Диффузные болезни соединительной ткани

1. Кафедра дерматовенерологии и косметологии

Диффузные болезни соединительной
ткани
1

2.

В группу диффузных болезней соединительной ткани
входят
заболевания
аутоиммунного
генеза,
характеризующиеся системным поражением соединительной
ткани, в частности коллагена («коллагенозы»). К ним
относятся красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит.
2

3.

Красная волчанка
Красная волчанка (lupus erythematodes, эритематоз,
рубцующийся эритематоз) - сложный аутоиммунный синдром
с поражением соединительной ткани кожи и внутренних
органов и выраженной фоточувствительностью.
Факторами риска являются длительное пребывание на
солнце, морозе, ветре (работники сельского хозяйства,
рыбаки, строители), определенный тип кожи (блондины и
рыжие), лекарственная непереносимость, хроническая
очаговая инфекция.
Различают локализованную (ограниченную) и системную
формы болезни. По течению заболевание может носить
острый, подострый, хронический варианты.
3

4.

В основе морфофункциональной патологии центральным
звеном является подавление клеточного иммунитета,
проявляющееся дисбалансом Т- и В-лимфоцитов, а также
изменением соотношения Т-субпопуляции лимфоцитов.
Уменьшение
количества
Т-лимфоцитов,
снижение
качества и количества Т-супрессоров и Т-киллеров
сочетаются с гиперфункцией В-клеточной популяции.
У больных красной волчанкой выявляются изогенные и
гетерогенные
аутоантитела,
LE-фактор,
антитела
к
лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам и клеточным
компонентам
(ДНК,
РНК,
нуклеопротеин,
гистонерастворимые нуклеарные компоненты).
Антителами цитотоксического действия к ферментным
элементам крови объясняется феномен LE, обнаруженный в
1948 г. Харгрейвсом, Ричмондом и Мортоном в виде
нуклеофагоцитоза в костном мозге больных системной
красной волчанкой.
4

5.

Красная волчанка - аутоиммунная болезнь с развитием
гипериммунного ответа в
отношении компонентов
собственных клеток (ядерных и цитоплазматических),
особенно нативной ДНК.
Циркулирующие в крови антиядерные антитела могут
образовывать иммунные комплексы, осаждающиеся в сосудах
разных органов и тканей и вызывающие локальную или
системную воспалительную реакцию.
5

6.

Локализованная форма красной волчанки проявляется в
виде нескольких клинических вариантов:
– дискоидная красная волчанка
– хроническая диссеминированная
– центробежная эритема Биетта
– глубокая красная волчанка Капоши-Ирганга.
6

7.

Дискоидная (ограниченная и диссеминированая) красная
волчанка (ДКВ) - хроническое заболевание.
Возникают резко очерченные шелушащиеся красные
пятна («дискоидные бляшки») на открытых участках
кожного покрова и выраженная фоточувствительность.
Среди всех заболеваний кожи дискоидная красная
волчанка регистрируется в 0,5-1,0%.
7

8.

Клиника
Дискоидная красная волчанка характеризуется триадой
симптомов: эритемой, гиперкератозом и атрофией. Очаги
могут
быть
локализованными
(с
поражением
преимущественно области лица (скулы, щеки и крылья носа),
ушных
раковин,
волосистой
части
головы)
или
распространенными.
На коже появляются гиперемические пятна, которые
медленно увеличиваются в размерах, инфильтрируются и
превращаются в возвышающиеся бляшки. На их поверхности
в центральной части появляется сначала фолликулярный, а
затем сплошной гиперкератоз.
8

9.

Чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании
ощущается болезненность (симптом Бенье-Мещерского).
На обратной стороне снятой чешуйки обнаруживаются
роговые шипики, погруженные в расширенные устья
волосяных фолликулов (симптом шипиков, «дамского
каблучка»). По периферии очагов сохраняется зона активного
воспаления, имеется гиперпигментация.
Бляшки медленно увеличиваются в размерах, в
центральной части наблюдается разрешение элементов с
формированием грубой западающей обезображивающей
рубцовой атрофии кожи, на фоне которой могут появиться
телеангиэктазии.
9

10.

Дискоидная красная волчанка
10

11.

В области красной каймы губ высыпания представлены
слегка инфильтрированными вишнево-красными пятнами,
покрытыми небольшим количеством трудно удаляемых
чешуек.
При поражении волосистой части головы развивается
эритема различной формы с шелушением на поверхности, по
разрешении
которой
остается
рубцовая
атрофия,
телеангиэктазии и участки гипо- и гиперпигментации.
Зона рубцовой алопеции формируется в центре очагов,
характерно присутствие участков с сохранившимися волосами
в очагах облысения.
11

12.

Дискоидная красная волчанка.
Очаги рубцовой атрофии с периферической воспалительной каймой,
в которой выражен фолликулярный рисунок. Рубцовая алопеция
12

13.

Дискоидная красная волчанка.
Обширные сливные очаги рубцовой алопеции после
разрешения очагов
13

14.

Дискоидная красная волчанка
14

15.

Дискоидная красная волчанка.
Очаги рубцовой алопеции
15

16.

Различают клинические разновидности дискоидной
красной волчанки:
– гиперкератотическую
– гипсовидную
– веррукозную
– геморрагическую
– себорейную
– дисхромическую
– пигментную
– опухолевидную
– туберкулоидную.
16

17.

Красная волчанка слизистых оболочек может развиваться
одновременно или предшествовать поражению кожи. Эта
форма заболевания редко своевременно диагностируется (в 1050% случаев).
Высыпания чаще наблюдаются на слизистой оболочке
полости рта, но могут локализоваться в полости носа, на
гениталиях,
конъюнктиве.
Элементы
представлены
воспалительными очагами с инфильтрацией в основании,
атрофией в центре, гиперкератозом в виде точек и полосок.
Возможно развитие яркой гиперемии, единичных
болезненных эрозий и язв.
Разрешение
высыпаний
часто
сопровождается
формированием рубцов или рубцовой атрофии.
17

18.

Диссеминированная красная волчанка манифестирует
множественными эритематосквамозными очагами как с
наличием фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии,
так и без них.
Локализация высыпаний разнообразная: наиболее часто
поражаются лицо, волосистая часть головы, грудь и спина.
18

19.

Диссеминированная красная волчанка
19

20.

Распространенные дискоидные бляшки с
центральной атрофией и пигментацией
(дискоидная красная волчанка)
Волчанка красная дискоидная
диссеминированная
20

21.

Центробежная эритема Биетта – это поверхностный
вариант красной волчанки, очаг поражения представляет
собой четко отграниченную, несколько отечную эритему
розово-красного цвета и располагается симметрично в виде
«бабочки», чаще на спинке носа или на носу и щеках. На его
поверхности наблюдается легкое шелушение.
После разрешения наблюдается небольшая пигментация
или незначительная атрофия. Отсутствуют инфильтрация,
гиперкератоз и атрофия.
21

22.

Волчанка красная центробежная
22

23.

Глубокая красная волчанка (люпус-панникулит) клинически
проявляется
одним
или
несколькими
глубоко
расположенными плотными узлами, подвижными, четко
контурированными и не спаянными с окружающими тканями.
Кожа над узлами имеет застойную вишневую окраску, нередко
встречаются очаги эритемы и гиперкератоза, характерные для
дискоидной красной волчанки (сочетание глубокой и
дискоидной красной волчанки).
После разрешения узлов остаются участки атрофии
подкожной
клетчатки,
проявляющиеся
глубокими
западениями.
В отдельных случаях узлы могут изъязвляться, образуя при
заживлении грубые втянутые рубцы. Возможно отложение
солей кальция в коже с образованием кальцификатов.
Высыпания обычно локализуется ассиметрично в области
лица, шеи, плеч, молочных желез (люпус-мастит), бедер и
ягодиц.
23

24.

Диагностика
-
-
-
Рекомендовано:
поскабливание шпателем чешуек в очагах поражения
(определение симптома Бенье-Мещерского). У больных
красной волчанкой чешуйки трудно отделяются, при их
поскабливании ощущается болезненность (положительный
симптом Бенье-Мещерского)
наложение черепицеобразной лейкопластырной повязки на
очаг поражения определяет положительный симптом
шипиков (симптом «дамского каблучка»)
проведение осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия)
проведение
консультации
врача-ревматолога,
при
необходимости исключение диагноза системной красной
волчанки.
24

25.

Лабораторные диагностические исследования при всех
кожных формах красной волчанки для определения активности
патологического процесса и исключения системной красной
волчанки:
общий анализ крови развернутый и общий анализ мочи
анализ крови биохимический: аланинаминотрансфераза,
аспартатаминотрансфераза,
γ-глютамилтранспептидаза,
щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, С-реактивный
белок
иммунологические тесты: на LE-клетки, на антинуклеарные
антитела – ANA (при положительном результате
исследуются антитела к экстрагируемому ядерному
антигену – ENA и к двухцепочечной ДНК – анти-dsDNA),
антитела к нуклеопротеинам – анти-Ro/SS-A и анти-La/SS-B,
антифосфолипидные
антитела
(методом
иммуноферментного анализа), реакция преципитации с
кардиолипиновым антигеном – VDRL.
25

26.

AHA выявляют у 100% больных системной красной
волчанкой (СКВ) и у 30-40% больных дискоидной красной
волчанкой.
У больных дискоидной красной волчанкой наблюдается
образование антител анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B и антиannexin-1. У большинства пациентов с подострой кожной
формой красной волчанки выявляются анти-Ro/SS-A (70%),
ANA (60–80%) и анти-La/SS-B (30–50%) антитела.
Важно учитывать, что для системной красной волчанки
характерно наличие антител к экстрагируемому ядерному
антигену Sm (Smith) - анти-Sm и положительные тесты на
анти-dsDNA.
26

27.

Информативным при красной волчанке является тест по
обнаружению LE-клеток - своеобразного нуклеофагоцитоза.
При СКВ LE-клетки обнаруживаются в 90-100% случаев в
острой фазе заболевания, при ДКВ - в 3-7 %.
Идентификация LE-клеток при ДКВ - это неблагоприятный
показатель, указывающий на активацию процесса.
LE -клетки
27

28.

При
необходимости
проводится
прямое
иммунофлюоресцентное исследование биоптата кожи из очага
поражения.
При прямом иммунофлюоресцентном исследовании
биоптата кожи из очага поражения красной волчанкой в зоне
эпидермо-дермального
соединения
выявляются
крупноглобулярные отложения иммуноглобулинов IgM/IgG и
комплемента - положительный тест «волчаночной полоски».
Волчаночная полоса в зоне дермо-эпидермального
соединения в активной стадии СКВ обнаруживается в 100%
случаев в очагах поражения кожи, у больных ДКВ - в 70%
случаев.
У больных системной красной волчанкой этот тест может
быть положительным и на участках непораженной кожи.
28

29.

При необходимости проводится патолого-анатомическое
исследование биопсийного материала кожи из очага
поражения.
Патоморфологические изменения при различных кожных
формах красной волчанки могут иметь существенные отличия.
Для дискоидной красной волчанки характерны изменения
эпидермиса:
– гиперкератоз с роговыми пробками в устьях волосяных
фолликулов
– атрофия росткового слоя эпидермиса
– вакуольная дегенерация базальных клеток
– отек дермы и очаговый, преимущественно лимфоцитарный
инфильтрат, около придатков дермы и вокруг сосудов
– базальная дегенерация коллагена.
29

30.

Дискоидная красная волчанка.
Гиперкератоз с кератотическими пробками в
устьях волосяных фолликулов; атрофия
росткового слоя эпидермиса; гидротическая
дистрофия базального слоя эпидермиса;
очаговый, преимущественно
перифолликулярный лимфоцитарный
инфильтрат с тенденцией к расположению
преимущественно вокруг придатков кожи; отек
верхней части дермы
Диссеминированная красная волчанка.
Диффузная пролиферация гистиоцитов и
фибробластов
30

31.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими
заболеваниями:
– системная красная волчанка
– розацеа
– полиморфный фотодерматоз
– псориаз
– себорейная экзема
– лимфоцитома
– ознобленная волчанка
– туберкулезная волчанка
– эозинофильная гранулема лица
– эритематозная (себорейная) пузырчатка (синдром СенираАшера)
– красный плоский лишай
– медикаментозные токсидермии
– дерматомиозит
– синдромом Лассюэра-Литтля
– лимфоцитарная инфильтрация Йесснера-Каноф.
31

32.

Лечение
Основные цели лечения:
– недопущение перехода ограниченного процесса в
системный
– достижение клинической ремиссии
– продление жизни и работоспособности больного и тем
самым повышение качества жизни.
Больной нуждается в охранительном режиме и
трудоустройстве для исключения работы на открытом
воздухе.
32

33.

Базисными средствами для лечения дискоидной красной
волчанки
являются
хинолиновые
препараты:
гидроксихлорохин по 0,2 г 2 раза в сутки 5-дневными
циклами с 2-дневным перерывом до стойкого клинического
улучшения или хлорохин по 0,25 г 2 раза в сутки 5-дневными
циклами с 2-дневным перерывом до стойкого клинического
улучшения или в течение 3-4 месяцев.
33

34.

При тяжелой форме дискоидной красной волчанки
назначают системные кортикостероиды: преднизолон по 1540 мг/сут до получения отчетливого клинического эффекта,
затем дозу постепенно снижают до поддерживающей 5-10
мг/сутки, или дексаметазон по 2-5 мг/сут также до
клинического улучшения с последующим постепенным
снижением до поддерживающей дозы 0,5-1,0 мг/сутки.
При гипертрофической форме красной волчанки возможно
применение ароматических ретиноидов (ацитретин по 1
мг/кг).
В связи с ролью свободнорадикальных процессов в
патогенезе красной волчанки показано применение
антиоксидантов: альфа-токоферола по 0,05 г/сутки в течение
4-6 недель или бета-каротина по 0,01 г/сутки в течение 4-6
недель.
34

35.

Для наружного лечения используют топические
кортикостероиды умеренной и высокой активности:
флуметазон, триамцинолон, алклометазон, целестодерм или
подобные им препараты. Мазь наносят 3 раза в сутки.
Терапию проводят до достижения стойкого клинического
эффекта (обычно не менее 4-5 недель).
При выраженной инфильтрации и гиперкератозе
назначают кортикостероидные мази с салициловой
кислотой (элоком-С, белосалик, лоринден-А).
Препаратами второй линией являются топические
ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус).
35

36.

Пациент должен избегать пребывания под открытым
небом в солнечный, морозный, ветреный день; наносить
фотозащитные кремы с высокой степенью защиты (SPF не
менее 40) на открытые участки кожи за 30 минут до выхода
на улицу.
Следует носить рациональную одежду с длинными
рукавами, шейные платки, шляпу с полями.
Больному сообщают, что действие солнечных лучей
усиливают
антибиотики
тетрациклинового
ряда,
сульфаниламиды,
диуретики,
нестероидные
противовоспалительные средства, бета-адреноблокаторы,
кордарон, гидралазин, изониазид, эстрогены, контрацептивы
и другие.
36

37.

Больные красной волчанкой должны находиться под
диспансерным наблюдением, периодически делать анализы
крови и мочи.
Рекомендуются консультации ревматолога и терапевта.
Весной
и
летом
целесообразно
провести
противорецидивное лечение: плаквенил (или делагил) по 1
таблетке в день; альфа-токоферол по 1 капсуле (50 мг) в день
или бета-каротин по 1 капсуле (10 мг) в день.
37

38.

Системная красная волчанка представляет собой тяжелое
заболевание с поражением соединительной ткани различных
внутренних органов (почки, сердце), сосудов, суставов, ЦНС
(люпус-нефрит,
люпус-пульмонит,
волчаночный
менингоэнцефалит,
кардит,
волчаночный
артрит,
полисерозит и др.).
Болеют преимущественно женщины молодого и среднего
возраста, мужчины - в 10 раз реже.
Более 70% людей заболевают в возрасте 14-40 лет, а пик
заболеваемости приходится на возраст 14-20 лет.
38

39.

Особое диагностическое значение имеют воспалительные
изменения в средней зоне лица - так называемая волчаночная
бабочка.
Она бывает 4-х типов:
1) сосудистая ("васкулитная") "бабочка" - нестойкое
пульсирующее разлитое покраснение с цианотичным оттенком,
усиливающееся от волнения, инсоляции, воздействия жара,
мороза, ветра
2) "бабочка" типа центробежной эритемы Биетта - стойкие
эритематозно-отечные пятна, иногда с легким шелушением
3) "стойкая рожа Капоши" - ярко-розовая разлитая плотная
отечность кожи лица, особенно век, напоминающая рожистое
воспаление
4) "дискоидная бабочка" - типичные очаги дискоидного типа
в зоне лица.
39

40.

Диагностика системной красной волчанки основывается
на клинической картине, а также на лабораторных данных
(LE-клетки, высокие титры антинуклеарных антител и
антител к нативной ДНК, панцитопения).
40

41.

Лечение
Лечение
комплексное:
адекватная
противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия
(кортикостероиды, циклофосфан), хинолиновые препараты,
симптоматические средства.
При
системной
красной
волчанке
назначают
глюкокортикоиды
(преднизолон,
дексаметазон
или
триамцинолон) с максимальной суточной дозой - по 100120
мг/сутки
с
последующим
снижением
до
поддерживающей
дозы
и
постоянным
приемом
поддерживающей
дозы,
иногда
в
сочетании
с
цитостатиками (азатиаприн) - по 50 мг 2 раза в день в
течение 20 дней.
Параллельно назначают - альмагель, фосфалюгель или
маалокс перед приемом гормонов, а так же препараты
калия: панангин - по 1 таблетке 3 раза в день.
41

42.

Склеродермия
Склеродермия - хроническое заболевание соединительной
ткани, кожи и внутренних органов (пищевод, легкие, почки,
желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат,
сердце) с преобладанием фиброзно-склеротических и
сосудистых изменений.
Выделяют ограниченную (локализованную) и системную
формы склеродермии, между которыми не всегда можно
провести четкую границу.
42

43.

СКЛЕРОДЕРМИЯ
Эндогенные
нейроэндокринные сдвиги,
стресс, беременность,
менопауза и др.
Экзогенные
охлаждение,
вибрация,
травма и др.
Триггерные
химические агенты
(промышленные, алиментарные,
бытовые), медикаментозные,
инфекции
Генетические
наследственная
предрасположенность,
HLA - маркеры
43

44.

Каждая из двух основных форм склеродермии в свою
очередь подразделяется на клинические варианты:
1. Ограниченная склеродермия:
бляшечная
линейная
пятнистая (болезнь белых пятен)
идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини
тяжелые формы:
гемиатрофия лица Парри-Ромберга
пансклеротическая
2. Системная
– акросклеротическая
– диффузная.
44

45.

Склеродермия системная. Склеродактилия
Склеродермия системная.
CREST синдром (кальциноз, Рейно-синдром,
эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии)
45

46.

Ограниченная (локализованная (ЛС) склеродермия
В развитии очагов склеродермии выделяют 3 стадии:
- эритема/отек
- уплотнение
- атрофия кожи.
46

47.

Бляшечная склеродермия
Бляшечная склеродермия характеризуется появлением
преимущественно на туловище или конечностях очагов
эритемы и/или уплотнения кожи круглой или овальной формы
с типичной клинической картиной. Очаги поражения на коже в
своём развитии проходят 3 стадии:
- эритемы/отёка
- склероза (индурации)
- атрофии кожи.
47

48.

Заболевание начинается с появления на коже розовых,
розовато-сиреневых, ливидных или гиперпигментированных
пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда - с
явлениями отека.
В стадию склероза в пятнах образуются очаги уплотнения
кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и
характерным восковидным блеском. По периферии очагов
часто наблюдается воспалительный венчик лилового или
розовато-сиреневого
цвета,
являющийся
показателем
активности процесса. В местах поражения кожа плохо
собирается в складку, потоотделение уменьшено или
отсутствует, нарушается функция сальных желёз и рост волос.
В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается
атрофия кожи и подлежащих тканей, появляются
телеангиэктазии, стойкая гипер- или гипопигментация.
При формировании глубоких очагов склеродермии кроме
кожи в патологический процесс могут вовлекаться подкожная
клетчатка, фасции, мышцы и кости.
48

49.

Бляшечная ограниченная склеродермия
49

50.

Склеродермия бляшечная
50

51.

Склеродермия ограниченная препуциального мешка
51

52.

Склеродермия ограниченная.
Бляшка в области края верхнего века
52

53.

Атрофия кожи при ограниченной склеродермии
53

54.

Склеродермия бляшечная диссеминированная
54

55.

При генерализованной (диссеминированной) склеродермии
наблюдаются четыре или более очага с индурацией,
диаметром от 3 см, располагающихся в двух или более из 7
анатомических областей (голова-шея, каждая конечность,
передняя поверхность туловища, задняя поверхность
туловища). Часто высыпания локализуются симметрично и
имеют тенденцию к слиянию.
Буллезная склеродермия характеризуется появлением в
очагах склеродермии прозрачных пузырей, нередко
сопровождающихся геморрагиями.
Для глубокой склеродермии характерно появление
глубоких очагов уплотнения кожи и подкожной клетчатки.
Склероз может распространяться на фасции и мышцы. Кожа
над очагами незначительно пигментирована или не
изменена. В типичных случаях очаги расположены
симметрично на коже конечностей.
55

56.

Линейная склеродермия
При линейной склеродермии на коже возникают очаги эритемы
и/или склероза линейной формы, локализующиеся, как правило, на
одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка.
Нередко очаги поражения могут локализоваться вдоль линий
Блашко. Очаги поражения чаще всего возникают на голове или
конечностях.
При локализации на конечностях могут вызвать серьезную
задержку роста, атрофию мышц, сгибательные контрактуры, миозит,
истончение пораженной конечности.
На лице и волосистой части головы линейная склеродермия
обычно выглядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в
которой отсутствует рост волос (форма «удар саблей»).
Обычно располагается на лобно-теменной области, начиная от
бровей до волосистой части головы. Может сопровождаться рубцовой
алопецией, неврологическими нарушениями, поражением глаз. У
детей возможны аномалии полости рта и зубов.
Со временем в результате атрофии кожи и подлежащих тканей
очаги линейной склеродермии могут уплощаться и западать.
56

57.

Линейная склеродермия. Атрофия кожи («удар саблей»)
57

58.

Склеродермия ограниченная линейная
(очаги распологаются унилатерально)
58

59.

Пятнистая склеродермия (болезнь белых пятен)
При пятнистой склеродермии (склероатрофический
лихен, болезнь белых пятен) на коже появляются мелкие
(менее 1 см) плотные папулы желтовато-белого цвета, с
блестящей поверхностью, окруженные лиловым венчиком.
При ранних стадиях характерно появление мелких
эритематозных
пятен.
Очаги
располагаются
преимущественно на коже туловища.
59

60.

Склероатрофический лихен (болезнь белых пятен)
60

61.

Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини
Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини является
поверхностным вариантом локализованной склеродермии.
Клинически она проявляется длительно существующими,
незначительно западающими пятнистыми очагами розоватокрасного или коричневого цвета, с сиреневым оттенком, в
которых отсутствует уплотнение кожи. Очаги располагаются
чаще всего на туловище и конечностях.
61

62.

Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга
Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга является
одной из наиболее резистентных к терапии форм заболевания, при
которой развивается прогрессирующее западение и деформация
половины лица с вовлечением в патологический процесс кожи,
подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. Обычно
развивается в первом или втором десятилетии жизни.
Характеризуется медленно прогрессирующей, преимущественно
односторонней лицевой атрофией кожи, мягких тканей, мышц и
нижележащих костных структур, чаще всего поражающей дерматомы
одной или нескольких ветвей тройничного нерва.
Атрофии могут предшествовать индурация и нарушение
пигментации пораженной кожи (гиперпигментация или депигментация).
Рубцовая алопеция может наблюдаться на пораженных участках
кожи головы. Указанные симптомы могут сочетаться с другими
проявлениями локализованной склеродермии, а также сопровождаться
поражением глаз и различными неврологическими нарушениями,
включая эпилепсию.
Эта форма может сочетаться с линейной формой по типу «удар
саблей» до 40% случаев.
62

63.

Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга
63

64.

Пансклеротическая склеродермия является наиболее
тяжёлой, инвалидизирующей формой заболевания, при
которой поражается кожа и все подлежащие ткани вплоть до
костей, часто образуя длительно существующие язвы,
контрактуры суставов с деформацией конечностей.
Эта форма склеродермии обычно наблюдается у детей,
быстро прогрессирует, резистентна к терапии и может
закончиться фатальным исходом.
64

65.

Ювенильная локализованная склеродермия - вариант ЛС в
детском возрасте, с доминирующим поражением кожи, а также
глубже расположенных тканей - подкожно-жировой клетчатки,
фасций, мышц, суставов, костей.
65

66.

У взрослых, преимущественно при линейной склеродермии,
могут наблюдаться внекожные симптомы. Они включают в себя
поражение опорно-двигательного аппарата, неврологические и
офтальмологические проявления.
При поражении опорно-двигательного аппарата характерна
артралгия, возможно развитие генерализованного синовита и
артрита, как в зоне, так и вне очагов поражения, что проявляется
тугоподвижностью суставов, отеком, болью и развитием контрактур.
Возможны миалгии.
Неврологические нарушения встречаются преимущественно у
больных линейной формой локализованной склеродермии по типу
«удара саблей» и прогрессирующей гемиатрофей лица ПарриРомберга.
Наиболее
часто
встречаются
головные
боли,
периферическая нейропатия, возможно развитие эпилепсии,
двигательных
расстройств.
Описано
развитие
невралгии
тройничного нерва, жевательные спазмы, поведенческие изменения,
прогрессирующая умственная отсталость.
При локализации очагов ЛС на коже периорбитальных областей
возможно нарушение движений век, атрофия век, развитие
воспалительных заболеваний глаз (увеит и эписклерит).
66

67.

Критерии установления диагноза
Диагноз устанавливается на основании физикального обследования
кожи с визуальным осмотром и пальпацией очагов поражения.
При затруднении физикальной диагностики подтверждается
результатами лабораторных методов исследования: прижизненное
патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного)
материала кожи.
Клинические признаки активности заболевания:
наличие выраженной или умеренной эритемы
развитие отека, индурации кожи
наличие новых очагов
увеличение размеров имеющихся очагов в течение последних 3
месяцев
повышение температуры кожи над очагами
наличие периферического воспалительного венчика.
Клинические признаки отсутствия активности заболевания:
отсутствие эритемы
отсутствие новых или увеличивающихся очагов поражения за
последние 3 месяца
отсутствие изменений степени индурации в очагах поражения
отсутствие активных внекожных проявлений заболевания.
67

68.

Рекомендуется
фотографирование
клинических
проявлений для оценки активности заболевания, в том числе
динамики увеличения площади очагов.
Для клинической оценки тяжести и повреждения кожи у
пациентов с ювенильной локализованной склеродермией
предложена система оценки LoSCAT, которая включает
оценку тяжести и оценку повреждения кожи посредством
индексов LoSSI (Skin Severity Index) и LoSDI (Skin Damage
Index).
68

69.

Лабораторные диагностические исследования:
На данный момент не разработано лабораторных исследований, которые
бы достоверно подтверждали активность или прогноз локализованной
склеродермии, однако целесообразно проведение ряда исследований.
Рекомендуется:
-общий анализ крови развернутый для оценки общего состояния,
диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказанием к
системной терапии, фототерапии, контроля безопасности проводимой
системной терапии
-анализ крови биохимический: общий белок, глюкоза, креатинин,
билирубин общий, билирубин прямой, аланин-аминотрансфераза,
аспартат-аминотрансфераза для оценки общего состояния, диагностики
заболеваний и состояний, являющихся противопоказанием к системной
терапии, фототерапии, контроля безопасности проводимой терапии
-в отдельных случаях для оценки активности ЛС показано определение
гамма-глобулина, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, С-реактивного
белка, ревматоидного фактора
-общий анализ мочи для диагностики заболеваний и состояний,
являющихся противопоказанием к системной терапии, фототерапии,
контроля безопасности проводимой системной терапии пеницилламином
69

70.

определение содержания уровня антинуклеарного фактора в
крови с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции на
перевиваемой клеточной линии HEp-2 с целью скринингового
исследования для исключения системной склеродермии.
При позитивности антинуклеарного фактора проводят
исследование специфических антител:
• определение содержания антител к топоизомеразе I
(анти-Scl 70) в крови с целью исключения системной
склеродермии
• определение содержания антицентромерных антител в
крови с целью исключения системной склеродермии
• определение содержания антител к РНК-полимеразе III в
крови с целью исключения системной склеродермии
определение антител класса М, G (IgM, IgG) к возбудителям
миксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi
sensu lato в крови при наличии в анамнезе указаний на укус
клеща и/или клинической симптоматики болезни Лайма.
70

71.

Инструментальные диагностические исследования:
- компьютерная томография (КТ) при линейных формах
заболевания с поражением головы для исключения
поражения костей лицевого скелета
- компьютерная томография при тяжелых формах ЛС с
поражением кожи туловища и конечностей для оценки
глубины поражения мышц, исключения поражения суставов
и костей.
В случаях ограничения применения КТ, в том числе с
учетом дозы облучения, при наличии показаний может быть
использована МРТ для верификации вовлечения мышц,
ультразвуковое исследование суставов и подкожных мягких
тканей, а также рентгенография.
- магнитно-резонансная томография головного мозга при
линейных формах заболевания с локализацией на голове
для исключения поражения головного мозга
- дерматоскопия кожи как дополнительный диагностический
метод оценки степени активности очагов склеродермии:
стадии эритемы либо атрофии (наличие телеангиэктазий).
71

72.

Другие диагностические исследования:
прижизненное
патологоанатомическое
исследование
биопсийного (операционного) материала кожи. Ранние
воспалительные поражения кожи при ЛС характеризуются
утолщением коллагеновых пучков внутри ретикулярной
дермы, идущих параллельно поверхности кожи, а также
наличием плотных воспалительных инфильтратов между
коллагеновыми пучками и вокруг кровеносных сосудов и
потовых желез.
В воспалительных инфильтратах преобладают лимфоциты,
но также могут присутствовать плазматические клетки,
гистиоциты и эозинофильные гранулоциты. Вышележащий
эпидермис может быть либо незатронутым, либо тонким и
атрофичным. В поздней фиброзной стадии пораженная кожа
становится относительно аваскулярной, кровеносные сосуды
уменьшены в количестве с утолщенными стенками и узкими
просветами, часто имеется лишь небольшое количество
признаков воспаления. Утолщение и гомогенизация
коллагеновых пучков в сосочковой и ретикулярной дерме,
коллагеновые волокна плотно упакованы и высоко
эозинофильны. Потовые железы атрофированы или
отсутствуют.
72

73.

Утолщение тесно прилегающих друг
к другу коллагеновых волокон,
между которыми располагаются
умеренно выраженные
воспалительные инфильтраты,
состоящие преимущественно из
лимфоцитов
При воспалении подкожно-жирового слоя
соединительнотканные перегородки его утолщаются
в результате воспаления и новообразования
коллагеновых волокон, которые часто полностью
заменяют его
73

74.

консультация врача-ревматолога при подозрении на наличие
системной
склеродермии
и
других
болезней
соединительной ткани
консультация врача-невролога при расположении очагов
поражения на лице и голове (у больных линейной
склеродермией и прогрессирующей гемиатрофией лица
Парри-Ромберга) для выявления патологии головного мозга
консультация врача-офтальмолога при расположении очагов
поражения на лице и голове (у больных линейной
склеродермией и прогрессирующей гемиатрофией лица
Парри-Ромберга) для выявления патологии органов зрения.
При локализации очагов поражения на голове и шее детям
рекомендован осмотр врача-офмальмолога каждые 3-4
месяца в течение 3 лет от начала заболевания, ввиду
повышенного риска развития поражений глаз
консультация врача-стоматолога при расположении очагов
поражения на лице и голове (у больных линейной
склеродермией и прогрессирующей гемиатрофией лица
Парри-Ромберга) для выявления патологии носоглотки и
полости рта
по показаниям при поражении лицевого скелета
консультация врача-отоларинголога, челюстно-лицевого
хирурга.
74

75.

Лечение
Выбор метода лечения определяется в зависимости от
площади,
глубины
поражения,
зоны
поражения
(лицо/конечности/туловище), вовлечения подлежащих тканей,
соотношения риска и пользы для пациента.
Лечение должно быть направлено на активные очаги
поражения.
75

76.

Наружная терапия
Для наружной терапии пациентов с локализованной
склеродермией
в
активной
фазе
заболевания,
ограниченными очагами поражения, с глубиной поражения
в пределах дермы рекомендуется терапия с применением
топических глюкокортикостероидов:
флутиказон мазь 0,005%
мометазон мазь 0,1%
клобетазол мазь0,05%
бетаметазон мазь 0,05%
алклометазон мазь 0,05%
метилпреднизолона ацепонат мазь 0,1%.
76

77.

В качестве методов наружной терапии пациентам с
локализованной формой склеродермии в активной стадии
заболевания рекомендуются:
ингибиторы кальциневрина такролимус 0,1% мазь наружно
2 раза в сутки в виде аппликаций или окклюзионных
повязок в течение 3 месяцев
с целью улучшения трофики тканей стимуляторы
регенерации тканей депротеинизированный гемодериват из
крови телят, 5% мазь наружно 2-3 раза в сутки в виде
аппликаций в течение 1-2 месяцев.
77

78.

Фототерапия
Рекомендуется пациентам локализованной склеродермией
с неглубоким поражением подлежащих тканей для
купирования активности заболевания:
ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового
диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340-400 нм)
ПУВА-терапия
• с пероральным применением фотосенсибилизатора
• с наружным применением фотосенсибилизатора.
78

79.

Системная терапия
Рекомендуется пациентам локализованной склеродермией,
ювенильной
локализованной
склеродермией
при
неэффективности фототерапии, при прогрессировании, тяжелом
течении заболевания и при отсутствии противопоказаний с целью
купирования активности, улучшения прогноза:
метотрексат 1 раз в неделю подкожно или перорально в
течение 6-12 месяцев и более
метотрексат 1 раз в неделю подкожно или перорально в
течение 6–12 месяцев и более + преднизолон 0,5–1 мг/кг массы
тела в сутки (максимальная доза 60 мг) перорально в течение 2–4
недель с последующей постепенной отменой или + внутривенное
введение глюкокортикостероидов (метилпреднизалон) в режиме
пульс-терапии.
С целью снижения частоты и выраженности нежелательных эффектов используется
фолиевая кислота внутрь, по 1 таблетке 1 мг 1 раз в день кроме дня введения метотрексата
либо 5 мг 1 раз в неделю через 1-3 дня после приема метотрексата.
79

80.

При активном, быстро прогрессирующем течении
локализованной склеродермии рекомендуется применять:
преднизолон 0,3-1 мг/кг массы тела перорально 1 раз в
сутки в течение 3-12 месяцев с последующей постепенной
отменой
бетаметазон 0,2 мл/см2 (но не более 1 мл) – введение в очаг
поражения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.
80

81.

Пациентам с тяжелыми формами локализованной
склеродермии при отсутствии эффекта от других
терапевтических средств при отсутствии противопоказаний пеницилламин взрослым 125-500 мг, детям 8 мг/кг
перорально ежедневно или через день в течение 6-12
месяцев и более.
Пациентам с локализованной склеродермией при наличии
клинических симптомов активности заболевания, а так же
после перенесенного бореллиоза - бензилпенициллин 500000
ЕД 4 раза в сутки или 1 млн ЕД 2 раза в сутки
внутримышечно, на курс 15-40 млн ЕД. Проводят 2-3 курса
терапии с интервалом 1,5-4 месяца.
81

82.

Пациентам с локализованной склеродермией при
отсутствии
противопоказаний
гидроксихлорохин
взрослым 200 мг 2 раза в день перорально, с постепенным
снижением дозы до 100-200 мг в сутки, детям в дозе 5 мг/кг
в сутки, курс лечения - до 6 месяцев.
Пациентам с локализованной склеродермией при
наличии клинических проявлений склероза/индурации
кожи при отсутствии противопоказаний - гиалуронидаза
32–64 УЕ 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно или
через день, на курс 15–20 инъекций или 64 УЕ – вводить в
очаг склеродермии 1 раз в 3 дня, на курс 7–10 процедур.
82

83.

Пациентам с локализованной склеродермией для
улучшения микроциркуляции в очагах склеродермии
рекомендовано применять:
пентоксифиллин взрослым 100-200 мг перорально 3 раза в
сутки или 400 мг перорально 1-2 раза в сутки в течение 46 недель
ксантинола никотинат взрослым 75-150 мг перорально 2-3
раза в сутки в течение 4-6 недель
ксантинола никотинат, взрослым раствор для инъекций
15% (300 мг) 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки
ежедневно, на курс 15-20 инъекций.
83

84.

В качестве терапии резерва пациентам с тяжелыми
формами локализованной склеродермии при отсутствии
эффекта от лечения метотрексатом, при отмене метотрексата
ввиду развития нежелательных явлений, обострении
заболевания
после
продолжительной
ремиссии
с
прогрессирующим поражением кожи либо тяжелыми
внекожными проявлениями с целью купирования активности,
улучшения прогноза -микофенолата мофетил таблетки
взрослым и детям в дозе 500-1000 мг/м2/сутки, в 2-3 приема.
84

85.

Физиотерапевтическое лечение:
Пациентам с ограниченными формами ЛС с целью
уменьшения степени склероза/индурации бляшек:
ультразвуковая терапия
низкоинтенсивное лазерное облучение кожи
электрофорез гиалуронидазы.
85

86.

Прогноз
При ограниченных формах склеродермии благоприятный.
Заболевание заканчивается выздоровлением.
Системная склеродермия протекает длительно, торпидно, с
периодами ремиссий и рецидивов, поэтому прогнозировать
исход весьма сложно.
Профилактика
Больные со всеми формами склеродермии подлежат
диспансеризации.
Систематическое диспансерное наблюдение, адекватное
лечение, сочетающее общую и локальную терапию,
позволяют добиться длительной клинической ремиссии.
86

87.

Дерматомиозит
Дерматомиозит
системное
прогрессирующее
аутоиммунное
заболевание,
характеризующееся
преимущественным поражением поперечнополосатой и
гладкой мускулатуры и кожи.
87

88.

Клиника:
1) обычно постепенное начало заболевания с жалобами на неуклонно
прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног,
реже - острое начало с резкими болями и слабостью в мышцах,
лихорадкой, кожными сыпями, полиартралгией
2) поражение мышц - ведущий признак болезни; характерна резко
выраженная слабость проксимальных отделов мышц верхних и
нижних конечностей и мышц шеи: больному трудно подняться с
постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт,
в очень тяжелых случаях больные не могут приподнять голову с
подушки и удержать ее (голова падает на грудь), не могут ходить без
посторонней помощи, удерживать в руках даже легкие предметы; при
вовлечении мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь,
появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи,
поперхивание. Объективно: болезненность, отечность мышц, при
длительном течении процесса – мышечная атрофия
88

89.

3) поражение кожи может проявляться в виде:
эритематозно-пятнистой «гелиотропной» сыпи в области
верхних век (периорбитальный отек и эритема в виде
«очков»), скуловых костей, крыльев носа, носогубной
складки, в области верхних отделов грудины, спины, на
разгибательной
поверхности
конечностей:
локтевых,
коленных,
пястнофаланговых
и
проксимальных
межфаланговых суставов
признака
Готтрона
(красно-фиолетовая
шелушащаяся
атрофичная эритема или пятна на разгибательной
поверхности кистей над суставами)
покраснения и шелушения кожи ладоней
околоногтевой эритемы, исчерченности и ломкости ногтей
пойкилодерматомиозита (чередования очагов пигментации и
депигментации со множеством телеангиэктазий, истончением
кожи, ее сухостью и гиперкератозом)
атрофии кожи с участками депигментации (при длительном
течении заболевания)
89

90.

4) поражение слизистых: конъюнктивит, стоматит, гиперемия,
отек в области неба, задней стенки глотки
5) суставной синдром – малохарактерен, при наличии
обратимо поражаются преимущественно мелкие суставы
кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные,
голеностопные суставы; характерны болезненность, отек,
гиперемия кожи, ограничение подвижности суставов без
деформации
6) кальциноз – характерен для ювенильного дерматомиозита;
кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и
внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в
пораженных мышцах (преимущественно в области
плечевого и тазового пояса); подкожное отложение
кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход
соединений кальция в виде крошковатых масс
90

91.

7) поражение сердца в виде миокардита, миокардиофиброза
(тахикардия, умеренное расширение границ сердца,
приглушение тонов, аритмии, артериальная гипотензия, на
ЭКГ – АВ блокада различных степеней, изменения зубца
Т, смещение интервала ST книзу от изолинии)
8) поражение легких в виде интерстициальной пневмонии,
фиброзирующего альвеолита, гиповентиляции (поражение
межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирации при
нарушениях глотания
9) поражение желудочно-кишечного тракта: снижение
аппетита, дисфагия, боли в животе (из-за нарушений
функции мышц глотки, пищевода, васкулитов ЖКТ),
увеличение печени и нарушение ее функциональной
способности
10) поражение эндокринной системы в виде снижения
функции половых желез, надпочечников.
91

92.

Дерматомиозит
92

93.

Дерматомиозит. Периорбитальный отек
93

94.

Дерматомиозит. Папулы Готтрона
94

95.

Дерматомиозит. Пойкилодермия
95

96.

Гистологически в поперечных мышцах выражены
дистрофические изменения (исчезновение поперечной
исчерченности, гиалиноз саркоплазмы, фрагментация), в
интерстициальной
ткани
преимущественно
периваскулярные
воспалительные
инфильтраты
из
лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов.
96

97.

Диагностика
Миопатические
изменения
подтверждаются
при
электромиографии, биопсии мышц.
В крови повышается концентрация мышечных
ферментов, повышена активность креатинфосфокиназы, в
моче характерна креатининурия.
97

98.

Критерии диагностики дерматомиозита (Tahimoto et al.,
1995):
1. поражения кожи:
гелиотропная сыпь (красно-фиолетовые эритематозные
высыпания на веках)
признак Готтрона (красно-фиолетовая шелушащаяся
атрофичная эритема или пятна на разгибательной
поверхности кистей над суставами), эритема на
разгибательной поверхности конечностей над локтевыми
и коленными суставами
2. слабость проксимальных групп мышц (верхних или нижних
конечностей и туловища)
3. повышенный уровень сывороточной КФК и/или альдолазы;
↑АСТ, АЛТ, миоглобина
4. боли в мышцах при пальпации или миалгии
5. патологические изменения электромиограммы (короткие
многофазные
потенциалы,
фибрилляции
и
псевдомиотические разряды).
98

99.

Диагностика дерматомиозита:
Лабораторные данные:
общий анализ крови: признаки умеренной анемии,
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже
лейкопения,
эозинофилия,
увеличенное
СОЭ
(соответственно активности процесса)
биохимический анализ крови: повышение активности
креатинфосфокиназы, повышение содержания γ-глобулинов,
серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот,
миоглобина, гаптоглобина, креатина, трансаминаз (особенно
АсАТ, ЛДГ, альдолазы)
иммунограмма:
снижение
титра
комплемента,
ревматоидный фактор в небольшом титре, в небольшом
количестве могут быть LE-клетки, АТ к ДНК, снижение
количества Т-лимфоцитов и их Т-супрессорной функции,
повышение содержания IgM и IgG и снижение - IgA;
высокие титры миозитспецифических АТ
99

100.

обнаружение АТ Jo-1 (АТ к гистидил-тРНК синтетазе)
недеструктивный артрит или артралгии
признаки системного воспаления (лихорадка более 37оС,
↑СРБ или СОЭ ≥20)
гистологические
изменения
(воспалительные
инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или
некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или
признаки активной регенерации).
100

101.

Лечение
Кортикостероиды (за исключением триамцинолона и
дексаметазона, ослабляющих мышцы) - преднизолон (60-100
мг/сутки при остром, 20-30 мг/сутки при хроническом течении
процесса
с
постепенным
снижением
дозы
до
поддерживающей) в сочетании с анаболическими гормонами
(нерабол по 0,01 г 3 раза в сутки, нераболил 1%-1,0 мл
внутримышечно 1 раз в неделю), иммунодепрессанты
(метотрексат 0,4-0,8 мг/кг 1 раз в неделю или азатиоприн по 50
мг 2 раза в сутки в течение 20 дней).
При хроническом течении используют делагил по 0,25 г 2
раза в день, салицилаты, пиридоксальфосфат 0,02 г 3 раза в
день, АТФ, кокарбоксилазу, витамин Е.
В резистентных случаях - плазмаферез, гемосорбция.
При паранеопластическом процессе основным является
лечение злокачественного новообразования внутренних
органов.
101

102.

Список используемой литературы:
1. Владимиров, В. В. Кожные и венерические болезни. Атлас : учебное пособие / В. В. Владимиров. – Москва : ГЭОТАР–
Медиа, 2016. – 232 с. : ил. – ISBN 978–5–9704–3546–5. – URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435465.html.
2. Дерматовенерология : учебник / под редакцией А. В. Самцова, В. В. Барбинова. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва :
ГЭОТАР–Медиа,
2016.
–
432
с.
:
ил.
–
ISBN
978–5–9704–3650–9.
–
URL:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436509.html.
3. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под редакцией Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л.
Иванова. – Москва : ГЭОТАР–Медиа, 2020. – 896 с. –
ISBN 978–5–9704–5708–5. – URL:
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970457085.html.
4. Детская дерматовенерология : учебник / под редакцией И. А. Горланова. – Москва : ГЭОТАР–Медиа, 2017. – 512 с. : ил. –
ISBN 978–5–9704–4029–2. – URL: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970440292.html.
5. Диагностика и лечение кожных болезней. / В.В. Владимиров . – Ёутса,Ю Финляндия АО НЕТТОПАЙНО, 1995. - 192с.
6. Избранные лекции по дерматовенерологии. Учебное пособие. Том 1. Заболевания кожи. / Под ред. Э.А. Баткаева. М.: ГОУ
ДПО РМАПО Росздрава, 2007. - 260 с.
7. Клиническая дерматовенерология. Том 1. Папулезные и бугорковые дерматозы / Михеев Г.Н., Красносельских Т.В., Ястребов
В.В. и др./ под ред. Соколовского Е.В. и Красносельских Т.В. – Санкт-петербург: СпецЛит, 2020. - 479 с.
8. Кожные и венерические болезни : учебник / под редакцией О. Ю. Олисовой. – 2-е изд. доп. – Москва : Практическая
медицина, 2019. – 296 с. : ил. – ISBN 9785988115687. – URL: https://www.books-up.ru/ru/book/kozhnye-i-venericheskie-bolezni9792743/.
9. Платонова, А. Н. Дерматовенерология. Атлас : учебное пособие / А. Н. Платонова, А. Л. Бакулев, С. Р. Утц. – Москва :
ГЭОТАР–Медиа,
2017.
–
136
с.
:
ил.
–
ISBN
978–5–9704–4085–8.
–
URL:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970440858.html.
10. Рубинс А. Дерматовенерология : иллюстрированное руководство / Под. ред. А. А. Кубановой. – М.: Изд-во Панфилова, 2011.
- 368 с.
11. Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни : учебник / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г. Акимов. – Москва :
ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 544 с. – ISBN 978–5–9704–1993–9. – URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419939.html.
12. Суколин Г.И. Иллюстрированная клиническая дерматология: Краткий алфавитный справочник. – М: Люкс Принт, 2010. - 248
с.
13. Чеботарев, В. В. Дерматовенерология : учебник / В. В. Чеботарев, М. С. Асхаков. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва :
ГЭОТАР–Медиа,
2020.
–
680
с.
:
ил.
–
ISBN
978–5–9704–5596–8.
–
URL:
https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970455968.html.
102