Бронхоэктазы. Муковисцидоз

1.

Бронхоэктазы.
Муковисцидоз.
Название дисциплины «Внутренние болезни в амбулаторной практики »
для специальности 31.05.01 Лечебное дело
Подразделение институт терапии и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО ТГМУ
Минздрава РФ
Автор/Наумова И.В., к. м. н. доцент института

2.

План лекции:
1. Бронхоэктазы. Этиология. Патогенез. Диагностические
критерии. Принципы лечения.
2. Муковисцидоз. Этиология. Патогенез. Диагностические
критерии. Принципы лечения.

3.

Клинические рекомендации
Клинические рекомендации
• Бронхоэктазы
Кодирование по Международной
статистической классификации
болезней и проблем, связанных со
здоровьем: J47/Q33.4
Клинические рекомендации –
Кистозный фиброз (муковисцидоз) –
2021-2022-2023 (24.09.2021) –
Утверждены Минздрава РФ
Возрастная группа: Дети/взрослые
Год утверждения: 2022
Разработчик клинической
рекомендации:
Союз педиатров России
Ассоциация медицинских генетиков
Российское респираторное общество
Ассоциация детских врачей
Московской области
Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных
со здоровьем: E84
Год утверждения (частота пересмотра): 2021
Возрастная категория: Взрослые, Дети Год
окончания действия: 2023 ID: 372 По состоянию
на 24.09.2021 на сайте МЗ РФ
Разработчик клинической рекомендации:
-Союз педиатров России
- Ассоциация медицинских генетиков
- Российское респираторное общество
- Российское трансплантологическое общество
Ассоциация детских врачей Московской
области
Одобрено
Научно -практическим Советом Минздрава РФ

4.

Определение бронхоэктазов
• Бронхоэктазы (БЭ) –
хроническое бронхолегочное
заболевание
,
характеризующееся
клинически
синдромом
кашля,
выделением
мокроты
и
бронхиальной инфекцией , а рентгенологически
перманентной патологической дилятацией бронхов.
• В настоящее время
термином
“бронхоэктазы”
заменили термин « бронхоэктатическая болезнь»

5.

Эпидемиология бронхоэктазов
• В настоящее время точные мировые данные по
эпидемиологии бронхоэктазов отсутствуют.
• В США БЭ диагностируется в среднем 52 случаях на 100
000 населения.
Среди больных с ХОБЛ- около 50% больных с БЭ
Среди больных с БА - 17.5 – 40% больных с БЭ
- Более тяжелое обострение, более тяжелая обструкция
- Более тяжелое течение, более длительные симптомы

6.

Причины возникновения бронхоэктазов
- В 35–57% случаев причина БЭ остается неизвестной
- В 20–30% наиболее часто постинфекционные БЭ
развиваются после тяжелых респираторных
инфекций детского возраста (пневмонии,
кори,коклюша)
- До 50 % причинами БЭ являются среднетяжелая и
тяжелая ХОБЛ и БА
- БЭ могут быть связаны с другими причинами

7.

Причины возникновения бронхоэктазов
- Первичный и приобретенный (в том числе связанный с ВИЧ)
иммунодефици
- Муковисцидоз
- Первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера)
- Врожденная патология легких: синдром Вильямса-Кэмпбелла
(утрата каркасной функции стенок дыхательных путей является следствием
атрофии эластичных волокон, что приводит к формированию бронхоэктазов с
картиной трахеобронхомегалии. , синдром Мунье-Куна (врожденная
трахеобронхомегалия) , синдром Марфана, синдром Юнга
(бронхоэктазы, хронический синусит и бесплодие).
- Врожденная секвестрация или гипоплазия легкого
- Легочный фиброз как исход диффузных интерстициальных
заболеваний легких (ИЛФ)
- Аспирация (вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, рвоты,
нарушения глотания)
- Ингаляция токсических аэрозолей и пыли
- Термическое повреждение дыхательных путей
Локальная бронхообструкция (инородное тело, опухоль, внешняя
компрессия бронха и пр.)
- Аллергический легочный аспергиллез

8.

Патогенез

9.

Подозрение на бронхоэктазы у взрослых
-
Перситирующий продуктивный кашель
Начало заболевания в молодом возрасте
Симптомы персистируют несколько лет
Отсутствие курения
Кровохарканье
Колонизация Ps.aerogenosa в мокроте.

10.

Лучевая диагностика бронхоэктазов
-
Метод выбора –компьютерная томография легких
Положение пациента лежа на спине
Исследование на высоте вдоха
Толщина среза 1 мм

11.

Лучевая диагностика бронхоэктазов
Бронхография
11

12.

Лучевая диагностика бронхоэктазов

13.

Лучевая диагностика бронхоэктазов

14.

Лучевая диагностика бронхоэктазов

15.

Классификация БЭ
По происхождению:
- Первичные (врожденные кисты) бронхоэктазы
- Вторичные (приобретенные) бронхоэктазы
По форме расширения бронхов:
-
Цилиндрические
Мешотчатые
Веретенообразные
Смешанные
По распространенности:
- Односторонние бронхоэктазы (с указанием точной локализации
процесса по сегментам)
- Двусторонние бронхоэктазы
15

16.

Лабораторная диагностика бронхоэктазов.
1.Клинический аанлиз крови
2.Сывороточные IgA,IgM,IgG
(иммунодефицит)
3.Исключить бронхолегочный Аспергиллез.
(специфический Ig E и IgG к Aspergillus)
4. Исключить другие заболевания
( муковисцидоз, с-м Картагенера и др)
5. Спирометрия,бодиплетизмография
6. Исследование мокроты
7. Бронхоскопия.

17.

Принципы лечения бронхоэктазов
Цели:
- Снижение частоты обстрений
- Уменьшение выраженности симптомов
- Улучшение качества жизни
- Замедление прогрессирования болезни

18.

Принципы лечения бронхоэктазов
Общие мероприятия:
- Отказ от курения
- Вакцинация против гриппа
- Вакцинация против пневмококка
- Легочная реабилитация
- Терапия сопутсвующих заболеваний.

19.

Компоненты терапии бронхоэктазов
Мукоактивные препараты
Бронходилятаторы
Антибиотики
Немедикоментозные методы бронхиального
клиренса.

20.

Мукоактивные препараты
- Ацетилцистеин ( Флуимуцил)- используется ингаляционно,
внутрь, в/в и ректально, выпускается в виде гранул, таблеток,
порошков, растворов, применяется из расчета 30мг/кг/сут в 2-3
приема .
- Карбоцистеин (Флуифорт) эффективно восстанавливает
соотношение вода/муцины. При этом нормализуются реологические
свойства бронхиального секрета:
- Стимуляторы выработки легочного сурфактанта: Амброксол
( Лазольван) - используется внутрь 1-2мг/кг/сутки в 2-3 приема
и в/в 3-5мг/кг/сутки, выпускается в виде сиропа, таблеток,
растворов для в/в введения .
- Дорназа альфа ( Пульмозим, Тигераза) - разрывает водородные
связи молекул ДНК, которые являются основной составляющей
гнойной мокроты. Применяется ингаляционно в дозе 2,5 мг в
сутки.
- 3%, 5%, 7% Гипертонический раствор + гиалуроновая кислота (Гианеб,
Ингасолин, Амонтис ) применяется ингаляционно через небулайзер по 4
5мл х два раза в день, улучшает клиренс дыхательных путей .

21.

Бронходилятаторы при бронхоэктазах
• Бролнхиальная обструкция по даннм
спирометрии
• Выраженная одышка
• Перед ингаляциями муколитиков,
антибактериальных препаратов, перед
занятиями дыхательнйо гимнастики.
Применяются бронходилятаторы короткого и
пролонгированного действия. Чаще
комбинированные ( Беродуал, Спирива
респимат, Спиолто респимат и др).

22.

Длительная антибактериальная терапия бронхоэктазов
-
Частые более 3х раз в год обострения
- Редкие, но тяжелые обострения
- Прогрессирующее снижение легочной функции
- Персистирующая инфекция Ps.аeroginosa
Варианты терапии :
- Пероральные макролиды
- Ингаляционные антибиотики
- В/вантибиотики не менее 2-3х недель с интервалами 23 мес.

23.

Ингаляционная антибактериальная терапия бронхоэктазов
Длительность от 4 недель до 1 года и более,
Интермиттирующая схема:
- 28 дней через 28 дней.
Преимущества :
- Высокая концентрация в дыхательных путях
- Минимизация побочных эффектов

24.

Последовательность ингаляций
Бронходилятаторы
Муколитики
Методики бронхиального клиренса
Ингаляционные антибиотики

25.

Принципы лечения бронхоэктазов

26.

Определение муковисцидоза
• Муковисцидоз (МВ, Кистозный фиброз) аутосомно-рецессивное моногенное
наследственное
заболевание, характеризующееся поражением
всех экзокринных желёз, а также жизненно
важных органов и систем.

27.

Определение муковисцидоза
• Причиной возникновения муковисцидоза
являются мутации в
гене CFTR или МВТР (трансмембранный
регулятор проводимости муковисцидоза),
расположенном на 7 хромосоме1. Этот ген
контролирует структуру и функцию
одноимённого белка СFTR, который является
хлорным каналом.

28.

Определение муковисцидоза
• Белок CFTR локализуется в апикальной части мембраны
эпителиальных клеток, выстилающих выводные
протоки желез внешней секреции (потовых, слюнных,
желез в бронхах, поджелудочной железе, кишечнике,
урогенитальном тракте).
• При нарушении структуры и функции белка
CFTR нарушается регуляция транспорта электролитов
(главным образом хлора) между этими клетками и
межклеточной жидкостью, что приводит к проявлению
симптомов МВ.

29.

Эпидемиология муковисцидоза
• Частота МВ среди европеоидов
от 1:600 до 1:17 000 новорожденных.
• В России частота составляет
1: 9 000 новорожденных.
• Также в России ведётся регистр пациентов
с доступными данными за 2019 год.

30.

Частота муковисцидоза в разных странах
Страна Частота (1 случай на
кол-во новорожденных)
Европа:
Финляндия
25 000
Турция
10 000
Швеция
7 300
Польша
6 000
Россия
4 900
Дания
4 700
Эстония
4 500
Норвегия
4 500
Нидерланды
3 650
Греция
3 500
Испания
3 500
Германия
3 300
Чешская республика 2 833
Великобритания
2 600
Италия
2 438
Франция
2 350
Швейцария
2 000
Шотландия
1 984
Ирландия
1 800
США
3 500
ЛАТИНСКАЯ АМЕРИКА:
Мексика 8 500
Бразили 6 902
Чили
4 000
Куба
3 900
СРЕДНИЙ ВОСТОК:
Объединенные Арабские Эмираты
15 876
Бахрейн 5 800
АЗИЯ:
Индия 40 000 – 100 000
Япония 1000 000 – 350 000
Южная Африка 7 056
АВСТРАЛИЯ
2 500
* Report of a Joint Meeting. The Molecular Genetic Epidemiology of
Cystic Fibrosis// WHO/HGN/CF/WG/04.02. P.15.

31.

Частота мутаций гена МВТР у больных МВ
Мутация
DelF508
CFTRdele2,3(21kb)
N1303K
G542X
W1282X
3849+10kbc-T
2143delT
2184insA
R334W
S1196X
1677delTA
394delTT
G551D
Dell507
R553X
R347P
621+1G-T
3821delT
Неидентифицированные
Количество мутаций/
Количество хромосом
494/932
46/337*
18/331*
14/331*
13/327*
7/172*
13/333*
13/333*
5/329*
5/332*
5/438*
3/340*
2/331*
0/438*
0/331*
0/250*
0/55*
3/58
-
Частота среди МВ
хромосом (%)
53.0
6.3
2.6
2.0
1.9
1.9
1.8
1.8
0.7
0.7
0.5
0.4
0.3
26.0

32.

33.

34.

Патогенез муковисцидоза

35.

Патогенез муковисцидоза

36.

Патогенез муковисцидоза

37.

38.

Патогенеза муковисцидоза
-Дисфункция
белка CFTR
-Снижение ионов Na и воды
в просвете выводных протоков желез
-Повышенная вязкость слизи

39.

Порочный круг муковисцидоза
Продукция слизи
Обструкция
Инфекция
Воспаление
r

40.

Клинические проявления муковисцидоза
Синуситы
Гастроэзофагеальный
рефлюкс
Легочное сердце
Билиарный цирроз
печени
Эквивалент
мекониального илеуса
Барабанные палочки
Мужское бесплодие
Полипы носа
Повторные
респираторные эпизоды
(ОРВИ, бронхиты,
пневмонии), приводящие
к хроническому
бронхолегочному
процессу
Недостаточность
поджелудочной железы
МВ-зависимый
сахарный диабет
Выпадение
прямой кишки

41.

Система дыхательных путей
• Высокоспецифичные для МВ
- Хроническая инфекция, вызванная мукоидной
формой Ps. aeruginosa
- Бронхоэктазы в верхних долях обоих легких
- Персистирующая инфекция, вызванная B. cepacia
- Хронический гнойный/полипозно-гнойный синусит
• Менее специфичные для МВ
- Хроническая или рецидивирующая инфекция,
вызванная S. aureus, P. aeruginosa, Achromobacter
spp., H. Influenzae
- Рентгенологические признаки бронхоэктазов,

42.

Система пищеварения
• Высокоспецифичные для МВ
- Мекониевый илеус
- Экзокринная недостаточность поджелудочной
железы у детей
Менее специфичные для МВ
- Отставание физического развития
- Гипопротеинемия
- Дефицит жирорастворимых витаминов
- Синдром дистальной интестинальной обструкции
- Ректальный пролапс
- Билиарный цирроз
- Портальная гипертензия
- ЖКБ у детей без гемолитического синдрома
- Первичный склерозирующий холангит

43.

Другие органы и системы
• Высокоспецифичные для МВ
- Синдром электролитных нарушений
- Врожденное двустороннее отсутствие
семявыносящих протоков
• Менее специфичные для МВ
- Утолщение концевых фаланг
- Остеопения/остеопороз в возрасте <40 лет
- Нетипичный диабет

44.

БОЛЬНОЙ МУКОВИСЦИДОЗОМ
4 года 3 месяца

45.

Внешний вид ребенка с легочной формой
МВ.

46.

КТ ОГП больных с муковисцидозом

47.

КТ ОГП больных с муковисцидозом

48.

КТ ОГП больных с муковисцидозом

49.

50.

Диагностические критерии муковисцидоза.
• Неонотальный скрининг новорожденных на
муковисцидоз- гипертрипсиногенемия !
• Положительный результат потового теста
( 2 ( +) пробы)
и/или
• Две мутации гена CFRT вызывающие МВ

51.

Аппараты для экспресс-диагностики МВ
(потовый тест)
Macroduct (Вескор, США)
Nanoduct (Вескор, США)
Sweat-Chek (Вескор, США)
Sanasol (Венгрия)

52.

Интерпретация результатов потового теста
Погранич Положите
ный
льный
Результат
(ммоль/л)
НОРМА
Классический
метод (по
Гибсону-Куку)
< 40
40-60
>60
Определение
проводимости
(Макродакт,
Санасол,
Нанодакт)
< 60
60-80
>80

53.

Лечение муковисцидоза
• Обязательные составляющие лечения:
• Диетотерапия;
• Заместительная терапия недостаточности экзокринной
функции поджелудочной железы;
• Муколитическая терапия;
• Дренирование бронхиального дерева и лечебная
физкультура; кинезиотерапия;
• Антибактериальная терапия;
• Витаминотерапия;
• Предупреждать и лечить обострения инфекционновоспалительного процесса в околоносовых пазухах (ОНП) для
уменьшения степени нисходящей контаминации
бронхолегочной системы;
• Терапия осложнений;

54.

Бронхолитическая терапия:
Перед ингаляциями муколитиков, ингаляционных
антибактериальных препаратов всегда используют
бронхолитики короткого или пролонгированного
действия:
- Бетта - 2 адреномиметики, короткого и
пролонгированного действия
(сальбутамол,
форматерол, индакатерол, олодотерол)
- М - холинолитики, короткого и пролонгированного
действия
( ипротропия бромид, тиотропия
бромид)

55.

Муколитическая терапия
• Рекомбинантная Дорназа альфа (Пульмозим,
Тигераза)
• 5-7% Гипертонический раствор + гиалуроновая
кислота ( Гианеб, Ингасолин, Амонтис)
• Ингаляционный Моннитол (БронхитолФармаксис)
• Ингаляционный АЦЦ( Флуимуцил)

56.

Антибактериальная терапия
• Антибактериальные препараты, применяемые у
пациентов с муковисцидозом, при высеве из
мокроты/ бронхиального секрета Staphylococcus
aureus (MRSA)
Антибактериальные препараты:
Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол +
Триметоприм), Фузидовая кислота ,
Клиндамицин, Доксициклин, Тигециклин
Линезолид , Ванкомицин , Цефтаролин,
Телаванцин

57.

Антибактериальная терапия
• Антибактериальные препараты,
применяемые у пациентов с
муковисцидозом, при высеве из мокроты /
бронхиального секрета Ps. аeruginosa.
Антибактериальные препараты:
Амикацин, Гентамицин , Ципрофлоксацин
Левофлоксацин, Цефтазидим, Цефепим,
Цефепим + [сульбактам],
Ванкомицин, Цефтазидим + [авибактам],
Цефтолозан + [Тазобактам] Пиперациллин +
[Тазобактам Цефоперазон + [Сульбактам ,
Азтреонам ,Имипенем + Циластатин,
Меропенем, Дорипенем, Фосфомицин.

58.

Антибактериальная терапия
• Схема антибактериальной терапии при
хронической синегнойной инфекции :
- Ингаляции Тобрамицина , курсы 28 дней . Через
28 дней.
- Ингаляций Колистиметат натрия
постоянно или между курсами Тобрамицина.

59.

Антибактериальная терапия
• Антибактериальные препараты,
применяемые у пациентов с
муковисцидозом, при эрадикации и терапии
инфекции, вызванной Burkholderia cepacia
compleх
Антибактериальные препараты:
Цефтазидим + [Авибактам] , Меропенем
Дорипенем, Пиперациллин + [Тазобактам]
Азтреонам, Ко-тримоксазол
[Сульфаметоксазол + Триметоприм]
Миноциклин, Доксициклин
Хлорамфеникол
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат

60.

Терапия внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы
• Рекомендовано назначать заместительную
терапию панкреатическими
ферментами (Панкреатин, в виде
минимикросфер - Креон) всем пациентам!
• Панкреатин 10000, 25000,40000 МЕ на каждый
прием пищи и перекусы, постоянно.

61.

При поражении печени
(холестаз, предцирроз, цирроз) назначают
Урсосан 250 мг по 1-2 кап х 1 -2 р/день.
Диетотерапия:
При снижении ИМТ менее 18.5
увеличение колоража пищи до 150% нормы
Поливитаминные, минеральные комплексы.

62.

Таргетная терапия муковисцидоза
Патогенетическая терапия (ивакафтор +
лумакафтор ( Оркамби)
• Пациентам с МВ гомозиготным по
мутации F508del / F508del рекомендуется
применение комбинации (потенциатор белка
CFTR + корректор белка CFTR ( ивакафтор +
лумакафтор) с целью патогенетического
лечения, повышения количества активного
белка CFTR на поверхности клеток экзокринных
желёз, повышения лёгочной функции, снижения
частоты лёгочных обострений и замедления
прогрессирования заболевания.

63.

Таргетная терапия муковисцидоза
• Пациентам с МВ гетерозиготным по
мутации F508del рекомендуется применение
комбинации
Ивакафтор+ Тезакафтор+Элексакафтор и
Ивакафтор ( Трикафта)

64.

• Кислородотерапия.
• Респираторная
поддержка.
• Трансплантация
легких.

65.

66.

Бурное развитие современных
терапевтических стратегий, к которым
относится таргетная терапия, вселяет
надежды на возможность дальнейшего
улучшения клинического статуса и
выживаемости пациентов с МВ.
Куцев С.И., Ижевская В.Л., Кондратьева Е.И.
Таргетная терапия при муковисцидозе. Пульмонология.
021; 31 (2): 226–
236 DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-2-226-236

67.

Лучше дышать!
Меньше болеть!
Легче жить!