Водный баланс и мониторинг инфузионной терапии

1.

ВОДНЫЙ БАЛАНС И
МОНИТОРИНГ
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Санджиева Любовь
Курсы по ИТ Белый клык
Март 2015

2.

И наконец-то ..
• …спустя пару минут
• Врач посчитал объем, тип раствора, продолжительность и
путь введения
• Черт, теперь надо решить, когда прекратить, или все же
продолжить, но скорректировать
• Ведь рассчитанная инфузия весьма приблизительная, даже
правильно подсчитанная.

3.

Баланс в норме - SelFy-регуляция
Зависит на 90% от водного баланса
+
-
• Пища - голод
• Потребляемая вода - жажда
• Диурез
• Дефекация
• Терморегуляция, Дыхание
•Здоровый организм, хороший контроль
вес

4.

Что у нашего пациента?
+
• Анорексия, адипсия –принудительное питание
• ИНФУЗИЯ, пэп
+/-
• Диурез, Дефекация, Дыхание
• Продолжающиеся потери, потери в 3-е пространство
• Задержка жидкости
вес
• НЕ Здоровый организм, трудности в контроле воды

5.

Водный баланс
• Изменяется и корректируется в зависимости от:
• Пациента и его диагноза
• Какие цели и результат инфузионной терапии
• Коррекция дегидратации?
• Поддерживающая инфузия?
• Убрать отеки?

6.

Мониторинг инфузии
• Интенсивность зависит от
• Основного и сопутствующего диагнозов
• Тяжести состояния
• Объема и скорости инфузии
• Врач должен сравнивать результаты мониторинга с
ожидаемым результатом от инфузии!!! Что нам нужно
узнать для этого:
• Целевые значения и за какие сроки: вес, степень регидратации,
лабораторные показатели
• Как и куда усвоилась наша жидкость?
• Необходима ли коррекция на данном этапе или все идет по плану?

7.

Например
• К. Вася, 18 лет, терминальная
ХПН, дегидратация 3-4ст,
кахексия, азотемия/уремия
1250/70, гипокалиемия 2.5
• Инфузию начали сутки назад
• Не стоит ожидать, что через
сутки все будет ОК с
регидратацией.

8.

Параметры мониторинга
• 1. Осмотр – минимум 2-3 раза в сутки в ОРИТ.
• 2. Контроль веса – минимум 1р/сутки, обычно 4р/Сут
• 3. Диурез – за 24 часа или почасовой при ожидаемом измененном
диурезе. Минимум 1 р/сут у тяжелого пациента
• 4. Плотность мочи 1/сут
• 5. Электролиты крови
• К+ в крови - от 1-2р/сут, (обычно 2-4 р/сут) через 1-4 часа после активного
возмещения
• Новая мода: Mg2+ и Са2+ 1-2р/сут
• Na+ и Сl+ - 1-2р/сут
• 6. Нст + альбумин/общий белок
• 7. КОС по необходимости, от 1 до 4р/Сут
• Бикарбонат
• рН
• 8. Глюкоза – ежечасно и реже, обычно 2-4 р/сутки
• 9. Азотемия/уремия каждые 24-48ч

9.

Осмотр
Тщательный осмотр – залог успеха!!!
• Оценка только внеклеточной жидкости
• Минимально определяемая дегидратация от 5%
• Минимум 2-4 раза в сутки в ОРИТ, зависит от тяжести
состояния и сопутствующей патологии
• Пациент с риском отека легких или анурией требует ежечасного
контроля
• Выводы после осмотра по поводу инфузии
• Нужна ли еще инфузия?
• Примерный объем инфузии?

10.

Осмотр
• Акцент при мониторинге водного баланса
• Степень дегидратации – скоррективана или стала меньше? Стала
больше?!! Куда делось все?
• Одышка/тахипноэ – Перегрузка объемом: не избыточны ли V или
скорость? Или есть доппотеря при тахипноэ на фоне лихорадки? Или
допсимптом, гидроторакс?
• Отеки – избыточная инфузия, гипоальбуминемия, «капилярная
утечка»
• Потеря в 3е простанство - гидроторакс/асцит, раны
• Продолжающиеся потери как часто и сколько (Саливация, диарея,
рвота, ПУ/ПД, анорексия/адипсия, лихорадка;
• Применяются ли медикаменты – ГКС, диуретики, уместно ли?
• Ожирение может скрывать изменения в водном балансе: тургор,
отеки.

11.

Признаки перегрузки объемом
Поздние
Ранние
Тахи/брадикардия
Истечения из носа
Дрожь
Хемоз
Тошнота
Кашель
Одышка
Тахипноэ
П/к отеки
Беспокойство
Диарея
Рвота
ПУ
Экзофтальм
Депрессия
Отек легких
Гидроторакс

12.

Контроль веса
• Наиболее практичный метод, зависит на 90% от водного баланса
• Прибавка веса - резкие изменения могут быть только за счет
жидкости – сдвиг в водном балансе.
• Взвешивание –обычно 4р/сутки, минимум 1р/сутки,
• Регулярное взвешивание – единственный достоверный способ
контроля водного баланса
• Помнить о:
• прибавка веса не всегда показатель регидратации – скопление в
полостях организма
• Если после смотра регидаратации не замечено, а прибавка веса есть –
ищите куда она делась!!!

13.

А ты взвесил своего пациента до инфузии?

14.

Контроль диуреза и водного баланса
• Диурез – за 24 часа или почасовой при ожидаемых быстрых
измененениях в диурезе( ПУ/ олигурия –ОПН,СД и др ).
• Минимум 1 р/сут у тяжелого пациента
• После получения данных осмотра, взвешивания, диуреза
провести подсчет водного баланса за период времени: обычно 12 раза в сутки
Водный баланс в граммах
=
(Еда+вода+инфузия) – (диурез+др потери)
Или
вес текущий – вес входящий

15.

Водный баланс
+
0
-
Положительный
V введенной жидкости > выведенной жидкости
Нулевой
V введенной жидкости = выведенной жидкости
Отрицательный
V введенной жидкости > выведенной жидкости

16.

Делаем выводы по водному балансу
• Врач должен сравнивать результаты мониторинга с
ожидаемым результатом от инфузии и получить ответы
на вопросы
• Что мы узнали после оценки водного баланса? Похоже ли
это на правду? –пациент не ел, не пил, влили 2л, а
прибавил 4кг, хм…
• Ощутимые ли изменения для данного пациента? 100г для
кошки или для взрослого алабая = большая разница

17.

Делаем выводы по водному балансу
• Достигнуты ли целевые значения и за какие сроки: вес, объем
регидратации
• Как и куда усвоилась наша жидкость? Туда куда надо? И что мы
можем с этим сделать?
• Необходима ли коррекция на данном этапе или все идет по плану?
• Какой баланс был нужен и планируется: Положительный,
отрицательный или нулевой?
• Положительный при регидратации
• Нулевой при поддерживающей инфузии, у пациента с сепсисом
• Отрицательный при лечении отеков, отеке легких
Если Вы ответили на все эти вопросы и остались удовлетворены –
переходим в следующему этапу, если нет – вернитесь к осмотру

18.

Если все сошлось в водном балансе, все карты биты, можно
успокоится и позволить себе минутку покоя

19.

И снова Вася
К. Вася, 18 лет, терминальная ХПН, дегидратация 3-4ст,
кахексия, ПУ/ПД, азотемия/уремия 1250/70,
гипокалиемия 2.5. Вес при поступлении 2565г,
Целевой вес: нужно прибавить около 250г, если
дегидратация 10%
Инфузию начали сутки назад- 20мл/ч
Сейчас вес= 2720г, одышки и отеков нет, кожная
складка лучше расправляется, кот стал активнее,
появился небольшой аппетит, ПУ есть.
Водный баланс = 2720г - 2565г= 155г, ага,
положительный, хорошо. Пощупали МП еще разок,
пустой. Значит, в целом, точная прибавка. Но надо еще
нам грамм 100г прибавить, а может и хватит при его то
кахексии.
Объем инфузии в предыдущие сутки переносился
хорошо и прибавка есть, можно оставить такую же или
поменьше, раз есть начал –убавим, посмотрим что
будет через 6 часов с его балансом (весом)
Все учли? Ах, да, что там с электролитами и Нст?

20.

Электролиты крови
• К+ в крови - от 1-2р/сутки, согласно логике и рациональности
• обычно 2-4 р/сут
• через 1-4 часа после активного возмещения, для
избежания ложной нормокалиемии
• Новая мода: Mg2+ и Са2+ 1-2р/сут
• Na+ и Сl+ - 1-2р/сут
• При гипернатриемии чаще, возможно каждые 2 часа
• Чаще K, NA,Cl измеряются вместе (электролитник, газы крови)

21.

Нст + альбумин/общий белок
• Нст 1-4 р/Сут в зависимости от ожидаемого изменения
• При подозрении на скрытую анемию и необходимости инфузии 4р/сут
• При планируемом падении НСТ: после кровопотери, гемолизе 4р/Сут
• При стабильной анемии 2р/сут
• Стабильный пациент 1 р/Сут
• ХПН, кровопотеря, гемолиз, сепсис
• альбумин/общий белок
• 1-2 раза в сутки и реже
• После первых суток ОРИТ, кровопотери, подозрении на скрытую
гипоальбуминемию (ХПН, политравма, диарея, протеинурия и др)
• Обязательно при появлении периферических отеков и скоплении
жидкости в полостях.

22.

КЩС (КОС) = Бикарбонат + рН
• По необходимости от 1 до 4р/Сут
• Что доступно: Газы крови, биохимический анализ
• При поступлении у тяжелого пациента и после операции, которая
длилась более >1-1.5 ч или диагноз, при котором ожидаемы
изменения в КЩС (ДКА, ХПН, шок, сепсис и др)= обязательно
• В первые сутки после поступления 4р/Сут у пациента в крайне
тяжелом состоянии
• При отсутствии быстрых изменении в анализе/состоянии
пациента и улучшении состояния перейти на 3-2-1 р/сутки
• При ПЭП 1р/сутки

23.

Дополнительная информация
• Глюкозометрия
• ежечасно при состояниях требующих коррекции гликемии - ДКА,
ювенильная гипогликемя, инсулинома и др.
• Каждые 3-4 часа при сепсисе, обычно 2-4 р/сутки
• Фосфор
• При СД, ХПН, гемолизе на фоне инфузии
• Азотемия/уремия каждые 24-48ч
• Можно 1р/12 ч, если пациент ожидает снижения азотемии для
снижения анестезиологического риска (уретростомия)

24.

Плотность и осмоляльность мочи
• Дешево и сердито
• 1р/сут
• Повышена при сохраняющейся дегидратации
• НО явные ограничения: при инфузии и применении
диуретиков
• Может помочь понять (а может и нет)
• уже ятрогенная ПУ из-за избыточной инфузии или есть проблемы?
• При сомнении при анурии: есть дефицит объема или почки не
работают.

25.

Что может повлиять на водный баланс
даже после пересчета инфузии, заставить
пересмотреть тактику и создать
индивидуальный подход
• ССВР –капиллярная утечка, скопление жидкости в интерстиции
• Терапия мочегонными
• Некардиогенный/кардиогенный отек легких
• Неконтролируемая гипергликемия
• Политравма
• Гипоальбуминемия
• Перегрузка объемом
• Ожоги

26.

Выводы
• Нет одного «самого» достоверного параметра для оценки
инфузии
• Регулярный комплексный пересчет инфузии согласно
появляющимся данным/изменениям осмотра и
лабораторных показателей
• Индивидуальный подход к каждому пациенту

27.

Вопросы будут?