Топографическая анатомия груди и средостения

1. Лекция:Топографическая анатомия груди и средостения

К.м.н., доцент Кашафеева А.А.

2. План лекции

• Определение, границы груди
• Топография молочной железы,
межреберного промежутка
• Грудной лимфатический проток
• Перикард (пазухи перикарда)
• Крупные сосуды переднего
средостения

3.

«Обращаюсь к тебе молодой хирург. Слушай
мои слова внимательно и запоминай. Если
тебя позовут к больному и дело покажется
тебе слишком сложным или незнакомым, не
стесняйся обратиться за помощью к одномудвум другим хирургам. Они дадут тебе
дельный совет, который сослужит добрую
службу и тебе, и больному… Если все
пройдет хорошо, ты разделишь с ними
успех. Если дела пойдут плохо, они
разделят с тобой неудачу»
Иероним Бруншвиг, «Хирургия», 1497г.

4.

• Грудная клетка состоит из грудины, 12 пар
ребер,
ключиц,
грудного
отдела
позвоночника
• Грудная стенка –передняя, задняя и 2
боковые, состоят из слоев тканей
• Грудная полость – это пространство
ограниченное внутригрудной фасцией
• Полость плевры – это капиллярное,
щелевидное пространство между двумя
листками
плевры
(париетальным
и
висцеральным)

5. Границы груди

Верхняя граница проходит по яремной
вырезке грудины, по ключицам до
ключично-акромиального
сочленения,
по линии к остистому отростку 7
шейного позвонка
Нижняя граница - по краям реберных дуг
до 10 ребер, концов 11 и 12 ребер к
остистому отростку 12 грудного позвонка

6. Топография молочной железы

• Лежит на большой грудной мышце
верхняя граница - 3 ребро, нижняя 7 ребро, латеральная граница передняя
подмышечная
линия,
медиально
доходит
до
окологрудинной линии. Покрыта
капсулой
из
поверхностной
фасции. От 3 ребра к ключице идет
в ввиде поддерживающей связки
молочной железы

7. Топография молочной железы

• Между
поверхностной
и
грудной
фасциями находится ретромаммарное
клетчаточное
пространство
(богатое
лимфатическими сосудами). Вглубь от
фасции идут отроги, который делят м.
железу на 15-20 долек. Каждая имеет
млечный проток, открывающийся на
вершине соска. У основания соска
млечные протоки расширяются, образуя
млечные синусы (скопление молока)

8. Молочная железа

9. Лимфоотток по Хаагенсену

• Подмышечный путь: группа 1. наружные л/у
1,7.
лежат
под
латеральным
краем
большойгрудной м., расположены по ходу
латеральной грудной артерии на грудной стенке
от 2-6 ребро
• Группа 2. Лопаточные л/у 5,8. лежат на
подлопаточных сосудах и их грудоспинных
ветвях
• Группа 3. Центральные л/у 12,1. расположены в
пжк
подмышечной
впадины,
легко
пальпируются

10.

• Группа 4. л/у Роттера 1,4 между большой и
малой грудными мышцами. Чаще 1 л/у
обнаруживается после удаления большой
грудной м.
• Группа 5. л/у подмышечной вены 10,7. лежат
на каудальной и вентральной поверхностях
латеральной части подмышечной вены
• Группа 6. подключичные 3,5 л/у. Лежат на
каудальной
и
вентральной
поверхности
средней части подмышечной вены. Хаагенсен и
соавт. Считают их доступными при рассечении
малой грудной м.

11. Лимфоотток по Хаагенсену

• Внутренние лимфоузлы (8,5 лимфоузла)
• С каждой стороны грудной клетки, в ПЖК и
соединительной
ткани
межреберных
промежутков, расположены по 4-5 мелких л/у,
принимающих лимфу от медиального края
молочной железы. От них идут внутригрудные
лимфатические протоки и впадают в грудной
лимфатический проток. По этому пути лимфа
быстрее попадает в венозную систему, чем по
подмышечному

12.

13. Межреберные промежутки

• Выполнены
межреберными
мышцами,
кровеносными,
лимфатическими
сосудами,
нервами, л/узлами.
• Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях,
образованных вследствие того, что наружная
межреберная мышца связана с нижним краем ребра,
внутренняя над реберной бороздой. Т.о. щель
отграничена сверху реберной бороздой, снаружи и
снутри – межреберными мыщцами.
• проходят снп: в,а,н. в заднем отделе грудной стенки,
до средней подмышечной линии сосуды проходят в
реберной борозде, расположенной вблизи нижнего
края ребра, по его глубокой поверхности.

14. Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий связываются со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные

ветви, направляются кнаружи,
примыкая к внутригрудной фасции и плевре
(вовлечение их при заболеваниях плевры)
Далее от м.н. отходят прободающие кожные
нервы
Нижние 6 м.н. иннервируют переднебоковую
брюшную стенку, и воспаление плевры и
легких вызывают боли в животе

15.

16. Грудной лимфатический проток

• Возникает на уровне тела 2 поясничного позвонка путем
слияния двух поясничных и одного кишечного стволов из
образующегося при этом расширения, которое считается
началом протока. Он проникает в грудную полость через
аортальное отверстие в диафрагме позади аорты, идет по
передней поверхности позвоночника вверх, постепенно
уклоняясь влево, выходит на шею, изгибается кпереди и
впадает в левый венозный угол Н.И. Пирогова. По ходу
грудного протока имеются клапаны. Кроме основного
протока
имеется
правый
лимфатический
проток,
впадающий в правый венозный угол и образованный
яремным, подключичным и бронхо-медиастинальным
протоками

17.

18. Средостение – комплекс органов, нервно-сосудистых образований и клетчатки Границы. Спереди - грудина и позадигрудинная фасция,

Средостение
комплекс органов,
нервно-сосудистых
образований
и
клетчатки
Границы.
–
Спереди
грудина
и
позадигрудинная фасция, сзади — грудной
отдел позвоночника, шейки ребер и
предпозвоночная
фасция.
Боковыми
границами являются средостенная плевра и
прилежащие к ней листки внутригрудной
фасции. Нижнюю границу средостения
образуют диафрагма и диафрагмальная
фасция. Вверху средостение переходит
непосредственно в полость шеи

19. Деление средостения на отделы

• Фронтальной плоскостью, проходящей
через
корень
легкого,
средостение
условно делится на переднее и заднее
• Переднее - сердце с перикардом,
восходящая часть аорты, дуга аорты с
отходящими
от
неё-плечеголовным
стволом,
л.
общей
сонной
а.,
л.подключичной
а.,
легочный
артериальный ствол, верхняя полая вена,
конечный отдел нижней полой вены, 4
легочные вены, тимус, лимфоузлы,
диафрагмальные нервы, клетчатка

20. Заднее - нисходящая часть аорты с отходящими от неё межреберными артериями, грудной лимфатический проток, непарная и

полунепарная вены с
впадающими в них межреберными
венами, грудной отдел пограничных
стволов симпатического нерва, чревные
нервы, лимфоузлы, клетчатка

21. С практической точки зрения, например для оперативных доступов к органам средостения, оно условно разделено на 4 отдела (PNA):

верхнее,
переднее,
среднее
и
заднее
средостения
Верхнее
средостение
включает все образования,
расположенные выше условной плоскости, проведенной на
уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу,
которая у взрослых редко содержит железистую ткань и
замещена клетчаткой и соединительной тканью, плечеголовные
вены, vv. brachiocephaliсае, верхнюю часть верхней полой вены,
v.
cava
superior, дугу аорты, acrus aortae, и отходящие от нее ветви
(плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая
подключичная
артерии),
трахею,пищевод,
грудной
лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие
нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и
сосудов,
фасции
и
клетчаточные
пространства

22. Переднее средостение - расположено ниже условной плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содержит

клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в
листках которой кнаружи от грудины расположены внутренние
грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и
передние
средостенные
лимфатические
узлы.
Среднее средостение - содержит перикард с заключенным
в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных
сосудов,
бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и
вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их
диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциальноклетчаточные
образования,
лимфатические
узлы

23. ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ

Ограничено: спереди - бифуркацией трахеи и
задней стенкой перикарда, сзади - телами IV—XII
грудных
позвонков.
В
заднем
средостении
расположены нисходящая аорта, непарная и
полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos,
симпатические стволы, внутренностные нервы, nn.
Splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной
проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги
внутригрудной
фасции,
окружающие
органы
средостения
и
образующие
клетчаточные
пространства

24. Перикард

В перикарде выделяют 4 отдела: 1) передний — грудино-реберный
(от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе
до диафрагмы) — отдел прилежит к грудной стенке, к которой
перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных
связок. Часть грудино-реберного отдела перикарда, прилежащая к
V—VII левым реберным хрящам вблизи их места прикрепления к
грудине и к левой половине мечевидного отростка, не покрыта
плеврой. На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая
плевры;
2) нижний диафрагмальный — отдел перикарда сращен с
сухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного центра
диафрагмы
к
перикарду
подходят
диафрагмальноперикардиальные связки;
3) боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к
средостенной плевре;
4) задний — средостенный — отдел перикарда представляет собой
неправильной формы треугольную или пятиугольную пластинку,
расположенную между сосудами корня сердца. Задняя стенка
разделяется на несколько изолированных друг от друга частей
складками,
которые
образуются
вследствие
перехода
париетальной пластинки серозного перикарда в эпикард на стенки
аорты, легочного ствола, легочных и полых вен

25. Пазухи перикарда

• На уровне перехода передней части
париетального листка серозного
перикарда в нижнюю его часть
находится
наиболее
крупная
передненижняя пазуха перикарда
глубиной
до
нескольких
сантиметров. Она располагается во
фронтальной
плоскости
дугообразно соответственно углу
между грудиной и диафрагмой

26. Поперечная пазуха

sinus transversus pericardii, ограничена спереди и
сверху задней поверхностью восходящей аорты и
легочного ствола, сзади — правой легочной
артерией и задней стенкой перикарда, снизу —
желобоватым
углублением
между
левым
желудочком сердца и предсердиями. Поперечная
пазуха хорошо выявляется, если аорту и
легочную артерию оттянуть кпереди, а верхнюю
полую вену — кзади. Она имеет два входа —
правый и левый, со стороны восходящей аорты и
легочного ствола

27. Косая пазуха

• sinus obliquus pericardii, расположена между
венами правого и левого отделов задней стенки
перикарда, заключенных в перикардиальные
складки.
Спереди
ограничена
задней
поверхностью левого предсердия, сзади —
задней стенкой перикарда, слева — конечными
отделами легочных вен, справа — нижней полой
веной. Для осмотра косой пазухи верхушку
сердца следует отвести вперед и вверх.
Поперечный размер входа в косую пазуху
колеблется от 4,5 до 6,0 см

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37. Список литературы:

• Дж. Скандалакис, П. Скандалакис, Л. Скандалакис /
Оперативная хирургия. Перевод с англ. Н.Г. Ивановой,
Н.А. Тимониной, И.В. Ивановой. Под ред. к.м.н. Н.Н.
Алиповой. М.: практика. С. 107-118.
• Ф. Неттер. Атлас по анатомии. М.: Геотар – Мед, 2005.525 с.
• В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под
ред. Ю.М. Лопухина. - Геотар-Мед. 2002.
• Г.Е. Островерхов. Оперативная хирургия и
топографическая анатомия / Островерхов Г.Е., Бомаш
Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Миа, 2005.

38. Спасибо за внимание !