Тубулопатии – канальцевые болезни почек

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России
Кафедра педиатрии с курсом эндокринологии
Тубулопатии
Подготовила: Умрихина
Екатерина Александровна,
Ординатор 1 года

2.

3.

Пороговые вещества
всасываются лишь до тех
пор, пока их концентрация
в крови не достигнет
определенного уровня. К
ним относятся глюкоза,
аминокислоты, сульфаты,
фосфаты и бикарбонаты.
Всасывание
беспороговых веществ не
зависит от их
концентрации в крови.
В дистальных канальцах и
собирательной трубочке
процессы реабсорбции и
секреции регулируются
различными гормонами и
зависят от потребностей
организма
(факультативное
всасывание, в отличие от
облигатного, как в
проксимальном отделе.

4.

5.

6.

Определение
Тубулопатии – канальцевые болезни почек,
характеризуемые различными нарушениями
тубулярного транспорта электролитов,
минералов, воды и органических
субстанций, наследственного (первичные
тубулопатии) или приобретенного характера
(вторичные тубулопатии).

7.

Классификация
По локализации транспортного дефекта
различают
• проксимальные,
• петлевые и
• дистальные тубулопатии.

8.

Проксимальные тубулопатии
• Гипофосфатемический рахит
• Проксимальный ренальный тубулярный
ацидоз
• Синдром Фанкони
• Ренальная глюкозурия

9.

Название
Гипофосфатемичес
кий рахит
ПРТ ацидоз
С-м Фанкони
Ренальная
глюкозурия
Дефект
Реабсорбции
фосфатов в
проксим.кан-ах
Реабсорции
бикарбонатов в
проксим.кан-ах
Реабсорбции
аминокислот,
глюкозы, калия,
натрия, воды,
фосфатов,
бикарбонатов,
мочевой кислоты.
Нарушением
транспорта
глюкозы в
проксим.кан-ах
почек, при N ур-не
глюкозы в крови
Манифестация
9-13 мес
1-18 мес
6-12 мес или
пубертат
-
Клиника
Отставание в росте,
симптомы рахита.
Зубы появляются с
опозданием,
типичны дефекты
эмали и
множественный
кариес.
Отставание в росте +
глаукома/катаракта +
отставание в
умственном
развитии. Приступы
дегидратации (рвота)
и гипотонии
(транзиторный
младенческий тип)
Полиурия,
дегидратация,
мышечная слабость,
плохая прибавка
массы тела, задержка
роста, рахит,
отставание в
умственном
развитии.
Цистиноз(!) –
кератопатия
Изолированная
ренальная
глюкозурия (тип А)
протекает
бессимптомно.
Глюкозо-галактозная
мальабсорбция (тип
В): водянистая
диарея, отсутствие
прибавки в весе,
признаки
обезвоживания.

10.

Название
Гипофосфатемический
рахит
ПРТ ацидоз
С-м Фанкони
Лабораторно
Гипофосфатемия,
гиперфосфатурия,
Ca и 25(ОН)D3 – N
1,25(ОН)2D3 - ↓/N
Паратгормон – N/↑
Нет метаб.ацидоза,
↑ЩФ,
Нормальная экскреция с
мочой Ca,глюкозы,
аминокислот, белка.
Метаболический ацидоз,
pH мочи менее 5,5 (в
усл.
Декомпенс.ацидоза),
экскреция аммония и
цитрата в норме,
повышенная экскреция
бикорбаната (более 1520%)
Метаб.ацидоз,
аминоацидурия,
протеинурия
(небольшая),
глюкозурия, фосфатурия,
гипофосфатемия,
гипокалиемия,
гипонатриемия,
гипоурикемия
Инструментальная
С целью определения выраженности рахитических изменений скелета
рекомендовано проводить:
o Рентгенографию кистей, определение костного возраста
o Денситометрию
o Рентгенографию трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов.
При лечении может быть нефрокальциноз, поэтому показано УЗИ почек
Иная диагностика
Генетический анализ
Диф диагноз
Офтальмолог,невролог
по пок-ям
Между собой
Ренальная глюкозурия
Уровень глюкозы в
крови – норм
Экскреция глюкозы с
мочой – повышена.
Офтальмолог (для искл.
нефропатического
цистиноза)
+СД, галакто-,фркутозолактозурия

11.

Название
Гипофосфатемичес
кий рахит
ПРТ ацидоз
С-м Фанкони
Ренальная
глюкозурия
Консервативное
лечение
Фосфаты per os 3040мг/кг в день в 4-5
приемов
Вит.Д. 20-50нг/кг/сут
в 2-3 приема.
Динамический
контроль кальция!
Бикарбонат натрия
4% раствор или
цитратная смесь 1015ммоль/кг/сут (3-4
приема)
Адекватная
регидратация,
коррекция мет.
Ацидоза
(бикарбонат,
препараты калия,
фосфаты пер ос,
вит.Д), Л-карнитин,
при гипотиреозе – Дтироксин.
Если это цистиноз –
спец.терапия
цистеамином
битартратом (не
зарег.в РФ)
Лечения нет. При
гипогликемии –
богатая углеводами
диета.
При типе В –
регидратация, диета,
исключающая
глюкозы, галактозу
(какого фермента не
хватает)
Хирургическое
лечение
Хир коррекция
деформаций нижних
конечностей (после
закрытия эпиф зон
роста)
Трансплантация
почек

12.

Петлевые тубулопатии
• Синдром Барттера (классический и
неонатальный вариант)

13.

Дефект
реабсорбции натрия и хлоридов в толстом восходящем колене петли Генле
o Неонатальный синдром Барттера (тип I) первичный дефект натрий/калий хлоридного
котранспортера (Na-K-2CL) толстого восходящего колена петли Генле;
o Неонатальный синдром Барттера (тип II)
o Классический синдром Барттера (тип III)
o Неонатальный синдром Барттера, ассоциированный с сенсоневральной
тугоухостью (тип IV)
Клиника
Внутриутробно – полигидрамнион, после рождения – низкая масса тела при
рождении, задержка роста, полиурия (с эпизодами тяжелой
дегидратации)/полидипсия, мышечная гипотония,судороги
Лабораторно
Гипокалиемия, гипохлоемия, гипонатриемия, метаболический алкалоз,
неонатальный вариант + гиперкальциурия, нефрокальциноз.
Инструментально УЗИ почек – нефрокальциноз при неонат варианте
Лечение
Продолжительные инфузии NaCl (иногда +спиронолактон), индометацин off
label не ранее 4-6 недель жизни, 0,5-1 мг/кг в день (3-4 приема) для
устранения гипокалиемии и мет.алкалоза без введения KCL. Пожизненно.

14.

Дистальные тубулопатии
• Синдром Гительмана
• Дистальный ренальный тубулярный
ацидоз
• Псевдогипоальдостеронизм
• Нефрогенный несахарный диабет
• Синдром Лиддла

15.

Название
Синдром
Гительмана
Дистальный
ренальный
тубулярный ацидоз (I
тип)
Псевдогипоальдосте
ронизм
Нефрогенный
несахарный диабет
Синдром Лиддла
Дефект
Na+-Cl-котранспортера
приводит к
снижению
транспорта NaCl в
дистальных извитых
канальцах с
последующим
развитием
гиповолемии и
стимуляцией РААС.
гипокалиемия,
гипомагнеземия и
мет.алкалоз.
нарушения экскреции
водородных ионов в
дистальном отделе
нефрона.
неспособности
альдостерона
осуществлять свои
основные
физиологические
эффекты по
обеспечению
экскреции ионов
калия и водорода.
отсутствием
проницаемости
собирательных
трубочек для воды и
резистентностью к
действию
антидиуретического
гормона при его
адекватной секреции
Избыточная
реабсорбция натрия
Клиника
гипокалиемия
(усталость,
мышечная слабость,
запоры, сердечная
аритмия - тахи)
гипомагнеземия
(тетания, судороги,
парестезии, боль в
суставах и мышцах),
эпизоды лихорадки,
рвоты, болей в
животе.
6 мес – 2 года.
Отставание в
росте+рахитоподобные
изменения,
гипокалиемия –
полиурия, внезапные
кризы дегидратации,
сердечные аритмии,
вялые параличи,
сонливость.
1 тип: форма с
ренальными –
полиурия,
полидиспия, эпизоды
дегидратации,
задержка
физ.развития,
артериальная
гипотензия. В
возрасте 1-2 лет мб
улучшение за счет
«дозревания»
проксимального
тубулярного
транспорта.
Форма с
полиорганными –
тяжелая, мб
летальный исход.
3-6 мес:
o полиурия
o полидипсия;
o недостаточное
нарастание массы
тела;
o задержка роста;
o приступы
обезвоживания:
снижение тургора
кожи, рвота, запоры,
необъяснимое
повышение
температуры, при
тяжелом
обезвоживании –
судороги.
тяжелая артериальная
гипертензия, быстрая
утомляемость,
полиурия
мышечная гипотония

16.

Название
Синдром
Гительмана
Дистальный
ренальный
тубулярный ацидоз
(I тип)
Псевдогипоальдос
теронизм
Нефрогенный
несахарный диабет
Синдром Лиддла
Лабораторно
Гипокалиемия,
метаболический
алкалоз,
гипомагнеземия,
снижение экскреции
кальция с мочой
Мет ацидоз,
щелочная моча,
снижение экскреции
аммония, цитрата,
Псевдогипоальдост
еронизм тип I
Гипонатриемия
Гиперкалиемия
Метаболический
ацидоз
Повышение
активности ренина
и концентрации
альдостерона
плазмы
Повышение натрия
и хлоридов в поте,
слюне, кале
Псевдогипоальдост
еронизм тип II
Гиперкалиемия
Метаболический
ацидоз
Снижение
активности ренина
Нормальная или
низкая
концентрация
альдостерона
плазмы
Анализ мочи:
стойкая
гипостенурия
В моче нет белка,
глюкозы, осадок
нормальный.
Исследование
крови:
гиперосмоляльност
ь плазмы,
гипернатриемия
Гипокалиемия
Метаболический
алкалоз
Низкая активность
ренина плазмы
Низкие уровни
альдостерона
плазмы

17.

Название
Синдром
Гительмана
Дифдиагноз
Синдром Бартерра
Лечение
Пожизненно
препараты магния
(хлорида, лактата,
аспартата)
Дистальный
ренальный
тубулярный
ацидоз (I тип)
Псевдогипоальдо
стеронизм
Нефрогенный
несахарный
диабет
Синдром Лиддла
Первичный
гиперальдостерон
изм
Коррекция ацидоза
бикарбонатом.
1 тип: исключение
калий-содержащих
продуктов,
введение натрия
хлорида, коррекция
метаболического
ацидоза.
2 тип: ограничение
соли, назначение
тиазидов.
Ограничение соли
и белка
(уменьшение
осмотической
нагрузки),
адекватная
регидратация,
тиазидные
диуретики,
индометацин off
label (блокируя
ренальный синтез
простагландинов,
являющихся
антагонистами
антидиуретическог
о гормона,
препарат повышает
концентрационную
способность почек)
Ограничение соли,
калийсберегающие
диуретики (кроме
спиронолактона –
резистентность)

18.

Клинический случай*
• Девочка А., 7 дней, поступила в ОПН.
• Состояние средней степени тяжести за счет
кардиоваскулярного синдрома, желтушного синдрома,
гипотрофии (дефицит массы 13,9%). Масса 2687 г.
• Анамнез: Б-2-ая (1-ая КС, мальчик здоров),
протекавшая на фоне ОАА (эктопия шейки матки,
поликистоз яичников), с 21нед – анемии, низкой
плацентации, 31 нед – ВПР сердца у плода, 37 нед –
многоводие. Р-2-е, 38 недель, экстренное КС
(несостоятельность послеоперационного рубца).
Оценка по Апгар 8/9 баллов. Масса при рождении 3120
г., длина 51 см, окружность головы и груди по 35см.
• С 1-ых суток подтвержден ВПРС: ДМЖП, ОАП, ООО.
*КЛИНИЧЕСКЙ СЛУЧАЙ ПСЕВДОГИПОАЛЬДЕСТОРОНИЗМА 1-ГО ТИПА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
АЛИМОВА И.Л. , ИБАТУЛИН А.Г. , ДЕМЯНЕНКО А.Н., ЦВЕТНАЯ И.Н., БЕЛЬДИН Н.В. Смоленский Государственный медицинский университет
Минздрава России, Смоленск, ул. Крупской, 28
Статься в журнале «ВЕСТНИК СМОЛЕНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ», том 20, номер 4, стр 85-90, год 2021

19.

+ клинически:
ВУИ
неуточненной
этиологии,
флебит
пупочной вены,
катаральный
омфалит,
неонатальная
желтуха 3-й
степени
ОАК –
воспалительные
изменения
Биохимия крови
Высокий калий!
УЗИ пупочной
вены, бакпосев
отделяемого
пупка
Биохимия крови
↑ЩФ, ↑ГГТ
С-м сгущения
желчи
АСТ, АЛТ N
Искл. фет.гепатит
ИФА на ВУИ:
Искл. T, C, H
УЗИ ОБП,
почек,
надпочечников
Без патологии
ЭКГ
Синусовая тахикардия с ЧСС 200
уд/мин. ЭОС отклонена вправо.
Повышение электрической
активности потенциалов ПЖ И
ПП. Нарушения процессов
реполяризации
фототерапия

20.

• На фоне лечения купировался желтушный синдром,
пупочная ранка эпителизировалась, но у ребенка
сохранялось вялое сосание, прогрессировала белковоэнергетическая недостаточность (дефицит массы к
концу месяца достиг 18%).
• Ребенок был обследован на возможную патологию
желудочно-кишечного тракта – убедительных данных
за лактазную недостаточность получено не было.

21.

Эндокринологическая/почечная патология
• АКТГ - 10 мг/мл
(норма)
• 17гидроксипрогестери
он – 8,73 нмоль/л
(норма)
• Кортизол – 170
нмоль/л (норма)
• Альдостерон –
17800 пг/мл (N 601790)
• Ренин плазмы более
500 мк/Мед/мл
• Профиль АД
(трехкратно):
80/50-90/60
мм.рт.ст.
ЭКГ - синусовая
тахикардия с ЧСС
166/мин, ЭОС
вертикальная,
появились высокие
симметричные
зубцы Т, что может
свидетельствовать
о гиперкалиемии.
УЗИ ОБП:
выраженный
метеоризм, печень,
поджелудочная
железа, селезенка
без эхоструктурных
нарушений.
УЗИ
надпочечников: без
патологических
изменений
УЗИ почек:
Пиелоэктазия
слева
Псевдогипоальдостеронизм 1-го типа

22.

В лечении
дополнительное питье глюкозо-солевого
раствора, гипотиазида и индометацина в
суточной дозе 2 мг/кг/сут
Улучшение аппетита, порозовение кожных покровов,
прибавка массы тела.
Биохимия кровь – N К+
Основной: Тубулопатия. Псевдогипоальдостеронизм 1-го типа. ВПРС:
ДМЖП в мышечной части 3.5мм, НК 0-1 степени, стадия первичной
адаптации.
Сопутствующий диагноз: ВУИ неуточненной этиологии, острое течение
средней тяжести: флебит пупочной вены, катаральный омфалит
неуточненной этиологии. Неонатальная желтуха 3 степени, период
реконвалесценции. Синдром сгущения желчи. Пиелоэктазия слева.
Белковоэнергетическая недостаточность, постнатальная гипотрофия 1
степени, период регрессии.

23.

Спасибо за внимание!