Хронические заболевания поджелудочной железы

1.

Хронические заболевания
поджелудочной железы
Лектор – доцент С.А. Быстров

2. План лекции

1. Клиническая анатомия и физиология
поджелудочной железы.
2. Патоморфология хронического панкреатита.
3. Классификация хронического панкреатита и кист
поджелудочной железы.
4. Симптоматика и клиническое течение.
5. Диагностика
6. Тактика и выбор метода лечения.

3. Анатомия поджелудочной железы

4.

Хронический панкреатит воспалительное заболевание поджелудочной
железы, которое характеризуется прогрессивным
и необратимым превращением панкреатической
паренхимы в фиброзную ткань с развитием
экзокринной и (или) эндокринной недостаточности
(В.Д. Федоров, В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, 2009 г)

5. Связь ОП и ХП существует?

Следует говорить не об остром и хронических панкреатитах,
а о едином воспалительно-дегенеративном процессе в
поджелудочной железе. Этот хронический процесс протекает
фазово, с чередованием обострений, сопровождающихся
деструкцией тканей железы и периодов относительного
благополучия, когда отмечается замещение паренхимы
соединительной тканью. Т.О. ХП можно рассматривать часто
нет как самостоятельное заболевание, а как фазовое
состояние, продолжение и исходе ОП.

6.

Заболеваемость в России 25-35 на 100 000
населения, в Европе – 10 на 100 000 населения
Отмечается рост заболеваемости среди женщин и
молодежи

7. Этиология ХП

Алкогольный (злоупотребление алкоголем
является основной причиной панкреатита (75-90%
наблюдений)
Билиарный (Холелитиаз, холедохолитиаз ,стеноз
Фатерова соска) –билиарно-панкреатический
рефлюкс
Дисметаболический (нарушение функции
паращитовидных желез)
Лекарственный(азатиоприн, сульфасалозин,
меркаптопурин, тетрациклины, эстрогены)
Инфекционный (вирусы, микоплазма, аскаридоз)
Идиопатический

8. Механические осложнения

Сдавление окружающих структур воспалительным
инфильтратом или псевдокистами
Обструкция ДПК
Обструкция общего желчного протока и
панкреатического протока

9. Хронический панкреатит (классификация по О.О.Шалимову)

Хронический фиброзный панкреатит без
нарушения проходимости главной
панкреатической протоки;
Хронический фиброзный панкреатит с нарушением
проходимости главной панкреатической протоки,
дилятацией проток поджелудочной железы и
гипертензией панкреатического сока;
Хронический фиброзно-дегенеративный
панкреатит;

10. Клиника

Основной и ведущий симптом ХП – боль ( 90% больных) в
верхних отделах живота, связанная с приемом «тяжелой»
пищи, алкоголя, газированных напитков
В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии
50% больных ХП нуждаются в хирургическом лечении
В 1972 Х. Бегер назвал головку «пейсмекером» ХП,
эффективность операции Бегера при ХП – более 80%
Запоры, чередующиеся с поносами

11.

Сухость кожи, заеды в уголках рта, ломкость волос
и ногтей – признаки дефицита витаминов и железа
Избыточное газообразование в кишечнике
(метеоризм), постоянная отрыжка
Тошнота, рвота не приносящаяч облегчения
Снижение массы тела
Сахарный диабет

12. Клинические формы ХП

Болевая
Гипосекреторная
Астеноневротическая
Латентная
Сочетанная

13. По клиническому течению

Часто рецидивирующая
Редко рецидивирующая
Персистирующая

14. За клиническим течением (классификация О.О.Шелагурова)

Хронический рецидивный панкреатит;
Хронический болевой панкреатит;
Хронический безболевой (латентный) панкреатит;
Хронический псевдотуморозный панкреатит;
Хронический холецистохолангио-панкреатит
(холангиогенный панкреатит);
Хронический индуративный панкреатит;

15. Дополнительные методы обследования. Релаксационная дуоденограмма

Развернутая подкова
дванадцяти-перстной
кишки при псевдотуморозном
панкреатите

16. Расширение вирслунгова протока

Хронический
панкреатит

17. Фрагмент компьютерной томограммы

Нормальная
структура
поджелудочной
железы

18. Фрагмент копъютерной томограммы

Хронический
панкреатит

19. Эндоскопическая ретроградная панкретохолангиограмма

Холедохолитиаз
Хронический
панкреатит

20. ЭРПХГ при хроническом панкреатите

Расширение и
деформации
Вирсунговой протоки

21. Трансдуоденальная папилосфинктеротомия с сфинктеропластикой

В
А
Б
А - дуоденотомия, рассечение Фатерового соска на зонде;
Б - сшивание слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и
соска;
В - зашивание двенадцатиперстной кишки

22. Трансдуоденальная папилосфинктеротомия с сфинктеропластикой

23. Панкреатоеюностомия

А–
продольная
Бкаудальная

24. Продольная панкреатоеюностомия

25. Резекция поджелудочной железы

26. Кисты поджелудочной железы

27. Класификация (по О.М. Бакулеву и В.В. Виноградову)

1. Врожденные кисты поджелудочной железы
Дермоидные кисты.
Тератоидные кисты.
Врожденные аденомы.
Фиброзно-кистозная дегенерация.
Поликистозная дегенерация.
2. Воспалительные кисты:
Псевдокисты.
Ретенционные кисты.
3. Травматические кисты:
В итоге непосредственного
повреждение железы
В результате непрямого
повреждения железы
4. Паразитарные кисты:
Эхинококкоз железы
Цистицеркоз железы
5. Неопластические кисты:
Кистаденомы
Кистаденокарциномы
Кавернозные гемангиомы
Кистозные епителиомы

28. Дополнительные методы обследования. Сонограмма

Киста
поджелудочной
железы

29. Контрастная рентгенограмма желудка

Смещение желудка
влево

30. Рентгенологические признаки кист поджелудочной железы

31. Фрагмент компьютерной томограммы

Киста
поджелудочной
железы

32. Цистоеюностомия

33. Внешнее дренирование кисты поджелудочной железы

34. Цистоеюностомия по Ру

Киста
Отводящая петля тонкой
кишки
Цистоеюноанастомоз
Энтеро-энтероанастомоз

35. Цистогастротомия по Юрашу

А - разрезание задней
стенки желудка и
передней стенки кисты
поджелудочной железы;
Б - сшивание
отдельными узловыми
швами
А
Б

36. Профессор H.Beger (Москва,2014)

37. Цистогастротомия по Юрашу

А - разрезание задней
стенки желудка и
передней стенки кисты
поджелудочной железы;
Б - сшивание отдельными
узловыми швами
А
Б

38.

60-80 мл алкоголя ежедневно в течение 10-15 лет
Поджелудочная железа не привлекала внимания хирургов вплоть до конца 19 века. Начиная с 1880
года по 1890 начался период под названием «мрачный период энтузиастов». Тем не менее именно этим
людям принадлежат героизм и главные идеи хирургии поджелудочной железы. В этот период
выполнены первые дренирующие операции при кистах, первые резекции дистальной части железы,
иссечения опухоли головки, первая дуоденопанкреатэктомия – практически весь спектр операций, что
свидетельствует о широком изучении патологических процессов в органе и попытках их устранения
хирургическим способом. К сожалению, практически 99 процентов пациентов погибали.
II. Накопленные осложнения послужили толчком к более сдержанному и бережному обращению с
органом. Во втором периоде большее внимание уделено вопросам коррекции гипертензии
протоковой системы, операциям при патологии Фатерова соска, различным вариантам
вирсунгопластики. Тем не менее именно в этот период разработаны принципы современной
панкреатодуоденальной резекции. Лучшие результаты были получены в кликике Вайпла, где удалось
снизить летальность после операций до 31 %.
III. Третий период ознаменован попытками применить большие операции на поджелудочной железе
при неопухолевых поражениях: парциальные или субтотальные резекции железы выполняют Франк,
Фрей, Меркадер. Впервые выполнена экстирпация поджелудочной железы, при панкреонекрозах стали
применяться не только дренирующие, но и резекционные способы. Этот период сопровождался
накоплением знаний ведения пациентов после операций в отдаленном периоде, большое внимание
было уделено вопросам коррекции метаболических и дигестивных нарушений.
IV. Период рациональной хирургии вобрал в себя лучшие традиции бережного отношения, развитые
во 2-м периоде с богатым хирургическим опытом 3-го периода. Этот период был бы не возможен без
бурного развития современных диагностических методов: УЗИ, КТ, ПЭТ, РХПГ, эндо-УЗИ, исследования
онкомаркеров, совершеноствование пункционных способов предоперационного исследования ткани
поджелудочной железы. Активно развивается малоинвазивная хирургия, появились сообщения о
выполнении лапароскопических ПДР.

39. Операция Бегера

40.

41.

Благодарю за
внимание