Микрокристаллические артропатии

1. Микрокристаллические артропатии

1

2. Определение группы

Метаболические поражения суставов, при
которых происходит выпадение
различных кристаллов в синовиальную
жидкость с импрегнированием внутри- и
внесуставных тканей, что приводит к
развитию реактивного воспаления.
2

3. Микрокристаллические артропатии

• Подагрическая болезнь
• Пирофосфатная артропатия
• Болезнь отложения кристаллов
основных фосфатов кальция
3

4. Метаболизм мочевой кислоты

• Источник образования - пуриновые
основания (аденин и гуанин)
• 2/3 выводится с почками
• Суточное выведение с мочой 600 до 900
мг/сут.
• В почках ураты фильтруются –
реабсорбируются 95% – секреция уратов 50%
(секреция чувствительна к метаболитам,
гормонам, лекарствам) – вновь всасывается
40%
4

5. Образование мочевой кислоты

Фосфорибозилпирофосфат + глутамин
фосфорибозиламин
Инозиновая кислота
НК
Адениловая кислота Гуаниловая кислота
НК
аденингипоксантинфосфорибозилгуанинфосфорибозилтрансфераза
трансфераза
аденин +
гипоксантин
фосфорибозилпирофосфат
ксантин
гуанин
фосфорибозилпирофосфат
ксантиноксидаза
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА 5

6. Формы подагрической болезни

• Метаболическая (увеличение образования
уратов)
• Почечная (снижение экскреции уратов
почками)
• Смешанная
• Первичная и вторичная подагра
• Гиперурикемия - более 0,42 ммоль/л для
мужчин и более 0,36 ммоль/л для женщин
6

7. Причины увеличения образования уратов

• избыточное употребление пуринов,
алкоголя, фруктозы
• массивный распад клеток крови
• лекарственные средства: цитостатики,
витамин В12
• ожирение
• псориаз
• гипертриглицеридемия
• гипоксемия
• перегрузка скелетных мышц
7

8. Причины снижения почечной экскреции уратов

• Алкоголь
• Лекарства: инсулин в высоких дозах,
тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол,
пиразинамид,
аспирин (до 2 г/сутки),
леводопа, никотиновая кислота
• Патология почек
• Метаболические/эндокринные: дегидратация,
ацидоз, кетоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз,
гипопаратиреоз, токсикоз беременных
• Другие: ожирение, саркоидоз
8

9. Факторы патогенеза

• Кристаллизация уратов при гиперурикемии
и температуре менее 37 градусов (хрящи,
связки, сухожилия, стопы)
• Остеоартроз предрасполагает к отложению
уратов
• Провоцирующие факторы: травма сустава,
манипуляции, лучевая и химиотерапия,
ношение тесной обуви, изменения погоды,
обезвоживание, голодание, пищевые
факторы, обострения сопутствующих
заболеваний
9

10. Факторы, способствующие поражению почек

• Гиперурикозурия
• Кислая реакция мочи
• Дефицит продукции иона аммония
почками
• Стаз мочи
• Инфицирование мочи
10

11. Патогенез острого приступа подагры

Кристаллизация уратов в синовиальной жидкости
синтез провоспалительных
медиаторов
синтез противовоспалительных медиаторов
поступление в кровь
системные проявления
(лихорадка, лейкоцитоз)
фагоцитоз уратов
самоограничение воспаления
активация комплемента,
фактора Хагемана, кининов
адгезия нейтрофилов
к эндотелию
поступление нейтрофилов
в полость сустава
11

12. Стадии суставного поражения

• Острый подагрический артрит
• Рецидивирующий
подагрический артрит
• Хронический подагрический
артрит
• Хроническая тофусная подагра
12

13. Локализация

• Суставы стопы и коленные суставы
• Суставы кистей рук
• Менее типичны - локтевые,
лучезапястные
• Другие суставы (в т.ч. позвоночника
и сакроилеальные) крайне редко
13

14. Поражение глаз при подагре

• Узелки на конъюнктиве, веках.
• Узловая кератопатия – редко.
• Нарушения зрения, инородного тела –
удаление кристаллов.
• Редко ассоциирована с передним
увеитом.
• Описаны случаи склерита, отложения
уратов в передней камере, хрусталике,
сухожилиях глазодвигательных мышцы 14

15.

15

16.

16

17.

17

18.

18

19.

19

20.

20

21. Классификационные критерии острого подагрического артрита по Wallace (1977)

• Наличие кристаллов уратов в синовиальной жидкости.
• Присутствие тофусов (доказанных).
• Наличие любых 6 из 12 нижеперечисленных признаков:
• более 1 атаки артрита в анамнезе
максимум воспаления в 1 день болезни
моноартрит
гиперемия кожи
припухание и боль в 1 ПлФС
одностороннее поражение этого сустава
одностороннее поражение суставов стопы
подозрение на тофусы
гиперурикемия
асимметричный отек суставов на рентгенограмме
субкортикальные кисты без эрозий
21
отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

22. Римские критерии подагры (1966 г.)

• Гиперурикемия
• Тофусы
• Кристаллы
урата
натрия
в
синовиальной жидкости или тканях
• Внезапные с полной ремиссией
короткие острые приступы артрита.
Диагноз устанавливали при наличии 2
критериев.
22

23. Формы поражения почек при подагрической болезни

• Уратный нефролитиаз
• Хронический
тубулоинтерстициальный нефрит
• Острая мочекислая нефропатия
• Хронический нефрит
(мезангиопролиферативный, с
поражением канальцев и сосудов)
23

24.

• Острая мочекислая нефропатия: вариант
постренальной ОПН с
гиперурикозурией, переходящей в
гиперурикемию, неадекватную степени
повышения креатинина плазмы
• Хронический тубулоинтерстициальный
нефрит: протеинурия менее 1 г в сутки,
никтурия, минимальный осадок,
снижение уд. веса, эпизоды
макрогематурии, гипертензия
24

25. Лечение острого подагрического артрита

• Нестероидные
противовоспалительные
препараты
• Глюкокортикостероиды
• Колхицин
25

26. Лечение острого подагрического артрита

НПВП в полных терапевтических
дозах
диклофенак 25-50 мг 4р. в сутки
ибупрофен 800 мг 4р. в сутки
индометацин 25-50 мг 4р. в сутки
кетопрофен 75 мг 4р. в сутки
напроксен 500 мг 2р. в сутки
нимесулид 400 мг в сутки
26

27. Лечение острого подагрического артрита (2)

Колхицин
0,5-0,6 мг каждый час до купирования
артрита, возникновения побочных эффектов
или достижения дозы 6 мг
Более безопасная схема – первый день 1 мг 3
р. в день, второй 1 мг 2р. в день, затем по 1 мг
в сутки
27

28. Лечение острого подагрического артрита (3)

Глюкокортикостероиды
В виде в/с инъекций, до этого предварительно надо
удалить жидкость из сустава и промыть сустав.
Системное назначение ГКС показано при наличии
противопоказаний к НПВП и колхицину, а также их
неэффективности - применяют преднизолон 0,5
мг/кг в сутки, далее снижают на 5 мг в день,
триамцинолон в/м 60 мг, при необходимости через
сутки повторяют введение, метилпреднизолон в/в
50-150 мг.
28

29. Базисная терапия - аллопуринол

Абсолютные показания:
частые атаки артрита,
хронический подагрический артрит,
тофусы,
почечная недостаточность при подагре,
нефролитиаз,
стойкое увеличение уровня мочевой кислоты 0,780 у
мужчин и более 0,6 у женщин,
суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг,
проведение
цитотоксической
терапии
или
рентгенотерапии по поводу опухолей лимфоидной
ткани.
29

30. Базисная терапия - аллопуринол (2)

• Противопоказания:
печеночная недостаточность, идиопатический
гемохроматоз, беременность и кормление,
бессимптомная гиперурикемия
• Коррекция дозы при ХПН в зависимости от
уровня клубочковой фильтрации
• У детей применяют только при врожденных
нарушениях пуринового обмена и опухолях.
30

31. Базисная терапия - аллопуринол (3)

Побочные эффекты:
аллергические реакции, диспепсия,
поражение печени, ЦНС, ССС,
агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия,
извращение вкуса, нарушение зрения,
миалгия, миопатия, ОПН и др.
Десенсибилизация: 50 мкг и повышаем
каждый третий день в 2 раза
31

32. Лечение острой мочекислой нефропатии

• Аллопуринол 600-900 мг за 3-5 дней до
химиотерапии на фоне диуреза не менее
3 л/сутки
• NaHCO3 под контролем ЦВД
• Мочегонные при олигурии
• Гемодиализ
32

33. Пирофосфатная артропатия

• Заболевание связано с отложением
кристаллов пирофосфата кальция
дегидрата, преимущественно в
тканях суставов (Са2Р2О2.2Н2О).
• Болеют люди не моложе 55 лет.
• Рентгенологически - у 25-34%
пожилых людей.
33

34. Классификация

• Первичная форма (аутосомнодоминантное заболевание в
основном мужчин на четвертой
декаде жизни)
• Идиопатическая форма
• Вторичная форма
34

35. Пирофосфатная артропатия - типичная локализация

Пирофосфатная артропатия типичная локализация
Встречается
псевдоподагрическая,
псевдоартрозная, псевдоревматоидная,
бессимптомная (хондрокальциноз), а
также напоминающая нейропатическую
артропатию.
Коленные, лучезапясные, тазобедренные, позвоночник, реже голеностопные, локтевые и пястно-фаланговые
(особенно 2 и 3 пальцев)
35

36. Пирофосфатная артропатия - рентгенологические изменения

Пирофосфатная артропатия рентгенологические изменения
Кальцификация хрящей, менисков, лобкового
симфиза
Очаговые
кальцификаты
в
области
синовиальной
оболочки
и
капсулы,
кальцификация
фиброзных
колец
межпозвонковых дисков
Признаки остеоартроза (особенно кисть)
Эрозивный процесс чаще затрагивает кистевые
суставы, плечевой и плюснефаланговые суставы
36

37.

37

38.

38

39.

39

40.

40

41.

41

42. Характеристика кристаллов

Подагра
• Любые отделы
• Белые, яркие, мягкие
• Чаще 1-3 мм
• Неровные контуры
• Отделяются от
поверхности
• Проникают в толщу син.
Оболочки и менисков
• Связаны с ходом сосудов
и участками атрофии
синовиальной оболочки
Пирофосфатная артропатия
• Мениски
• Желтоватые, тусклые,
плотные
• 0,1-1 мм
• Ровные контуры
• Не отделяются от
поверхности
• Проникают в толщу
менисков
42

43. Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция

Отложение соединений,
относящихся к основным
фосфатам кальция
(гидроксиапатита, фосфата
октакальция и фосфата
трикальция) в различных тканях
43

44. Заболевания группы

• Кальцифицирующий периартрит, тендинит,
бурсит
• Артропатии (в т.ч. напоминающие подагру)
• Синдром «плечо-коленный сустав» Мильвоки
• Эрозивный полиартрит
• Вторичные кристаллические артропатии
(ХПН, гемодиализ, сист. склеродермия,
полимиозит, повреждение СМ и нервов,
локальные инъекции ГКС)
44

45. Диагностика болезни отложения кристаллов основных фосфатов Са

• Кальцинаты в области суставов или
околосуставных тканей при рентгенографии
• Кристаллы очень малы и не видны в световом
микроскопе
• Сканирующая электронная микроскопия
• НПВП, ГКС
45

46. Кальцификация в мягких тканях у больного с ХПН

46

47. Гидроксиапатитная артропатия

• Плечевой сустав и другие суставы
конечности, позвоночник (моноолигоартрит)
• Клиника периартрита
• Кальцинаты в околосуставных тканях
• Нет деформации суставов
• Синовиальная жидкость - повышение Са
47