношение очков при аметропиях);
3. анизометропическая;
4. обскурационная (помутнение
глазных сред).
5. истерическая

36. Содружественное косоглазие

Диагностика:
• Зрительное восприятие: монокулярное, значительно реже
(при небольшом угле отклонения) одновременное;
• Определение характера косоглазия:
• фиксационная проба: прикрывают фиксирующий глаз
обследуемого и просят его фиксировать объект косящим
глазом, затем прикрытый глаз открывают; при
альтернирующем косоглазии обследуемый продолжает
фиксировать предмет ранее косившим глазом; при
монолатеральном косоглазии ранее косивший глаз опять
отклоняется.
• Вид косоглазия определяют по направлению отклонения
косящего глаза: сходящееся, расходящееся, вертикальное,
цикловергирующее, с A-V синдромом.

37.

Положение светового рефлекса на роговице косящего глаза при определении угла косоглазия по
методу Гиршберга
Положение светового рефлекса
Угол косоглазия
Совпадает с краем зрачка
15°
На радужной оболочке вблизи края зрачка
20°
На середине расстояния между краем зрачка и лимбом
30°
На лимбе
45°
На склере в 3 мм от лимба
60°
На склере более чем в 3 мм от лимба
>60°

38.

Диагностика:
• Определение подвижности глаз при перемещении объекта фиксации в восьми
направлениях взора: при содружественном косоглазии глаза совершают движения в
достаточно полном объеме.
• При наличии амблиопии оценка состояния зрительной фиксации
Лечение:
Необходимость плеопто-ортоптического лечения в комбинации с операциями на
глазодвигательных мышцах.

39. Лечение содружественного косоглазия

Конечная цель – восстановление утраченных или формирование отсутствовавших
бинокулярных связей и бинокулярного зрения.
Условия восстановления бинокулярного зрения:
• дозированное посредством очков напряжение аккомодации, устраняющее ее чрезмерное
или недостаточное влияние на конвергенцию;
• достаточно высокая острота центрального зрения обоих глаз;
• свободная подвижность глаз;
• симметричное положение глаз;
• способность к слиянию фовеальных изображений;
• достаточные фузионные резервы;
• равный размер изображений на сетчатках обоих глаз (изейкония).
Система комплексного лечения включает:
• оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы);
• плеоптическое лечение – систему методов лечения амблиопии;
• ортоптическое лечение
• хирургическое лечение;
• Ортопто-диплоптическое лечение – восстановление бинокулярных функций (пред- и
послеоперационное) и глубинного зрения.

40.

Оптическая коррекция:
Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия.
Способствует восстановлению остроты зрения и нормализации
соотношения аккомодации и конвергенции:
при сходящемся косоглазии с наличием дальнозоркости
плюсовые линзы обеспечивают более благоприятные условия
зрительной работы и снижают напряжение аккомодации – это
ослабляет импульс к конвергенции и способствует уменьшению
или устранению девиации.
При аккомодационном (или частично аккомодационном)
косоглазии очки приводят к устранению (или уменьшению) угла
косоглазия и способствует восстановлению бинокулярного
зрения или созданию условий для этого.
Очки назначают для постоянного ношения под систематическим
контролем остроты зрения (1 раз в 2-3 месяца).

41.

Плеоптика – лечение амблиопии:
• Прямая окклюзия – выключение
здорового (фиксирующего глаза):
• окклюдоры:
• режим окклюзии определяет врач: на весь
день, на несколько часов в день или через
день (в зависимости от степени снижения
остроты зрения);
• создает условия для фиксации предметов
косящим глазом, включая его в активную
зрительную деятельность;
• в значительном числе случаев, особенно
при своевременном назначении, приводит
к восстановлению остроты зрения
косящего глаза;

42.

Пенализация (от франц. penalite – штраф, взыскание) – создание у больного
искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков:
– пенализационные очки «штрафуют» лучше видящий глаз: гиперкоррекция
на 3,0 дптр лучшего глаза плюсовыми линзами (иногда в сочетании с
атропинизацией) – он становится миопическим, ухудшается его зрение
вдаль;
– полная оптическая коррекция амблиопичного глаза – он подключается к
активной работе;
– более физиологична, по сравнению с прямой акклюзией: сохраняется
возможность зрения двумя глазами;
– эффективнее в более раннем возрасте (3-5 лет).
• Методы световой стимуляции амблиопичного глаза (воздействуют в
основном на световую и яркостную чувствительность глаза, обеспечивают
растормаживающий эффект и снимают феномен подавления с центральной
зоны сетчатки):
1) Метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки
светом:

43.

2) Метод последовательных
зрительных образов по Кюпперсу:
– засвет глазного дна при
одновременном затемнении
центральной ямки круглым тестобъектом;
– после засвета на белом экране
наблюдаются последовательные
зрительные образы, их образование
стимулируют прерывистым
освещением экрана;
– метод предъявляет более высокие
требования к интелекту пациента.
Метод последовательных
зрительных образов

44.

Все перечисленные выше методы необходимо сочетать с
активными бытовыми зрительными тренировками: рисование,
игра с мелкими деталями («Мозаика», «Лего»).
• Использование отраженного лазерного света («Спекл») путем
наблюдения лазерной «зернистости», оказывающей
стимулируюшее действие на сетчатку
• Специальные отечественные компьютерные программы «EYE»
(оказывают комплексное воздействие на различные виды
чувствительности с помощью динамических цветовых и
частотно-контрастных стимулов различной яркости, формы и
смыслового содержания, что существенно повышает
эффективность лечения): упражнения «Тир», «Погоня»,
«Крестики», «Паучок» и др.

45.

Хирургическое лечение:
• Цель операции: восстановить симметричное или
близкое к нему положение глаз путем изменения
мышечного баланса – усиления слабых и ослабления
сильных мышц (при сходящемся косоглазии ослабляют
внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную
прямую мышцу, при расходящемся наоборот).

46.

Операции, усиливающие действие мышц:
– резекция – укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места
прикрепления к склере и подшивания к этому месту;
– тенорафия – укорочение мышцы путем образования складки из ее
сухожилия;
– миорафия – укорочение мышцы путем образования мышечной складки;
– прорафия – усиление степени натяжения мышцы в результате
перемещения ее сухожилия кпереди (антепозиция, при вмешательствах на
прямых мышцах) или кзади (ретропозиция, при вмешательстве на косых
мышцах) с образованием складки или без нее;
• Операции, ослабляющие действие мышц:
– частичная тенотомия – нанесение на сухожилие мышцы с
противоположных краев 2-3 неполных, несколько отстоящих друг от друга
разрезов;
– рецессия – перемещение места прикрепления мышцы кзади (при
вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на
косых мышцах) от анатомического с подшиванием к склере;
– частичная миотомия – нанесение поперечных краевых насечек по обе
стороны мышцы;
– пролонгация – удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в
разных направлениях и сшивания перерезанных участков.

47.

Показание к оперативному лечению: отсутствие
лечебного эффекта при постоянном в течение
(1,5-2 лет) ношении очков (если они показаны).
• Обычно операцию производят в возрасте 4-6 лет,
в зависимости от времени начала заболевания
(целесообразнее в дошкольном возрасте), при
врожденных формах и больших углах девиации –
в 2-3 года.

48.

Операции,
ослабляющие действие
мышцы
• Пролонгация
(затруднительна
наличии
сухожилия):
• Частичная тенотомия
при
узкого

49.

Ортоптика и диплоптика – система методов
восстановления бинокулярных функций
Ортоптика – лечение на приборах с полным
искусственным разделением полей зрения обоих
глаз.
• Бинокулярные упражнения проводятся после
достижения максимально возможной остроты
зрения косящего глаза, однако допустимой
является острота зрения 0,3-0,4.
• Ортоптические упражнения обычно выполняют
на приборах с механическим разделением полей
зрения важнейшим из которых является
синоптофор
• Цель упражнений:
– устранение функциональной скотомы и
развитие бифовеального слияния
– развитие фузионных резервов– для этого
вначале используют крупные, а затем более
мелкие тесты для слияния.

50.

Диплоптика – устранение феномена
подавления зрительного образа
косящего глаза в естественных и
близких к ним условиях путем
возбуждения диплопии и выработки
фузионного рефлекса бификсации.
• Все диплоптические методы
применяют при двух открытых
глазах, наличии бифовеальной
фузии, симметричном или близком к
нему положении глаз, достигнутом с
помощью операции или оптической
коррекции.
Набор призм для диплоптического лечения
«Диплоптик-П» и тест-объекты к нему

51.

Тренировка глубинного зрения и стереозрения:
• Различные глубинно-глазомерные устройства: прибор для забрасывания
шариков, трехпалочковый прибор Горварда-Долмана (состоит из подвижного
среднего и двух боковых стержней, после смещения исследователем среднего
стержня больной должен расположить его в одном ряду с боковыми; по
степени расхождения стержней определяют остроту глубинного зрения в
градусах или линейных величинах, норма: с 1-2 м острота глубинного зрения
составляет до 1-2 см), прибор Литинского и др. – основаны на предъявлении
реальной глубинной разности.
• Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке: игры с мячом
(волейбол, теннис, баскетбол и др.).
Призматические очки:
• Призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением
назначают в послеоперационном периоде при наличии небольших или
остаточных углов косоглазия, по мере уменьшения угла косоглазия силу
призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.
• Призматические линзы преломляют световой луч, смещая изображение
объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы.

52. Паралитическое косоглазие (Strabismus paraliticus, Strabismus incomitans)

Причины (в отдельности или в различных комбинациях):
• Поражение ядер глазодвигательного, блокового или отводящего
нервов: кровоизлияния и опухоли в области ядер, нейросифилис,
прогрессивный паралич, энцефалит, множественный склероз,
травмы черепа;
• Поражение стволов глазодвигательного, блокового или
отводящего нервов (стволовые или базальные параличи):
менингиты, токсические и инфекционные невриты, перелом
основания черепа, механическое сдавление опухолью и др.,
заболевания сосудов основания мозга.
• Поражение нервных окончаний глазодвигательного, блокового
или отводящего нервов в мышцах или самих мышц: заболевания
глазницы (опухоли, периоститы, субпериостальные абсцессы),
трихиноз, миозиты, ранения.

53.

Проявления:
Непостоянный угол девиации заинтересованного глаза: угол увеличивается
при попытках смещения взора в сторону парализованной мышцы;
Движения в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко
ограничены;
Угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения: при
фиксации предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз на
значительно больший угол;
Двоение (обычно при свежих поражениях) и головокружение, исчезающие
при закрывании одного глаза;
Вынужденное положение головы

54.

Тортиколлис – вынужденный поворот головы и наклон к
правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза
вправо или влево от вертикального меридиана). Глазной
тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного,
ортопедического (кривошея), лабиринтного.
• Нередко нарушена способность правильно оценивать
местоположение предмета, рассматриваемого больным
глазом (ложная монокулярная проекция или
локализация);
• При раннем возникновении и длительном
существовании паралитического косоглазия может быть
подавлено изображение в косящем глазу и исчезнуть
диплопия.

55.

Диагностика:
Определение пораженной мышцы или группы мышц:
–
определение поля взора (выявление выраженных ограничений подвижности): больной сидит напротив
врача на расстоянии 50-60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему
поочередно каждым глазом следить за перемещением объекта фиксации в восьми направлениях взора; о
недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза;
Подвижность ограничена
–
Пораженная мышца
правого глаза
левого глаза
Вправо
Наружная прямая
Внутренняя прямая
Влево
Внутренняя прямая
Наружная прямая
Вверх
Верхняя прямая или нижняя косая
Вниз
Нижняя прямая или верхняя косая
Вверх-вправо
Верхняя прямая
Нижняя косая
Вверх-влево
Нижняя косая
Верхняя прямая
Вниз-вправо
Нижняя прямая
Верхняя косая
Вниз-влево
Верхняя косая
Нижняя прямая
способ аддукции-абдукции при видимом отклонении глаза по вертикали: больному предлагают следить за
перемещением объекта фиксации вправо и влево, наблюдают увеличение или уменьшение вертикальной
девиации при крайних отведениях взора;
Отклонение глаза
Кверху
Книзу
Положение, при котором отклонение глаза увеличивается
Пораженная мышца
Абдукция
Нижняя прямая
Аддукция
Верхняя косая
Абдукция
Верхняя прямая
Аддукция
Нижняя косая

56.

Лечение:
• Терапия основной болезни;
• Электростимуляция пораженной мышцы;
• Упражнения по развитию подвижности косящего глаза;
• Ортоптические упражнения при легких парезах;
• Призматическая коррекция: чаще при лечении недавно возникших парезов и
параличей глазодвигательных мышц у взрослых (после ЧМТ), совмещают
двойные изображения и предотвращают развитие диплопии и вынужденного
поворота головы;
• Окклюзия больного глаза, неполная окклюзия больного глаза с помощью
частично заматированного очкового стекла в той части поля зрения, где
отмечается двоение;
• Хирургическое лечение при стойких парезах и параличах (не ранее 6-12
месяцев после активного лечения и стабилизации процесса; не рекомендуется
откладывать на длительное время во избежание контрактур; при врожденном
паралитическом косоглазии в возрасте 3-4 лет):

57. Дифференциальная диагностика основных видов косоглазия

Анализируемые
признаки
Скрытое косоглазие
Содружественное
косоглазие
Паралитическое
косоглазие
Наличие видимого угла
косоглазия
-
+
+
(кратковременное отклонение
глаза при искусственном
выключении его из зрительного
акта)
Величина угла
косоглазия при смене
направления взора
-
постоянная
меняется
Соразмерность
первичного и вторичного
углов косоглазия
-
равной величины
вторичный больше
первичного
Бинокулярное зрение
сохранено
нарушено
нарушено
Поле взора
нормальное
нормальное
ограничено в области
действия пораженной
мышцы
Двоение
отсутствует
отсутствует
всегда имеется
(может появиться после успешно
выполненной операции при
альтернирующем косоглазии)
(если острота зрения косящего
глаза достаточна для получения
бинокулярного зрения и оно ранее
присутствовало у больного)
правильное
вынужденное
Положение головы
правильное