Distotsia (1)

1.

Институт перинатологии и педиатрии
Специализированный перинатальный центр
ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова»
Клинический протокол
«Дистоция плечиков»
Авторы:
К.м.н. Кузнецова Л.В.
К.м.н. Новикова Т.В.
К.м.н. Ли О.А.
Д.м.н. Зазерская И.Е.

2. Определение

Дистоция плечиков – это осложнение второго периода родов, когда после
рождения головки происходит затруднение с рождением плечевого пояса, а легкие
низводящие тракции, проводимые при следующей потуге, неэффективны. При
этом переднее плечико (чаще) упирается в лонное сочленение или заднее (редко) –
в мыс крестца.
Диагноз дистоции плечиков может быть поставлен, если рождение плечиков не
происходит в течение первых 60 секунд после рождения головки плода.
Кодирование по МКБ 10
О 66.0 - Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика.
Вколоченное плечико.

3. Эпидемиология

• Распространенность дистоции плечиков варьирует в
зависимости от веса плода: от 0,6% до 1,4% при весе плода
от 2500 до 4000 г, и повышается до 5-9% при весе плода от
4000 до 4500г. Частота дистоций плечиков возрастает с
увеличением массы плода.
• Свыше 50% случаев дистоций плечиков встречается без
факторов риска. Данное осложнение мало предсказуемо и
редко заранее предотвратимо.

4. Факторы риска антенатальные

:
Вес плода более 4,5 кг
Дистоция плечиков во время предыдущих родов
Риск повторной дистоции плечиков составляет 10,1% (уровень II-2) ;
ИМТ матери > 30 кг/м2
Избыточная прибавка веса во время беременности (> 20 кг)
Сахарный диабет 1 и 2 типа, гестационный сахарный диабет, диабетическая
фетопатия
При наличии сахарного диабета у матери риск развития плечевой дистоции у
плода в 2-4 раза выше по сравнению с плодами такого же веса, матери которых
не болеют сахарным диабетом (уровень С) .
Переношенная беременность

5.   Факторы риска интранатальные

Факторы риска интранатальные
Индукция родов, стимуляция родов
Стремительные роды
Вагинальные оперативные роды
Риск дистоции плечиков при вакуум-экстракции - 2,7%,
при наложении акушерских щипцов - 3,4% (уровень C)
Форсирование потуг (раннее «растуживание» роженицы)

6. Однако

• По данным различных исследований факторы риска имеют
низкий уровень прогноза, как по отдельности, так и в
комбинации (уровень С).
• Традиционные факторы риска предсказывали лишь 16%
дистоции плечиков.
• 48% случаев дистоции плечиков происходит у плодов
массой менее 4000г

7. Осложнения неонатальные (уровень II-2)

• Асфиксия в родах, интранатальная и неонатальная
смертность (Стойкие гипоксические повреждения возможны уже через 5 мин.
интервал между рождением головки плода и рождением туловища)
• Травматические повреждения плечевого сплетения
(паралич Эрба) При повреждении на уровне С5-С6 или С5-С6-С7 полностью
восстанавливается через 6 месяцев 64%, а при повреждении на уровне С5-Т1 лишь 14%. Паралич плечевого сплетения может сопровождаться с
диафрагмальным параличом Клюмпке, синдромом Горнера и травмой лицевого
нерва (уровень III)
• Переломы ключицы (15%), плечевой кости (1%)

8. Осложнения материнские

Разрывы промежности III-IV степени (3,8%) (уровень II-2) ;
Расхождение симфиза (уровень III) ;
Невропатия наружного кожного нерва бедра (связана с агрессивной
гиперфлексией ног) (уровень III) ;
Глубокие цервико-вагинальные разрывы, разрыв матки,
уретральная травма и разрывы мочевого пузыря (при
«героических» маневрах в случае тяжелой дистоции плечиков)
(уровень III) ;
Послеродовые кровотечения (11%) (уровень III).

9. Профилактика

При ГСД и тенденции к макросомии в 36/37 недель по УЗИ (более 95
перцентиля или 3400 гр) госпитализация в отделение патологии беременности
и родоразрешение в 37-38 недель в зависимости от: состояния плода,
готовности организма матери к родам, сопутствующей патологии матери
(уровень I)
При сахарном диабете 2 типа госпитализация на дородовое отделение на сроке
беременности 37 - 38 недель с целью родоразрешения на сроке 38-39 недель.
При сахарном диабете 1 типа решение о родоразрешении в 37-38 недель
совместно с эндокринологом.

10. Профилактика

• Элективное кесарево сечение при наличии макросомии плода (расчетная масса плода более 4,5
кг по данным УЗИ) у беременных с сахарным диабетом или гестационным сахарным диабетом
(уровень В)
• Элективное кесарево сечение при наличии макросомии (масса плода более 5,0 кг) у
беременных без сахарного диабета (уровень В)
• Элективное кесарево сечение, если в анамнезе была дистоция плечиков, осложнившаяся
параличом плечевого сплетения, переломом ключицы или плеча, асфиксией плода при
предполагаемой массе плода равной или больше, чем была при предыдущих родах
• Профилактикой тяжелых осложнений является наличие подготовленного мед.персонала
(уровень II-3) . Дистоция плечиков сопровождается повышенной смертностью и значительным
количеством осложнений, поэтому весь медицинский персонал, участвующий в оказании
помощи во время родов, обязан владеть всеми видами вспомогательных приемов и знать свои
роли и обязанности . Для этого необходимо проведение тренингов не менее 2 раз в год для
закрепления навыков оказания помощи и слаженной работы в команде.
• Для профилактики тяжелых осложнений у матерей с предполагаемым крупным плодом,
страдающих ожирением или сахарным диабетом, потужной период (при наличии возможность)
целесообразно вести не в индивидуальном родовом зале, а в операционной

11. Неэффективно:

Индукция родов до срока 41 нед. при наличии
предполагаемой массы плода менее 5кг у беременных без
сахарного диабета (уровень A-1a)
Элективное кесарево сечение при наличии предполагаемой
массы плода менее 5кг у беременных без сахарного диабета
(уровень C- 4)
Индукция родов до срока 41 нед. в случае, если
гестационный сахарный диабет является единственной
патологией

12. Диагностика

• «Симптом черепахи» - головка плода родилась, но шея
осталась плотно охваченная вульвой, подбородок
втягивается обратно в промежность.
• Рождение плечиков не происходит в течение первых 60
секунд после рождения головки плода
• Осторожное потягивание за головку (отклоняя не более
чем на 30 градусов от оси вниз) не сопровождается
рождением плечика.

13. HELPERR

В некоторых странах принята мнемоническая аббревиатура оказания помощи при
плечевой дистоции HELPERR:
• H — help, позвать на помощь
• E — evaluate for episiotomy, подумать об эпизиотомии
• L — legs, ноги (приём Мак-Робертса)
• P — pressure, давление над лобком
• E — enter, ввести руку (для внутреннего поворота)
• R — remove, удалить, извлечь заднюю ручку
• R — roll, повернуть в колено-локтевую позу (прием Гаскин)
Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации
последовательность действий при плечевой дистоции

14. Алгоритм оказания помощи при дистоции плечиков Шаг 1

• Не паниковать!
• Прекратить тужиться!
• Отметьте время рождения головки, у вас есть 5 минут, в течение которых возможность
тяжелого гипоксического повреждения или гибели плода низка.
• Позвать на помощь. Помощь должны оказывать как минимум 2 специалиста,
владеющие всем объемом навыков. Также необходимо присутствие детской
реанимационной бригады, анестезиологической бригады и дополнительных
акушерок.
• Должен быть выделен один специалист для фиксации всех моментов и
последовательности оказания помощи. Для контроля времени можно использовать
Апгар-таймер или нанесенные «метки» на КТГ.
• Спокойно объясните женщине и партнеру, что происходит, и что вы будете делать.

15. Алгоритм оказания помощи при дистоции плечиков (продолжение)

Для выполнения манипуляций следующего шага женщина, в основном, должна лежать на спине
(родовой стол, кровать-трансформер), тазовый конец должен располагаться на краю кровати.
Не используйте давление на дно матки! Это может привести к дальнейшему вклиниванию
плечевого пояса, а также усилению воздействия на матку и ее разрыву.
Не тяните за головку плода! Не отклонять головку вниз! Это приведет к травматизации
ребенка.
Не пересекать пуповину при обвитии.
Подумать об обезболивании! Ряд приемов, описанных ниже и связанных с погружением во
влагалище всей кисти руки для манипуляции с задней ручкой или плечиком, требуют
обезболивания для более легкого и быстрого осуществления манипуляций. Если женщина
рожает в условиях регионарных методов обезболивания, то этого достаточно. В остальных
случаях возможны инфильтрация промежности или общая анестезия .

16. ШАГ 2 Приемы первой линии Каждый из приемов не должен проводиться более чем 30—60 с. Последовательность может быть любая

прием McRoberts
В положении на спине согнуть ноги в коленях и привести бедра максимально к
груди. Женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, либо ей поможет
медицинский персонал или партнер.
Данный прием отклоняет лобковый симфиз кпереди, выпрямляя поясничнокрестцовый угол. Это позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца.
Кроме того, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз
располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение
плечевого пояса. Прием McRoberts прост, безопасен и эффективен в случаях
легкой плечевой дистоции .

17. Надлобковое давление

Давить над лоном на плечо со стороны спинки плода в
направлении к позвоночнику женщины и немного в
сторону. Необходимо сдвинуть плечевой пояс в один из
косых размеров плоскости входа в малый таз.
Возможно одновременное выполнение двух предыдущих
приемов, а также сочетание с приемом Rubin

18. Прием Rubin

• Ввести 2 пальца к переднему плечику плода со стороны
спинки и оказать на него давление, чтобы сместить
плечевой пояс в один из косых размеров
• Для проведения приемов, требующих введение во
влагалище всей кисти руки для манипуляции с задней
ручкой или плечиком, необходимо провести эпизиотомию.
Эпизиотомия проводится под местным обезболиванием.

19. Прием «винт» Wood

• Ввести одну руку со стороны груди плода к заднему
плечику и попытаться перевести заднее плечико в
переднее (на 180º). Возможно сочетание с приемом Rubin.

20. Обратный «винт» Wood

• Рука врача подходит к заднему плечику плода со стороны
спинки и пытается столкнуть плечико в направлении,
противоположном прямому «винту» Wood.

21. Извлечение задней ручки

• Ввести одноименную руку по спинке, лопатке, по плечу до локтя.
Иногда ручка оказывается завернутой назад, за спинку плода, тогда ее
надо вывести вперед. Далее по предплечью дойдя до локтевого сгиба
согнуть ручку плода в локтевом суставе. Дойти до запястья, захватить
кисть ручки плода первым и вторым или вторым и третьим пальцами,
вывести ее вдоль груди к лицу. Если все сделать правильно, сначала
выводится из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем
плечевая часть и плечо. При этом приеме уменьшается
биакромиальный размер, плод смещается в крестцовую впадину таза
матери, что позволяет переднему плечику освободиться.
Никогда не пытаться извлечь переднюю ручку!

22. Прием Gaskin

• Перевернуть женщину в коленно-локтевую позицию (уровень
III) . При этом увеличивается переднее-задний размер малого
таза. Определение истинных размеров таза путем
рентгенологических исследований подтвердило, что истинная
акушерская конъюгата увеличивается на 10мм, а прямой
размер плоскости выхода малого таза на 20мм. Зачастую
плечико плода высвобождается уже во время выполнения
поворота роженицы из положения на спине в колено-локтевое.
Данное положение женщины совместимо с выполнением
вышеописанных приемов поворота плода, кроме приема
McRoberts и надавливания в надлобковой области.

23. Задняя аксиальная слинговая тракция (PAST - Posterior axilla sling traction)

Задняя аксиальная слинговая тракция (PAST Posterior axilla sling traction)
• Из мягкой пластиковой трубки (например, катетер
дуоденальный CH/FR 14-16) формируется петля. Одной
рукой петля подводится под подмышечную впадину
заднего плечика. Указательным пальцем другой руки с
противоположной стороны петля захватывается и
выводится. Вокруг заднего плечика формируется слинг
путем наложения на свободные концы пластиковой трубки
зажима. Далее осуществляются прямые тракции и
рождается заднее плечико. Возможна помощь второй руки
для выведения задней ручки (уровень III)

24. ШАГ 3 Приемы второй линии

• Перелом ключицы
Нащупать пальцем среднюю треть ключицы плода и надавить пальцем снизу – вверх, в
результате произойдет перелом ключицы, и расстояние между плечиками плода
уменьшится
• Прием Zavanelli
Возвращение головки плода назад в родовые пути с последующим кесаревым сечением
(уровень III) Выполняется поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов в
прямом размере), затем сгибание головки и осторожное введение ее назад в родовые
пути. То есть, выполняемые движения точно повторяют механизм рождения головки
плода в обратном порядке. После вправления головки, рука врача остается в родовых
путях и продолжает постоянно давить кверху, удерживая головку внутри, пока
операционная бригада не произведет кесарево сечение. Данную манипуляцию проводят
с использованием острого токолиза и обезболивания

25. Абдоминально-асистированные вагинальные роды

• Существуют сообщения, что в нескольких случаях при
тяжелой дистоции плечиков была проведена общая
анестезия и кесарево сечение. Затем хирург, войдя в
полость матки через рассеченную брюшную стенку,
выполнил внутренний поворот плода, позволивший
развернуть плечики в косую плоскость. После этого, второй
врач извлекал ребенка через влагалище (уровень III)

26. Симфизотомия

• Рассечение хряща симфиза под местной анестезией
применяется только, когда все другие способы не
сработали, и нет возможности провести кесарево сечение.
Принимая во внимание, что процедура симфизотомии
занимает не менее 2 минут с момента принятия решения,
приступать к ней необходимо не позднее, чем через 5-6
минут после рождения головки

27. ШАГ 4

• Обсуждение ситуации бригадой («дебрифинг»)
• Оформление документации (уровень III)
• Консультирование родильницы и родственников

28. Список литературы

1. Bingham J, Chauhan SP, Hayes E, Gherman R, Lewis D. Recurrent shoulder dystocia: a review. Obstet Gynecol Surv 2010;
65:183–8.
2. Shoulder Dystocia. RCOG Green-top Guideline No. 42. 2nd Edition I March 2012.
3. Shoulder Dystocia ACOG Practice Bulletin No. 178., 2017
4. Savas Menticoglou. Shoulder dystocia: incidence, mechanisms and management strategies. International Journal of Women’s
Health 2018:10
5. Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, VanVeldhusien P, Lu L, et al. A comparison of obstetric maneuvers for
the acute management of shoulder dystocia. Consortium on Safe Labor. Obstet Gynecol 2011; 117:1272–8.
6. Melo B. Intrapartum interventions for preventing shoulder dystocia (last revised: 1 March 2010). The WHO Reproductive
Health Library; Geneva: World Health Organization.
7. Grobman WA, Miller D, Burke C, Hornbogen A, Tam K, Costello R. Outcomes associated with introduction of a shoulder
dystocia protocol. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:513–7.
8. Steps to overcome shoulder dystocia. WHO. 2012
9. Zuckerwise LC, Hustedt MM, Lipkind HS, Funai EF, Raab CA, Pettker CM. Effect of Implementing a Standardized
Shoulder Dystocia Documentation Form on Quality of Delivery Notes J Patient Saf 2016.
10. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diabetes in Pregnancy. Management of Diabetes and Its
Complications from Pre-Conception to the Postnatal Period. London: National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE); 2015.
11. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2013;98(11):4227-4249
12. Standarts of Medical Care in Diabetes—2015/ American Diabetes Association // Diab Care. - 2015. – Vol. 38(Suppl. 1): S1S93
Клинические рекомендации «Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика», 2020 г. Одобрено
Научно-практическим советом Минздрава РФ