Методы инструментальной и лабораторной диагностики при заболеваниях желчного пузыря

1.

ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ России
Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета
Методы инструментальной и лабораторной
диагностики при заболеваниях желчного
пузыря и поджелудочной железы
Выполнила: ординатор-терапевт 2 года
Толстова А.Е
Преподаватель: профессор кафедры Кашкина Е.
И.

2.

Методы исследования
Лабораторные
• Б/х исследование крови
• Копрологическое
исследование
Инструментальные
• Ультразвуковое исследование ОБП
• Рентгенологическое исследование
• Радиоизотопное исследование
• Компьютерная томография
• Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография
• МРХПГ
• Эндосонография

3.

Амилаза панкреатическая (28-100 Ед/л)
• Причины повышения активности панкреатической амилазы:
• Острый панкреатит.
• Хронический панкреатит.
• Травма поджелудочной железы.
• • Рак поджелудочной железы.
• • Закупорка (камнем, рубцом) панкреатического протока.
• Причины понижения активности панкреатической амилазы
• Снижение функции поджелудочной железы.
• • Муковисцидоз (кистозный фиброз) поджелудочной железы – тяжелое наследственное
заболевание, связанное с поражением желез внешней секреции (легких, желудочнокишечного тракта).
• • Удаление поджелудочной железы.

4.

Липаза (13-60 МЕ/л)
• Липаза – один из нескольких ферментов, которые вырабатываются в поджелудочной железе и входят
в состав панкреатического сока. В норме только небольшое количество липазы циркулирует в
кровяном русле (из-за естественного обновления клеток поджелудочной железы). Когда происходит
повреждение поджелудочной железы, липаза начинает в больших количествах попадать в кровоток, а
затем и в мочу.
Причины повышения активности липазы
Острый панкреатит. Липаза начинает подниматься через 2-6 часов после повреждения
поджелудочной железы, достигает максимума через 12-30 часов и обычно постепенно снижается в
течение 2-4 дней.
• Острый панкреатит возникает главным образом из-за камней в желчном пузыре и злоупотребления
алкоголем.
• Хронический панкреатит. При хроническом панкреатите активность липазы вначале умеренно
повышена, однако затем может понижаться и приходить в норму по мере усугубления поражения
поджелудочной железы. Основная причина хронического панкреатита – хронический алкоголизм.
• Травма поджелудочной железы.
• Рак поджелудочной железы.
• Закупорка (камнем, рубцом) панкреатического протока.

5.

Трипсин
• Анализ на белок трипсин назначают при диагностики заболеваний
поджелудочной железы, поскольку этот орган является единственным
источником образования фермента. Обычно исследование используют при
подозрениях на острый панкреатит. Трипсин является специфическим
маркером для выявления патологии поджелудочной железы и находится в
крови в определенной неактивной форме, которая называется трипсиноген.
• В норме концентрация трипсина в сыворотке крови составляет 25,0 ± 5,3
мг/л. В начальной стадии острой формы панкреатита его уровень
увеличивается в 10—40 раз. Кроме того, повышение может произойти при
поражениях и злокачественных образованиях поджелудочной железы,
вирусных инфекциях.
• Сниженная концентрация трипсина может свидетельствовать о сахарном
диабете, муковисцидозе в поздней стадии. Иногда это признак хронического
панкреатита.

6.

Онкомаркеры
Основным маркером для диагностики рака поджелудочной железы является определение в
сыворотке крови онкомаркера СА 19-9. Чувствительность и специфичность определения СА
19-9 в диагностике рака ПЖ располагаются в пределах 70-95% и 72-90% соответственно. Так же
имеют значение определение
СА-242, Tu M2-PK, РЭА (раковый эмбриональный антиген). Не все из перечисленных
онкомаркеров четко свидетельствуют о наличии опухоли, многие из них указывают на
наличие онкологического заболевания без явно выраженной локализации.
Проведение анализа на СА 19 и другие онкологические маркеры необходимо при уже
поставленном и верифицированном диагнозе. Например, для контроля лечения, оценки
эффективности проведенной операции и определения вероятности рецидива.

7.

Копрологическое исследование
• Панкреатогенный копрологический синдром
• Истинным показателем недостаточности панкреатического пищеварения является
появление в кале нейтрального жира (стеаторея), так как липазы не гидролизуют жиры.
Встречаются мышечные волокна без исчерченности (креаторея), возможно присутствие
крахмала, характерна полифекалия; мягкая, мазевидная консистенция; кал
неоформленный; цвет серый; резкий, зловонный запах, реакция на стеркобилин
положительная.
• Причины панкреатогенного копрологического синдрома:
• хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью
• рак поджелудочной железы
• состояния после резекции поджелудочной железы
• муковисцидоз с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

8.

Синдром недостаточности
желчеотделения (гипо- или ахолия)
• Синдром недостаточности желчеотделения развивается вследствие отсутствия желчи (ахолия) или ее
недостаточного поступления (гипохолия) в ДПК. В результате этого в кишечник не поступают желчные
кислоты, участвующие в эмульгировании жиров и активирующие липазу, что сопровождается
нарушением всасывания жирных кислот в тонкой кишке. При этом снижается также перистальтика
кишок, стимулируемая желчью и ее бактерицидное действие.
• Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие увеличенного содержания жировых
капель, консистенция мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отрицательная.
• При микроскопическом исследовании: большое количество жирных кислот и их солей (мыл) продуктов неполного расщепления.
• Причины синдрома недостаточности желчеотделения :
• заболевания ЖВП (ЖКБ, обтурация общего желчного протока камнем (холедохолитиаз), сдавление
холедоха и БДС опухолью головки поджелудочной железы, выраженные стриктуры, стенозы холедоха)
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, цирроз печени, рак печени)

9.

УЗИ желчного пузыря
Является информативным методом диагностики заболеваний желчного пузыря, особенно в тех случаях, когда
другие методы не эффективны или противопоказаны (механическая желтуха, повышенная чувствительность к
препаратам йода).
• Форма желчного пузыря грушевидная или овальная, контуры четкие, дно пузыря может выступать из-под
нижнего края печени на 1-1,5 см
Размеры желчного пузыря в норме
• длина 7-10см;
• ширина 3-5см;
• поперечный размер 3-3,5см;
• объем от 30 до 70 куб. см;
• толщина стенок до 4мм;
• общий желчный проток в диаметре 6-8мм;
• внутренний диаметр долевых желчных протоков до 3мм.

10.

УЗИ желчного пузыря
Эхография наиболее результативна при желчнокаменной болезни. С ее помощью можно
выявить увеличение размеров желчного пузыря при механической желтухе, обусловленной
обтурацией общего желчного протока камнем или опухолью панкреатодуоденальной зоны,
уменьшение полости жёлчного пузыря при паренхиматозной желтухе, изменение его формы
при воспалительном процессе.

11.

УЗИ поджелудочной железы
Ультразвуковое исследование помогает получить информацию о размерах, форме, расположении
поджелудочной железы. Во время диагностики могут быть выявлены изменения в тканях,
воспаления, новообразования, посторонние включения
В норме у взрослых людей размеры поджелудочной железы следующие:
• Головка — 2,5-3,5 см.
• Тело — 1,75-2,5 см.
• Хвост — 1,5-3,5 см.
При панкреатите увеличиваются размеры органа, контур железы может терять четкость, проток
расширяется. Эти изменения отмечаются на всей протяженности органа. При панкреонекрозе
образуются очаги мертвой ткани, которые на УЗИ выглядят как гипоэхогенные полости с нечеткими
контурами. Они могут сливаться между собой. Злокачественные новообразования сходны
с панкреонекрозом, но их отличает обильное кровоснабжение, что легко можно проверить
с помощью УЗИ. Если обнаруживаются опухоли, железу очень тщательно исследуют на всем
протяжении, особое внимание уделяют хвосту, поскольку он хуже всего доступен для
визуализации.

12.

УЗИ поджелудочной железы
• При панкреатите увеличиваются размеры органа, контур железы может терять четкость, проток
расширяется. Эти изменения отмечаются на всей протяженности органа. При панкреонекрозе
образуются очаги мертвой ткани, которые на УЗИ выглядят как гипоэхогенные полости с нечеткими
контурами. Они могут сливаться между собой. Злокачественные новообразования сходны
с панкреонекрозом, но их отличает обильное кровоснабжение, что легко можно проверить
с помощью УЗИ. Если обнаруживаются опухоли, железу очень тщательно исследуют на всем
протяжении, особое внимание уделяют хвосту, поскольку он хуже всего доступен для визуализации.

13.

Холецистография
– это рентгенологический метод исследования состояния желчного пузыря. Суть
заключается во введении в организм особого контрастного вещества, которое ввиду
физиологических метаболических процессов оказывается в полости желчного пузыря
через некоторое время. В этот период производится серия рентгенологических
снимков, которые составляют информативную картину состояния органа.
• Для исследования желчевыводящих протоков используют другой, более
информативный рентгенологический метод обследования – внутривенную
холеграфию. Суть ее основывается на медленном парентеральном введении
особого контрастного препарата, который спустя 5-15 минут обеспечивает четкую
визуализацию внутри- и внепеченочных желчных протоков. Внутривенная
холеграфия с высокой долей информативности демонстрирует состояние не только
желчевыводящих протоков, но и непосредственно желчного пузыря.
• Основное назначение холеграфии – это предоставление наиболее полной и
подробной морфо-функциональной картины о настоящем состоянии
желчевыделительной системы.

14.

15.

Рентгенография поджелудочной железы
• На обзорных рентгенограммах брюшной полости поджелудочная
железа неразличима. Исключением являются лишь редкие случаи
обызвествлений - паренхимы, стенок псевдокист и камней в протоках
при хроническом панкреатите. На обзорных снимках, а также при
контрастном рентгенологическом исследовании желудка и кишечника
могут быть выявлены косвенные признаки поражения железы. Так,
при объемных поражениях ее наблюдается раздвигание петель тонкой
кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной
ободочной кишкой. Особенно наглядно объемные процессы в головке
железы проявляются со стороны петли двенадцатиперстной кишки:
она расширяется, стенки кишки деформируются, нисходящая часть ее
приобретает форму «перевернутой тройки» (симптом Фростберга).
При остром панкреатите на рентгенофаммах грудной клетки могут
выявляться инфильтраты в базальных отделах легких и плевральный
выпот.

16.

Радиоизотопное исследование
(радиохолецистографию)
осуществляют с помощью сканирования и динамической сцинтиграфии. После
внутривенного введения радиофармацевтического препарата он выделяется с
желчью, накапливаясь в жёлчном пузыре. Регистрация излучения
радионуклида позволяет судить о топографии, форме и величине жёлчного
пузыря. При непроходимости пузырного протока радиофармацевтический
препарат в жёлчном пузыре не поступает — отключенный жёлчного пузыря.
Динамическая сцинтиграфия дает возможность проследить процесс
поступления и выведения желчи из жёлчного пузыря, что имеет значение в
диагностике дискинезии жёлчного пузыря

17.

КТ
КТ брюшной полости относится к современным методам диагностики. Преимуществами компьютерной томографии являются
безболезненность и высокая точность полученных результатов. Для повышения точности диагностики и детального
исследования органов брюшной полости назначается КТ с контрастированием. Небольшой перечень противопоказаний делает
процедуру доступной для большинства населения.
Основными показаниями для проведения КТ брюшной полости являются:
• диагностика новообразований. КТ брюшной полости показано при выявлении доброкачественных или злокачественных
образований. Осуществляется первичная диагностика, а также контроль состояния в динамике;
• определение наличия или отсутствия метастатических очагов;
• исследование желчевыводящих путей. КТ брюшной полости позволяет определить наличие камней в желчном пузыре,
нарушение оттока желчи и другие патологические состояния;
• дифференцировка воспалительных заболеваний брюшной полости: панкреатит, колит, абсцессы различной локализации и
т. п.;
• заболевания печени: гепатоз, гепатит, цирроз, кисты печени и др.;
• исследование перед оперативным вмешательством;
• острые состояния неясной этиологии, когда другие методы исследования оказались неинформативны или их применение
невозможно;
• желтушность кожных покровов и видимых слизистых. КТ проводится с целью выяснения причин патологии;
• контрольные исследования после проведенного лечения для контроля за состоянием патологического очага

18.

КТ брюшной полости с контрастом
Для того чтобы точнее определить состояние, структуру и локализацию внутренних органов
брюшной полости, а также забрюшинного пространства, увидеть сосуды и лимфатические
узлы специалисты прибегают к использованию компьютерной томографии брюшной полости
с контрастированием.
Специальное вещество на основе йода вводится в организм перорально, внутривенно или
ректально. Контраст окрашивает исследуемую область, после чего производится серия
снимков. На полученном объемном изображении отражается повышенное скопление
контрастного вещества или, наоборот, его недостаток. Подобным образом достигается
высокая точность диагностического исследования.

19.

Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография
• ЭРХПГ представляет собой комбинированный метод исследования поджелудочной железы
и желчевыделительной системы. Манипуляция проводится с использованием специального
оборудования─ дуоденоскопа с боковой оптикой. В панкреатические и желчевыводящие
протоки вводится контраст и выполняется серия рентгеновских снимков.
• ЭРХПГ обеспечивает детальный осмотр большей части верхних отделов ЖКТ и
периампуллярной области, билиарного тракта и поджелудочной железы. Также данный
метод может быть использован для забора ткани на биопсию. ЭРХПГ – лучший тест для
диагностики рака ампулы Фатерова соска. ЭРХПГ также точна как эндоскопическое УЗИ в
диагностике камней общего желчного протока. Т.к. ЭРХПГ – инвазивная процедура, поэтому
она чаще используется с лечебной целью (одновременно и с диагностической, и с
лечебной), чем отдельно с диагностической целью. ЭРХПГ – процедура выбора для лечения
желчных и панкреатических обструктивных поражений, например:
• для удаления камней из желчных протоков;
• стентирования стриктур (воспалительных или злокачественных);
• сфинктеротомии (например, при дисфункции сфинктера Одди)

20.

Противопоказания:
Стриктура пищевода или
12п.кишки,имеющая меньший
диаметр,чем диаметр
дуоденоскопа;перфорация;
Нескорректированные нарушения
свертывания крови;
Беременность;
Тяжелая патология органов
дыхания и сердца.

21.

Магнитно-резонансная
холангиопанкреатография(МРХПГ)
• позволяет получить изображение билиарной системы,протоков поджелудочной
железы,выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию
Преимущества данного исследования:
• неинвазивность;
• снижение риска осложнений.
Но есть и недостатки— невозможно выявить камни меньше 2 мм и получить информацию о
степени сужения протока.

22.

Эндосонография
• — это высокотехнологическое ультразвуковое исследование, одновременно
сочетающее в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой
диагностики заболеваний желудочно-кишечного
тракта, поджелудочной железы, желчных протоков и печени. Исследование
проводится при помощи видеоэндоскопа, на конце которого расположен
радиально сканирующий ультразвуковой датчик.
• Гибкая трубка вводится в пищеварительный тракт и, продвигаясь по нему,
дает информацию о состоянии определенного органа. Как правило,
исследованию подвергаются сразу несколько органов, включая желудок,
желчный пузырь, поджелудочную.

23.

24.

Список источников
• Амбулаторная гастроэнторология/Руководство для врачей ,под редакцией
профессора И.Г. Бакулина –М.: УМИ,2020.-300стр
• Бунова С.С., Рыбкина Л.Б., Усачева Е.В. Лабораторные и инструментальные
методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: учебное
пособие для студентов // Омск: Изд-во ОмГМА. - 2014. 57 с.
• Капралов Н.В. Инструментальные методы диагностики в гастроэнтерологии :
учеб.-метод. пособие / Н. В. Капралов, И. А. Шоломицкая. – Минск : БГМУ,
2015 – 24 с.
• https://studfile.net/preview/5510292/page:27/

25.

Благодарю за внимание!