Нейропсихологическая диагностика болезни Альцгеймера

1.

Доцент курса психиатрии, психиатриинаркологии ФУВ ВолгГМУ к.м.н.
Ростовщиков В.В.

2.

Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского
типа) – наиболее распространенная форма первичных
дегенеративных
деменций,
характеризуемая
постепенным, малозаметным, началом в пресенильном
или
старческом
возрасте,
неуклонным
прогрессированием расстройств памяти и высших
корковых функций вплоть до тотального распада
интеллекта и психической деятельности в целом, а
также своеобразным комплексом нейропатологических
признаков.

3.

Нейропатологические признаки болезни
Альцгеймера
Атрофия коры головного мозга;
Утрата синапсов и нейронов;
Нейритические сенильные бляшки с амилоидным ядром;
Альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл с парно-скрученным
филаментами;
Амилоидная ангиопатия;
Воспалительная реакция микроглии.

4.

Болезнь Альцгеймера
Деменция при БА с ранним началом - до 65 лет
( F00.0/G30.0+) – пресенильный вариант;
Деменция при БА с поздним началом – после 65 лет
(F00.1/G30.1+) – сенильный вариант;
Деменция при БА, атипичная или смешанного типа
(F00.2/G30.8+)

5.

жалобы
МРТ – снимки
тесты

6.

Болезнь Альцгеймера с ранним
началом (афато-апракто-агностическое
слабоумие)

7.

Нейровизуализация
МРТ-признаки болезни Альцгеймера с ранним началом:
Церебральная атрофия, наиболее выраженная в области гиппокампа и коре
теменно-височных долей.
Маркин С.П. Профилактика и лечение деменции // РМЖ. 2010. №8. С. 475

8.

Деменция при болезни Альцгеймера с ранним
началом (афато-апракто-агностическое слабоумие)
Центральное место в клинической картине занимает распад памяти,
протекающий по закономерностям прогрессирующей амнезии.
Характерна большая интенсивность разрушения запасов памяти.
Быстро наступает амнестическая дезориентировка и в конечном
итоге – полное опустошение приобретенного в жизни опыта и
запасов памяти.
Больные выглядят растерянными из-за собственной
интеллектуальной несостоятельности и иногда дают аффективные
реакции на это, вплоть до развития отчетливого депрессивного
синдрома.

9.

Исследование памяти при БА
Зрительная память.
Исследование непосредственной зрительной памяти.
Предлагаются к запоминанию 6 фигур (одна из комбинаций):
После запоминания, пациенту необходимо нарисовать данные
фигуры в правильной последовательности.
На разных этапах заболевания отмечается снижение объема запоминаемого
материала с нарушением последовательности. Данные нарушения
свидетельствуют о поражении правой теменно-затылочной области коры
головного мозга.

10.

Исследование памяти при БА
Отсроченная зрительная память.
После проведения 30-40 минутного нейропсихологического
исследования, испытуемого просят вновь воспроизвести 6
фигур, запоминаемых в начале исследования.
Как правило, при БА отмечается выраженное снижение
отсроченной зрительной памяти, что свидетельствует о
поражении теменно-затылочных отделов левого полушария

11.

Исследование памяти при БА
Непосредственная слухо-речевая память.
Пациенту предлагается для запоминания
последовательность из 6 слов.
Например: рыба – печать – дрова – рука- дым- ком.
При БА отмечается значительное снижение объема
запоминаемого материала на непосредственном этапе,
что свидетельствует о поражении правой височной доли.

12.

Исследование памяти при БА
Отсроченная слухо-речевая память.
После предъявления интерферирующего материала (например,
перечисления месяцев года в прямом и обратном порядке, дней
недели, счета) пациента просят воспроизвести запоминаемые в
начале исследования 6 слов.
Как правило, при БА отмечается выраженное мнестическое снижение
со значительным уменьшением объема или полной невозможностью
воспроизведения материала, что будет свидетельствовать о
поражении левой височной доли.

13.

Исследование речи при БА
При БА выявляются следующие нарушения речи, имеющие
определенную динамику их развития:
- амнестическая афазия
- сенсорная афазия (семантическая афазия, как раннее
проявление сенсорной)
- моторная афазия
- логоклоническое заикание

14.

• Заключается в трудности называния предметов, хотя больной знает их
значение и употребление. В чистом виде при амнестической афазии малейшая
подсказка исследователя первых букв или слогов слова дает правильное
называние предмета.
• Не является специфическим симптомом, встречается при других органических
заболеваниях головного мозга и связана с нарушением памяти. Однако из
речевых нарушений при БА данный симптом появляется одним из первых.
• Для выявления данного симптома используется набор
картинок с изображением различных предметов,
каждый из которых испытуемый должен назвать.
• Появление данного симптома свидетельствует о поражении
медиальных отделов левой височной доли.

15.

Сенсорная афазия
(утрата способности понимания речи другого человека)
Семантическая афазия (приблизительное понимание), как
раннее проявление сенсорной афазии. Также свидетельствует
о поражении левой височной доли.
Тест «мамина дочка».
Предлагается различное называние двух нарисованных на бумаге персонажей: «мамина дочка»,
«дочкина мама», «мама дочки», «дочка мамы». Пациент теряет способность понимать языковые
тонкости, совершает ошибки при выполнении теста.

16.

Сенсорная афазия
Заключается в полном непонимании речи другого
человека (страдает импрессивная речь), что приводит к
полной потере коммуникационных способностей
пациента.
Свидетельствует о поражении левой височной доли.
Сенсорная и моторная афазии при БА развиваются
одновременно на фоне уже существующей амнестической
афазии.

17.

Моторная афазия
(неспособность больного проговаривать сложные в произношении слова и
словосочетания, а в дальнейшем – полная утрата экспрессивной функции речи)
Поговорки.
Из-под топота копыт пыль по полю летит;
Шла Саша по шоссе и сосала сушку;
Карл у Клары украл кораллы, Клара у Карла украла кларнет.
Сложные в произношении слова и словосочетания.
Сыворотка из-под простокваши;
Производственный кооператив;
Электромонтер и т.п.
Данные нарушения свидетельствуют о поражении задне-лобных отделов коры головного мозга. По
ходу развития моторной афазии происходит семантическое выхолащивание речи. Речь
становится примитивной и состоит лишь из водных слов и междометий, что также
нарушает коммуникативные функции.

18.

Логоклоническое заикание
В устной речи («спотыкание» на первых буквах слов);
В письменной речи – стереотипное повторение одних и тех же
элементов письма:
Также не является специфичным симптомом БА и
свидетельствует о декортикационных процессах в височных
отделах, приводящих к насильственным формам речи.

19.

Исследование праксиса при БА
При БА встречаются следующие виды нарушения праксиса:
- конструктивная апраксия
- кинестетическая апраксия
- пространственная апраксия
- динамическая апраксия

20.

Конструктивная апраксия
Данный вид апраксии появляется одним из первых при БА, в связи с чем является
одним из наиболее значимых симптомов в ранней диагностике заболевания
Свидетельствует о поражении теменных отделов коры головного мозга.

21.

Исследование кинестетического праксиса
Праксис позы:
(утрачивается способность
повторять за исследователем
различные позы из пальцев
рук)
Перенос позы с одной руки на другую при закрытых глазах.
(неспособность больного переносить позы с одной руки на другую – признак афферентной
апраксии)
Ошибки выполнения левой рукой и двумя руками свидетельствуют о поражении
теменных отделов правого полушария, ошибки выполнения правой рукой – о поражении
левых теменных отделов коры ГМ.

22.

•Ошибки выполнения левой рукой и в двуручных пробах
свидетельствуют о поражении теменных отделов правого полушария,
ошибки выполнения правой рукой – о поражении левых теменных
отделов коры ГМ.

23.

Исследование динамического праксиса
Тест «кулак-ребро-ладонь».Выявляет неспособность больного удерживать трехэтапную
кинестетическую программу.
На ранних этапах заболевания возможны 2 вида характерных ошибок:
- Сокращение 3-хэтапной программы до 2-хэтапной;
- Застревание на одном из элементов выполняемой программы.
На клинически выраженной стадии заболевания отмечается полная неспособность
выполнить тест.
Свидетельствует о поражении задне-лобных отделов коры ГМ.

24.

• Тест на реципрокную координацию.
• Пациента просят положить руки на стол. Одну руку сжать в кулак,
другую положить ладонью на стол. Далее просят одновременно менять
положение рук на противоположное.
• Возможные ошибки на ранних стадиях заболевания:
- Отставание одной из рук;
--Принятие одинаковой позы обеими руками.
•На клинически выраженной стадии выполнение теста не доступно.
•Свидетельствует о поражении задне-лобных отделов коры головного
мозга.

25.

Апраксии
По мере развития заболевания ухудшения праксиса
становятся все более очевидными.
На начальных этапах складывается впечатление, что больные
как будто бы разучились совершать привычные для себя
действия: не знают, как правильно взять ручку, ложку, посуду,
застегнуть пуговицы, воспользоваться бритвой и т.д.
С течением времени апраксия усиливается вплоть до утраты
навыков ходьбы, неспособности подняться по лестнице.
В конечном итоге апраксия становится универсальной, когда
больной вообще не способен совершать никаких моторных
действий.

26.

Исследование гнозиса при БА
При БА встречаются следующие виды зрительных агнозий:
предметная, буквенная, цифровая агнозия
лицевая агнозия
симультанная агнозия

27.

Предметная, буквенная, цифровая агнозии
(неспособность узнавать предметы, цифры, буквы)
Свидетельствует о поражении затылочных отделов коры ГМ слева

28.

Предметная агнозия
При узнавании перечеркнутых фигур при БА на начальных
этапах отмечаются значительные трудности. На выраженных
этапах данные тесты становятся недоступными.

29.

Предметная агнозия
Проба Поппельрейтера (наложенные друг на друга
предметы). На ранних этапах отмечается неспособность
пациента видеть крупные предметы, на отдаленных – проба
не доступна.

30.

Лицевая агнозия
Свидетельствует о поражении затылочных отделов правого полушария ГМ

31.

Симультанная агнозия
(развивается при поражении зоны ТПО (височно-теменно-затылочной области),
заключается в неспособности видеть картинку в целом, видятся лишь отдельные предметы
и персонажи

32.

Симультанная агнозия

33.

Нарушения тактильного восприятия
Проба на чувство локализации.
При закрытых глазах испытуемого дотрагиваемся до тыльной части кисти в
различных местах и просим пациента указательным пальцем другой руки
указать место прикосновения.
Ошибки с правой руки говорят о поражении левых теменных отделов, с
левой и на обеих руках – правых.

34.

Нарушения тактильного восприятия
Проба «Дермолексия».
При закрытых глазах испытуемого на тыльной стороне его
ладони рисуем различные фигуры, цифры, буквы и просим
их произнести.
Ошибки с правой руки говорят о поражении левых
теменных отделов, с левой и на обеих руках – правых.

35.

Нарушения счета при БА
Пациенты теряют понимание разрядности чисел, что делает
невозможным произведение счетных операций и сравнение
различных по значению сложных чисел.
Например: 29 > 31, 38 > 45 (поскольку в числе встречается
большая цифра).
При просьбе исследователя написать число «сто один»,
пациент пишет «100 1»; или вместо «пятьсот тридцать пять» –
«500 30 5».
Данные нарушения свидетельствуют о поражении теменных
отделов левого полушария.

36.

Заключение
Болезнь Альцгеймера с ранним началом, в отличие от других
дегенеративных заболеваний, всегда сопровождается
выраженной очаговостью нейропсихологической
симптоматики, в связи с чем набор симптомов в каждом
клиническом случае может варьировать в зависимости от
преимущественного поражения того или иного отдела коры
головного мозга (височного, теменного, затылочного).
В данной лекции мы постарались показать наиболее
значимые нейропсихологические симптомы данного
заболевания, хотя клиника БА намного разнообразнее.

37.

Спасибо за внимание!