Микрофлора влагалища

1. Микрофлора влагалища

2.

• В диагностике воспалительных процессов половых
путей женщины важнейшую роль играет изучение
микрофлоры отделяемого. С современных позиций
нормальную микрофлору половых путей
рассматривают как совокупность микробиоценозов,
занимающих многочисленные экологические ниши
на коже и слизистых оболочках.

3.

• Нормальная микрофлора влагалища девушек
обычно заселена лактобактериями, с началом
половой жизни она меняется и заселяется
другой микрофлорой. Вагинальная
микрофлора – это не только бифидобактерии
и лактобактерии, но и пептострептококки,
клостридии, пропионобактерии, мобилюнкусы
– все это условно-патогенная микрофлора,
которая не вызывает заболеваний у здоровой
женщины.

4.

5.

• Факультативные лактобациллы преобладают во влагалищном
содержимом женщин с регулярным менструальным циклом и
беременных, но практически отсутствуют у девочек в
препубертатном периоде и у женщин в постменопаузе.
Количество лактобацилл во влагалище здоровых женщин
составляет 105-107 КОЕ/мл. Продукция эстрогенов у женщин
репродуктивного возраста повышает содержание гликогена во
влагалищном эпителии. Гликоген метаболизируется в глюкозу и
в последующем с помощью лактобацилл - в молочную кислоту.
Она обеспечивает низкий уровень рН (менее 4,5), способствует
росту ацидофильных микроорганизмов, в частности
лактобактерий. Помимо лактобактерий в состав влагалищного
биоценоза входят более 40 видов других бактерий, однако их
доля не превышает 5% общего количества микроорганизмов.

6.

• У здоровых небеременных женщин ранговая
последовательность бактериальных видов следующая:
лактобациллы, бифидобактерии, пептококки, бактероиды,
эпидермальные стафилококки, коринебактерии, гарднереллы,
мобилунгус, микоплазмы. Соотношение анаэробной флоры к
аэробной составляет 10:1.

7.

Нормальная бактериальная флора выполняет
антагонистическую роль, препятствуя инвазии
патогенных микроорганизмов, а любая
инвазия в здоровый эпителий почти всегда
сопровождается изменениями микрофлоры
влагалища.

8.

Для оценки состояния микрофлоры
влагалища в клинической практике
длительное время использовали
бактериологическую классификацию о 4
степенях чистоты с учётом количества
лактобацилл, наличия патогенных бактерий,
лейкоцитов, эпителиальных клеток.

9. Различают несколько степеней чистоты влагалища женщин:

1-я степень: реакция среды кислая, большое количество палочек
Дедерлейна (лактобациллы), других видов микроорганизмов почти нет;
2-я степень: реакция среды слабокислая, палочек Дедерлейна мало, в
микробиоценозе появляется кокковая флора — стрептококки,
стафилококки, обнаруживаются единичные лейкоциты;
3-я степень: реакция среды нейтральная или слабощелочная, единичные
палочки Дедерлейна, кокки превалируют, лейкоцитов — до 40 в поле
зрения;
4-я степень: реакция щелочная, палочек Дедерлейна нет вообще,
большое количество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов —
энтеробактерии, бактероиды, лейкоциты в огромном количестве.

10. Микрофлора женских половых органов в зависимости от возраста женщины 

Микрофлора женских половых
органов в зависимости от возраста
женщины

11.

12.

3-я и 4-я степени чистоты влагалища женщины
свидетельствуют о наличии инфекционного и/или
воспалительного процесса урогенитального тракта.
Микрофлора влагалища в норме — один из
факторов неспецифической резистентности (от лат.
resistentia — сопротивление, противодействие ).
Однако в определённых условиях (после родов,
абортов, гинекологических операций)
микроорганизмы могут вызывать инфекционные
заболевания, а участки половых путей с этой
микрофлорой становятся источниками
инфицирования.

13.

14. Мазок на степень чистоты является самым распространённым методом обследования в гинекологии. С его помощью можно определить состояние ми

Мазок на степень чистоты является самым распространённым
методом обследования в гинекологии. С его помощью можно
определить состояние микрофлоры влагалища, наличие
инфекций, вирусов или атипичных клеток. Материалом для
анализа является слизистая влагалища

15. Перед проведением любого гинекологического обследования нужно придерживаться определенных правил:

воздерживаться от половых контактов;
исключить использование вагинальных контрацептивов, свечей и мазей;
не использовать средства для интимной гигиены;
не принимать ванну;
исключить спринцевания;
не мочиться за два часа до сдачи анализа.

16. Как берут мазок из влагалища?

• Взятие мазка из влагалища производится на гинекологическом
осмотре. Врач использует гинекологическое зеркало и одноразовый
шпатель. Одноразовым шпателем берут соскоб из заднего свода
влагалища и нанося поперек предметного стекла. У девственниц
содержимое влагалища берут проволочной петлей через ушное или
носовое зеркало или с помощью детского вагиноскопа. Предметные
стекла для влагалищных мазков должны быть предварительно
обезжирены. Мазок фиксируют по влажном состоянии в течение 15
мин смесью 96% этилового спирта и диэтилового эфира (1 : 1). Мазок
может оставаться в фиксирующем растворе в течение 15 дней.

17.

18.

• Эпителий влагалища (многослойный плоский)
на протяжении менструального цикла
подвержен циклическим изменениям под
влиянием половых гормонов. В многослойном
плоском эпителии влагалища можно выделить
следующие слои: поверхностный,
промежуточный, внешний базальный и
внутренний базальный. В первые дни после
менструации остаётся приблизительно третья
часть влагалищного эпителия, затем на
протяжении менструального цикла он снова
восстанавливается.

19. В мазках из влагалища различают четыре вида клеток эпителия.

Клетки поверхностного слоя
большие (35-30 мкм) полигональной
формы, ядро маленькое (6 мкм),
пикнотичное. Клетки чаще
располагаются раздельно. Эти клетки
в большом количестве присутствуют
с 9-го по 14-й день менструального
цикла.
Клетки промежуточного слоя
меньшие по размеру (25-30 мкм),
форма неправильная, ядро более
крупное, круглое или овальное.
Клетки часто располагаются
пластами. Присутствуют во всех
фазах менструального цикла.
Клетки парабазального слоя
маленькие по размеру, округлой
формы, с большим круглым
центральнорасположенным ядром.
Присутствуют в небольшом
количестве только во время
менструации и появляются в мазках
в период менопаузы или аменореи.
Клетки базальные (или
атрофические) меньше
парабазальных, округлой формы, с
большим ядром соотношение ядра и
цитоплазмы 1:3. Появляются в
период менопаузы и при
послеродовой аменорее.

20.

Рис. 1. Схема строения многослойного плоского эпителия слизистой оболочки влагалища
женщины репродуктивного возраста: А — базальный слой (а — базальные клетки, б —
парабазальные клетки), Б — промежуточный слой, В — поверхностный слой; справа
изображены отдельные клетки соответствующих слоев эпителия влагалища.

21.

Кафедры акушерства и
гинекологии №1, КазНМУ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

22. Биологические барьеры – это защитные анатомо-физиологические свойства женского организма

Биологические барьеры – это защитные анатомофизиологические свойства женского организма
1. Сомкнутое состояние половой щели,
обеспечивающее разобщение влагалище с
внешней средой.

23. Биологические барьеры

2. Способность влагалища к самоочищению, которая зависит от
функциональной активности яичников. Под влиянием эстрогенов в
многослойном плоском эпителии влагалища происходит образование
гликогена, который под влиянием нормальной микрофлоры влагалища –
палочек Додерлейна расщепляется до молочной кислоты. Концентрация
молочной кислоты в содержимом влагалища составляет 0,3-0,5%, которая
тормозит развитие патогенных микробов.
палочки Додерлейна

24. В норме pH влагалища = 4-4,5

25. Биологические барьеры:

3. Шейка матки, узость шеечного канала, наличие
слизистого секрета в цервикальном канале,
обладающий бактерицидными свойствами.

26. Биологические барьеры:

4. Менструации - ежемесячное отторжение
слизистой матки. Если микробы и проникают в
полость матки, то отторжение пораженного
микробами функционального слоя матки во
время менструации ведет к ограничению
воспалительного процесса.

27. Биологические барьеры:

5. Наличие сфинктера в интерстициальных
отделах маточных труб, а также способность фимбрий
маточных труб к слипанию ведет к ограничению
воспалительного процесса.
Интерстициальный
отдел
Фимбрии

28.

• Воспалительные заболевания —
это обобщающее название для
самых различных
заболеваний женских половых
органов — матки, придатков
матки: фаллопиевых
труб и яичников. Иногда
воспаление затрагивает всю
тазовую область.
• Воспалительные заболевания —
это результат инфицирования
не только бактериальным
инфекциями, но и венерическими
заболеваниями.

29.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Специфический
Неспецифический
в нижних
отделах половых
органов
В верхних
отделах
половых органов

30. Классификация ВЗ

► По этиологическому фактору:
1. Неспецифические (стафило-, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная
палочка);
2. Специфические (гонококки, трихомонады, хламидии, кандиды, микоплазмы,
вирусы, микобактерии туберкулеза).
►По локализации:
1. ВЗ нижнего отдела: воспалительные заболевания наружных половых органов,
влагалища, шейки матки.
2. ВЗ верхнего отдела: эндометрит, метроэндометрит, сальпингит,
сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит, перитонит.

31. ВИДЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗАВИСИМО ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Название
Локализация
Вульвит
Воспаление вульвы (наружных половых
органов)
Вульвовагинит
Воспаление одновременно вульвы и влагалища
Бартолинит
Воспаление бартолиновых желез - желез
преддверия влагалища
Кольпит, или вагинит
Воспаление слизистой оболочки влагалища
Метроэндометрит
Воспаление матки (часто возникающее после
родов или аборта)
Пельвеоперитонит
Воспаление брюшины малого таза
Сальпингит
Воспаление маточных труб
Сальпингоофорит, или аднексит
Воспаление яичника и маточной трубы
Эндометрит
Воспаление слизистой оболочки полости матки
Эндоцервицит
Воспаление слизистой оболочки шеечного
канала

32. Причины

К непосредственным экзогенным
причинам воспаления относятся:
инфекционные агенты (бактерии и их
токсины, вирусы, паразитарные
инвазии), механические (ушиб,
ранение), термические и химические
факторы.
К эндогенным причинам,
способствующим возникновению
воспаления, относятся некроз ткани,
тромбоз, обширное кровоизлияние.
Подобные осложнения нередко
возникает при росте опухолей
(например, миома, кистома).

33. Пути распространения инфекции

Лимфогенный;
Гематогенный;
Интраканаликуля
рный.

34. ВЗ нижнего отдела

Воспалительные
заболевания:
• наружных половых
органов (вульвит,
бартолинит, абсцесс
бартолиневой
железы и др.)
• Влагалища (кольпит)
• шейки матки
(эндоцервицит)
Основные
жалобы:
• Патологические бели
• зуд наружных
половых органов

35. Вирусные инфекции наружных половых органов

Остроконечные
кондилломы
Генитальный герпес

36. Воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолинит).

Микроорганизмы поражают выводной проток
железы (каналикулит), а также непосредственно
железу. При закупорке выводного протока
возникает псевдоабсцесс железы, появляется
припухлость овоидной формы на границе средней
и нижней трети больших половых губ,
распространяется на малую половую губу и
закрывает вход во влагалище, гиперемия, цианоз.
Температура обычно субфебрильная; отмечаются
боли при ходьбе.

37. Бартолинит- воспаление бартолиниевой железы

Повышение t тела
Боли при
ходьбе
Недомогание
Слабость
Наличие
припухлости

38. Лечение бартолинита

Вскрытие абсцесса
Дренирование

39. Вульвит

Вульвит (vuivitis) - воспаление наружных женских половых органов.
Различают первичный и вторичный вульвит. Возникновению первичной формы
способствуют опрелость (при ожирении), несоблюдение гигиены половых органов,
химические, термические, механические раздражения, расчёсы, ссадины,
сахарный диабет и тому подобное. Вторичный вульвит возникает в результате
инфицирования наружных половых органов патогенными микроорганизмами,
которые содержатся в выделениях из влагалища при кольпите, цервиците,
эндометрите.
У женщин репродуктивного возраста вульвит развивается на фоне гипофункции
яичников, авитаминоза, чаще бывает у девочек и женщин в пост менопаузе.
Клиника. При остром вульвите наблюдается гиперемиея и отек наружных
половых органов, серозно-гнойные налёты. Больные жалуются на боль, зуд,
жжение, нередко - на общую слабость. В хронической стадии эти проявления
стихают, но периодически возобновляются.
Диагностика базируется на описанной клинической картине. Для установления
возбудителя целесообразно провести бактериологическое и бактериоскопическое
исследование выделений. Необходимо установить первичным или вторичным
является воспалительный процесс.

40.

Лечения в первую очередь направляют на устранение заболевание, которое
осложнилось вульвитом. В острый период применяют отвар цветков ромашки,
слабый раствор калия перманганата, борной кислоты; при бактериальных,
грибковых, паразитарных - тержинан по одной влагалищной таблетке перед
сном, длительность лечения 10 дней. Если возбудителем вторичного вульвита
является грибы рода Candida, то целесообразно назначать Гинопеварил – по 1
свече (150 мг) на ночь на протяжении 3-х дней, при рецидивах по 1 свече (50 мг)
2 раза в сутки 7 дней, а также нанесение крема на наружные половые органы - 10
дней. Высокая эффективность лечения наблюдается при использовании орунгала
по 100 мг 2 раза в день на протяжении 6 - 7 дней, потом на протяжении 3-6
менструальных циклов по 1-й капсуле в первый день цикла. Эффективное
облучение наружных половых органов с помощью гелий-неонового или
полупроводникового лазера. Если есть выраженный зуд, назначают препараты
брома, пустынника, валерианы, местно - анестезированную мазь.

41. Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища

90 %
Бактериальный вагиноз
-gardnerella
-associated
-anaerobic vaginitis
-non-specific vaginitis
Кандидозный
вульвовагинит
candida albicans
в 75% случаев
Трихомониаз
trichomonas vaginilis
Клиническая картина
•Выделения со
специфическим
“рыбным запахом”
Гиперемия и отек
вульвы
“творожистые
выделения”
зуд, боли,
диспареуния
Гнойные выделения
с неприятным
запахом
Гиперемия и отек
вульвы.
Диспареуния

42.

• Кольпит (colpitis) (бактериальный вагиноз).
• Кольпит (вагинит) - воспаление слизистой оболочки влагалища.
• Относятся к самым частым гинекологическим заболеваниям у женщин
репродуктивного возраста. Воспаление слизистой оболочки влагалища
может быть вызвано стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой,
грибами Кандида, трихомонадами, вирусами гениального герпеса,
гарднерелами, цитомегаловирусами, хламидиями. Бактериальный вагиноз
может быть вызван определенным видом бактерий или их ассоциацией,
которая состоит из 2-5 видов возбудителей.
• Клиника. Основными симптомами являются слизисто гнойные выделения,
боль, изжога, зуд во влагалище. Больные жалуются на невозможность
половой жизни, усиления боли и изжоги во время мочеиспускания. В
хронической стадии эти явления стихают.
• Бели - чрезмерные или необычные по характеру выделения из влагалища
(молочно-белые, желто-зеленые, сукровичные, жидкие или густые,
имеющие запах и т.д.), вызывающие зуд, жжение и постоянное ощущение
влажности. В отличие от белей физиологические (нормальные) выделения
из влагалища необильные, светлые. Причины появления белей:
воспалительные процессы, инфекции, травмы, опухоли различной
локализации.

43. «Ключевые клетки» - зрелые клетки эпителия, покрытые бактериями

44.

Местное лечение заключается в назначении
сидячих теплых ванн с настоем ромашки. При
густых гнойных или слизистых выделениях
проводят спринцевание влагалища
раствором двууглекислой соды (2 ч. л. на 1
стакан воды), а через 20-25 минут
осуществляется спринцевание
марганцовокислым калием. При гнойных
зловонных выделениях спринцевание
проводят с сернокислым цинком (2 ч. л. на 1 л
воды), сернокислой медью (0,5-1 ч. л. на 1 л
воды). При прекращении гнойных выделений
спринцевание влагалища проводят с
вяжущими средствами (отвар коры дуба,
например). В упорных случаях применяют
влагалищные ванночки: после
предварительного спринцевания содовым
раствором через круглое влагалищное
зеркало вводят 1-2 ст. л. 2-3%-ного раствора
азотнокислого серебра, 3-10%-ного раствора
протаргола. Через 2-3 минуты жидкость
удаляют. Влагалищные ванночки делают
через 2-3 дня.

45. Лечение кольпита:

1-й этап (5 – 7 дней)
Этиотропная антибактериальная терапия
2-й этап (5 – 7 дней)
Восстановление нормального биоценоза
влагалища

46. ВЗ верхнего отдела:

Эндометрит
Перитонит
Пельвиоперитонит
Параметрит
Метроэндометрит
Сальпингит
Сальпингоофорит

47. ВЗ верхнего отдела:

Основные
симптомы:
• Боли в нижних отделах живота
• Повышение температуры, симптомы
интоксикации
• Нарушение функции соседних
органов
• Нарушение менструальной функции
• Нарушение репродуктивной функции

48. Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки

Эндометрит
возникает после
внутриматочных
манипуляций:
Введение ВМС,
После
выскабливания
полости матки
(аборт);
В послеродовом
периоде (
оперативное
родоразрешение,
длительный
безводный период)

49. Клиника острой стадии

больные жалуются на боли внизу живота с иррадацией в
крестец и паховые области, серозно - гноевидные или
сукровичные выделения, часто нарушения менструальной
функции.
При общем объективном исследовании отмечается
ухудшение общего состояния, повышение температуры,
учащение пульса. Живот при пальпации болезненный в
нижних отделах. При гинекологическом исследовании тело
матки увеличено, мягковатой консистенции, болезненное.
При лабораторном исследовании в крови обнаруживают
лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

50. Клиника хронической стадии

серозные или гноевидные
выделения из половых путей,
ноющие боли внизу живота,
пост- и предменструальные
кровянистые выделения,
межменструальные
кровянистые выделения,
которые связаны с
повышенной проницаемостью
сосудов эндометрия в период
овуляции.

51. Сальпингит – воспаление маточной трубы Сальпингоофорит (аднексит)– воспаление придатков матки

Расширение сосудов
Отек слизистой
Выпот в просвет трубы
Слипание
интерстициального и
ампулярного
отделов труб
Гидросальпинкс
Пиосальпинкс

52. Клиника

Больные жалуются на боли внизу живота, с иррадиацией в поясничную область и прямую кишку,
беспокоит тошнота,
однократная рвота, озноб,
общая слабость
учащенное мочеиспускание,
вздутие кишечника;
гнойные или кровяные выделения.
заболевание возникает после менструации,
переохлаждения,
диагностического выскабливания или аборта, применения ВМС.

53.

повышение температуры,
учащение пульса.
Язык обложенный белым налетом.
Живот при пальпации болезненный в нижних отделах.
в крови лейкоцитоз,
ускорение СОЭ.
При гинекологическом исследовании утолщение, пастозные и болезненные
придатки матки.

54. Воспалительные заболевания придатков матки

Гидросальпинкс
Пиосальпинкс

55. Исход воспаления придатков матки:

Выздоровление
(крайне редко)
.
Переход в
хроническую форму
частые
обострения

56. 2 механизма течения обострения хронического сальпингоофорита:

По типу активации
возбудителя.
Соответственно в клинике
отмечается подъем
температуры тела, боли
внизу живота, гнойные бели,
лейкоцитоз со сдвигом
влево, пальпируются
утолщенные придатки.
По типу
аутосенсибилизации
организма, а не активации
возбудителя. Клиника:
утомляемость, неустойчивое
настроение, без подъема
температуры тела, без боли,
нарушение общего
состояния, лейкопения.

57. Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки

Классификация параметрита:
• Передний
• Задний
• Правостороний
панметрит
• Левосторонний
Клиника:
Подъем t тела, озноб, боли внизу живота, затрудненное
мочеиспускание при переднем параметрите, тенезмы и
слизь в кале при заднем параметрите, лейкоцитоз,
Ускоренное СОЭ, при пальпации инфильтрат от ребер
матки до костей таза.
Исход:
Излечение, прорыв гноя в мочевой пузырь, прямую
кишку, под пупартовую связку.

58. Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза

В течении пельвиоперитонита 2 стадии:
Открытая – 24 часа - высокая температура, озноб,
тошнота, рвота, метеоризм, атония кишечника,
при вагинальном исследовании пальпируется
болезненный конгломерат, исходящий из малого
таза.
Закрытая – от нескольких дней до 2-3- мес.температура тела снижается, выпот
рассасывается, иногда появляются
признаки нагноительного процесса –
абсцесс дугласового пространства, что
требует кольпотомии с введением
дренажной трубки.

59. Клиника пельвиоперитонита

объективное исследование-
учащение пульса,
язык суховат.
При пальпации - вздутие живота,
напряжение мышц передней брюшной стенки,
резкая болезненность в нижних отделах живота,
положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Перистальтика кишечника ослаблена.
При лабораторном исследовании - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы
влево.

60. Перитонит- распространение острого воспаления за пределы малого таза

разлитые схваткообразные боли
выраженные симптомы интоксикации.
Состояние тяжелое,
тошнота, рвота,
общая слабость,
позывы на дефекацию, жидкий стул,
затрудненное дыхание.
Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания,
перистальтика кишечника не выслушивается .
движения шейки матки резко болезненные,
своды влагалища упрощены.

61. Спаечный процесс в малом тазу после перенесенного пельвиоперитонита

62. Лечение ВЗ верхнего отдела полового аппарата

Консервативные методы
-Антибактериальная терапия (с учетом чувствительности возбудителя к АБ)
-Десенсибилизирующая
-Дезинтоксикационная
-Иммунокоррегирующая
-Симптоматическая (НПВС)
-Физиолечение
-Эфферентные методы лечения
Хирургические методы

63. Показания к хирургическому лечению

Пиосальпинкс, пиоварум
Тубоовариальные образования, при
неэффективности консервативного лечения
Пельвиоперитонит, при неэффективности
консервативного лечения
Разлитой перитонит

64. Список литературы

• Гинекология. под ред. Г.М.Савельевой и др.
– М., ГЭОТАР-Медиа, 2008.
• В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович.
Неоперативная гинекология.- СанктПетербург, 1995.
• А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов и др.
Избранные лекции по акушерству и
гинекологии.-Ростов на Дону, 2000.

65.

Спасибо за внимание