28.37M

Category:

medicine

Биполярное расстройство: 8 шагов к равновесию

1.

Биполярное
расстройство:
8 шагов к равновесию
Маша Пушкина (Фаворская)
клинический психолог
когнитивно-поведенческий терапевт

2.

БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО: ГИД ПО ВЫЖИВАНИЮ (2020)
БИПОЛЯРНИКИ (2017)

Психообразование
Это работает!
Часть психотерапии БАР
Реже и короче госпитализации
Реже обострения расстройства
Выше приверженность терапии
Больше контроль над своим состоянием
Лучше помогает, если:
Подключить родственников
Повторить через год
Источник: Psychoeducation in bipolar disorder: A systematic review
World J Psychiatry. 2021

4.

Программа
Шаг 1. Что такое биполярное расстройство
Шаг 2. Забота о здоровье и медикаменты
Шаг 3. Медикаментозная терапия: ответы психиатра
Шаг 4. Образ жизни, помогающий смягчить
колебания настроения
Шаг 5. Триггеры и ранние признаки маний и
депрессий
Шаг 6. Практические техники самопомощи
Шаг 7. Антикризисный план
Шаг 8. Психотерапия биполярного расстройства

5.

Шаг 1. Что такое БАР
DSM-5 / МКБ-11 (введение отложено до 25 года)

6.

МКБ-10 (с 1990 г.)

7.

Шаг 1. Что такое БАР
Факты
2%-3,5% всех людей в мире страдают БАР
До 5-8% - биполярный спектр
До 21% - расстройства настроения*
15-25 лет – первый приступ
25-60% - были попытки суицида*
*https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/any-mood-disorder
** Suicide attempts in bipolar I and bipolar II disorder,
Danielle M Novick, 2014

8.

Шаг 1. Биполярный спектр
Типы БАР
БАР 1 типа
мании/смешанные+депрессии
осложнение: психоз на фоне мании
БАР 2 типа
гипомании+депрессии
осложнение: психоз на фоне депрессии
Циклотимия
Не путать с: циклотимный (циклоидный)
характер

9.

Маниакальный эпизод
(от 7 дней) – минимум три симптома
Основные симптомы
Повышенное настроение, чувство
благополучия, продуктивности.
Активность, энергичность,
целеустремленность.
Снижение потребности во сне.
Эмоциональное возбуждение.
Ускоренное мышление вплоть до скачки
идей.
Отвлекаемость и непоследовательность.
Общительность и болтливость.
Ослабление самокритики и самоконтроля
Дополнительные
Раздражительность, рискованное и
импульсивное поведение, повышение
либидо, грандиозные идеи.
Депрессивный эпизод
(от 2 недель, минимум 4-5 симптомов)
Основные
Сниженное настроение, подавленность
Отсутствие радости и удовольствия.
Сниженная активность
Дополнительные
Потеря интересов, утомляемость,
изоляция от общения, тревога,
раздраджительность,
C
снижение самооценки,
ощущение вины, безнадежности,
суицидальные мысли,
Cнижение внимания, замедление
мышления, ослабление воли.
Нарушение сна, аппетита, болевые
ощущения в теле, головные боли,
падение либидо.

10.

11.

Биполярный спектр
Тип II 1\2 Депрессия при
циклотимном характере
Тип III Гипомания на
антидепрессантах

12.

13.

14.

Смешанные состояния
Между манией и депрессией
Cмешение или быстрая
смена гипоманиакальных,
маниакальных и
депрессивных симптомов
Маниакальный эпизод с
депрессивными симптомами
(от 7 дней)
- раздражительность
- беспокойство
- скачка идей
- импульсивность
Психотический эпизод
Потеря связи с реальностью
Потеря контроля над собой
Спутанность сознания
бессвязная речь,
хаотические движения
галлюцинации (слуховые,
зрительные)
бредовые идеи
(преследования,воздействия,
величия и т.д.)
паранойя

15.

Интермиссия
(эутимия)
Остаточные симптомы
- нестабильность настроения
- когнитивное снижение
- астения
Атипичная депрессия
гиперсомния, гиперфагия,
«свинцовый» паралич в ногах,
психомоторная заторможенность,
психотические симптомы,
лабильность настроения
Ремиссия
Клиническая (нет симптомов)
Функциональная (полноценная
активность)

16.

Шаг 1. Что такое БАР
Уточнение формы течения болезни
Быстрые циклы
БАР с...
смешанными чертами
с быстрыми циклами
с психотическими симптомами
с континуальным течением
с атипичными чертами
тревожный тип
с сезонным паттерном
с кататоническими чертами
связанное с родами
(Чаще БАР 1 типа)
У 12-35% всех биполярников
4 и более эпизода за год
М.б. осложнением БАР на фоне
наркотиков или неправильного
лечения

17.

Шаг 1. Откуда берется?

18.

Шаг 1. Откуда берется?
Среда
Неблагополучная семья
Пережитое насилие
Уровень стресса и стратегии
совладания с ним
Злоупотребление алкоголем
и веществами
Образ жизни и режим дня
Биология
Более 20 генов
Риск у близких
родственников – 9%
Биохимические аномалии:
дофаминовая гипотеза
Гормональные нарушения:
гормоны стресса и голода
Особенности строения мозга
Осложнения беременности
Тяжелое инфекционное
заболевание
Травмы мозга

19.

Шаг 1. БАР или не БАР?
Ошибки диагностики
- Депрессивные расстройства (рекуррентное,
дистимическое, тревожно-депрессивное)
- Шизоспектр (шизофрения, шизоаффективное
расстройство)
- Пограничное расстройство личности
- Зависимость от веществ
- СДВГ
- Нарциссическое расстройство личности
- Комплексное ПТСР

20.

Шаг 1. БАР или не БАР?
Гипердиагностика шизофрении
Камень преткновения: маниакальные и бредовые
состояния
Исследование: 347 пациентов Московского НИИ
психиатрии и ПКБ им. Ганнушкина
90% - диагноз параноидная шизофрения,10% ШАР
40% на самом деле соответствуют диагнозу
БАР
Источник: Мосолов С.Н., Шафаренко А.А., Ушкалова А.В., Алфимов П.В.,
Костюкова А.Б. ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт
психиатрии Минздрава РФ», 2014
Шизоаффективное
расстройство
Менее 0.5% популяции
- Психотические приступы
(бред, галлюцинации)
- Нарушения мышления
- Дереализация
- Сужение спектра эмоий,
подавленность

21.

Шаг 1. БАР или не БАР?
Гиподиагностика ПРЛ
Относительно новый диагноз
В DSM – с 1980 года
В МКБ-10 «Эмоционально неустойчивое
расстройство личности»

22.

Шаг 1. БАР или не БАР?
БАР
Циклы настроения (быстрые
циклы – более 2-4 за год)
Депрессии, мании,
психотические приступы
Ухудшения: во время эпизодов
Биологические триггеры
Попытки суицида
ПРЛ
Эмоциональная дисрегуляция
Возможны депрессии, но нет
маний и психозов
Расстройство идентичности:
фоновое ощущение пустоты,
отчаяния, одиночества,
вспышки гнева.
Социальные триггеры
Зависомость от отношений
Частые случаи селфхарма
без цели суицида

23.

Гиподиагностика
СДВГ

24.

Коморбидность
80% при БАР
69% при циклотимии
40% три и более расстройства
Источник: Merikangas К.R., Jin R., He J.-P., Kessler R.C., et al, Prevalence and
Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World. Mental Health Survey
Initiative // Arch Gen Psychiatry, 2012

25.

26.

Коморбидность
СДВГ
Гиперактивность
Импульсивность
Нарушения внимания
Что помогает
Тренинги навыков
Адаптация образа жизни к
особенностям
Психостимуляторы (при БАР не
рекомендованы)
ПТСР
Повторные переживания травмы в
виде навязчивых воспоминаний и
флешбеков
Избегание воспоминаний о
травматическом опыте и ситуаций,
напоминающих о нём
Ощущение угрозы, настороженность
кПТСР
Дополнительно:
Дисрегуляция эмоций;
Низкая самооценка,чувство
униженности, беспомощности
Часто - избегание близких отношений

27.

Коморбидность
РПП
Расстройства личности
(10% женщин)
Анорексия
Булимия
Компульсивное переедание
Тест EAT-26
ПРЛ
Нарциссическое
Гистрионное
Обсессивно-компульсивное
(ананкастное)
Избегающее
Что помогает
Что помогает
Психотерапия
Лечебное питание (с врачомдиетологом)
Психотерапия

28.

Зависимости
Алкоголь
Зависимость – 18%
Злоупотребление – 30%
Вещества
Зависимость – 10.5%
Злоупотребление – 20%
Тяжелее течение БАР, раньше дебют
Триггер эпизодов
Труднее лечить
Стигма и криминализация
Критерии зависимости
- сильная потребность, тяга
- потеря контроля употребления
физиологическое состояние отмены
Повышен риск:
- рост толерантности
суицида
- отказ от интересов ради алкоголя
инфекций
- продолжение употребления несмотря опасного поведения
на опоследствия
Тест ВОЗ AUDIT 10 вопросов
Лечение микродозами – мало
доказательств эффективности

29.

Шаг 1. Зависимость. Что делать?
Анонимные Алкоголики: 7 шагов
Шаг 1 – признание проблемы
SMART Recovery
Группы основаны на техниках КПТ
Для разных зависимостей
Для близких зависимых
Взрослые дети алкоголиков (ВДА)
Консультанты по зависимостям
Специалисты, работающие с двойным диагнозом.
Sober One и другие приложения для преодоления зависимости.

30.

Задание
Шкала депрессии Бека
https://psytests.org/clinical/bdi.html
Шкала тревоги Бека
https://psytests.org/clinical/bai.html
Шкала тревоги Шихана
https://psytests.org/anxiety/sprasrun.html?ysclid=ltsy9336l0657976807
Шкала тревоги и депрессии HADS
https://www.b17.ru/tests/gospitalnaya-shkala-trevogi-i-depressii/
Шкала мании Альтмана
https://psytests.org/diag/asrm-run.html?ysclid=ltsy8n3tb675645156
Шкала гипомании HCL
https://psytests.org/diag/hcl32.html?ysclid=ltsy88u4ja850190154

31.

Шаг 2. Терапия БАР
1. Как выбрать психиатра
2. Чем лечат БАР
3. Правила приема таблеток
4. Следим за здоровьем

32.

Психофармакологическая революция 1950-х
До
После

33.

Шаг 2. Психиатр или психотерапевт?
Психиатр
Медицинское образование
Подбирает схему лечения
Общается с пациентом для того,
чтобы точно оценить состояние и
скорректировать схему
Может отправить на госпитализацию
Врач-психотерапевт (медицинский
психотерапевт)
В дополнение к медицинскому
обучался психотерапии (минимум –
полгода)
Может выписать препараты
Может вести психотерапию (но не
всегда качественно)

34.

Как выбрать хорошего психиатра
• Хороший психиатр/врач-психотерапевт
- Знает о принципах доказательности, знаком с современными
руководствами по терапии
- Настроен на сотрудничество с пациентом
- Гуманистический подход, а не биологизаторский
- Подробно расспрашивает не только про симптомы, но и про
условия, в которых они возникли
- Ставит цель улучшить качество жизни, а не просто убрать
симптомы
- Реагирует на жалобы на побочки. Признает ошибки
- Соблюдает нормы этики (конфиденциальность, уважение,
проф. дистанция)
- На связи в экстренных случаях

35.

Государственный или частный врач?
Государственный
+
Есть возможность лечиться бесплатно (в
стационаре+таблетки)
Стационар, амбулаторно или дневной
стационар: можно пройти полное
обследование
Официальный диагноз для оформления
инвалидности (и освобождения от армии)
Ваши данные хранятся в архиве, могут
помешать получить права или устроиться на
работу
Риск недобровольной госпитализации
(суицидальный риск)
Частный
+
Гибкий подход,
клиентоориентированность
Ваши данные конфиденциальны и не
попадают ни в какие базы данных
Онлайн-консультации, на связи по
телефону
Консультирование – дорого
Стационар – очень дорого (и не всегда
лучше)

36.

Военная служба и психиатрия
Категория Д (не годен)
- Эндогенные психозы: шизофрения,
шизотипические расстройства,
шизоаффективные, бредовые, острые
психотические расстройства и
аффективные расстройства
- Резко выраженные расстройства
Категория В
личности
- Хронический алкоголизм и наркомания (не годен в мирное время)
- Стрессовые расстройства в тяжелой
Все остальное
форме
Расстройства в «умеренной и легкой форме»
или краткосрочные
Источник:
Расстройства в ремиссии
Положение о военно-врачебной
экспертизе

37.

Шаг 2. Где искать врача?
Чистые Когниции, база психиатров и психотерапевтов
Группы поддержки, пациентские сообщества
База Биполярников
База Бережно к себе бережных психиатров
Хорошие клиники
Частные в Москве: Клиника БАР в Москве (barclinic.ru), Mental Health
Center, Центр Персонализированной медицины, Центр Гранат,
Осознанность Выбора, клиника Mindset
В Петербурге: Решение, СBT Clinic, Cerebrum, Open Mind
Государственные: Центр аффективых расстройств (Мск), Клиника
неврозов (Мск), Центр Бехтерева (СПб).

38.

Шаг 2. Терапия БАР. Когда пора к врачу
Спады и подъемы настроения разрушают вашу жизнь
Первые признаки мании, депрессии, смешанной фазы
Схема лечения перестала работать
Сильные побочные эффекты
При подборе терапии: раз в 1-2 недели
При удачно подобранной терапии:
раз в 1-6 мес.

39.

Шаг 2. Как подготовиться к приему
Первичный прием
Как можно больше информации о вашей истории болезни
Без терминов и ваших трактовок
Когда, в каких условиях появились симптомы
Подробно о последнем приступе
Другие хронические болезни и зависимости, препараты
Семейная история
Оптимально: история приступов, предыдущая история
лечения
Повторные приемы
Подготовьте вопросы
Объективная инфо: графики настроения, дневники,
результаты тестов
Говорите о побочках

40.

Кто решает, чем лечить?
Где посмотреть
Psychiatr.ru (сайт РОП), клинические
руководства
Ресурс Психиатрия и Нейронауки
APA (American Psychiatric Association)
FDA approved (US Food and Drug Administration)

41.

42.

Шаг 2. Функция препаратов при БАР
Лечение – симптоматическое.
Цель – подобрать минимальную эффективную дозу.
1. Купирование острого состояния
2. Поддерживающая терапия
3. Профилактика новых приступов, поддержание ремиссии
4. Нейропротективное действие! (литий, вальпроат,
ламотриджин*)
*https://www.nature.com/articles/aps2011140

43.

Нейромедиаторы
Дофамин – удовольствие и мотивация
Норадреналин – активация организма, энергичность
Эндорфины – «внутренние наркотики»
Глутамат – усиление передачи сигнала другими
рецепторами
Серотонин – спокойствие и равновесие
ГАМК – тормозящий нейромедиатор

44.

Шаг 2. Чем лечат БАР: таблетки
1 линия
Нормотимики (литий, вальпроевая кислота,
ламотриджин, карбамазепин)
или
Атипичные нейролептики (кветиапин,
арипипразол, оланзапин и зипразидон, луразидон и
тд)
Дополнительно
Антидепрессанты СИОЗС (риск мании при БАР-1!)

45.

Шаг 2. Таблетки
Нормотимики
(литий, вальпроат, ламотриджин,
карбамазепин)
стабилизируют настроение
Нейролептики
типичные (галоперидол)
- для купирования острой фазы
- блокируют рецепторы к дофамину
атипичные (кветиапин, луразидон,
рисперидон)
- снижают возбуждение и
стабилизируют настроение
- подходят для длительной терапии
Антидепрессанты
Трициклические (амитриптилин)
Ингибиторы моноаминооксидазы
СИОЗС (флуоксетин)
- восстанавливают уровень
серотонина
- снижают тревогу
Есть риск инверсии аффекта 20-30%
Транквилизаторы
Временно! Риск зависимости
Корректоры
для снижения тяжелых побочных
эффектов, обычно при приеме
больших дозировок нейролептиков

46.

Шаг 2. Таблетки
Действующее вещество (например, кветиапин,
вальпроевая кислота, ламотриджин)
Оригинальный препарат (сероквель, депакин, ламиктал)
Дженерики (квентиакс, конвулекс, сейзар)
Оригинальные препараты
Дорогие
Как правило, выше качество (меньше
риск побочек)
Производят в Западной Европе и
Америке
Могут исчезать из продажи при
проблемах с логистикой и импортом
Дженерики
Недорогие
Производят в Азии и Восточной Европе
Доступны практически всегда
Качество может быть ниже (слабее
действуют, больше побочек)

47.

Шаг 2. Правила приема таблеток
- Строго индивидуальный подбор
- Оценить эффект через 3-6 недель
- Минимальная эффективная доза
- Внимание к побочным эффектам
- Отменять постепенно (риск синдрома
отмены)
- Разные схемы для купирования острого
приступа и для поддерживающей терапии
- Проверить взаимодействие с другими
препаратами и веществами.
Или здесь

48.

Следим за здоровьем
До назначения препаратов
Щитовидная железа: анализ крови на
тироксин (Т4 свободный) и тиреотропный
гормон (ТТГ)
Болезни почек: уровень креатинина
Болезни печени: ферменты печени
Риск диабета: уровень глюкозы и
гликированного гемоглобина,
глюкозотолерантный тест
Лишний вес: жировой обмен, липидограмма
Риск эпилепсии: электроэнцефалограмма
Органические нарушения в мозге: МРТ
Половые гормоны: эстрадиол\тестостерон
(при нарушениях цикла или либидо).
Побочки от гормональных контрацептивов
Проверить дефицит веществ
Обмен железа: уровень гемоглобина и
ферритина
Витамин D – связь с сезонной депрессией
Витамины B9, B12, B6

49.

Побочные эффекты
Препарат
Вальпроевая
кислота
Карбамазепин
Ламотриджин
Общие НЯ
Увеличение веса,
тошнота, рвота,
выпадение волос,
появление синяков.
Тошнота, рвота,
диарея,
гипонатриемия, сыпь,
зуд.
Сыпь, тошнота
Неврологические НЯ
Редкие, но крайне
серьезные НЯ
Тремор,
головокружение
Агранулоцитоз,
апластическая анемия,
печеночная
недостаточность,
дерматит/сыпь,
сывороточная болезнь,
панкреатит, синдром
поликистозных яичников,
гипогаммаглобулинемия
Сонливость,
головокружение,
нечеткость или
двоение в глазах,
вялость, головная
боль.
Агранулоцитоз,
апластическая анемия,
печеночная
недостаточность,
дерматит/сыпь,
сывороточная болезнь,
панкреатит,
волчаночный синдром,
гипогаммаглобулинемия
Головокружение,
тремор, диплопия
Полиорганная
гиперчувствительность,
асептический менингит,
гипогаммаглобулинемия,
нарушения сердечного
ритма и проводимости.

50.

Литий: регулярно - анализ крови на концентрацию
(см. Литий: Инструкция для пациентов )
Нейролептики, особенно типичные:
Уровень пролактина
Функции печени, почек.
Уровень глюкозы, половые гормоны
Жировой обмен
Карбамазепин: анализ крови на концентрацию.
Через год – функции печени и анализ крови.
При длительном приеме препаратов
Несовместимость с препаратами
Зверобой, валериана, грейпфрут
Алкоголь + транквилизаторы – опасно!
Некоторые медикаменты
Анаболические стероиды
Лишние (чаще всего) обследования
Генетические тесты
Кардиограмма (до 50 лет)
Ламотриджин: сильная сыпь – отменить!
Серотонин, кортизол в крови
Концентрация препарата в крови: ламотриджин, Цинк в крови
Вальпроат: функции печени
вальпроат, клозапин и др.
Диуретики+нейролептики: обмен Mg, K, Na

51.

Шаг 2. Чем лечат БАР: не таблетки
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
- при резистентной депрессии
- резистентные смешанные и психотические
состояния
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
- при униполярных резистентных депрессиях
- риск мании при БАР

52.

Задание
Изучите инструкцию
К какой группе относятся ваши препараты?
Какие частые побочные эффекты?

53.

БАР: Риски для здоровья
Метаболический синдром – хроническое
нарушение обмена веществ.
Риск диабета 2 типа и сердечно-сосудистых
заболеваний.
Обнаружен у более 40% пациентов с БАР
НМИЦ им. Бехтерева*
(в среднем в популяции – у 14-16% людей
старше 30)
Источник: Исследование «Метаболический синдром у
пациентов с биполярным расстройством», 2012

54.

Шаг 3. Биполярный образ жизни
Почему важен ЗОЖ
- Поддержание соматического здоровья: снижает риск
диабета, ожирения, метаболического синдрома
- Реже мании и депрессии, менее тяжело протекают
- Выше функциональность и качество жизни
- Больше контроля над своим состоянием

55.

Шаг 3. Золотые правила
1. Следование биологическим ритмам
2. Качественный стабильный сон
3. Полноценное питание
4. Физическая активность
5. Поддерживающее общение
А еще смысл жизни, ценности и
самореализация

56.

Циркадные ритмы
Лайфхак: светотерапия
Белый свет 2000–10 000 люкс
• Оптимальное время для сна и
активности
Достаток дневного света
Регулярность: стабильное время сна и
еды
Равномерная нагрузка: без
переутомления
Обследование: полисомнография
Врач: сомнолог
Почитать подробнее: https://biomolecula.ru/articles/snova-o-tsirkadnykh-ritmakh

57.

58.

Нормализуем сон
Последствия недостатка сна
и нестабильного сна
!Триггер мании, психоза, тревоги и т.д.
Бессонница, нарушения сна
Снижение когнитивных способностей
Набор веса
Головные боли
Вредно для сна
Хаотический режим
Ночная активность
Долго лежать днем
Алкоголь на ночь
Гаджеты и яркий свет

59.

Циклы сна
1 цикл: 90-110 мин.
Медленный: 80-100
мин, 3 фазы
Быстрый сон: 10 минут
Почитать
Маятник сна
В. Ковальзон

60.

Шаг 3.

61.

Правила сна
- Стабильное время и
длительность
- В темноте
- Качество сна: несколько
полных циклов быстрого и
медленного сна
- Комфортная среда: кислород,
температура
- Убрать раздражители перед
сном: гаджеты, ТВ, алкоголь,
тяжелую пищу.
Как уснуть
Встать раньше
Ритуал засыпания
Место только для сна
Переключать внимание от проблем
Мелатонин
В фазе мании – снотворные или
нейролептики
Как проснуться
Ритуал пробуждения
Выйти на свет /световой
будильник

62.

Социальные ритмы
Резкое изменение социальных ритмов – возможный триггер
Одиночество, дефицит общения и изоляция способствует
депрессии
Позитивные перемены тоже могут стать триггером!
(влюбленность, путешествие)
Социальные триггеры
- Потеря близкого человека, непережитое горе (смерть или
расставание ). Потеря «здорового себя»
- Изменение социальной роли (рождение ребенка, поступление в
университет, новая должность, потеря работы)
- Серьезные конфликты со значимыми людьми
Полезно: умеренно гибкий график, с возможностью
адаптировать его к циклам настроения

63.

Физическая активность
Активирует при депрессии
Помогает успокоиться при тревоге и гипомании
Укрепляет сердечно-сосудистую систему и иммунитет
Полезное
• прогулки на природе
• пробежки, велосипед
• плавание
• пилатес и йога
• дыхательные техники
• в депрессию – любая активность, которая нравится
Регулярная умеренная нагрузка

64.

Полноценное питание
Регулярно
Горячие блюда утром и днем
Достаточно белков и медленных углеводов (овощи,
крупы)
Ненасыщенные жирные кислоты (оливковое масло,
жирная рыба, орехи)
Учесть: риск РПП
Почитать: Bipolar Diet, Sarah Freeman

65.

Подходит
Средиземноморская диета
(рыба, оливковое масло, свежая зелень и фрукты)
Стол № 9 - диета для людей с риском диабета 2 тип
(без быстрых углеводов, без жареного, жирного и консервов.
Много овощей и молочных продуктов)
Правило тарелки (20-24 см, 25%-25%-50%)
Не подходит
Хаотичное питание
Жесткие диеты для похудения
Периоды голодания
Жесткая веганская диета
Вредные продукты – риск диабета II типа
Энергетики, сладкий лимонад, избыток кофе, добавленный
сахар, соленые снэки, фастфуд, насыженные жиры и трансжиры.

66.

Биодобавки
Витамин D
Профилактика: 500 МЕ в сутки (1 капля)
При дефиците: 3000-5000 МЕ (6–10 капель)
Омега-3
1400–2200 мг EPA (эйкозапентаеновой кислоты) в день
Фолиевая кислота (B9)
Метилфолат 15 мг/день
N-ацетилцистеин (NAC)
600–1800 мг в сутки
Витамины и минералы – по результатам анализов
Источник: The efficacy and safety of nutrient supplements in the treatment of mental disorders: a
meta-review https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/wps.20672

67.

Бесполезные добавки
Глицин
ГАМК
Пирацетам
Фенибут
Литий хелат, биодобавки с литием
Расстрельный список препаратов —
encyclopatia.ru)

68.

Неправильное питание: риски
Группа риска
ИМТ 30+ (например, рост 165 вес 82)
ИМТ 17- (например, рост 170 вес 50)
Ожирение
Диабет II типа
Метаболический синдром
Cердечно-сосудистые заболевания
Рассчитать
Индекс массы тела
Расстройства пищевого поведения
С13-25 лет, чаще девушки
Высокий риск для жизни
Анорексия
Искажение образа тела
Похудение как самоцель
Булимия
Циклы переедания и «очищения»
Компульсивное переедание
Заедание стресса
Тесты - Eat-26

69.

Шаг 5. Замечаем триггеры
Депрессия и мания
1. Типичные триггеры
2. Ранние признаки
3. Способы профилактики эпизодов

70.

Шаг 5. Как действуют триггеры
Стрессор
(триггер)
Биологическая
уязвимость
Эпизод
болезни
Способствуют дебюту болезни
Провоцируют начало эпизода
Усиливают и продлевают депрессию/манию
Напрямую влияют на активность мозга (кофеин, амфетамины, лишение сна, световой день)
или косвенно: (сильный стресс, достижения, соревновательность)
Источник: David Miklowitz, The Bipolar Disorder Survival Guide

71.

Эустресс и дистресс
Почитать: https://postnauka.org/guides/155159

72.

Эустресс и дистресс

73.

Шаг 5. Замечаем триггеры
Депрессия: типичные триггеры
– Алкоголь, наркотики
– Смена сезонов: осень-зима
– Разрыв отношений
– Потеря работы
– Конфликты с окружающими
– Недостаток физической активности
– Нездоровое питание (недостаток железа, витаминов D и
группы В)
- Переутомление, завышенные требования
– Социальная изоляция
- Длительная или тяжелая болезнь (например, ковид)

74.

Шаг 5. Депрессия. Ранние признаки
Ранние признаки
– Избегание общения, нежелание идти на встречи, отвечать на звонки
– Привычные дела требуют большого усилия и вызывают сопротивление
– Недостаток мотивации, апатия, трудно принимать решения
– Мышление замедленно, «туман в голове»
– Трудно вставать по утрам, сон дольше обычного на несколько часов
– Перестаете уделять внимание своей внешности, гигиене
– Потеря интереса к тому, что раньше нравилось
– Ощущение безнадежности, вины, грусти, тоски
- Преобладание негативных мыслей о происходящем вокруг
- Самокритика, ненависть к себе, падение самооценки
– Беспокойство, высокая тревожность, раздражительность
– Мысли о смерти, болезнях, самоповреждении
- Тяга к алкоголю, сладкому и другим способам «самолечения»

75.

Шаг 5. Депрессия: ваши триггеры и ранние признаки
Brainstorm!
Триггеры
Выгорание
Переутомление
Операция
Стресс, дедлайны
Сезон
Новый климат
Признаки
Много ем
Много сплю
Чувство вины
Не хочу общаться

76.

Шаг 5. Депрессия: что делать?
Что можно сделать
Обратиться к врачу за корректировкой схемы
Привлечь на помощь близких, спрашивать обратную связь
Снизить нагрузку на работе и в быту, отложить решение
проблем
Добавить физической активности, приятных дел и приятного
общения (поведенческая активация)
Приоритет – забота о себе: сон, питание, гигиена, здоровье
Не принимать важных решений
Если есть риск суицида: обеспечить безопасность
Составить (заранее) план профилактики/самопомощи вместе с
близкими

77.

Шаг 5. Способы профилактики
Что можно сделать, если вы замечаете признаки депрессии?
Что вам помогало?
Пойти к психологу
Группы поддрежки
Переждать депрессию
Творчество
Выйти на улицу
5 минут зарядки
Ароматерапия
Яркая одежда

78.

Шаг 5. Мания: типичные триггеры
– Недостаток сна, ночная активность
– Смена сезонов (весна-лето)
– Алкоголь, наркотики, психостимуляторы
– Антидепрессанты
–Сильный стресс, психическая травма
– Влюбленность
- Путешествие, смена часового пояса
– Азартная деятельность: игры на деньги, торги на бирже и т.д.

79.

Шаг 5. Мания: ранние признаки
Ранние признаки мании
– Снижается потребность во сне
- Резко возрастает активность, жизнь ускоряется
– Обострение чувств: цвета и звуки кажутся ярче
– Сверхуверенность в себе и своих возможностях, поток новых идей, планов
– Сверобщительность, желание говорить с незнакомцами
– Ощущение любви ко всем окружающим
– Гиперсексуальность
- Больше алкоголя, наркотики
- Уверенность, что вы абсолютно здоровы, таблетки больше не нужны
– Стремление к риску, например, агрессивное вождение
– Расфокус внимания, перескакивание с мысли на мысль, нетерпеливость
– Импульсивные покупки, рискованные сделки
– Раздражительность, конфликтность
– Подозрительность, ощущение, что вас обсуждают, критикуют, преследуют

80.

Шаг 5. Мания: ваши триггеры и признаки
Триггеры
Новое хобби, увлеченность
Препараты,
Путешествия
Весна
Признаки
Новые хобби
Уборка по ночам
Перестановки в доме
Физические проявления
Хочу всем помогать
Набрать курсов
Сверхчувствительность
Скачут мысли

81.

Шаг 5. Мания: что делать?
Как предотвратить ухудшение и смягчить его
последствия
Вовремя обратиться к врачу за корректировкой схемы
Следить за сном: снотворное или нейролептик
Меры безопасности (обдумать заранее): деньги,
сделки,шоппинг, вождение, секс
Передать временно важные дела
Направить энергию на что-то полезное/не опасное: спорт,
планирование, обсуждение
Способы успокоиться: медитации, танцы, пение
Подключить близких, чтобы давали обратную связь
Составить (заранее) план профилактики и снижения ущерба

82.

Шаг 5. Мания: что делать?
Способы профилактики (ДО)
Убрать все стимуляторы, кофе,
энергетики
Смягчение проследствий (ПОСЛЕ)
Способы успокоиться, спокойная
музыка
Спорт, йога

83.

Шаг 5. Замечаем триггеры
Мания: План действий

84.

Триггеры: план действий на случай ухудшения
Чего нельзя избежать – к тому нужно подготовиться
Триггер
Признаки ухудшения
План действий
Поездка в отпуск, смена Не хочется спать,
часового пояса и режима взвинченность,
дня
повышенная активность,
злоупотребление
алкоголем
Вовремя лечь спать со
снотворным
Ограничивать
активность, не набирать
больше дел, чем
реально сделать
Новая работа с более
сложными
обязанностями,
переутомление
Снять с себя часть
бытовых задач
Больше отдыхать дома
Придумать себе
поощрения за сделанную
работу
Апатия, самобичевание,
прокрастинация,
нежелание идти на
работу

85.

Задание
1. Начните ваш список триггеров
2. Опишите ранние признаки маний и депрессий
3. Обдумайте и обсудите с близкими перы
профилактики и смягчения последствий приступов

86.

Шаг 5. Пережить кризис
Кризисный план
Подготовка к госпитализации
Профилактика суицида

87.

Кризисный план
Инструкции для доверенных лиц о том, что делать в случае
чрезвычайной ситуации (ваша госпитализация или острый
приступ)
Цель – минимизировать последствия и получить
возможность лечиться, не беспокоясь о делах
Доверенные лица (лучше несколько!)
- Кому передать рабочие дела
- Срочные бытовые задачи
- Присмотр за детьми и зверями

88.

Кризисный план. Что включить
Доверенные лица и их контакты. За кем приоритет принятия решений
Описание признаков, по которым доверенный человек поймет, что пора
действовать (типичные для вас проявления маний и депрессий).
Контакты врачей и клиник, которым вы доверяете
Ваша действующая схема лечения
Инструкции, как вам помочь в случае мании и депрессии, и чего не стоит
делать
Описания опасных ситуаций, которые могут возникнуть с вами, и действий,
которые доверенные лица должны предпринять.
Дела, за которыми нужно проследить во время вашего отсутствия и
Инструкции, как именно это сделать
Признаки, по которым доверенные лица могут понять, что кризис закончился
Бланк для кризисного плана (на англ).

89.

Подготовка к госпитализации
Что нужно предусмотреть заранее?
Зачем
Полностью сосредоточиться на лечении, получить больничный
Поставить официальный диагноз (например, для инвалидности или
военкомата)
Опасный острый приступ (психоз, тяжелая мания или депрессия)
или профилактика острого приступа
Что подготовить заранее
Список вещей с собой (узнать про ограничения в больнице)
Инструкции по присмотру за домом – кто доверенный
Инструкции по присмотру за делами

90.

Обсуждение
Что вам помогало пережить кризис?
Что бы вы включили в свой кризисный план?

91.

Суицидальный риск
«Суицид – это необратимое решение временных проблем»
До 30% биполярников пережили попытку суицида
Самый высокий риск – депрессия (любой тяжести);
смешанное состояние и смена фаз, приступ + вещества;
реже – психотическое состояние

92.

Общие факторы
риска
Индивидуальные пси.
факторы
Черно-белое мышление, жесткие
требования к себе и миру
Катастрофизация: будет всегда плохо
Двойной диагноз (БАР+ПРЛ/ПТСР)
Ненависть к себе, токсичный стыд
Суицид близкого человека
Недостаток социальных навыков
Предыдущие попытки
«Я должен справиться со всем сам»
Подростковый/юношеский возраст
Неспособность справиться со стрессом и
решить проблему, недостаток копингТрудная жизненнаяя ситуация
стратегий
Хронический стресс
Ощущение безнадежности и тупика в жизни
Пережитое насилие, абьюзивные
Ощущение одиночества и ненужности
отношения
Ощущение себя бременем для близких
Тяжелая болезнь или хроническая боль
Отсутствие страха боли и смерти
Стигма психиатрии и уязвимости
Злоупотребление алкоголем,
веществами

93.

Защитные факторы
Причины, чтобы жить, надежда на будущее
Физическое здоровье, активность
Семейные связи (дети, любовь к партнеру,
родителям, любимые питомцы)
Религия или другая четкая система ценностей
Социальная поддержка: принадлежность к группе,
круг поддерживающего общения
Ценность тела, физ. здоровья, внешней красоты
Навыки решения проблем и выхода из кризиса

94.

Как устроено суицидальное поведение
Пассивные мысли
(триггер)
Замысел
Намерение
План суицида
(триггер)
Подготовка
Готовность осуществить план
/полчаса-час/
Борьба импульсов
за и против
Высокий риск: Четкие и твердые планы
и подготовка к тому, чтобы причинить
себе вред.
Когнитивная жесткость и отсутствие
надежд на будущее, отвергает
предлагаемую поддержку.

95.

Памятка для близких: не верьте мифам!
Самоубийство совершают без предупреждения
Все суициденты страдают психическими расстройствами
Если человек решил умереть – его уже невозможно остановить
Демонстративная попытка не заслуживает внимания
Человек, задумавший самоубийство, просто не хочет жить, и не имеет
смысла его останавливать
Разговор о самоубийстве может усилить желание уйти из жизни
Дети не совершают суицидов
Самоубийство всегда импульсивный поступок
Если человек в прошлом совершил попытку, это больше не
повторится

96.

Это не суицидальное поведение
Селфхарм, самоповреждение
Деструктивные, рискованные поступки
Навязчивые (интрузивные) мысли о смерти
Пассивные мысли о суициде

97.

Стратегии профилактики
1.
Помощь психиатра или психолога
2.
Обеспечить физическую безопасность
3.
Поиск внутренних ресурсов, на что можно опереться
4.
Обратиться за внешней поддержкой близких и знакомых
5.
Способы улучшить и пережить самый тяжелый момент
6.
Внимание к любым, даже маленьким шагам к лучшему
состоянию

98.

Кризисный план при риске суицида
Что включить
1. Признаки кризисного состояния
По каким признакам вы и ваши близкие поймете, что есть риск, это не
просто мысли?
2. Доступные для вас ресурсы, внутренние и внешние
Что поможет вам пережить стресс? Подробная инструкция.
3. Близкие люди и их контакты (точно и подробно)
Кто поможет вам почувствовать себя лучше?
4. Причины для жизни
5. Профессиональная помощь, контакты (терапевт, психиатр, телефон
доверия)

99.

Психологическая помощь/самопомощь
1.
Поведенческая активация
2.
Замечаем «депрессивный фильтр» и искажения
мышления
3.
Снижаем требования к себе: внутренний помощник
вместо внутреннего критика
4.
Ищем внешние опоры
5.
Тренируем техники решения проблем

100.

101.

План безопасности для доверенного лица
Что я могу сделать чтобы помочь близкому справиться с
кризисом
•Оказать поддержку следующими способами:
•Убедиться в безопасности среды:
•Убрать оружие и опасные вещества:
•Убедиться, что кто-то есть рядом/на связи и может
поддержать
Обеспечить доступ к вещам, которые близкий считает
полезными
Если есть угроза жизни и здоровью, обратиться к
психиатру/вызвать скорую

102.

Причины чтобы жить
Что побуждает вас жить? Что мотивирует справляться с
трудностями?
Пополняйте список!

103.

Шкатулка ценных вещей
Все, что напоминает о важном, ценном и любимом
(фото близких, письма, дипломы, подарки, памятные
вещи)
Например,

104.

Антисуицидальный контракт с психотерапевтом

105.

Шаг 7. Психотерапия и поддержка
Психотерапия: подходящие направления при БАР
Группы и тренинги навыков
Группы поддержки

106.

Зачем психотерапия при БАР
Вовремя замечать симптомы и не усугублять их
Лучше понимать и контролировать свои эмоции
Нормализовать образ жизни
Принятие диагноза и ограничений
Разобраться с проблемами на работе и в отношениях
Функциональное восстановление после тяжелого
приступа
Работа с сопутствующими БАР трудностями: расстройство
личности, зависимости, тревога, социофобия,
расстройства пищевого поведения

107.

Методы с доказанной эффективностью при БАР
Большая доказательная база
Есть подтверждения, исследование
продолжается
Психообразование
КПТ (когнитивно-поведенческая
психотерапия)
DBT (диалектическая поведенческая
Равная поддержка
психотерапия)
FFT Семейное психообразование
Mindfulness-based КПТ
IPSRT (интерперсональная психотерапия
социальных ритмов)
- Краткосрочная психодинамическая терапия
Источники
Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder:
Recommendations from the British Association for
Psychopharmacology, 2016
Источники
Adjunctive Psychotherapy for Bipolar Disorder David J.
Miklowitz, Meta-analysis, 2020
A systematic review on the effectiveness of DBT or improving
mood symptoms in bipolar disorders, 2023
Evidence-Based Psychotherapies for Bipolar Disorder, Danielle
M. Novick, 2020 (review of 40 studies)

108.

Когнитивно-поведенческая психотерапия
Терапевт работает с мышлением (оценка событий) и поведением (не
идти на поводу у эмоций)
Учимся замечать искажения мышления – депрессивный и
маниакальный фильтр
Меняем деструктивные способы мыслить и действовать на более
рациональные и эффективные
Тренируем и закрепляем новые навыки
Используем техники, помогающие облегчить депрессию, тревогу и
другие симптомы
Где искать: Ассоциация КПТ
Почитать: Терапия настроения. Терапия беспокойства (Дэвид Бернс)

109.

Когнитивно-поведенческая психотерапия
Когнитивные ошибки
Все или ничего
Катастрофизация
Наклеивание ярлыков
Чтение мыслей
Обесценивание
Негативный/позитивный фильтр
Сверхобобщение
Долженствование
Персонализация

110.

КПТ биполярного расстройства
Примеры дисфункциональных мыслей
Все пропало! / Нет преград
Ничего у меня не получится / Я могу все
Я – обуза для близких / От меня все в восторге
Мне ничего не поможет / Мне не нужна помощь
... и убеждений
Я должен решать все трудности самостоятельно, без
внешней помощи
Я должна быть лучшей в том, что делаю
Я должна быть всегда позитивной и энергичной

111.

КПТ биполярного расстройства
Протокол (20-40 сессий)
Шаг 1. Оценить состояние, симптомы и нарушения в разных сферах
Подробная история болезни по годам. План терапии, нацеленный на конкретные трудности
клиента.
Шаг 2. Психообразование
Шаг 3. Поведенческие техники. Поведенческая активация
Шаг 4. Когнитивные техники: работа с руминациями, с депрессивными и маниакальными
паттернами мышления, дисфункциональными убеждениями
Шаг 5. Отработка навыков: решение проблем, социальные навыки, ассертивность,
самоорганизация.
Шаг 6. Профилактика новых эпизодов:
- Распознавание ранних признаков и триггеров маний и депрессий
- Построение грамотного режима дня
- Приверженность терапии
- Навыки самонаблюдения
Источник: Cognitive Behavioral Therapy in Treatment of Bipolar Disorder
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8498810/

112.

DBT (диалектическая поведенческая психотерапия)
Тренировка контроля эмоций: снижение чувствительности к
социальным триггерам, интенсивности эмоций, способы
успокоиться
Снижение импульсивного поведения (конфликты,
переедаение, зависимости и т.д.)
Способы справиться с самоповреждением и суицидальными
мыслями
Более взвешенное и эффективное поведение и общение
Эффективна при ПРЛ, РПП, зависимостях, селфхарме,
суицидальном поведении.
Где искать: DBT Russia

113.

Тренинги навыков
Тренинги по самоорганизации при дефиците
внимания
DBT-тренинги для взрослых и подростков 1-6 месяцев
Планирование дел
6-12 месяцев по 1 встрече в неделю
4 ключевых навыка
Осознанность
Повышение стрессоустойчивости
Управление эмоциями
Эффективные социальные навыки
Выбрать группу
Еще группы DBT
Решение проблем
Преодоление прокрастинации
Тренинги онлайн и очно в России
Школа СДВГ
Тренинги коммуникативных навыков при
социофобии

114.

IPSRT (интерперсональная психотерапия + терапия
социальных ритмов)
Строим здоровый режим сна и активности
Отслеживаем связь приступов с событиями в жизни
Поддерживаем социализацию
Готовимся к переменам в жизни, чтобы они не
спровоцировали приступ
Помогает пережить утрату или конфликт,
адаптироваться к изменению социальной роли, выйти
из изоляции, наладить здоровую жизненную рутину.
Бесплатный онлайн-курс (на английском)

115.

Семейное психообразование (Family-focused therapy)
Три блока, 12 или 21 занятие
Подходит для взрослых, детей и подростков
Психообразование членов семьи о БАР
Тренинг по улучшению коммуникации в семье
Тренинг по решению проблем
Подробнее (на английском)

116.

Коморбидность при БАР (до 80%)
Пограничное расстройство личности (ПРЛ)
Тревожные расстройства (паническое расстройство,
социофобия, генерализованное тревожное расст-во)
Зависимости
Расстройства пищевого поведения
Посттравматическое стрессовое расстройство

117.

Схема-терапия Джеффри Янга
Дезадаптивные схемы
Выявление дезадаптивных схем (эмоции+способы
реагировать), чтобы не следовать имю
Осознание потребностей, которые не были
удовлетворены в раннем возрасте
Покинутость
Самопожертвование
Эмоциональная
депривация
Экспериенциальные техники: «переигрывание»
травматичных ситуаций из прошлого
Грандиозность
Эффективна при расстройствах личности
(зависимое,избегающее, пограничное, гистрионное,
нарциссическое и другие).
Поиск одобрения
Где искать: Институт Схема-терапии
Почитать: Джеффри Янг «Прочь из замкнутого круга»
Жеские стандарты
Некомпетентность
Отчужденность

118.

Осознанность Mindfulness
Навыки осознанности
Наблюдение
Описание
Участие
Управление вниманием
Присутствие в моменте
Заземление
Тренинги по осознанности

119.

Бесплатные и бюджетные консультации
Линия поддержки для людей с пси. Расстройствами фонда
Просто Люди (до 5 бесплатных консультаций)
Консультации благотворительных организаций по разным
проблемам
Кризисная помощь
Психотерапевты-стажеры. Например, в Центре КПТ
Благотворительный проект Адриатика

120.

Опасная «терапия»
Любая глубинная психотерапия в состоянии средней или
тяжелой депрессии
Тренинги личностного роста
Интенсивные длительные тренинги (Випассана, другие
духовные практики)
Неэтичные психологи
Психологи, не понимающие специфику БАР

121.

Группы поддержки (взаимопомощи)
Под руководством специалиста
Группы равной поддержки (с
координатором или
самоорганизованные)
Равное консультирование
Чем полезны группы поддержки
Выход из изоляции, социализация
Место, где «все свои», поймут и не осудят
Возможность увидеть свою ситуацию со стороны
Моральная поддержка, чтобы пережить трудные
времена
Ответы на вопросы о повседневной жизни с
заболеванием, практическая помощь
Более активная жизненная позиция
Регулярные встречи людей, объединенных общей проблемой или
жизненной ситуацией, проводимые с целью обмена личным опытом и
моральной поддержки друг друга.

122.

Форматы групп поддержки
1. 12-шаговые
2. Основанные на КПТ
(Анонимные Алкоголики, Взрослые
дети алкоголиков и др. группы по
преодолению зависимостей)
- Smart Recovery
-
Группы поддержки для людей с ПРЛ,
основанные на DBТ-навыках
3. По принципу «Равный-равному»

123.

Группы поддержки. Форматы
Очные группы, например,
АНО Как ты – Москва, Екатеринбург,
Новосибирск
Группы по видеосвязи, например
Равновесие (Спб)
Онлайн-группы в соцсетях, например
Биполярники
Обучение для ведущих групп
АНО «Партнерство Равных»
Пособие по группам поддержки
Пособие по равному консультированию

124.

Группы поддержки
АНО «Как ты»
Группы поддержки для:
- Родственников и близких людей с псих.
Расстройствами
- Людей с РПП
- Людей с тревожным и расстройствами
Самый полный список действующих групп

125.

Шаг 8. Техники самопомощи
Графики настроения
Дневники
Приложения
Техники из когнитивной психотерапии
Книги по самопомощи

126.

Самодиагностика
Шкала Депрессии Бека
Шкала самооценки депрессии Цунга
Шкала мании Альтмана
Опросник гипомании HCL-32
Шкала тревоги Шихана
Социофобия: Шкала Либовица
Тест на расстройства пищевого поведения: EAT-26
Тест на ПРЛ: Шкала Занарини ZAN-BPD
Алкогольная зависимость: тест ВОЗ AUDIT
Миссисипская шкала ПТСР
Эти и другие тесты на сайте Псипросвет

127.

128.

129.

Приложения
Headspace (на английском)
UCLA Mindful
- осознанность и медитации
Треккеры настроения
Daylio (на русском)
EMoods (на английском)
MoodPath
MindDoc
Medisafe – напоминания про
таблетки
Wikium (на русском)
Elevate (на английском)
АнтиПаника (на русском)
АнтиДепрессия (на русском)
Wysa КПТ чат-бот (на англ)
DBT112 (на русском)
CBT-Basic (на русском)
Todoist - планирование

130.

Письменные практики
Дневник по Пеннебейкеру
Писать 20 минут, регулярно
О ваших эмоциях и том, что вас задело больше
всего
Цель – выплеснуть невысказанное и идти
дальше
Дневник Благодарности
Вспомнить и подробно описать хорошее
событие, опыт, человека или вещь, которые
были в этот день/неделю
Подробно, с яркими деталями
Включите плохие события, которых удалось
избежать
Кому и за что вы благодарны? (себе и близким)
Утренние страницы Джулии
Кэмерон
Поток сознания
Все, что приходит в голову
Письма
Письмо себе в будущее
Письмо себе-ребенку
Письмо гнева
Письмо-конфронтация

131.

Дневник автоматических мыслей

132.

Адаптивный ответ
Депрессия заставляет меня чуствовать
себя обузой для близких.
Но их поступки говорят о том,
что я для них важна и нужна.

133.

Поведенческая активация
1. Мониторинг активностей (за
неделю)
2. Смотрим, чего не хватает
3. Добавляем:
- стабильную рутину
приятные дела
- важные дела
4. Оцениваем, как меняется
настроение.
-
Инструкция на видео

134.

Поведенческая активация
Action before motivation!

135.

Brainstorm
Cписок приятных дел
Список ценных дел

136.

Инвентаризация ценностей
1. Самые важные для вас сферы жизни (1-10)
2. Каковы ваши ценности в этой сфере?
Каковы потребности? Какие есть проблемы?
3. Как вы реализуете эти ценности сейчас? (1-10)
4. Каковы ваши долгосрочные цели?
5. Brainstorm: список шагов к достижению цели
6. Планируем конкретные дела на ближайшую
неделю.
В помощь: Ценностная ориентация Рокича