Инфузионная терапия при дегидратации

1.

Инфузионная терапия при
дегидратации
Кобзева Полина Юрьевна, ветеринарный врач
интенсивной терапии, клиника неврологии,
травматологии и интенсивной терапии, г. СанктПетербург

2.

Сколько воды в организме? % от
массы тела
Общее количество воды
– 60 %
- Внутриклеточная
жидкость - 40 %
- Внеклеточная
жидкость – 20 %
- Интерстициальная
жидкость – 15 %
- Внутрисосудистая
жидкость – 5 %

3.

Регуляция объема и концентрации
внеклеточной жидкости
Переход воды из
внеклеточного во
внутриклеточное
пространство, и наоборот,
регулируется
преимущественно
изменениями
осмоляльности
внеклеточной жидкости.

4.

Типы дегидратации
Гипотоническая
Потеря чистой воды или гипотонической жидкости
вызывает увеличение концентрации внеклеточной
жидкости, по сравнению с внутриклеточной. Вода
движется из клетки, тем самым поддерживая
внеклеточный (и,следовательно, внутрисосудистый )
объем.

5.

Изотоническая
Потеря изотонической жидкости
(например, при ожогах, кусаных ранах )
не приводит к перемещению воды из
цитоплазмы клеток и не оказывает
влияния на внутрисосудистый объем.

6.

Гипертоническая
Внеклеточное пространство становится
гипотоническим, относительно
внутриклеточного и вода движется в
клетки, усугубляя дефицит
внеклеточной жидкости и гиповолемию.

7.

Подход к инфузионной терапии, предложенный
Дибартола, 1992 год.
1. Нуждается ли животное в инфузионной терапии?
2. Какой вид или виды жидкости следует вводить
пациенту?
3. Какие методы введения следует использовать?
4. Какой должен быть объем вводимой жидкости?
5. За какой период времени этот объем должен быть
введен?
6. Как долго должна продолжаться инфузионная
терапия?

8.

Клиническая оценка степени
гидратации
1. Влажность слизистых
2. Тургор кожи
3. Положение глазных яблок
4. Диурез
5. Вес тела
6. Параметры перфузии (цвет слизистых,
СНК, пульс, ЧСС)

9.

Физикальная оценка при
обезвоживании
% обезвоживания
Клинические признаки
<4
Не определяются
4-5
Наиболее ранние определяемые признаки: малозаметная потеря эластичности кожи;
слизистые оболочки могут быть “липкими”.
6-8
Сниженные тургор кожи небольшая задержка до возвращения в нормальное положение;
сухие слизистые оболочки; слегка удлиненное время наполнения капилляров; глаза
могут казаться мутными.
10-12
Удлиненное время наполнения капилляров (>2 секунд); сухие слизистые оболочки;
впалые глаза; собранная в складку кожа остается на месте; возможна тахикардия и
слабый пульс.
12-15
Бледные слизистые оболочки; время наполнения капилляров >3 секунд; признаки шока,
деменция; смерть неминуема

10.

К чему может привести дегидратация?
Признаки
Лёгкая
Средняя
Тяжёлая
Потеря веса (%)
5
10
15
Дефицит жидкости
(мл/кг)
50
100
150
Сознание
Ясное
Спутанное
Ступор
Слизистые оболочки
Сухое
Очень сухие
Запекшиеся
Кожная складка на
холке
Расправляется через
3-5 сек
Расправляется через
8-10 сек
Не расправляется
ЧСС (уд/мин)
Норма (кош 140-200;
соб. 80-180)
Увеличена
Выраженная
тахикардия
АД (мм.рт.ст.)
Норма (сред. АД выше
80)
Несколько снижено
Низкое
Глазные яблоки
Норма
Умеренно запавшие
Значительно запавшие
Диурез
Норма
Снижен
Значительно снижен
Дыхание (дых.
движений)
Норма (до 20)
Глубокое
Глубокое и частое

11.

Лабораторные показатели для оценки
степени гидратации
- Повышение ООЭ, гематокрита и концентрации общего белка в
плазме
- Повышенный показатель концентрации натрия и хлоридов в
плазме
- Повышенный показатель концентрации мочевины и креатинина
в плазме с концентрированной мочой (если почки
функционируют нормально)
- повышенная осмоляльность плазмы и мочи (если почки
функционируют в пределах физиологической нормы).

12.

Выбор пути введения жидкости
Путь введения
Показания
Плюсы
Минусы
Внутривенно. Этот
путь введения почти
всегда является
предпочтительным.
Когда пациент
находится в тяжелом
состоянии, когда
наблюдается
серьезная потеря
жидкости, или когда
потеря жидкости была
острой.
Обеспечивает быстрое
распределение
жидкости и
электролитов и
позволяет
корректировать объем
вливаний. Большой
объем жидкости
может быть введен
быстро, а
гипертонические
растворы можно
вводить безопасно
Этот путь введения
жидкости требует
венозного доступа и
тщательного
мониторинга во время
инфузии.

13.

Тип введения
Показания
Плюсы
Минусы
Подкожно. Не подходит
пациентам с острыми и
тяжелыми жидкостными
потерями и не
рекомендуется для
сильно обезвоженных
животных, или
пациентов с
гипотермией.
- Восполнение жидкости
пациентам в подострый и
хронический периоды
заболевания.
- Дополнительное
возмещение жидкости.
Маловероятна объемная
перегрузка пациентов,
если нет
гемодинамически
значимой сердечной
недостаточности.
Владельцы могут
использовать подкожное
введение своим
животным
самостоятельно.
Не подходит крупным
животным,
нуждающимся в больших
объемах жидкости. Не
рекомендуются
раздражающие растворы.
Перорально. Является
наиболее
физиологичным. Не
является
предпочтительным для
животных, которые
имеют острые или
обширные потери
жидкости.
Подходит для
использования самых
разнообразных
жидкостей, используется
для введения
гипертонических
жидкостей.
Жидкость можно вводить
максимально быстро, с
минимальными
побочными эффектами.
Противопоказан при
патологиях ЖКТ (рвота,
диарея).

14.

Тип введения
Показания
Плюсы
Минусы
Внутрикостно
(Интрамедуллярно). Для
некоторых
практикующих врачей,
этот доступ достигается
быстрее венозного.
Удобен в использовании
для очень молодых или
мелких животных, у
которых не возможен
венозный доступ.
Костный мозг не
коллабируется, при
гиповолемии, и доступ к
нему всегда легко
осуществим. Этот метод
обеспечивает быстрое
поступление жидкости из
костного мозга в
сосудистое русло.
Потенциальные риски
включают в себя
остеомиелит и боль во
время введения
жидкости. Тем не менее,
признаков боли не
наблюдалось в двух
клинических
исследованиях.
Интраперитонеально.
Могут быть
использованы только
изотонические жидкости.
Этот путь введения
обычно не используется,
кроме как для
выполнения
перитонеального
диализа.
Позволяет умеренно
быстрое всасывание
больших объемов.
Перитонит является
потенциальным
осложнением
интраперитонеального
маршрута введения
жидкостей.

15.

Разработка плана инфузионной
терапии при дегидратации
А. Существовавший ранее дефицит
жидкости(дегидратация)
Б. Физиологические потери
В. Патологические потери
ИТ=А + Б + В

16.

Дефицит жидкости
(дефицит гидратации)
% обезвоживания х масса тела (кг)х1000
= дефицит в мл

17.

Физиологические потери
Оцениваются эмпирически
40-60 мл/кг/день:
-ощутимые потери (диурез):
27-40 мл/кг/день
-неощутимое потери (с
калом, во время
дыхания):13-20 мл/кг/день

18.

Потребности в поддерживающих жидкостях
для кошек (физиологические потери)
M тела (кг)
мл/день
мл/ч
1
80
3
2
135
6
3
182
8
4
226
9
5
267
11
6
306
13
7
344
14
8
381
16
9
416
17

19.

Потребности в поддерживающих жидкостях
для собак (физиологические потери)
M тела (кг)
мл/день
мл/ч
14
955
44
1
132
9
16
1056
48
2
222
13
18
1153
52
3
301
16
20
1248
61
4
373
18
25
1476
71
5
441
21
30
1692
79
6
506
26
35
1899
87
8
628
31
40
2100
103
10
742
35
50
2481
119
12
851
40
60
2846
147

20.

Патологические потери
- рвота и диарея;
- полиурия;
- гипертермия и тахипноэ;
- кровотечения, раны с экссудацией;
- потери через грудные или брюшные дренажи;
- потери в полости тела (часто называемые «потерями
в третье пространство»)

21.

Возмещение некоторых
патологических жидкостных потерь
Повышение t тела на 1° - 10 мл/кг/cут
Тахипноэ (+10 ДД) - 7-8 мл/кг/cут
Пиометра, парез ЖКТ - 20-40 мл/кг/сут
Диарея - 20-40 мл/кг/сут
Рвота - 20 мл/кг/сут

22.

Когда приступать к коррекции
дегидратации?
После того, как опасные для
жизни гиповолемия и
электролитные нарушения
были скорректированы, или
если их не было вовсе,
можно заняться коррекцией
дегидратации и прочих
электролитных
дисбалансов.

23.

За какой период времени этот объем
должен быть введен?
Инфузионная терапия, направленная на
восстановление и поддержание нормального
водно-электролитного, и кислотно-щелочного
баланса, как правило, процедура не
экстренная, и требующая постоянной
переоценки и мониторинга. Легкая степень
обезвоживания, как правило, восполняется в
течение 24 часов.

24.

При вторичной гиповолемии!
Тяжелая степень дегидратации, на
начальном этапе требует восполнения
основной части дефицита за 2 - 8 часов,
оставшийся объем жидкости в течение
суток.

25.

Гипокалиемия
Это наиболее частое электролитное
нарушение. Клинические проявления:
слабость скелетной и гладкой мускулатур,
депрессия, спутанность сознания,
аритмии, при сильной гипокалиемии
может наступить смерть вследствие
паралича дыхательной мускулатуры.

26.

Вентрофлексия – характерный симптом
гипокалиемии.
Вентрофлексия – слабость мышц шеи, неспособность
держать голову

27.

Коррекция гипокалиемии
1. При отсутвии острой или
тяжелой гипокалиемии,
предпочтительно введение
препаратов калия
перорально. Трудно
вызвать передозировку
препаратом, быстрая и
безопасная скорость
возмещения калия!

28.

2. Подкожное введение калия: можно
безопасно вводить растворы для
инъекций, содержащие до 30 мЭкв/л KCl/
3. Внутривенное введение калия:
кардиомониторинг, скорость введения не
должна превышать 0,5 мЭкв/кг/ч, или
может развиться аритмия, остановка
сердца или внезапная смерть.

29.

В случае сильной гипокалиемии, при
отсутствии ответа пациента на введение
со скоростью 0,5 мЭкв/кг/ч, допустимо
введение 1 мЭкв/кг/ч.
Кардиомониторинг обязателен!

30.

Болюс препарата калия
У кошек с сильной гипокаоиемией
возмещение калия можно начать с
введения «болюса».
KCl мЭкв = (Идеальный калий –
определенный калий) х определенный
сосудистый объем (л).

31.

Развести 1 : 1(2) c
NaCl 0,9 %, вводить
за 5-10 минут, через
ЦВК, под контролем
кардиомониторинга.

32.

Руководство по возмещению калия
Модифицированная счетная линейка Скотта
Уровень калия в
сыворотке (мЭкв/л)
мЭкв калия
добавляемое к 250 мл
жидкости
мЭкв калия
добавляемое к 1 л
жидкости
Максимальная
скорость введения
Менее 2,0
20
80
6 мл/кг/час
2,1-2,5
15
60
8 мл/кг/час
2,6-3,0
10
40
12 мл/кг/час
3,1-3,6
7
28
18 мл/кг/час
3,5-5,0
5
20
25 мл/кг/час
1 мЭкв калия – в 1,86 мл 4% KCl

33.

Гипернатриемия
Клинические признаки характеризуются
тяжелым поражением головного мозга:
летаргия, атаксия, ступор, кома и
припадки.

34.

Коррекция гипернатриемии
Безопасным считается снижение уровня
натрия со скоростью 0,5 мЭкв/л/ч.
Например, для коррекции от 200 до 150
ммоль/л может потребоваться
приблизительно 100 часов, или почти 4
дня!

35.

Гипонатриемия
Клинические признаки: слабость,
гипотензия, шок, рвота, анорексия, илеус,
отек головного мозга, угнетение, припадки,
очеговый или системный неврологический
дефицит.

36.

Коррекция гипонатриемии
Клинически значимая гипонатриемия –
менее 125 мЭкв/л.
Корректировать не быстрее, чем 0,5
мЭкв/л/ч
Лечить нижележащую причину
гипонатриемии!

37.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия
1. Забор артериальной пробы крови
2. Исследование пробы на газы крови
3. Анализ газов крови
4. Определение первичного нарушения
КОС
5. Выяснение причины нарушения и ее
устранение
6. Лечение первичного нарушения КОС

38.

Коррекция метаболического ацидоза
- Только после выявления основной
причины метаболического ацидоза, и
начала коррекции нижележащего
болезненного процесса.
-При pH менее 7,2

39.

Назначаем бикарбонат строго по
показаниям
Введение натрия бикарбоната
вызывает несколько возможных
проблем: гипернатриемия,
гиперосмолярность, падение
уровня ионизированного
кальция, перемещения калия
сыворотки в клетки
(гипокалиемию).

40.

Введение NaHCO3
Ммоль NaHCO3 = BE x m тела х 0,3
BE – это дефицит оснований.
-Вводить внутривенно за 20-30 минут
-Каждый 1% раствора соды дает 0,12
ммоль\мл
-Контроль газов крови после введения

41.

Газы крови. ВЕ

42.

Руководство по планированию
возмещения дефицита жидкости
1. Дефицит а. Рассчитайте дефицит жидкости.
б. Начните с возмещения внеклеточного дефицита
кристаллоидами.
- Определите, есть ли необходимость дополнять
раствор калием, или нет.
- Отрегулируйте концентрацию натрия в
инфузионном растворе.
- Коррекция КЩР, только под контролем газов
крови, строго по показаниям!

43.

2. Физиологические потери
а. Рассчитайте физиологические потери,
или посмотрите в специальную таблицу.
б. Начните с возмещения внеклеточной
жидкости кристаллоидами или растворами
с низкой концентрацией натрия.
-Дополните раствор калием, ( обычно
20 ммоль/л)

44.

3. Оцените объем патологических потерь
Если таковых нет; они могут быть
добавлены позже, как только
патологические потери возникнут!
а. Начните возмещение внеклеточной
жидкости растворами
-Дополните раствор калием (обычно
10 ммоль/л)

45.

4. Выберете путь введения жидкости
(внутривенно ИПС; подкожно капельно;
через ЖКТ)
а. Рассчитайте скорость внутривенной
инфузии в час (ИПС), или на одно
введение.

46.

5. Математически рассчитайте объем и
скорость всех назначенных растворов, и
вводите их как один инфузионный
препарат, или последовательно друг за
другом.
6. Проводите постоянный мониторинг
пациента в течение дня, чтобы убедиться,
что все идет по плану!

47.

Мониторинг и возможные
осложнения
Наиболее полезным методом мониторинга
является серийное физикальное
обследование пациента, которое должно
включать в себя как оценку перфузии и
гидратации, так и оценку ранних признаков
осложнений от инфузионной терапии
(увеличение частоты/ усиления дыхания,
развитие периферических отеков).

48.

Вес тела
При лечении обезвоженных пациентов, увеличение
массы тела является положительным знаком того,
что восстанавливается нормальный водный баланс.
Однако, увеличение массы тела пациента без
дегидратации может быть ранним индикатором того,
что ваш пациент имеет объемную перегрузку
инфузионными растворами.

49.

Серийный анализ крови
Измерение гематокрита,
общего сухого остатка
и электролитов, у
пациентов,
получающих
инфузионную терапию,
проводится, по крайней
мере один раз в день.

50.

Артериальное кровяное давление
Этот показатель часто измеряется у
критических ветеринарных пациентов и
отражает взаимодействие между
сердечным выбросом и системным
сосудистым сопротивлением.
Придерживайтесь нормотензии.

51.

Центральное венозное давление
ЦВД зависит от
внутрисосудитого объема,
тонуса и эластичности вен,
внутригрудного давления и
кардиальной функции.
Основным показанием к
измерению ЦВД служит оценка
жидкостной терапии, особенно
при наличии заболеваний
почек, легких, сердца и
септического шока.

52.

Измерение ЦВД всегда проводят на
животном, находящемся в одном
положении. Результаты измерений должны
оцениваться с учетом результатов других
исследований сердечно-сосудистой
системы!

53.

Интерпретация ЦВД
Изменение ЦВД после болюса жидкости может быть
хорошим индикатором дальнейшей инфузионной
терапии, особенно у пациентов, склонных к
объемной перегрузке. Если изначально низкий
уровень ЦВД увеличивается после болюса жидкости,
но затем быстро возвращается к первоначальной
величине, то необходимо продолжать инфузионную
терапию. Обратно этому положению, если уровень
ЦВД поднимается и остается высоким, это означает,
что сосудистый объем восполнен.

54.

Показатель ЦВД, см. водного столба
Интерпритация
+7 – +10, серийные измерения важнее,
чем единичное измерение!
Адекватная жидкостная нагрузка. Повышение
более чем на 3-5 см в час служит показанием к
снижению скорости инфузионной терапии !!!
-5 – +3
Гиповолемия.
+12 – +15
Объемная перегрузка, а также плевральный
или перикардиальный выпот, ОЛ, ТЭЛА,
пневмоторакс и легочная гипертензия
+ 20
Сердечная недостаточность
Более + 20
Тампонада сердца

55.

Диурез
Цель должна заключаться в
повышении темпа диуреза в
диапазоне 0,5-2 мл\кг\час.
Диурез лучше всего измеряется
путем катетеризации мочевого
пузыря с мочеприемником.
Альтернативные методы
включают в себя взвешивание
пеленок с мочой.

56.

Инфузионная терапия в особых
случаях
-СД (сахарный диабет)
-ОЗМ кошек (постобструктивный период)
-ДКА (диабетический кетоацидоз)
У пациентов с полиурией инфузионная
терапия может достигнуть удивительно
больших объемов и высокой скорости
вливания!!!

57.

Высокая чувствительность к внутривенной
инфузионной терапии
СН, ХБП ( сердечная недостаточность,
хроническая болезнь почек)
+ ОЛ (отек легких), олиго/анурия,
анемия, гипопротеинемия
(гипоальбуминемия)
Частота дыхательных движений должна
отслеживаться ежечасно!

58.

Если состояние
пациента не позволяет
проводить
внутривенную
инфузионную терапию,
то хорошей
альтернативой будет
пероральный путь
введения жидкости

59.

Периферические отеки
В случае развития у пациента периферических отеков,
продолжающаяся терапия кристаллоидами разбавит
белки плазмы, провоцируя тем самым
периферические отеки еще больше. Жидкость
начнет выходить из внутрисосудистого пространства,
создавая гиповолемию. Этот “замкнутый круг” делает
инфузионную терапию для данной группы пациентов
очень сложной.

60.

Решение проблемы периферичеких
отеков
В таких ситуациях рекомендуются терапия
коллоидами, а не кристаллоидами.
Применение диуретиков совместно с
инфузионной терапией поможет добиться
лучших результатов в уменьшении отеков,
обеспечивая при этом поддержку
сосудистой стенки.

61.

Назначенная инфузионная терапия может
корректироваться несколько раз в сутки …
Успешная инфузионная терапия опирается на
мониторинг пациента, для того, чтобы
соответствующие цели были достигнуты, с
корректировкой плана инфузии, если это
необходимо. Если пациент не дает положительного
ответа на терапию, врач должен пересмотреть план
инфузионной терапии, причем как тип раствора, так и
скорость вливания.

62.

Пример проведения жидкостной терапии
Кошка, кастрированная самка, с ДКА, 14 лет,
вес 5 кг.
t 36,8. Слизистые очень сухие, СНК 3 сек,
ЧСС 200 уд/мин, ТКЖ значительно снижен,
ступор. УГК 26 ммоль/л,Ht- 57, Na – 150, K –
3,8, Cl - 112. Степень дегидратации - 12 %.

63.

-Обезвоживание:% x m тела х 1000 = 600 мл
(0,12 % х 5 кг х 1000 = 600 мл)
-Поддерживающая доза: 2,2 мл/кг/ч = 132 мл
(2,2 мл х 5 кг х 12 часов = 132 мл)
-Продолжающиеся потери (полиурия) = 180
мл ( ПУ 3 мл/кг/ч)
(3 мл х 5 кг х 12 часов = 180 мл)
Необходимой объем ИТ: 600 + 132 + 180 =
912 мл

64.

Объем ИТ на первые 12 часов: 912 мл.
Первые 8 часов восполняем ОЦК:
дефицит жидкости + патологические
потери на 8 часов
Пат. Потери:(3 мл х 5 кг х 8 часов = 120 мл)
600 мл + 120 мл = 720 мл
скорость ИПС 90 мл/час, 8 часов

65.

Восполняем оставшийся объем 192 мл за
4 часа, ИПС 48 мл/час.
- Используем сбалансированный
электролитный раствор, проводим контроль
калия каждые 4 часа, т.к. инсулинотерапия и
полиурия сделают пациента склонным к
гипокалиемии.
- Пересматриваем план ИТ через 12 часов, по
необходимости корректируем электролитный
дисбаланс ранее.

66.

В заключении…
Инфузионная терапия всегда должна быть
адаптирована к потребностям конкретного
пациента, она не может быть назначена
только на основании поставленного
диагноза. Постоянный мониторинг и
физикальная оценка пациента – ключ к
успеху инфузионной терапии!

67.

Спасибо за внимание! Вопросы?
Полина Кобзева, ВКНТИТ, [email protected]