Острые и хронические вирусные гепатиты у детей лекция для 5 курса лечебного факультета от 2021г Зав. кафедрой: доцент Поздеева

Динамика заболеваемости у детей вирусным гепатитом А в 2014-2016 г.г. в Удмуртской Республике/РФ (пок. на 100 тыс. дет. нас.)

Гепатит А (HAV-инфекция) – острое циклически протекающее заболевание, вызывается РНК-содержащим вирусом; характеризуется

Этиология ВГА - РНК-содержащий энтеровирус; - локализуется в цитоплазме (N 72); - не чувствителен к эфиру; - быстро

Эпидемиология ВГА Возраст: дошкольники и школьники Типичный антропоноз Источники инфекции: - больные явными и стертыми формами

Вирус в крови, фекалиях, моче Путь передачи: фекально-оральный (контактно-бытовой) Восприимчивость высокая Сезонные подъемы,

Патогенез ВГА: - прямое цитопатическое действие - синдром цитолиза - нарушение видов обмена (белковый, жировой, углеводный,

Фазы HAV-инфекции I. Инкубационный период (14-45 дней) - прямой контакт с известным источником - контакты с больными

II. Преджелтушная фаза (2-7 дней) - острое обозначенное начало - повышение t° (3 дня) - необъяснимое общее недомогание,

III. Желтушная фаза (1-2 недели) - значительное улучшение самочувствия - быстрое нарастание и спад желтухи - увеличение печени

IV. Постжелтушная фаза - ранняя реконвалесценция – 1-2 мес. (обратное развитие всех клинических симптомов) - поздняя

Течение HAV-инфекции: - острое (до 3 мес.) - затяжное (3-6 мес.) - с обострением (ухудшение клинических признаков) - поражение

Исходы ВГА: - выздоровление - остаточный фиброз (выздоровление с анатомическими дефектами) - поражение желчных путей

Диагностика ВГА: 1. Клинические признаки 2. Эпидемиологические данные 3. Лабораторные методы: - Специфические: РНК ВГА (ПЦР),

Диспансерное наблюдение Кабинет катамнеза (инфекционное отделение ЦРБ, детской поликлиники). I осмотр – на 45-60 день от начала

- Активная иммунизация: ГЕП-А-ин-ВАК, Россия; ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ, Россия; Хаврикс 1440, Англия; Хаврикс 720, Англия; Аваксим,

Этиология ВГВ: HВsAg – основной диагностический маркер (анти-HВs) HВеAg – наличие значительной репликативной активности

ВГВ: - устойчив к низким и высоким температурам; - 100º - погибает через 2-10 мин.; - комнатная tº - 3-6 мес.; - tº

Эпидемиология: - антропонозная инфекция; - «здоровые» вирусоносители; - пути передачи: • парентеральный * естественный путь: -

Клиника ОВГВ: - инкубационный период – 60-180 дней - начальный (преджелтушный) период – 5 дней (неск. дн.– 2-3 нед) HBs Bg, HВe

Диагностика: - клинические признаки - эпидемиологический анамнез - низкие показатели тимоловой пробы - антигены вируса гепатита

Течение: - острое (до 3 мес) – 90% - затяжное (от 3до 6 мес) – 10% - хроническое (более 6 мес) – первично-хронический процесс.

Исходы: - выздоровление; - фиброз печени – выздоровление с анатомическим дефектом; - изменения со стороны желчных путей; -

Профилактика: - неспецифическая - специфическая:

Профилактика вирусного гепатита В (СП 3.1.1.2341-08)

Моновакцины гепатита В, зарегистрированные в России

Комбинированные вакцины с ВГВ, зарегистрированные в России

Этиология. Инфицирующая доза 104 Генотип 1в – проведение гемотрансфузий, медицинские манипуляции, профессиональное заражение.

Генотип 3а – внутривенное введение наркотических веществ. Невысокая вирусемия и иммунный ответ на противовирусное лечение.

Профилактика ВГС: - неспецифическая - специфической профилактики нет

Профилактика вирусного гепатита С (СП 31.3112-13)

Тактика ведения новорожденных от инфицированных вирусом гепатита С матерей

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи Вирусные гепатиты (3)

6.83M

Category:

medicine

Острые и хронические вирусные гепатиты у детей. Лекция для 5 курса лечебного факультета

1. Острые и хронические вирусные гепатиты у детей лекция для 5 курса лечебного факультета от 2021г Зав. кафедрой: доцент Поздеева

Ольга Сергеевна

2.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВИРУСОВ ГЕПАТИТА
Вирус
Серологические маркеры
HAV
HAV Ab IgG, HAV Ab IgM, HAV РНК
HBV
HBsAg, HBsAb, HBeAb, HBcAb IgG, HBcAb IgM,
HBV ДНК
HCV
HCV Ab IgG, HCV Ab IgM, HCV РНК
HDV
HDV Ab IgG, HDV Ab IgM, HDV РНК
HEV
HEV Ab IgG, HEV Ab IgM, HEV РНК
HFV
HGV
HGV РНК
TTV
TTV ДНК

3.

•HAV-инфекция

4. Динамика заболеваемости у детей вирусным гепатитом А в 2014-2016 г.г. в Удмуртской Республике/РФ (пок. на 100 тыс. дет. нас.)

• 2014 год- 4,6/12,12
• 2015 год- 24,08/9,73
• 2016 год- 59,5/9,18
• 2017 год- 29,27/7,13
• 2018 год- 9,49/4,79
• 2019 год- 2,05/ нд.

5. Актуальность проблемы гепатита А

Гепатит А сегодня - это
«Новая схватка со старой
болезнью» (P.VanDamme)
Изменение
состояния
коллективного
иммунитета.
Рост числа не
иммунных лиц
Частое
возникновение
вспышек ГА, в
разных регионах
России, с большим
числом
пострадавших,
преимущественно
водного характера
Наличие недостатков в
санитарном
благоустройстве мест
проживания населения
– прежде всего в
качестве
водоснабжения
Гепатита А сегодня –
болезнь
путешественников
Высокий уровень
миграции населения как
в пределах России, так и
между странами
Рост числа случаев
наслоения ГА на
хронический ГВ и ГС и
поражения печени
невирусной природы,
что меняет клинику
болезни

6. Гепатит А (HAV-инфекция) – острое циклически протекающее заболевание, вызывается РНК-содержащим вирусом; характеризуется

кратковременными
симптомами интоксикации, быстро
преходящими нарушениями
печеночных функций.

7. Этиология ВГА - РНК-содержащий энтеровирус; - локализуется в цитоплазме (N 72); - не чувствителен к эфиру; - быстро

инактивируется раствором
формалина, хлорамина и УФ, при t
85°С – 1 мин.

8. Эпидемиология ВГА Возраст: дошкольники и школьники Типичный антропоноз Источники инфекции: - больные явными и стертыми формами

заболевания
- вирусоносители

9. Вирус в крови, фекалиях, моче Путь передачи: фекально-оральный (контактно-бытовой) Восприимчивость высокая Сезонные подъемы,

Вирус в крови, фекалиях, моче
Путь передачи: фекальнооральный (контактно-бытовой)
Восприимчивость высокая
Сезонные подъемы,
периодичность
Иммунитет (анти-HAV IgG) –
стойкий, пожизненный

10. Патогенез ВГА: - прямое цитопатическое действие - синдром цитолиза - нарушение видов обмена (белковый, жировой, углеводный,

пигментный и др.)

11. Фазы HAV-инфекции I. Инкубационный период (14-45 дней) - прямой контакт с известным источником - контакты с больными

безжелтушными и стертыми
формами в очаге инфекции в
течение 3-4 месяцев

12. II. Преджелтушная фаза (2-7 дней) - острое обозначенное начало - повышение t° (3 дня) - необъяснимое общее недомогание,

слабость,
вялость, сонливость
- зуд кожи (чаще у подростков)
- увеличение печени (до 1-3 см)
- уплотнение печени (плотность надутого мяча)
- потемнение мочи
- ахоличный стул
- боли в животе
- задержка стула

13. III. Желтушная фаза (1-2 недели) - значительное улучшение самочувствия - быстрое нарастание и спад желтухи - увеличение печени

сохраняется или нарастает

14. IV. Постжелтушная фаза - ранняя реконвалесценция – 1-2 мес. (обратное развитие всех клинических симптомов) - поздняя

реконвалесценция
(возможный запуск
аутоиммунных процессов)

15.

Классификация острых вирусных гепатитов
Вид
гепатита
Критерии
этиологического
диагноза
Форма болезни
по тяжести
Критерии оценки тяжести
(в желтушном периоде)
Гепатит А
анти-HAV IgM
легкая (включая
безжелтушную)
- симптомы интоксикации (+)
- билирубин в крови до 85-100 мкмоль/л
- протромбиновый индекс до 80%
Гепатит В
HBsAg, HBeAg, анти-HBcor
IgM
среднетяжелая
- симптомы интоксикации (++)
- билирубина в крови до 100-170 мкмоль/л
- протромбиновый индекс 60-70%
Гепатит С
анти-HCV
РНК HCV
тяжелая
Гепатит D
РНК HDV
анти-HDV IgM
- симптомы интоксикации (+++)
- билирубин в крови более 170 мкмоль/л
- протромбиновый индекс до 40-60%
Гепатит Е
анти-HEV
злокачественная
(фульминантная)
- кома I или кома II
- геморрагический синдром
- сокращение размеров печени
- билирубин-протеидная и билирубинферментная диссоциации
Гепатит G
РНК HGV
Гепатит F
Отрицательные результаты
обследования на гепатиты А,
В, С, Е и G

16. Течение HAV-инфекции: - острое (до 3 мес.) - затяжное (3-6 мес.) - с обострением (ухудшение клинических признаков) - поражение

желчных путей
- присоединение
интеркуррентных инфекций

17. Исходы ВГА: - выздоровление - остаточный фиброз (выздоровление с анатомическими дефектами) - поражение желчных путей

18. Диагностика ВГА: 1. Клинические признаки 2. Эпидемиологические данные 3. Лабораторные методы: - Специфические: РНК ВГА (ПЦР),

анти-HAV IgM (ИФА)
- Неспецифические:
АлАТ, АсАТ, показатели пигментного
обмена (билирубин и его фракции),
показатели белок синтезирующий функции
печени (тимоловая проба, белок и фракции
и др.)

19. Диспансерное наблюдение Кабинет катамнеза (инфекционное отделение ЦРБ, детской поликлиники). I осмотр – на 45-60 день от начала

заболевания
II осмотр – через 3 мес.
Общий срок – 6 мес.
Освобождение от занятий физкультурой на
3-6 мес., спортом - 6-12 мес.

20.

«Профилактика вирусного гепатита А»
СП 3.1.2825-10
2.3.2. Диагноз ОГА – anti - HAV IgM
2.4.6. При любом клиническом варианте течения ОГА
образуются специфические anti - HAV IgG
5.4.3. Все контактные лица…медицинское
наблюдение 35 дней
5.4.4. При отсутствии клинических признаков
заболевания контактных лиц ранее не привитых
против гепатита А и не болевших этой инфекцией,
вакцинируют по эпид.показаниям не позднее 5 дня
с момента выявления больного ОГА.

21.

«Профилактика вирусного гепатита А»
СП 3.1.2825-10
VI. Вакцинопрофилактика острого гепатита А
6.1. Объем специфической профилактики…с
учетом особенности динамики и тенденции
развития эпид.процесса ОГА на конкретной
территории

22. - Активная иммунизация: ГЕП-А-ин-ВАК, Россия; ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ, Россия; Хаврикс 1440, Англия; Хаврикс 720, Англия; Аваксим,

Франция;
Вакта (25 ЕД) и (50 ЕД), США;
Твинрикс, Англия
Схема: 0-6 мес., 0-12 мес.

23.

Лечение ВГА

24.

Терапия больных ВГА является комплексной
и включает:
Режим – охранительный (постельный,
полупостельный);
Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по
Певзнеру;
Методы медикаментозного лечения
(патогенетическая, симптоматическая).
Этиотропная противовирусная терапия не
используется.

25.

Патогенетическая терапия
• Дезинтоксикационная терапия
При легкой форме - пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2
л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем,
отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков,
компотов, щелочных минеральных вод, назначаются энтеросорбенты
(активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин
гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки)
При средней степени тяжести – назначается в объеме
физ.потребности с использованием внутривенно капельно
кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия
сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10мл/кг

26.

•Нормализация функции ЖКТ (профилактика
запоров, борьба с дисфункцией).
В зависимости от клинической симптоматики
используются как препараты стимулирующие
моторику ЖКТ - слабительные домперидон** 10-15мг
2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** детям 2-6 лет
в дозе 0,5-1мг/кг/сут, старше 6лет - 5-10мг 1-3 раза в
сутки внутримышечно, лактулоза**10-30 мл/сутки
внутрь), так и энтеросорбенты (активированный
уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин
гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки).
Длительность курса 3-5 дней

27.

•Нормализация функции желчеобразования
и желчевыведения с использованием спазмолитиков и
желчегонных препаратов внутрь
-дротаверин** - 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки
-папаверин** 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки
- урсодезоксихолевая кислота** - 10мг/кг/сут 1 раз в сутки
Длительность курса 2-3 недели
•Метаболическая терапия (при отсутствии синдрома холестаза)
- Инозин** - 200мг вн/кап 1 раз в день, курс 5-7 дней
- Фосфоглив – детям старше 12 лет 1тб 2-3 раза в сутки
- Витамин Е –200мг 2 раза в сутки
- Ферменты
- Пробиотики
- Витамины

28.

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая
терапия
Показания:
• выраженный постинфекционный астенический синдром
• затянувшийся синдром цитолиза
• вторичный иммунодефицит
- меглюмина акридонацетат (старше 4 лет) 6мг/кг
вн/м №5-10
-тилорон** (старше 7 лет) 0,06г внутрь 1 р/сут, 5 дней.

29. Гепатит Е

30. Этиология

Вирус гепатита Е (HEV):
• Сферическая частица без оболочки.
• Сохраняется при -20ᵒС.
• РНК HEV обнаруживается в фекалиях,
желчи, сыворотке крови.
Выявлено 8 генотипов вируса.

31. Эпидемиология

• Регистрируется в основном в регионах Юго –
Восточной Азии (Непал и др.).
• Регионы Средней Азии.
• Эпидемический характер с вовлечением больших
групп населения.
• Источник инфекции – больной типичной или
атипичной формами.
• Основной механизм – фекально – оральный.
• Отмечается сезонность, совпадающая с ВГА (осенне
– зимний период).
• Болеет с основном взрослое население (15-35 лет).
• Дети – около 30%.

32. Патогенез

• Изучен недостаточно.
• HEV не обладает цитопатогенным
действием.
• Репликация в печени.
• Поражение печени
иммуноопосредованное.

33. Клиническая картина

● Инкубационный период – 10-40 дней,
максимально – 7 недель.
● Начало заболевания постепенное.
- Слабость нарастает в течение 3-4 сут;
- Ухудшение аппетита;
- Тошнота, боль в животе;
- Лихорадка редко;
- На 3-4 сут – темная моча.
● Преджелтушный период - 1-10 суток.

34. Клиническая картина (желтушный период)

• Желтуха – на 2-3 сутки.
• Симптомы интоксикации нарастают.
• Слабость, плохой аппетит, боли в
эпигастрии и в правом подреберье.
• Зуд.
• Субфебрильная лихорадка.
• Увеличение печени.
• Увеличение селезёнки – 70%.

35. Клиническая картина

• Формы:
- типичные,
- безжелтушные,
- стёртые,
- могут быть тяжелые, злокачественные (у
беременных).

36. Диагностика

• Эпидемиологические данные.
• Клинические симптомы.
• Серологические исследования ВГ А, В, С.
• Анти-HEV IgM и IgG (ИФА).
• РНК HEV.
• Гиперферментемия:
- АЛТ, АСТ.
- Тимоловая проба в норме или несколько
повышена.
- Значительное снижение сулемового

37. Течение и исход

• Острое течение.
• Полная морфологическая репарация
ткани печени.
• Формирование ХГ не наблюдается.

38. Диспансерное наблюдение

• 3 – 6 мес (до полной нормализации всех
клинико – биохимических показателей).
• Освобождение от занятий спортом на 6
мес – 1 год.
• Профилактические прививки через 1 – 3
мес.

39. Профилактика

• Неспецифическая.
– Срок изоляции больного - 30 дней.
– Заключительная дезинфекция.
– Карантин на 45 дней.
– Вакцина не создана.

40.

•НВ- вирусная
инфекция

41. Актуальность

1. Вирус гепатита В в 50-100 раз
контагиознее, чем ВИЧ
2. Снижение заболеваемости ОГВ в России с
2000 по 2009г.
3. Эпидемия гепатита В в России была
остановлена массовой вакцинацией
новорожденных и подростков

42.

4. Ликвидации инфекции препятствует наличие
большого числа носителей гепатита В
5. 70-90% инфицируются в процессе родов от
матерей носителей HBsАg, при носительстве
матерью HBsАg риск вертикальной передачи
низкий, однако высокий риск заражения при
грудном вскармливании и тесном контакте с
матерью.
6. У новорожденных гепатит В принимает
хроническое течение в 90%, при заражении на 1
году жизни – 50%.

43.

- Вакцинация против гепатита В внедрена в
171 из 193 стран – членов ВОЗ
- В первый день жизни вакцинируют около
80% стран с низкой эндемичностью ВГВ
(США, Швейцария, Испания, Португалия и
др.)
- Важнейший показатель качества программ
вакцинации – учет процента детей,
привитых в первые 24часа жизни.

44. Этиология ВГВ: HВsAg – основной диагностический маркер (анти-HВs) HВеAg – наличие значительной репликативной активности

Анти-НВcor

45. ВГВ: - устойчив к низким и высоким температурам; - 100º - погибает через 2-10 мин.; - комнатная tº - 3-6 мес.; - tº

холодильника – 6-12 мес.
- в замороженном виде – 20 лет;
- высушенная плазма – 25 лет;
- 1-2% р-р хлорамина – 2 часа;
- сухой жар (160º) – 2 часа.

46.

Серологические маркеры при остром гепатите В
Серологические
маркеры
Период болезни
Начало
инкубации
Конец
инкубации
Острая фаза
Активная
репликация HBV
Период
выздоровления
Серологический
статус
после
выздоровления
3-6 мес.
годы
Конец
фазы
репликации HBV
Длительность
HBV-ДНК
HBsAg
HBeAg
Анти-HBc
IgM
Анти-HBc
IgG
Анти-HBe
Анти-HBs
4-12 нед.
1-2 нед.
2 нед. – 3 мес.
–
–
–
–
+
+
+
–/+
+
+
+
+
–
+/–
–
+
–
–
–
+/–
–
–
–
–
–
–
–/+
+
+
+
–
–
–
–
+
+
+
–
+
–/+
+/–
+

47. Эпидемиология: - антропонозная инфекция; - «здоровые» вирусоносители; - пути передачи: • парентеральный * естественный путь: -

половой путь
- вертикальная передача

48. Клиника ОВГВ: - инкубационный период – 60-180 дней - начальный (преджелтушный) период – 5 дней (неск. дн.– 2-3 нед) HBs Bg, HВe

Ag, анти HBc JgM, АЛТ, АСТ.
- разгар заболевания (желтушный):
постепенное нарастание желтухи.
- период реконвалесценции
(восстановительный)

49. 50. Диагностика: - клинические признаки - эпидемиологический анамнез - низкие показатели тимоловой пробы - антигены вируса гепатита

В
(HBs Аg, HВe Ag)
- антитела (HBc JgM, HBc JgG,
анти HBе).

51. Течение: - острое (до 3 мес) – 90% - затяжное (от 3до 6 мес) – 10% - хроническое (более 6 мес) – первично-хронический процесс.

52. Исходы: - выздоровление; - фиброз печени – выздоровление с анатомическим дефектом; - изменения со стороны желчных путей; -

хронический гепатит;
- развитие злокачественной формы.

53. Профилактика: - неспецифическая - специфическая:

54. Профилактика вирусного гепатита В (СП 3.1.1.2341-08)

•схемы – 0-1-6 (мес)
0-1-2-12 (мес)

55. Вакцинные препараты

- Вакцины гепатита В высокоиммуногенны
- Антитела (анти НВs) в защитном титре (≥10
МЕ/мл) образуются у 95-99% привитых с
длительностью защиты 8 лет и более
- Все вакцины взаимозаменяемы.

56. Моновакцины гепатита В, зарегистрированные в России

Вакцина
Содержание, консервант
Дозировка
Рекомбинантная дрожжевая ЗАО
Комбиотех, Россия
20 мкг в 1 мл. Выпускается с
мертиолятом и без него
Регевак, ЗАО «МТХ», Россия
1 мл-20 мкг, мертиолят 0,05 мг
Энджерикс В Россия; ООО
СмитКляйн-Бичем-Биомед
Шенвак-В, Шанта Биотекникс
ПТВ Лтд, Индия
Действующее вещество HBsAg 20
мкг/мл. Без консерванта
10 мкг в 0,5 мл, от 0 до 16 лет
20 мкг в 1 мл, консервантмертиолят 0,005%
Лицам > 10 лет 20 мкг (1мл), < 10
лет – 10 мкг
20 мкг в 1,0 мл, мертиолят не более
0, 0046%
Вводится лицам > 16 лет 20 мкг
(1,0 мл), детям – 10 мкг
Эувакс В, LG Life sciences, Ю.Корея
– санофи пастер
Вводится лицам > 18 лет 20 мкг (1
мл), < 18 лет – 10 мкг. Лицам на
гемодиализе вводят 2,0 мл
Специфические иммуноглобулины против гепатита В (ГВИГ)
Антигеп, Росиия
Новорожденные от HBsAg+ матерей: 100 МЕ в/м
Инокуляция HBsAg+ материала – 0,1 мл/кг в/м
Неогепатект, Биотест Фарма,
ФРГ.
Новорожденные от HBsAg+ матерей: 20 МЕ (0,4 мл/кг) (не менее 2мл).
Инокуляция HBsAg+ материала: 8-10 МЕ (0,16-0,2 мл/кг) в/м, не позднее,
чем через 72 ч.

57. Комбинированные вакцины с ВГВ, зарегистрированные в России

Вакцина
Содержание, консервант
Дозировка
Бубо®-М (АДС-М+ВГВ), ЗАО
Комбиотех, Россия
1 доза- 0,5 мл. используется у лиц > 6 лет
Бубо®-Кок (АКДС+ВГВ), ЗАО
Комбиотех, Россия
1 доза – 0,5 мл. используется у детей до 3 лет включительно
АКДС-Геп – Микроген
Инфанрикс-гекса
(АаКДС+Хиб+ИПВ+ВГВ) (0-2-4-6)
- Инфанрикс-пента+ Хибвакцина, Россия; ООО
СмитКляйн-Бичем-Биомед
В 0,5 мл дифтерийный (> 30 МЕ) и столбнячный (> 40 МЕ),
коклюшный (25 мкг) анатоксины, филаментозный гемагглютинин
(25 мкг), пертактин (8 мкг), рекомбинантный HbsAg (10 мкг),
полиовирусы типа 1 (40 Д-ае), типа 2 (8 Д-аt), типа 3 (32 Д-ае) +
конъюгат PRP 10 мкг, адъюванты: алюминия хлорид 0,5 мг,
алюминия фосфат
Инфанрикс – пента (АаКДС+
ИПВ+ВГВ) – ООО СмитКляйнБичем-Биомед
Состав: инфанрикс-гекса без Хиб-компонента (на регистрации)
Твинрикс – вакцина против
гепатита А и В, Глаксо
СмитКляйн
20 мкг HВsAg +720 ед. АГ ВГА в 1,0 мл; консервант – 2 –
феноксиэтанол, формальдегида менее 0,015%
> 16 лет – 1,0 мл, 1-15 лет – 0,5 мл

58.

Специфический иммуноглобулин – ГВИГ
• вводят одновременно с вакциной (в/м, в разные
части тела) для пассивной иммунопрофилактики.
• детям, родившимся от HBsAg – позитивных
матерей доза Антигеп – 100 МЕ, Неогепатект
– 20 МЕ/кг (0,4 мл/кг, не менее 2 мл).
• для постэкспозиционной профилактики Антигеп
применяют в дозе 0,1 мл/кг, Неогепатект – 810 МЕ/кг (0,16-0,2 мл/кг) не позднее 72 часов.

59.

Лечение ВГВ

60.

Этиотропная терапия
Показания:
-Неблагоприятное течение ( безжелтушная
форма с длительным цитолитическим
синдромом; НВе-антигенемией более 4-х недель)
- угроза формирования хронического процесса
Ламивудин** в дозе 3мг/кг (но не более
100мг/сутки) Длительность курса от 2 до 6 мес.

61. Клинический пример

Ребенок Б., 1 г. 2 мес.
Находился на обследовании в дневном стационаре РКИБ в
2013г., окончательный диагноз: хронический гепатит В
Ребенок от I беременности,
СПД: ХВГВ (выявлен у матери в 16 лет). Мать одна из двойни, у
сестры хронический гепатит В, бабушка ребенка страдает
хроническим гепатитом В, носитель ЦМВ,
Возраст матери 27 лет
Привит в родильном доме. Далее вакцинирован по схеме:
1-2-12
При обследовании в РКИБ выявлено: ДНК HBV обнаружена,
HBsAg+, ферментемия 1,5 нормы
В последующем обследован племянник данной женщины,
вакцинирован по схеме 0-1-2-12, не инфицирован.

62.

•НС- вирусная
инфекция

63.

Этиология
РНК-содержащий вирус
Содержит 3 структурных белка:
• белок нуклеокапсида - core,
• E1 и Е2 – 2 белка оболочки (острая
фаза);
6 неструктурных белков: NS2,NS3
(ранние этапы инфицирования),
NS4A, NS4B, NS5A и
NS5B(длительный анамнез
заболевания).

64.

HCV
Core – протеин:
• основной структурный белок,
• прямой цитопатический эффект,
обладает
онкогенным
потенциалом;
Неструктурные белки:
• ферменты, участвующие в процессах
репликации вируса.

65.

HCV
7 генотипов и более 100 подтипов.
Генотипы – более стабильные формы
вируса.
Генотипы 1а, 1в, 2а, 2в, 3а – широко
распространены в Америке и Европе.
Генотипы 4,5 - в Африке, Юго-Восточной
Азии.
Россия – преобладает генотип 1в (50-80%),
встречаются генотипы 2 и 3.

66. Этиология. Инфицирующая доза 104 Генотип 1в – проведение гемотрансфузий, медицинские манипуляции, профессиональное заражение.

Значительная вирусемия и наименьший
ответ на ИФ-терапию.
Генотип 3а – внутривенное введение
наркотических веществ. Невысокая вирусемия и
иммунный ответ на противовирусное лечение.

67. Генотип 3а – внутривенное введение наркотических веществ. Невысокая вирусемия и иммунный ответ на противовирусное лечение.

Геном HCV кодирует белки:
- структурные: core, E1 и Е2 (острая фаза)
- неструктурные:
NS3 (ранние этапы инфицирования)
NS4
NS5 (длительный анамнез заболевания)

68. Эпидемиология HСV

• Редко внутрисемейное заражение в очагах
ХГС,
• Перинатальная передача HСV от матери
ребёнку:
− реализация – 5-9%,
− высокая концентрация HСV у матери,
• Невысокая устойчивость вируса во
внешней среде, и большая инфицирующая
доза, необходимая для заражения.

69.

• Источник инфекции:
• 1) лица инфицированные HCV и
находящиеся в инкубационном периоде
(14-180 дней).
• 2) Больные бессимптомным ОВГС
• 3) Больные хроническим ГС.

70.

• Ведущее эпидемиологическое значение:
• Медицинские манипуляции:
o переливание крови и ее компонентов,
o пересадка органов и тканей,
o процедура гемодиализа,
o различные парентеральные
вмешательства

71.

• Немедицинские манипуляции
(контаминированные HCV инструменты):
o Инъекционное введение наркотических
средств
o Нанесение татуировок, пирсинга,
ритуальные обряды, косметические,
маникюрные и др. процедуры.

72. Клиническая картина ОВГС

• Основная клиническая формабессимптомная. Характеризующаяся
умеренной гиперферментемией.
• Преобладают безжелтушные формы.
• Острый гепатит в РФ обнаруживается
редко.

73. Течение HCV-инфекции

HCV
HCV РНК
Острый гепатит
Анти HCV
Выздоровление
HCV РНК,
анти-HCV IgM,
АлАТ – в норме
Носительство HCV Хронический гепатит
HCV РНК,
HCV РНК,
анти-HCV IgM,
анти-HCV IgM,
АлАТ – в норме
АлАТ – увеличена

74.

Серологические маркеры при остром гепатите С
Серологические
маркеры
Период болезни
Начало
инкубации
Конец
инкубации
Острая фаза
Активная
репликация HCV
Конец
фазы
репликации HCV
Период Серологивыздоров- ческий
ления
статус
после
выздоровления
Длительность
HCV-РНК
АнтиHCV IgM
АнтиHCV IgG
1-2 нед.
1-26 нед.
2 нед. – 3 мес.
–
–
+
–/+
+
+
–
–
–/+
3-6 мес.
годы
+/–
+/–
–
–
–
–
+
+
+/–

75. Профилактика ВГС: - неспецифическая - специфической профилактики нет

76. Профилактика вирусного гепатита С (СП 31.3112-13)

7.6. Дети рожденные от инфицированных вирусом гепатита С
матерей, подлежат диспансерному наблюдению в
медицинской организации по месту жительства с
обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на
наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита С.
• Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2
месяцев
• При отсутствии РНК вируса гепатита С проводится
повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке
(плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита С в
возрасте 6 месяцев

77. Профилактика вирусного гепатита С (СП 31.3112-13)

• Выявление у ребенка РНК вируса гепатита С в возрасте 2
месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС
• Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте
12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита С в
данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате
перинатального инфицирования
• При первичном выявлении РНК вируса гепатита С в
возрасте 12 месяцев необходимо исключить
инфицирование ребенка в более поздние сроки при
реализации других путей передачи вируса гепатита С

78. Тактика ведения новорожденных от инфицированных вирусом гепатита С матерей

10.3. Наличие гепатита С у беременной не является
противопоказанием для естественных родов
10.4. Новорожденным, родившимся от
инфицированных вирусом гепатита С матерей,
проводится вакцинация, в том числе против
туберкулеза и гепатита В, в соответствии с
национальным календарем профилактических
прививок
10.5. Наличие гепатита С у матери не является
противопоказанием для грудного вскармливания

79.

Лечение ОВГС

80.

Этиотропная терапия
Проведение этиотропной терапии препаратами интерферона
- интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный,
- ректальные суппозитории - до 6-ти месяцев 300000-500000 МЕ в сутки;
от 6 до 12 месяцев – 500000 МЕ в сутки; от 1 года до 7 лет – 3000000 МЕ
на 1 м2 площади поверхности тела в сутки; старше 7 лет – 5000000 МЕ на
1 м2 площади поверхности тела в сутки.
- суспензия для приема внутрь - детям от 3 до 7 лет — по 500 000 МЕ 1
раз в день, с 7 до 18 — по 1 млн МЕ 2раза в день (реаферон липинт).
Длительность курса 10 дней — ежедневно, затем 3 раза в неделю до
6 мес.)

81.

Показания к этиотропной терапии:
- Затяжное течение;
- Безжелтушные формы с длительным
цитолитическим синдромом;
- РНК-HCV (+) более 4-х недель
Курс 24 недели

82. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи Вирусные гепатиты (3)

1. Острый вирусный гепатит В (2016)
2. Острый вирусный гепатит А (2015)
3. Острый вирусный гепатит С (2016)

83.

Хронические вирусные
гепатиты – воспалительнодистрофические и
некротические изменения в
печени без нарушения её
долькового строения,
протекающие более 6 мес.

84.

Этиология
хронических
гепатитов

85.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВИРУСОВ ГЕПАТИТА

86.

Классификация хронических гепатитов
с учетом рекомендаций международной группы экспертов

87.

Этиология ХГС
РНК-содержащий вирус
Содержит 3 структурных белка:
• белок нуклеокапсида - core,
• E1 и Е2 – 2 белка оболочки (острая
фаза);
6 неструктурных белков: NS2,NS3
(ранние этапы инфицирования),
NS4A, NS4B, NS5A и
NS5B(длительный анамнез
заболевания).

88.

HCV
Core – протеин:
• основной структурный белок,
• прямой цитопатический эффект,
• обладает онкогенным
потенциалом;
Неструктурные белки:
• ферменты, участвующие в
процессах репликации вируса.

89.

HCV
7 генотипов и более 100 подтипов.
Генотипы – более стабильные формы
вируса.
Генотипы 1а, 1в, 2а, 2в, 3а – широко
распространены в Америке и Европе.
Генотипы 4,5
- в Африке, ЮгоВосточной Азии.
Россия – преобладает генотип 1в (5080%), встречаются генотипы 2 и 3.

90.

Этиология ХГС
Инфицирующая доза 104
Генотип 1в – проведение гемотрансфузий,
медицинские манипуляции, профессиональное
заражение. Значительная вирусемия и
наименьший ответ на ИФ-терапию.
Генотип 3а – внутривенное введение
наркотических веществ. Невысокая вирусемия и
иммунный ответ на противовирусное лечение.

91.

Генотипы HCV у больных хроническим
гепатитом С (В.Ф.Учайкин, 2010 г.)

92.

Вирус гепатита В (HBV)
HВsAg - основной структурный элемент
оболочки вируса (анти HВs)
HВеAg
HВcoreAg –антигены нуклеокапсида.
HBV• способен существовать в нескольких
биологических вариантах – мутантные
формы.
• наиболее частый мутант HBV - HВеAg –
негативный вариант вируса.

93.

Вирус гепатита В (HBV)
• HВеAg – отрицательные вирусы – могут
обуславливать молниеносное течение
заболевания.
• HВsAg – отрицательные вирусы –
торпидное течение ХГ.
Инфицирование HВsAg
- негативным
мутантным
вирусом
–
возможность
заражения даже у вакцинированных лиц
(вакцины состоят из «классического»
(«дикого» типа HBV)).
• выделяют подтипы HBsAg (клинической
значимости не имеют).

94.

Д (дельта) вирус (HDV)
• HDV – РНК-содержащий дефектный
вирус.
• Действие только в присутствии НВвируса (HВsAg как оболочка).
• 2 формы HDV-инфекции:
-Коинфекция – одновременное заражение
вирусами В и Д (острое течение,
выздоровление).
-Суперинфекция – острая HDV-инфекция у
хронических HВsAg носителей (протекает
тяжело, ХГД – 40-85%).

95.

Эпидемиология ХГ
Источник заражения при ХГ В,С, Д:
• больные с клиническими проявлениями,
• больные с бессимптомными формами,
• вирусоносители.
Заражение в любом возрасте:
при
парентеральных
вмешательствах
(инъекции, переливание крови, операции),
• диагностические медицинские манипуляции
(эндоскопия, акупунктура, стоматологические
процедуры и др.).
• новые пути инфицирования: татуировки,
пирсинг.
• склонность к наркомании (инфицирование при
в/в вв ч/з растворы – опиаты и нестерильные
шприцы).

96.

Эпидемиология HBV
• Инфицирование в перинатальном
периоде (ХГ 80%),
• Инфицирование на первом году жизни
(80%),
• Источник инфекции – мать с ХГВ или
носитель,
• Заражение во время родов,
• Тесный контакт на первом году жизни
(трещины сосков грудных желез и
стоматиты у ребёнка),
• Половой путь передачи.

97.

Эпидемиология HСV
• Редко внутрисемейное заражение в
очагах ХГС,
• Перинатальная передача HСV от матери
ребёнку:
− реализация – 5-9%,
− высокая концентрация HСV у матери,
• Невысокая устойчивость вируса во
внешней среде, и большая инфицирующая
доза, необходимая для заражения.

98.

Патогенез ХГВ
- Репликация НВV (как в печени, так и вне
ее).
- Иммуногенетический статус
макроорганизма.
- Гетерогенность генотипов НВV и
мутации его генома.
- Индуцированные НВV иммунные
нарушения.
- Отсутствие цитопатического эффекта
вируса

99.

Патогенез ХГС:
- Репликация вируса в печени и вне ее.
- Иммунологические реакции,
ассоциированные с HCV-инфекцией.
- Прямое цитопатическое действие
HCV на гепатоцит.
- Гетерогенность генотипов HCV и
мутации его генома.

100.

Факторы, приводящие хронизации
вирусных гепатитов
• Наличие вирусов Си Д, микст-гепатиты;
• Длительная
репликация
вирусов
и
высокий уровень вирусной нагрузки;
• Повышенная концентрация антител к
вирусу;
• Дисбаланс клеточного звена иммунитета
и значительное снижение Т-супрессоров;
• Дефицит макрофагов;
• Снижение системы интерфероногенеза;
• Аутоиммунные процессы и др.

101.

Классификация ХГ
• 1) принята в 1994 г.
• 2) в основу положен этиологический фактор.
• 3) регистрация и учёт ХВГ в России проводится
с 1999 г.
10 МКБ
В 18.0 Хронический гепатит В+Д
В 18.1 Хронический гепатит В
В 18.2 Хронический гепатит С
К 73.9 Хронический недифференцированный
гепатит
К 73.2 Аутоиммунный гепатит

102.

Классификация хронических гепатитов
с учетом рекомендаций международной группы экспертов

103.

Клиника и течение хронических
вирусных гепатитов
- астеновегетативный (немотивированная вялость,
утомляемость, головные боли, эмоциональная
лабильность);
- диспептический (снижение аппетита, тошнота,
рвота);
- гепатолиенальный (увеличение и уплотнение
печени, увеличение и уплотнение селезенки);
- геморрагический (небольшие экхимозы
различной локализации, в основном, на туловище и
конечностях, ограниченные петехии,
кратковременные носовые кровотечения);
- внепеченочные проявления (телеангиэктазии,
пальмарная эритема).

104.

Клинические признаки ХГВ:
Синдромы:
- астенический;
- диспептический;
- гепатомегалия;
- увеличение селезенки;
- геморрагический синдром;
- сосудистые проявления.

105.

Клинические признаки ХГВ
• Зависимость от степени активности
процесса.
Минимальная и низкая активность –
состояние удовлетворительное,
умеренное увеличение печени.
Умеренная активность – состояние
нарушено, снижение аппетита,
увеличение печени, телеангиэктазии.
Выраженная активность – яркие
клинические проявления.

106.

Клинические признаки ХГС
• Инфицирование HCV – ХГ 75-80%.
• Первые
клинические
проявления
(астенизация, быстрая утомляемость,
гепатомегалия) выявляются через 10 лет
после заражения.
• Полный
симптомокомплекс,
выраженность ХГС через 15-18 лет.
• Цирроз печени может сформироваться
через 20-22 года.
• Гепатокарцинома – через 20-30 лет.
• Полное выздоровление возможно (с
прекращением виремии).

107.

Клинические признаки ХГС
• ХГС
в
большинстве
случаев
–
бессимптомное латентное течение.
• Основные клинические синдромы при
манифестном ХГС.
- астеновегетативный
- диспептический
- гепатолиенальный
- геморрагический
- внепеченочные проявления.
Степень
выраженности
–
давность,
активность и фаза заболевания.

108.

Диагностика ВГС у детей до 1 года:
1. Для транзиторной циркуляции
материнских антител характерно:
- отсутствие клинических симптомов гепатита;
- физиологические прибавки массы и роста;
- нормальные показатели АлАТ, билирубина;
отрицательная RNA HCV двукратно с интервалом
4 месяца.

109.

2. Для перинатального инфицирования:
- также характерно отсутствие жалоб
родителей, но в половине случаев выявляются
симптомы безжелтушного, субклинического
ВГС – гепатомегалия до 2,5-3 см, увеличение
АлАТ и АсАТ (1,5-6 раз). Данные УЗИ в этом
возрасте малоинформативны;
- у трети детей имеет место задержка в весе.
подтверждением диагноза является положительный
результат RNA HCV при повторном исследовании
через 4 месяца (в 2, 6 мес).

110.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ХГС У ДЕТЕЙ

111.

Течение HCV-инфекции

112.

Диагностика хронических гепатитов
Серологические методы диагностики
Серологические маркеры HBV-инфекции.
ИФА.
HBsAg - Anti-HBs
HBcorAg – Anti- HBcor (IgM, IgG).
HBeAg – Anti-HBe (отсутствие HBeAg при
наличии других маркеров репликации – ДНК HBV
и повышение АЛТ указывает на инфицирование
pre-core-мутантным штаммам HBV).
ПЦР.
ДНК HBV (качественный метод и количественный
– вирусная нагрузка) – маркер активной
репликации вируса.

113.

Диагностика хронических
гепатитов
• Серологические маркеры HСV-инфекции.
Anti- HCV
Anti- HCV IgM
Anti- HCV IgG
1) Спектр антител (к структурному cor белку и
неструктурным белкам NS3, NS4 и NS5)
- острый ВГС (cor, NS3),
- хронический (cor, NS3, NS4),
- пастинфекция (cor).
2)RNA-HCV – метод ПЦР:
- подтверждает диагноз ВГС;
- наличие репликации вируса;
- не позволяет дифференцировать острый ВГС от
хронического;
- метод сложен, не всегда доступен

114.

Лабораторные и инструментальные
методы диагностики ХГС
Количественное определение РНК позволяет
оценить уровень вирусной нагрузки (ВН) (низкий
– менее 100 000 МЕ/мл, средний – от 100 000 до
800 000 МЕ/мл и высокий – более 800 000 МЕ/мл),
который является важным критерием в оценке
эффективности
проводимой
терапии
и
в
определении тактики ведения больного.
До 400 000 МЕ/мл – низкая,
400 000-800 000 МЕ/мл – средняя,
более 800 000 МЕ/мл – высокая.

115.

Лабораторные и инструментальные
методы диагностики ХГС
РНК обнаружена. Низкая виремия
(наиболее благоприятный прогноз). Менее
2 * 10⁶ копий/ мл (менее 4 *10⁶ МЕ/мл).
РНК обнаружена. Высокая виремия. Более
2 * 10⁶ копий/ мл (более 4 *10⁶ МЕ/мл).
1 МЕ = 4 копии РНК (4,6 * 10⁵ МЕ/мл =
1,840 млн копий)

116.

Биохимическая диагностика ХГ
1) Биохимические тесты неспецифичны,
отражают характер поражения печени
и состояние её функций.
2) Скрининговые тесты: АЛТ, АСТ, ГГТП,
ЩФ.
3) Альбумин, протромбиновый индекс.

117.

Инструментальные
методы исследования
• Биопсия печени,
• УЗИ (таблица).

118.

Общеклинические методы
исследования
1) биохимический анализ крови,
2) исследование крови на маркеры гепатитов
методом ИФА,
3) исследование крови методом ПЦР,
4) иммунологический анализ крови,
5) исследование крови на аутоантитела,
церулоплазмин, альфа -1-антитрипсин, альфафетопротеин,
6) УЗИ органов брюшной полости.

119.

Морфологическое исследование полученного
при
пункции
биоптата
проводится
с
использованием общепринятых балльных систем
(R.J. Knodell, Metavir, Jshak) и необходимо для
оценки активности воспалительного процесса в
печени и стадии хронизации заболевания (табл.
3, 4, 5).
Сумма баллов указывает на степень воспаления:
0 – отсутствие воспаления; 1-4 – минимальное;
5-8 – небольшое; 9-12 – умеренное; 13-18 –
выраженное.

120.

Пример формулировки диагноза
1) Хронический гепатит С, генотип 1в,
фаза репликации, низкая степень
активности, без фиброза.
2) Хронический гепатит В, фаза
репликации, умеренная степень
активности, с выраженным фиброзом.

121.

Дифференциальный диагноз:
- Наследственные пигментные гепатозы
- Поражение печени при наследственнообусловленных болезнях обмена веществ
(гликогеноз, амилоидоз, тирозиноз,
гепатолентикулярная дегенерация);
- поражение печени при герпесвирусных
инфекциях,
- токсические гепатиты,
- аутоиммунные гепатиты,
- реактивные гепатиты,
- опухоли и кисты

122.

Исходы ХГ.
Цирроз при хронических
вирусных гепатитах у детей
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В
- 1,3%
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С
- 10%
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В и D - 16%

123.

Лечение хронических гепатитов
1) в настоящее время является самой
сложной проблемой в гепатологии,
2) во всем мире ведутся поиски
лекарственных средств,
3) лечение различно:
-В зависимости от возбудителя,
-Степени активности, фазы процесса,
-Состояния метаболических процессов

124.

Лечение
Становится более эффективным:
• рост эффективности обусловлен
введением ПВТ
Лечение становится более сложным:
• Токсичность многих применяемых
препаратов
Для начала ПВТ:
- наличие показаний
- мотивированность семьи и адекватная
поддержка

125.

Лечение
Токсичность применяемых
препаратов:
1) Риск задержки роста, вызванных
интерфероном;
2) Не рекомендованы препараты ИФ в
периоды интенсивного роста ребенка
(до 3х летнего возраста и в
пубертатный период);

126.

Лечение хронических гепатитов
Медикаментозная терапия.
Основная задача лечения – снижение
уровня вирусной репликации вплоть до
элиминации возбудителя.
3 основные группы препаратов:
• интерфероны α, β, γ.
• аналоги нуклеозидов – рибавирин,
ламивудин.
• иммуномодуляторы.
Основа противовирусной терапии – альфа
– ИФН.

127.

Лечение хронических гепатитов
Основные задачи
интерферонотерапии:
-Подавление активной репликации вируса
возбудителя,
-Нормализация активности трансаминаз,
-Уменьшение активности хронического
воспалительного процесса в ткани печени,
-Предупреждение прогрессирования
процесса и формирования цирроза.