Современные подходы диагностике и терапии биполярного расстройства

1. Современные подходы диагностике и терапии биполярного расстройства

Залуцкая Н.М.

2. Экономическое бремя и нетрудоспособность, связанные с биполярным расстройством

Занимает шестое место среди причин, приводящих к утрате
трудоспособности в мире
Ежегодные расходы в Великобритании составляют 2 миллиарда £
Непосредственные ежегодные расходы ГСЗ составляют 199
миллионов £
Расходы на лекарственные препараты составляют <1% от
расходов ГСЗ
При начале биполярного расстройства между 20-ю и 30-ю годами
пациенты фактически теряют:
–
9 лет жизни
–
12 лет нормального состояния здоровья
–
14 лет трудовой активности
ГСЗ = Государственная служба здравоохранения
Murray and Lopez. Bull World Health Organ 1994;72(3):481–494; Montgomery S. and Cassano G. Management of Bipolar
Disorder. London, UK: Martin Dunitz Ltd, 1996; Das Gupta and Guest. Br J Psychiatry 2002;180:227–233

3. Общее представление о биполярном расстройстве

Хроническое рецидивирующее заболевание с периодическими
обострениями
Характеризуется развитием эпизодов мании либо депрессии с
последующими бессимптомными периодами
Системы классификации (МКБ-10 и DSM-IV) описывают
отдельные подтипы биполярного расстройства
Цели современного медикаментозного лечения биполярного
расстройства:
–
Купирование острых эпизодов мании, депрессии либо смешанных
эпизодов
–
Стабилизация состояния и поддерживающая терапия пациентов в
период ремиссии
–
На протяжении всего периода заболевания сведение к минимуму
риска инверсии фазы
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Press;2000:382–401; APA. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder.
Am J Psychiatry 2002;159(Suppl. 4):1–50; World Health Organization International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, 10th Revision. Online Version for 2007 available at: http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online

4. Подтипы биполярного расстройства

БИПОЛЯРНОЕ
РАССТРОЙСТВО I
ТИПА
Развитие 1 эпизода мании либо смешанного эпизода, обычно
сменяющегося большим депрессивным эпизодом
БИПОЛЯРНОЕ
РАССТРОЙСТВО II
ТИПА
Развитие 1 депрессивного эпизода, чередующегося с 1 эпизодом
гипомании (но не с развернутым маниакальным эпизодом)
ЦИКЛОТИМИЯ
Хроническое расстройство с чередующимися симптомами гипомании
и депрессии, продолжительность которого составляет 2 лет (никогда
не достигающими степени большого депрессивного либо
маниакального эпизода)
БИПОЛЯРНОЕ
РАССТРОЙСТВО
НЕУТОЧНЕННОЕ
(БДУ)
Клинические синдромы, не удовлетворяющие критериям ни одного из
подтипов биполярного расстройства, например, биполярное
расстройство в результате заболевания
Исследователями была предложена концепция ‘биполярного спектра’
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Press; 2000:382–401; Akiskal and Pinto. Psychiatr Clin North Am. 1999;22(3):517–534, vii; World Health
Organization International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. Online Version for
2007 available at: http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online

5. Биполярный спектр

Подтипы биполярного расстройства
Полярность симптомов
Мания
Гипомания
Норма
Симптомы
депрессии
Большой
депрессивный
эпизод
DSM-IV-TR
МКБ-10
Циклотимическая
Изменения
личность Циклотимическое
нормального
расстройство
настроения
34.0
301.13
34.0
Биполярное
расстройство II
296.89
F31.8
Биполярное
расстройство I
296.xx
F31.0–31.7
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric
Press; 2000:382–401; Goodwin and Jamison. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press, 1990; World Health Organization
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. Online Version for 2007. Available at:
http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online.

6. Аффективные эпизоды: критерии определения

Маниакальный эпизод
–
Определенный период, продолжающийся >1 недели (при
госпитализации возможна продолжительность и <1 недели), в
течение которого у пациента отмечается устойчивая
патологическая приподнятость настроения, несдержанность и
раздражительность
Гипоманиакальный эпизод
–
Определенный период, продолжающийся ≥4 дней, в течение
которого у пациента отмечается приподнятость настроения,
несдержанность и раздражительность, однако их выраженность
недостаточна для того, чтобы привести к значительным
нарушениям социального либо профессионального
функционирования
Смешанный эпизод
–
Период (продолжительностью 1 неделя по DSM-IV; 2 недели по
МКБ-10), в течение которого у пациента отмечались симптомы,
соответствующие как маниакальному, так и большому
депрессивному эпизоду
Большой депрессивный эпизод
–
Период продолжительностью ≥2 недель, в течение которого
наблюдается снижение настроения либо потеря интереса к
окружающему и утрата способности получать удовольствие от
почти всех видов деятельности
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Press; 2000:382–401

7. Диагностические признаки

Терминология DSM-IV, с помощью которой обычно
описываются особенности текущего эпизода:
Тяжесть
Ремиссия
Течение
Формы
С
С или без
легкая
частичная
хроническое
кататоническая
умеренная
полная
послеродовым
началом
Полным
восстановлением
между
эпизодами
тяжелая*
меланхолическая
атипичная
сезонными
особенностями
частой сменой
циклов
*с наличием психотических симптомов или без них
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Press; 2000:382–401

8. Ограничения диагностических критериев DSM-IV и ICD-10

Ограничение применения клинических описаний более «легких» форм
биполярных расстройств
–
например, биполярного расстройства II типа, циклотимии, биполярного расстройства
неуточненного, биполярного расстройства III типа
Рекуррентная депрессия не расценивается как заболевание, возможно
предшествующее биполярному расстройству
–
Может ошибочно диагностироваться как большой депрессивный эпизод
Не включена гипомания, вызванная приемом лекарственных препаратов
Отсутствие классификации для субсиндромальных форм мании может
приводить
–
К ошибочному диагнозу (например, расстройство личности)
–
Несвоевременному назначению терапии и ухудшению прогноза
Не учитывается семейный анамнез
4-дневная продолжительность для диагностики гипомании является
слишком большой
–
Обычно продолжительность составляет 1-3 дня
Недостаточно охарактеризованы смешанные симптомы
Akiskal. J Clin Psychopharmacol 1996;16(2 Suppl. 1):4S–14S; Akiskal. J Affect Disord. 2006;96(3):197–205

9. Проблемы диагностики

Биполярные расстройства часто диагностируются неверно либо несвоевременно
Чаще всего ошибочно диагностируются
как большое депрессивное
расстройство (БДР)
–
Неверный диагноз может приводить к
несвоевременному распознаванию
заболевания
–
31% пациентов с положительными
результатами обследования на
наличие биполярного расстройства
ранее имели неверный диагноз БДР
У 34% пациентов, страдающих
биполярным расстройством,
симптомы отмечались >10 лет до
установления точного диагноза
У пациентов с неверным диагнозом
вероятность назначения неадекватной
терапии выше, чем у больных, которым
диагноз был поставлен правильно.
20%
31%
49%
Правильный диагноз
Неверный диагноз
Недиагностированные
случаи
Пациенты с выявленным биполярным
расстройством при скрининговом
обследовании с помощью вопросника для
оценки расстройств настроения (Mood
Disorder Questionnaire) (n=85,358)
БДР = Большое депрессивное расстройство
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA). Hosp Community Psych 1993;44(8):800–801; Hirschfeld
et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53–59; Matza et al. J Clin Psychiatry 2005;66(11):1432–440

10. Первичные диагнозы биполярных пациентов

депрессия
60%
Тревожное расстройство
26%
шизофрения
18%
Расстройства личности
17%
Substance abuse
14%
Шизоаффективное расстройство
11%
Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174

11. Почему биполярные расстройства плохо распознаются?

Как пациенты рассказывают о своих проблемах
Сниженное настроение
«Слишком много пью»
тревога
Использование
психоактивных веществ
Перепады настроения
бессонница
раздражительность
Снижение энергичности/
утомляемость
Трудности концентрации
внимания
Проблемы с законом
Проблемы во
взаимоотношениях
Нарушения контроля
импульсов
Непонимание

12. Дифференциальный диагноз

Пограничное
расстройство
личности
Ятрогенные
причины*
Биполярное
расстройство
Злоупотребление
алкоголем/
психоактивными
веществами
Синдромы
органического
поражения
головного
мозга†
Шизофрения
* Агонисты дофамина, стероиды, тиреоидные гормоны, антихолинэргические средства
† дегенеративные заболевания, цереброваскулярная патология, эпилепсия, рассеянный склероз, ВИЧ/СПИД

13. Дифференциальная диагностика: Психотические расстройства

При шизофрении, а также шизоаффективном и
Шизофрения характеризуется периодическим
биполярном расстройствах, могут отмечаться
развитием психотических симптомов (бред
сходные клинические проявления
воздействия, обманы восприятия и убеждение в
(например, идеи величия, бред преследования,
наличии сверхчеловеческих возможностей) при
раздражительность, возбуждение)
отсутствии выраженных нарушений настроения
При биполярном расстройстве I и II типа психотические
симптомы (обычно бред величия либо конгруэнтные
аффекту слуховые галлюцинации) могут отмечаться
только в контексте аффективного эпизода
(депрессивного, маниакального, гипоманиакального или
смешанного)
При дифференциальной
диагностике данных
заболеваний следует
учитывать сопутствующие
симптомы, историю
заболевания и семейный
анамнез
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR).
American Psychiatric Press; 2000:382–401

14. Циклотимия

Комплексная клиническая картина
"Тёмная” гипомания (импульсивность, раздражительность)
"Стёртая" картина эпизодов
Частая коморбидность (тревога, снижение контроля импульсивности,
наркомания)
Молодой возраст начала
Схожесть с расстройствами личности
Множественность психологических дисфункций
Затруднения в отношениях врач-больной
Плохой ответ на стандартную терапию
Частота применения антидепрессантов
Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;75:1-10
Perugi G, et al. Psychiatr Clin N Am 2002;25:713-737

15. Особенности пограничного расстройства личности (DSM-IV)

(1) Стремление к избеганию или демонстративный отказ
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Нестабильность и напряжённость межличностных отношений
Проблемы идентификации
Импульсивность
Повторные суициды или самоповреждающее поведение
Аффективная нестабильность в виде реактивности настроения
Хроническое ощущение «пустоты»
Гнев, враждебность
Транзиторные стресс-зависимые параноидные идеи, или
тяжёлые диссоциативные симптомы
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

16. Импульсивность: центральный аспект пограничного расстройства личности

Аффективная нестабильность
Транзиторные стресс-зависимые микропсихозы
Импульсивное поведение (24% всех проявлений, лучший
предиктор диагностики стабильно сохраняющийся по меньшей
мере в течение 7 лет)
• Агрессия, суицидные попытки, саморазрушающее, смоповреждающее
поведение (беспорядочный секс, химическая зависимость,
безрассудные траты и т.д.)
Межличностные проблемы
Links PS, et al. J Personal Disord 1999;13:1-9

17. Коморбидное тревожное расстройство у биполярных больных, употребляющих алкоголь или наркотики

Женщины с БР I и наличием алкоголизма в сравнении с таковыми
без алкоголизма:
– Увеличенная частота посттравматического стрессового расстройства1
– Сниженная частота развития панического и обсессивно-компульсивного
расстройства1
Тревожное расстройство более характерно для биполярных
больных с алкоголизмом, чем для больных с кокаиновой
зависимостью2
Пациенты с ранним началом тревожного расстройства имеют
большую распространённость БР в течение жизни3
1. Levander E, et al. J Affect Disord 2007;101:211-217
2. Mitchell JD, et al. J Affect Disord 2007;102:281-287
3. Goldstein BI, et al. J Affect Disord 2007;103:187-195

18. Биполярное расстройство: эпидемиология

Широко распространенное психическое заболевание
Пол
–
Распространенность биполярного расстройства I типа среди мужчин и
женщин одинакова
–
Биполярное расстройство II типа чаще встречается у женщин
Начало заболевания у женщин несколько позже, чем у мужчин
–
Мужчины: у 48% возраст начала <25 лет; у 80% - <30 лет
–
Женщины: у 33% возраст начала <25 лет; у 63% - <35 лет
У пациентов без коморбидного тревожного расстройства – 19.4 года
У пациентов с коморбидным тревожным расстройством – 15.6 лет
Возраст самого молодого зарегистрированного пациента - 14.3 года
Средний возраст к моменту первой госпитализации составляет 26 лет
Muller-Oerlinghausen et al. Lancet 2002;359:241–247; Waraich et al. Can J Psychiatry 2004;49:124–138; Kennedy et al. Psychol
Med 2005;35(6):855–863

19. Симптомы биполярного расстройства отмечаются у пациентов на протяжении почти половины их жизни

Недели отсутствия
клинических проявлений
9%
Недели депрессивных
проявлений
Недели маниакальных /
гипоманиакальных эпизодов
6%
• n=146 (Биполярное
расстройство I типа)
• Период наблюдения
12,8 лет
Недели циклических изменений /
смешанных эпизодов
32%
53%
• симптомы биполярного расстройства II типа отмечались у
пациентов на протяжении 54% продолжительности более 13,4летнего периода
Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530–537; Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261–269

20. Течение биполярного расстройства

Процент рецидивов составляет >90%
У 60% пациентов первым проявлением заболевания может быть
депрессия
Депрессивные эпизоды, о которых сообщают сами больные,
встречаются чаще, чем маниакальные; они являются причиной более
тяжелых нарушений профессионального, семейного и социального
функционирования
Средняя продолжительность эпизода депрессии выше, чем эпизода
мании
–
Более 20% депрессивных эпизодов имеют хронический характер
Количество перенесенных депрессивных эпизодов, вероятно,
является более значимым показателем исхода заболевания, чем
количество эпизодов мании в анамнезе
–
Для поддержания функционирования пациентов необходимо быстрое
вмешательство с целью сведения к минимуму количества депрессивных
эпизодов
Roy-Byrne et al. Acta Psychiatr Scand 1985;317(Suppl.):1–34; Keller et al. JAMA 1986;255:3138–3142;
MacQueen et al. Acta Psych Scand. 2000;101:374–381; Muller-Oerlinghausen et al. Lancet 2002;359:241–247; Calabrese et
al. J Clin Psychiatry 2004;65(11):1499–1504

21. Сопутствующие заболевания

Сопутствующие
заболевания при
биполярном
расстройстве (n=288)
Злоупотребление психоактивными
веществами в целом (42%)
Злоупотребление алкоголем (33%)
– Повышают тяжесть
заболевания
– Снижают ответную
реакцию на терапию
препаратами лития
Злоупотребление марихуаной (16%)
Злоупотребление средствами,
стимулирующими ЦНС (18%)
Тревожные расстройства в целом (42%)
– Повышают риск суицида*
Паническое расстройство (20%)
Социальная фобия (16%)
– Ухудшают прогноз в
целом
*Ежегодно 0.4% пациентов, страдающих биполярным расстройством, совершают
суицидальную попытку (в 20 раз чаще, чем в общей популяции)
McElroy et al. Am J Psychiatry 2001;158(3):420–426; Tondo et al. CNS Drugs 2003;17:491–511

22. Патологическая физиология биполярного расстройства: гипотезы

Генетические факторы
Психосоциальный стресс
Гипотеза нейромедиаторов и ионных каналов
– Дофамин, серотонин, глутамат, гамма-аминомаслянная
кислота (ГАМК)
Нейроэндокринная гипотеза
– Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая (ГГА) система
Stahl. Essential Psychopharmacology of Antipsychotics and Mood Stabilizers. Cambridge University Press, 2002;
Berns and Nemeroff. Am J Med Genetics 2003;123C:76–84

23. Наследственность

2\3 больных БР имеют семейную отягощенность
аффективным заболеванием
Если один из родителей страдает аффективным
расстройством, ребенок имеет 20% риск иметь
аффективное расстройство
Если оба родителя имеют аффективное расстройство, а
один из них – биполярное, дети имеют 50-75 % риск
аффективного заболевания
Конкордантность у монозиготных близнецов
составляет 62 %, у дизиготных 8%.
Этнический фактор может играть роль в диагностике (у
афроамериканцев диагноз чаще в пользу шизофрении, у
латиноамеринканцев чаще в пользу большой
депрессии)

24. Гипотеза нейромедиаторов и ионных каналов

Патологическая нестабильность настроения может быть
связана с:
– Патологической активностью нейронов
– Увеличением ионного потока через ионные каналы
Аналогично механизму развития пароксизмальных состояний, например,
судорожных приступов
Гипотеза:
– Возможная взаимосвязь между увеличением ионного потока,
особенно через потенциалзависимые ионные каналы и
нестабильностью аффекта, в частности с эпизодами мании
Одновременное высвобождение избыточного
количества дофамина → маниакальный эпизод с
психотическими симптомами
Stahl. Essential Psychopharmacology of Antipsychotics and Mood Stabilizers. Cambridge University Press, 2002

25. Патофизиология

Объем боковых желудочков достоверно
больше у пациентов с множественными
биполярными эпизодами, чем у первично
заболевших или здоровых
Тенденция к повышению активности вентромедиального префронтального кортекса при
униполярной и биполярной депрессии
Повышение активности латерального
орбитального префронтального кортекса при
депрессиях и снижение при маниях
V. Maletic, Brief Reports, 2007

26. Смертность при БАР

Суицид
15.0
Размышления о смерти
10.3
гомициды
2.3
14.2
5.0
4.4
3.2
3.7
4.8
3.4
2.4
3.3
4.0
3.1
3.2
1.9
2.6
1.9
2.0
Последствия ДТП
Психические нарушения
Инфекции
Несчастные случаи
Болезни ВДП
ССС
цереброваскулярные
0
22.4
5
Men
Women
10
15
20
Standardized mortality ratio
Patients with bipolar disorder (n=15,386) followed for 10 years (average).
Mental disorder = dementia, drug or alcohol addiction, psychosis.
Ösby U et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:844–50. Druss BG et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:565–72.
25

27. Суицидный риск при БАР

высокий
средний
низкий
Bipolar II
Психоз
сезонный
депрессия
Mixed
мания
2 первых года
2-10 лет после
начала
>10 лет после
начала
Доминанта депрессий,
смена фазы
быстрые циклы
Преобладание
маний
Раннее
середина
позднее
коморбидность
Substance abuse
Личностные и
тревожные
расстройства
нет
Семейная
история
Bipolar disorder
Рекуррентное
расстройство
нет
субтип
Полюс эпизода
Период
совершения
Курс
начало
1 год после
госпитализации
Nieto E et al. In: Trastornos Bipolares. 1997. (Book). Colom F et al. J Affect Disord 2006;93:13–7.
González-Pinto A et al. J Clin Psychiatry 2007;68:242–7. Romero S et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1517–21.

28. Когда больные совершают БАР совершают суициды?

11-20%
0-5%
Дисфорическая (микст)
мания
депрессия
79–89%
Isometsä ET et al. Am J Psychiatry 1994;151:1020–4. Tondo L et al. J Clin Psychiatry 1998;59:405–14.
Rouillon F et al. J Clin Psychiatry 1991;52:423–31. Qin P et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:427–32.
Baldassano CF. J Clin Psychiatry 2006;67:8–11. Valtonen H et al. J Clin Psychiatry 2005;66:1456–62.
Valtonen H et al. J Affect Disord 2007;97:101–7.

29. Возможные причины высокого суицидного риска при БАР II

Недиагностированные, неверно
диагностированные случаи, неадекватная
терапия (отсутствие нормотимика)
Длительная депрессия
Mixed депресии и mixed мании
Коморбидное тревожное расстройство
Коморбидное расстройство личности
Vieta E et al. Bipolar Disord 2008;10:163–78.

30. Лечение депрессии при БРI

1 шаг: нормотимики (литий, ламотриджин,
вальпроаты, карбамазепин)
2 шаг: нормотимики + антидепрессанты (на
минимально необходимый срок,
преимущественно СИОЗС)
3 шаг: комбинация нормотимиков
При психотических состояниях:
нормотимик+антидепрессант+антипсихотик

31. Цели поддерживающей терапии

Профилактика обострения
Редукция субсиндромальной симптоматики
Снижение частоты госпитализаций
Снижение уровня смертности
Восстановление социального
функционирования
Качество жизни

32. Показания для длительной или пожизненной профилактической терапии нормотимиками

Тип
расстройства
БАР-I
Терапия первой
линии
После отчетливого 1 . После 2
гипоманиакальных
маниакального
эпизодов
эпизода
Иногда
рекомендуется
профилактика
БАР-II
2. При приеме АД
3. При тяжелых и частых
депрессиях
4. Эпизодически в период
сезонных
аффективных фаз

33. Показания для длительной или пожизненной профилактической терапии нормотимиками

Тип расстройства
БАР-I
БАР-II
Терапия выбора
После
маниакальных
эпизодов
1.При приеме АД в
случае наличия
развернутого
маниакального эпизода,
спровоцированного АД
Всегда
рекомендуется
профилактика
2. После 3
гипоманиакальных
эпизодов со значительной
выраженностью
симптоматики и
короткими промежутками
между ними

34. Показания для длительной или пожизненной профилактической терапии нормотимиками

Тип
расстройства
БАР-I
БАР-II
Терапия первой
линии
После
маниакального
эпизода, если
1.После 3
гипоманиакальных
эпизодов любой тяжести
Он был особенно
тяжелым или с
деструктивным
поведением
2. При приеме АД и
наличии анамнестических
сведений о развитии
гипомании,
индуцированной приемом
АД
Обычно
рекомендуется
профилактика
Есть отягощенная
БАР
наследственность
3. При частых и тяжелых
депрессиях
4. При отягощенной
наследственности БАР-I