Физиология родов. Причины наступления и развития родовой деятельности. Родовые изгоняющие силы

1.

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. ПРИЧИНЫ
НАСТУПЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ
РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
РОДОВЫЕ ИЗГОНЯЮЩИЕ СИЛЫ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОСНОВНЫХ ПЕРИОДОВ РОДОВ.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ.
МОНИТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА
СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА.
Д.м.н., доцент М.Л.Черненкова

2.

• Роды – физиологический процесс, во время
которого происходит изгнание из матки через
родовые пути плода, последа, околоплодных
вод.
• Физиологические роды наступают в среднем
через 10 акушерских месяцев (280 дней или
40 недель) после наступления беременности,
когда плод становится зрелым и вполне
способным к внеутробному существованию.

3.

Теория о « доминанте
беременности»
• Под влиянием длительной афферентной
импульсации (главным образом из матки) в цнс
создается местный очаг повышенной возбудимости,
который по законам индукции тормозит другие
рефлексы.
• Преобладание процессов торможения в цнс в связи
с развитием «доминанты беременности»
сопровождается растормаживанием подкорки и
повышением возбудимости спинного мозга. Такое
соотношение возбудимости головного и спинного
мозга приводит к усилению спинномозговых
рефлексов, повышению рефлекторной и мышечной
возбудимости матки.

4.

Теория о «доминанте
беременности»
• В возникновении и регуляции родовой
деятельности важную роль играют структуры
лимбической системы (миндалевидной тело и
др.) и коры больших полушарий.
• В конце беременности матка начинает все
сильнее реагировать на механические,
химические и др. раздражения, исходящие из
организма беременной (гормоны,
электролиты и т.д.), плода и из внешней
среды.

5.

Теория о «доминанте
беременности»
• В последние месяцы беременности рост плода
происходит быстрее накопления околоплодных
вод, образуется относительное (физиологическое)
маловодие. Части плода располагаются ближе к
стенке матки, чем в ранние сроки беременности.
Поэтому движения плода приводят к повышенному
раздражению нервных окончаний, стволов и
сплетений матки. К сильным раздражителям
относится опускающаяся предлежащая часть, она
соприкасается со стенкой нижнего сегмента и
шейкой матки, раздражаются рецепторы данных
отделов.

6.

Теория о «доминанте
беременности»
• Уменьшается количество гонадотропных
гормонов и прогестерона. Исчезает
тормозящее действие этих гормонов на
сократительную деятельность матки,
увеличивается синтез эстрогенов,
усиливающих возбудимость матки и ее
чувствительность к веществам,
вызывающим сокращение ее мускулатуры,
что ведет к «созреванию» шейки матки.

7.

Теория о «доминанте»
беременности
• Увеличивается выработка ацетилхолина,
окситоцина, простагландинов.
Таким образом, участвуют в процессе:
нервная система, гормоны, медиаторы.
• Играет роль концентрация ионов калия,
кальция, магния, натрия и др.:
калий увеличивает моторную функцию матки,
кальций увеличивает тонус матки и ее
чувствительность к окситоцину.
• В мускулатуре матки накапливаются белки,
гликоген.

8.

ХОД МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОН В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ МАТКИ
Нижний сегмент
(32-36 н.г.)

9.

Парасимпатическая
нервная система

10.

11.

Оценка «зрелости» шейки матки
Шкала Бишопа
•Длина
•Положение шейки матки по
отношению к проводной оси
таза
•Консистенция
•Открытие наружного зева
•Место нахождения
предлежащей части
•До 5 баллов – «незрелая»
•5-10 баллов – «созревающая
•Более 10 баллов – «зрелая»
Шкала Хечинашвили
«Незрелая»
«Созревающая»
«Не полностью созревшая»
«Зрелая»

12.

«Незрелая» шейка матки: шейка плотная, полностью
сформирована, толщина стенок около 2 см , наружный зев
закрыт или пропускает кончик пальца, внутренний зев закрыт,
децентрирована, длина более 2 см.
«Созревающая» шейка матки: не полностью размягчена,
цервикальный канал пропускает 1,5-2 см, стенки шейки матки
еще толстые (до 1,5 см)
«Не полностью созревшая» шейка матки: размягчена почти
полностью, палец свободно проходит за внутренний зев,
толщина стенки до 1 см и сама шейка находится почти по
проводной оси таза, длина 1 см
«Зрелая» шейка матки: полностью размягчена,
центрирована по проводной оси таза, короткая, цервикальный
канал открыт на 2 см и легко растягивается, стенки тонкие,
головка плода прижата ко входу в малый таз.

13.

ПРИЗНАКИ ГОТОВНОСТИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА
К РОДАМ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ФОРМИРОВАНИЕ РОДОВОЙ ДОМИНАНТЫ
УМЕНЬШЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА НА 800-1000 Г
ИЗМЕНЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ ЭСТРОГЕНОВ И
ПРОГЕСТЕРОНА В СТОРОНУ УВЕЛИЧЕНИЯ ЭСТРОГЕНОВ –
ПОВЫШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МАТКИ К
УТЕРОТОНИКАМ
ПРЕОБЛАДАНИЕ ТОНУСА СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
РАЗВЕРТЫВАНИЕ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ,
ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ («СОЗРЕВАНИЕ»)
УВЕЛИЧЕНИЕ АМПЛИТУДЫ СОКРАЩЕНИЙ МАТКИ,
ПОЯВЛЕНИЕ КООРДИНИРОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ФИКСАЦИЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ВО ВХОДЕ В МАЛЫЙ
ТАЗ
ГОТОВНОСТЬ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ
ОТСЛОЙКА НИЖНЕГО ПОЛЮСА ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ

14.

БЕРЕМЕННОСТЬ
(ДОМИНАНТА БЕРЕМЕННОСТИ)
ДОМИНАНТА РОДОВ
(ГОТОВНОСТЬ ОРГАНИЗМА К РОДАМ)
РОДЫ

15.

Термины и определения
Своевременные роды - роды в 37 (полных) – 41(+6
дней) недель беременности.
Нормальные роды – своевременные роды одним
плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском
акушерских осложнений к началу родов и прошедшие
без осложнений, при которых ребенок родился
самопроизвольно в головном предлежании, после
которых родильница и новорожденный находятся в
удовлетворительном состоянии.
Данные рекомендации могут быть также применены к
пациенткам группы высокого риска акушерских осложнений в
случае, если роды протекают без осложнений

16.

17.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МЗ РФ:
• «Нормальная беременность», 2019 г.;
• «Роды одноплодные, самопроизвольное
родоразрешение в затылочном
предлежании (нормальные роды), 2021 г.

18.

ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД (6-8 ЧАСОВ)
РОДЫ:
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД-РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ
МАТКИ (6-8, 8-10 ЧАСОВ)
ВТОРОЙ ПЕРИОД – ИЗГНАНИЯ (ДО 1 ЧАСА)
ТРЕТИЙ ПЕРИОД – ПОСЛЕДОВЫЙ (ДО 30
МИНУТ, ЧАЩЕ 5-10 МИНУТ)
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД:
РАННИЙ (ДО 2 ЧАСОВ)
ПОЗДНИЙ (6-8 НЕДЕЛЬ)

19.

НАЧАЛОМ РОДОВ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ ПОЯВЛЕНИЕ
СХВАТОК С ЧАСТОТОЙ 1-2 ЗА 1О МИНУТ И СТРУКТУРНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ (или когда сокращения матки
(схватки) начали происходить регулярно каждые 5 минут в
течение более 1 часа) .
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ПОЛНЫМ
РАСКРЫТИЕМ ШЕЙКИ МАТКИ.
ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ НАЧИНАЕТСЯ С ПОЛНОГО
РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И ЗАКАНЧИВАЕТСЯ
РОЖДЕНИЕМ ПЛОДА
С ЭТОГО МОМЕНТА НАЧИНАЕТСЯ ТРЕТИЙ ПЕРИОД
РОДОВ,КОТОРЫЙ ЗАВЕРШАЕТСЯ РОЖДЕНИЕМ ПОСЛЕДА.
После рождения последа роды считаются завершенными

20.

Варианты отхождения
околоплодных вод:
• Преждевременное (до начала родовой
деятельности при ЛЮБОМ СРОКЕ
БЕРЕМЕННОСТИ)
• Раннее (в родах, до раскрытия шейки матки
на 7-8 см)
• Своевременное (при раскрытии шейки
матки от 7-8 см до полного)
• Запоздалое (во втором периоде родов или
после рождения плода)

21.

К РОДОВЫМ ИЗГОНЯЮЩИМ СИЛАМ
ОТНОСЯТСЯ
СХВАТКИ (СОКРАЩЕНИЯ МАТКИ)
ПОТУГИ (СОКРАЩЕНИЯ МАТКИ И
МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ)

22.

23.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ – ПЕРИОД
РАСКРЫТИЯ
ЛАТЕНТНАЯ
ФАЗА
( до 5 см ,
0,5-1,3 см/ч)
АКТИВНАЯ ФАЗА
(до 8 см,
2,0-2,5 см/ч)

24.

Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко
болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием
маточного зева до 5 см
Максимальная продолжительность латентной фазы у
первородящих не более 20 часов, у повторнородящих - 14 часов
Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12
часов в первых родах и 10 часов в последующих родах
Скорость раскрытия маточного зева в активную фазу обычно
составляет ≥1 см/час (до 2-2,5 см/час), но может быть более
медленной. Минимальная скорость раскрытия маточного зева в
активную фазу - 0,5 см/час как у первородящих, так и у
повторнородящих

25.

•НАРУЖНАЯ ТОКОГРАФИЯ
•ВНУТРЕННЯЯ ТОКОГРАФИЯ
•ЭЛЕКТРОГИСТЕРОГРАФИЯ
•РЕОГИСТЕРОГРАФИЯ
•ЦЕРВИКОМЕТРИЯ
•РАДИОТЕЛЕМЕТРИЯ ВНУТРИМАТОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ

26.

27.

Родовые схватки, имеющие частоту
в начале родов 1-2 за 10 минут,
учащаются до 3-4, и в дальнейшем
их частота не изменяется. Схватки
становятся продолжительнее,
интервал между ними сокращается.

28.

29.

Двое американцев так сильно были уверены
в том, что их жены преувеличивают
собственные страдания во время родов, что
сами решились пройти через этот процесс.
Правда, рожать им не пришлось - для этого
случая врачи разработали довольно точную
симуляцию болевых ощущений.
К началу «активной стадии родов» оба мужчины были уже не способны
нормально разговаривать,
а их слова превратились в нескончаемые крики и стоны. На этом эксперимент
был остановлен, тем более что один из участников довольно чувствительно
лягнул медсестру в бок. «Это было куда более страшным опытом, чем я даже
мог себе представить», - заявил он врачам. А свою жену поспешил назвать
героиней.

30.

Боли, возникающие во время родов,
можно разделить на три группы:
1- я группа - боли,
ощущаемые женщиной
непосредственно в
области матки;
2- я группа — отраженные боли,
ощущаемые в отдаленных от болевого очага
участках;
3- я группа — боли, вызывающие
рефлекторные реакции в других органах.

31.

Чувствительные импульсы
поступают в центральную
нервную систему через
задние чувствительные
корешки и по
симпатическим нервным
волокнам. Участие в
формировании болевого
ощущения принимают:
гипоталамус, ретикулярная
формация ствола и
лимбическая система.
Окончательное
оформление болевого
ощущения происходит в
зонах коры головного
мозга.

32.

Непосредственными причинами раздражения интерорецепторов
матки, родовых путей и возникновения родовой боли по А. П. Николаеву
являются следующие факторы:
1. Раскрытие шейки матки.
2. Сокращение матки и натяжение маточных связок, раздражение
париетальной брюшины.
3. Раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие
натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавления этой
области при прохождении плода.
4. Чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии
относительных препятствий к ее опорожнению: сопротивление мышц
тазового дна.
5. Сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов,
представляющих большую артериальную и венозную сеть, имеющих
высокочувствительные баро- и механорецепторы.
6. Изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных
продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного
сокращения матки и временно возникающей ишемии матки.

33.

В механизме родовой боли имеет
значение и ряд других факторов:
• изменение химизма тканей;
• нарушение взаиморегуляции между
подкорковыми нейродинамическими
процессами и функциональным
состоянием высших функций коры
головного мозга;
•условно-рефлекторные механизмы.

34.

ВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ (АКТИВНАЯ ФАЗА):
• Немедикаментозные (физиопсихопрофилактическая подготовка,
партнерские роды, приемы самообезболивания, йога, фитбол,
акупрессура, водная релаксация, аудиоанальгезия)
• Нейроаксиальная анальгезия
• Паравертебральная поясничная
симпатическая блокада
• Системное медикаментозное обезболивание
(системные опиоиды)
• Ингаляционная анестезия
• Применение спазмолитических
препаратов и аналгетиков:
(атропин 0,1%-1 мл п/к, кеторол 1 мл в/м)

35.

В родах необходимо осуществлять
наблюдение за:
• СОСТОЯНИЕМ РОЖЕНИЦЫ
• СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА
• РАЗВИТИЕМ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

36.

37.

•ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
•ИЗМЕРЕНИЕ рН КРОВИ
ПЛОДА

38.

39.

40.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
ВНУТРЕННЕГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
•ПОСТУПЛЕНИЕ РОЖЕНИЦЫ В РОДОВОЙ БЛОК
•ОТХОЖДЕНИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
•НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ АМНИОТОМИИ
•ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ РОДОУСИЛЕНИЯ
•ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ПОТУГ
•ВЫЯСНЕНИЕ АКУШЕРСКОЙ СИТУАЦИИ
(ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАВЕРШЕНИЯ РОДОВ ЧЕРЕЗ
ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ)

41.

СОДЕРЖАНИЕ ВНУТРЕННЕГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
•ОПИСАНИЕ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (РАЗВИТИЕ ПО
ЖЕНСКОМУ ТИПУ, ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ, НАЛИЧИЕ РУБЦОВ,
ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН)
•ВЛАГАЛИЩЕ (РОЖАВШЕЙ ИЛИ НЕРОЖАВШЕЙ ЖЕНЩИНЫ)
•ШЕЙКА МАТКИ (ОТНОШЕНИЕ К ПРОВОДНОЙ ОСИ ТАЗА –
ЦЕНТРИРОВАНА ИЛИ ДЕЦЕНТРИРОВАНА, ДЛИНА, КОНСИСТЕНЦИЯ,
ОТКРЫТИЕ)
•НАЛИЧИЕ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ
•ПРЕДЛЕЖАЩАЯ ЧАСТЬ, ОТНОШЕНИЕ ЕЕ К ПЛОСКОСТЯМ
МАЛОГО ТАЗА, РАСПОЛОЖЕНИЕ ШВОВ И РОДНИЧКОВ
•ИЗМЕРЕНИЕ ДИАГОНАЛЬНОЙ КОНЪЮГАТЫ
•НАЛИЧИЕ ЭКЗОСТОЗОВ

42.

Второй период родов
начинается
с полного раскрытия
шейки матки

43.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ –
СОВОКУПНОСТЬ
ВРАЩАТЕЛЬНОПОСТУПАТЕЛЬНЫХ
ДВИЖЕНИЙ
ПЛОДА ПРИ
ПРОХОЖДЕНИИ ПО
РОДОВЫМ
ПУТЯМ МАТЕРИ.

44.

Механизм родов при переднем
виде затылочного предлежания
является наиболее типичным
* I момент – сгибание головки;
* II момент –внутренний поворот головки
затылком кпереди;
* III момент – разгибание головки;
* IV момент – внутренний поворот туловища
и наружный поворот головки.

45.

46.

НАБЛЮДАТЬ:
ЗА СОСТОЯНИЕМ РОЖЕНИЦЫ
ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА
РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
ПРОВОДИТЬ ПРОФИЛАКТИКУ:
ДИСТРЕССА ПЛОДА
НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ
ТРАВМАТИЗМА МАТЕРИ И ПЛОДА

47.

ПЕРИНЕОТОМИЯ
ЭПИЗИОТОМИЯ

48.

49.

Партнерские роды
Вертикальные роды

50.

51.

ПОСЛЕ
РОЖДЕНИЯ
ПЛОДА
НАЧИНАЕТСЯ
ТРЕТИЙ
ПЕРИОД
РОДОВ

52.

ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ МОЖЕТ НАЧАТЬСЯ С ЕЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЧАСТИ
(СПОСОБ ШУЛЬТЦА) ИЛИ С КРАЯ (СПОСОБ ДУНКАНА)

53.

• ПОСЛЕД – ПЛАЦЕНТА, ОБОЛОЧКИ,
ОСТАТОК ПУПОВИНЫ,
ДЕЦИДУАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА

54.

55.

• НАБЛЮДАТЬ ЗА ПРИЗНАКАМИ
ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ (признаки
Щредера, Альфельда, Кюстнера –Чукалова)
• ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Способы выделения отделившегося
последа(!!!)
СПОСОБ АБУЛАДЗЕ
СПОСОБ КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧА
СПОСОБ ГЕНТЕРА

56.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И
РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ:
• Активное ведение третьего периода родов (при наличии
обученного персонала)
• Пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами после
рождения пода
• Парентеральное введение окситоцина или
карбетоцина.(Окситоцин вводят в/м в боковую поверхность
бедра в дозе 2 мл (10 ЕД) или в/в в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора
натрия хлорида или декстрозы. Возможно введение окситоцина
в/в в дозе 5 ЕД в 50 мл раствора натрия хлорида со скоростью
16,2 мл/час с помощью перфузора. Карбетоцин вводят в/м или
в/в медленно сразу после рождения плода в дозе 100 мкг/мл .
При невозможности введения окситоцина или карбетоцина вводят метилэргометрин в/в
медленно (в течение 60 секунд) в конце второго периода родов после появления головы
или передней части плеча плода в дозе 0,2 мг. Следует учитывать кратковременность
действия метилэрометрина и возможность повышения артериального давления.

57.

ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ПОСЛЕДА
РОДЫ СЧИТАЮТСЯ
ЗАКОНЧЕННЫМИ

58.

• ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ:
ПЕРВОРОДЯЩИЕ
ПОВТОРНОРОДЯЩИЕ
НОРМА 10-12 часов
6-8 часов
БЫСТРЫЕ менее
6 часов
менее 4 часов
СТРЕМИТЕЛЬНЫЕ
менее 4 часов
менее 2 часов

59.

Второй период родов - время от полного
раскрытия маточного зева до рождения плода.
Продолжительность второго периода при
первых родах обычно не более 3 часов, при
повторных
не
более
2
часов
.
Продолжительность второго периода может
увеличиться еще на 1 час при эпидуральной
анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и
3 часа у повторнородящих пациенток .

60.

КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОЙ РОДОВОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
• ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ В
ЧАСАХ РАВНА РАСКРЫТИЮ ШЕЙКИ
МАТКИ В СМ
• РАСКРЫТИЕ ШЕЙКИ МАТКИ В СМ
РАВНО ВЫСОТЕ СТОЯНИЯ
КОНТРАКЦИОННОГО КОЛЬЦА В СМ
• СКОРОСТЬ ПРОДВИЖЕНИЯ ПЛОДА ПО
РОДОВОМУ КАНАЛУ РАВНА
СКОРОСТИ РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ
МАТКИ

61.

ИТАК….
Своевременные роды - роды в 37 (полных) – 41(+6
дней) недель беременности.
Нормальные роды – своевременные роды одним
плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском
акушерских осложнений к началу родов и прошедшие
без осложнений, при которых ребенок родился
самопроизвольно в головном предлежании, после
которых родильница и новорожденный находятся в
удовлетворительном состоянии.
Данные рекомендации могут быть также применены к
пациенткам группы высокого риска акушерских осложнений в
случае, если роды протекают без осложнений