Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность

1.

Острая сердечная недостаточность.
Острая сосудистая недостаточность.
Хроническая сердечная недостаточность
М.А. Шабунин
02.2021

2.

Кровеносная система

3.

Цель
Изучить клинические проявления
при эволюции острой и хронической сердечной недостаточности,
развитии острой сосудистой
недостаточности и тактику ведения
сердечной недостаточности

4.

Задачи
• Изучить клинические проявления при эволюции
острой и хронической сердечной недостаточности
• Изучить тактику ведения больных с острой и
хронической сердечной недостаточностью
• Изучить клиническую картину и тактику ведения
при острой сосудистой недостаточности
• Раскрыть прогноз при сердечной недостаточности и подходы к обучению больных

5.

Показатели сердечной гемодинамики
• СГ – сердечные гликозиды
• УО-ударный объём-объём крови эвакуируемой из желудочка за одно
сокращение сердца
• ЧСС –частота сердечных сокращений в 1 мин (60-90)
• МО – минутный объём крови=УО*ЧСС
• КА - катехоламины
• КДО-конечный диастолический объём крови желудочка. Объём крови
в желудочке перед его систолой
• КСО-конечный систолический объём крови. Объём крови к концу
систолы желудочка
• КДД-конечное диастолическое давление в желудочке. Это давление в
желудочке к концу диастолы желудочка
• ПЖТ – пароксизмальная желудочковая тахикардия
• СИ – систолический индекс = УО/поверхность тела, в мл/м2
• ФВ (эжекция) =УО*100%/КДО указывает какая часть КДО
выбрасывается из желудочков во время их систолы. В N 50-70%
• ФЖ – фибрилляция желудочков
• ХСН – хроническая СН
• Ремоделирование – структурные и функциональные изменения в
миокарде, сосудистом секторе в ответ на патологический
процесс/процессы. Исходно компенсаторное значение

6.

План
Определение острой сердечной, сосудистой и
хронической сердечной недостаточности
Клинические проявления с учётом формы и
стадии сердечной недостаточности
Лечебная тактика (режим, диета, медикаментозная и немедикаментозная терапия) с учётом
основного патологического процесса и стадии
СН.
Прогноз
Обучение больного

7.

Недостаточность кровообращения
Дисбаланс между гемодинамическими ресурсами ссс и
метаболическими потребностями органов и тк.
Сердечная недостаточность
Сосудистая недостаточность
Сердечно-сосудистую недостаточность
В течение суток - около 7200 л, за год - 2628000 л, а за 70
лет - около 140 тыс. тонн.

8.

Классификация СН
По остроте:
Острая (ОСН) – часы дни
Хроническая (ХСН) –
недели-годы
По
поражённому
отделу сердца
По форме СН
Левожелудочковая
(ЛЖ)
Систолическая СН
Правожелудочковая
(ПЖ)
Диастолическая СН
Бивентрикулярная

9.

Формы СН
Систолическая СН
Механизм
систолической
дисфункции связан
со снижением
сократительной
способности
(↓контракции)
желудочков
Диастолическая СН
Механизм
диастолической
дисфункции связан
со снижением
способности к
релаксации
(повышенная
жёсткость миокарда)
желудочков

10.

Острая СН
это синдром остро (в течение
нескольких минут или часов)
возникшей неспособности сердца
обеспечить кровообращение на
оптимальном уровне, соответствующем метаболическим потребностям
организма.

11.

Классификация ОСН (по состоянию гемодинамики)
Застойный тип
ОСН
Гипокинетический
тип ОСН:
Левожелудочковая
ОСН (сердечная
астма, отёк лёгких)
кардиогенный шок
Правожелудочковая
ОСН (венозный застой в большом круге
кровообращения)

12.

Острая левожелудочковая СН (ОЛЖСН)
это острая СН, обусловленная остро
возникшим нарушением систолической
и (или) диастолической функции ЛЖ и
характеризующаяся клинической
симптоматикой остро развившегося
венозного застоя в малом круге
кровообращения.

13.

Классификация острой ЛЖСН у больных инфарктом
миокарда (по Killip, 1969г.; в модификации)
Клинические
критерии
Удельн.вес
б-ных в
БИТ,%
Госпитальн.
летальность,
%
I
Нет влажн.хрипов в
лёгких и/или IIIт
30-40
8
II
Застойные вл. хр. на
площади<50%
лёгочных полей и/или
патол. IIIт
30-50
30
III
Вл.хр. на площади>50% лёгочных
полей в сочетании с
патол. IIIтоном
5-10
44
IV
Признаки кардиогенного шока
10
80-100
Класс
острой
СН

14.

Клиника острой ЛЖСН
Сердечная астма
Альвеолярный отёк лёгких
Кардиогенный шок (при вовлечении в
зону некроза более 40% массы миокарда)

15.

Сердечная астма – это удушье, возникающее в виде
периодических приступов (интерст. отёк лёгкого)
Сердечная астма – обусловлена развитием острой
недостаточности левых отделов сердца или обострением
их хронической недостаточности. Клинически это приступ
интенсивной одышки быстро переходящей в удушье.
Обычно астматические приступы происходят ночью – это
м.б. пароксизмальная ночная одышка

16.

Клиника сердечной астмы (СА)
• резко выраженное удушье
• сильное чувство страха смерти и беспокойство
• дыхание частое (до 30-40 в мин.), поверхностное, одышка
инспираторного или смешанного типа
• вынужденное полу-возвышенное или сидячее положение
• выраженный акроцианоз
• кожа, покрытая холодным потом
• пульс частый →нитевидный (при гипотонии), часто
аритмичный
• АД - N→↓АД (у больных АГ возможно высокое АД)
• глухость сердечных тонов, протодиастолический ритм галопа,
акцент II тона на ЛА
• мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних отделах
легких
• рентгенологические признаки венозного застоя.

17.

Альвеолярный отёк лёгких (100 мл транссудата -1.5л пены)
• клокочущее дыхание, на расстоянии слышны крупнопузырчатые влажные хрипы из трахеи и крупных бронхов (симптом
«кипящего самовара»)
• кашель с отделением пенистой, розовой мокроты
• вынужденное, полувозвышенное или сидячее положение
• акроцианоз диффузный цианоз; холодный пот
• может быть, но не обязательно, нитевидный, аритмичный
пульс
• N, повышенное АД или артериальная гипотензия
• глухость тонов сердца, протодиастолический ритм галопа
• акцент II тона на легочной артерии
• притупление перкуторного звука в нижних отделах легких
• влажные хрипы над нижними отделами легких и выше
• венозное полнокровие легких, увеличение корней легких
(форма «бабочки»), округлые, очаговые тени разбросанные по
всем полям, определяемые рентгенологически

18.

Типичная клиника кардиогенного шока
• ↓ САД ниже 80 (90) мм рт.ст.
• ↓ пульсового давления 20-25 мм рт.ст.
• ↓ среднего АД < 60 мм рт. ст.
• Пульс нитевидный, частота >100 или <40 в мин.
• Снижение перфузии:
• а) ЦНС-психические нарушения, вялость,
заторможенность, адинамия, ↓сознания до комы
• б) почек – ОПН, олигурия (диурез < 30-20 мл/час),
анурия
• в) кожи – бледность, влажность, похолодание,
цианоз. Липкий профузный пот.
• СИ (сердечный индекс <1,8 л/(мин*м2)
• М.б. признаки сопутствующего отёка лёгких
(интерстициального или альвеолярного)

19.

Кардиогенный шок (5-8-10% от ИМ)
• Истинный при ИМ ЛЖ (↓контракции ЛЖ) - 80% КШ
• Рефлекторный – острая сосудистая недостаточность на
высоте болей (↓тонуса вен и депонирование крови)купирование боли – уходит легко
• Аритмический (тахи-, брадиаритмический) (ПЖТ, ФЖ,
а-в блокады III cт) купируется при нормализации ритма:
ЭИТ, ЭКС, антиаритмические ЛС
• Арефлекторный
• При медленном разрыве миокарда
• При повреждении сосочковых мышц,
межжелудочковой перегородки, ИМ ПЖ. ЭХОКГ

20.

Тактика при ОСН ЛЖ
(Костенко.2015)
1. исключить или заподозрить ОКС (экспресс тест на тропонин)
2. пульсоксиметрия
3. мониторинг АД и сердечного ритма
4. доступ к периферической вене
5. ЭКГ в 12 отведениях

21.

Лечение: цель снизить давление в МКК
• СА. Сидячее или полусидячее положение больного - от АД
• Доступ воздуха, при Sa O2 < 90% - 40-60% О2 по 4-8 л/мин
• Дилатация периф. вен, ↓ЧДД, ↓психомоторн. возбужд.
• 1. САД> 110 мм рт. ст.
• Диуретики – лазикс 40-80 мг (2-4 ампулы) (200мг) [3]
• Нитроглицерин 0.5 мг каждые 5-10 мин при САД более 110 мм
• При неэффективности Ng в/в капельно под контролем АД
• Морфин 1% - 0,5-1,0 мл в/в (по 2-4 мг в/в каждые 25 мин до 20-30
мг; депрессия ДЦ!), для профилактики рвоты церукал 10 мг в/в
• 2. При САД < 85 мм рт. ст. – допамин в/в капельно с 2.5 мкг
удваивая дозу каждые 15 минут (по переносимости:↑чсс, аритм)
• Устранить причину: лечение гипертонического криза, аритмии,
ИМ

22.

https://cf.pptonline.org/files/slide/e/EZo7alTbnG68ixhWOqLpvRJk9Fm12NdeDVuKXz/slide-4.jpg

23.

Терапия отёка лёгких /застойный тип:↑КДД до 15-17 NСАД
• Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, санация
ВДП-аспирация
• Контроль ЧД, Sa О2, РСО2, РО2, ЦВД, по ЭХОКГ-КДД
• Кислород по уровню SaO2 – 100%
• Диуретики: фуросемид 20-80 мг при↑: КДО, ЦВД
• Нитроглицерин 0.1% в/в капельно на ФР под контролем САД >110 мм
рт ст; в ОРИТ – натрия нитропруссид при ОЛЖСН+АГ.
• Морфин - ↓активность ДЦ и преднагрузку в/в 2-5 мг
• Пеногасители (в увлажнитель 70-80° спирт (Сп.); скорость введения О2
вначале 2—3 л/мин, в дальнейшем — до 9—10 л/мин; длительность
30— 40 мин. Иногда проводят введение 1мл 96% Сп. между 1-2
кольцами трахеи. Ингаляции: 2 — 3 мл 10% спиртового раствора
антифомсилана в течение 10-15 мин купирует отёк лёгких за 20-45′;
однако эта методика выполнима при наличии спец. камеры.
• ИВЛ – при ОЛЖСН при ОИМ - Killip III класса
• Лечение основной причины, вызвавшей отёк лёгких
• Экстренная госпитализация

24.

Гипокинетический тип гемодинамики при отёке лёгких
(↑КДД, ↑ЦВД и ↓СИ* (< 2/мл/м2; ↓САД, олигоурия)
• +препараты с инотропным действием(↑СВ,МОС):
• Добутамид - в/в капельно со скоростью 2.5-10
мкг/кг/мин (начало ч/з 1-2 мин, длит. 5 мин)
• Допамин - в/в капельно со скоростью 5-10
мкг/кг/мин
• (Сердечные гликозиды не показаны из-за
высокой гликозидной интоксикации)
• Экстренная госпитализация
• СИ*- это УО/Sтела в мл/м2

25.

Лечение кардиогенного шока (КШ) (летальность 50-60% при контрапульс)
1. Больного уложить, ножной конец приподнять
2. Обезболивание: морфин начиная с 2мг, нейролептаналгезия
3. Оксигенотерапия – см. серд. астму
4. Тромболизис, антитромбиновые, антитромбоц: ацет.сал.к-та
250-325 мг и гепарин 70 ед/кг м.т. не >4000 ед (эноксапарин
1мг/кг)
5. САД < 80 - кристаллоидные р-ры, ГКС.
САД <70+коллоид.– инотропные ЛС (допамин 2-10 мкг/кг*
мин и при – эффекте каждые 5 мин ↑до 20-50 мкг/кг*мин.)
6. применение вазодилятаторов (Ng) при САД >100мм Hg
7. ЭИТ, ЭКС при аритмиях
8. При клинической смерти – БСЛР.
9. Экстренная госпитализация – на носилках минуя ПП
10. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (в аорту
баллон и в диастолу – повышение давления). Стационар
11. хирургическое лечение (БКА, МКШ, АКШ)

26.

Особенности терапии КШ
Аритмический шок
Рефлекторный
• ЖТ – 80-120 мг - 2%
• Обезболивание:
лидокаина в 10 мл ФР за
Наркотические аналгетики
20сек. (в амп. 40 мг)
в/в
• кордарон или
• Оксигенотерапия
• новокаинамид+мезатон. • При необходимости ИВЛ
для ↑АД
• Коррекция АД
• Брадикардия – 1 мг
• Тромболизис., антитромбоатропина с 10 мл ФР в/в
цитарные, антитромбиномедл.
вые ЛС

27.

Острая правожелудочковая недостаточность
это ОСН, обусловленная остро
возникшей дисфункцией ПЖ и
характеризующаяся клинической
симптоматикой остро развившегося венозного застоя в большом
круге кровообращения

28.

Клиника острой правожелудочковой недостаточности
• выраженная одышка без ортопноэ (больные обычно
предпочитают лежать)
• может отмечаться гипотония
• или клиническая картина шока
• появление периферических и полостных отеков
• внезапное повышение центрального венозного
давления:
набухание вен шеи, акроцианоз
повышение уровня пульсации внутренней яремной
вены - ТН
болезненное набухание, увеличение печени, положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную увеличенную печень вызывает усиление или
появление набухания шейных вен)

29.

Клиника острой ПЖ недостаточности
• симптом Куссмауля (усиление набухания шейных вен на
вдохе)
• патологическая пульсация в эпигастральной области
(истинная ЭП) и нередко во II м/р слева от грудины (Tr pul)
• тахикардия, расширение правой границы сердца
(выявляется не всегда), акцент и раздвоение II тона на ЛА,
СШ над мечевидным отростком; ПЖ III тон, ПЖ
протодиастолический галоп (не всегда)
• ЭКГ признаки острой перегрузки ПЖ (глубокие зубцы SIQIII, высокий зубец R в отведениях V1-2, глубокий S в
отведениях V5-V6, депрессия сегмента ST в отведениях I,
II, aVL и подъем ST в отведениях III, aVF и V1-2, остро
возникшая БПрН пучка Гиса, “-” Т в отведениях III, aVF, V14) и правого предсердия (высокие остроконечные зубцы
Р в отведениях II, III, aVF, V1-2).

30.

Лечение острой ПЖСН по назначениям врача
• основывается на терапии основного заболевания:
• при ТЭЛА - назначение гепарина и тромболитической
терапии
• при тампонаде перикарда - проведение перикардиоцентеза и дренирование полости перикарда выполняет
врач
• при ИМ - тромболитическая терапия или хирургическое
лечение
• При гипотонии, кардиогенном шоке - инфузионная
терапия (плазмозамещающие растворы со скоростью,
обеспечивающей поддержание АД на уровне 90 -100
мм рт. ст ), допмин

31.

Острая бивентрикулярная недостаточность
патологический процесс, вызвавший ОЛЖН,
прогрессирует, ОЛЖН не купируется и к ней
присоединяется ПЖСН.
Клиническая картина в этом случае
характеризуется, как правило, преобладанием
ПЖСН, симптоматика ЛЖСН значительно
ослабевает, уменьшаются явления застоя в легких.

32.

Хроническая сердечная недостаточность
Длительное патологическое
состояние, при котором работа
сердечно-сосудистой системы не
обеспечивает потребностей тканей
в кислороде, сначала при
физической нагрузке, а затем и в
покое

33.

Классификация ХСН (основные положения)
РФ. 2002г.
• I стадия. Скрытая СН. Начало
ремоделирования
• IIА ст. гемодинамики в 1 из
кругов кровообращения
• IIБ ст. выраженные
нарушения гемодинамики в 2
кругах кровообращения
• III cт. выраженные нарушения
гемодинамики и структурные
изменения органов мишеней
(сердца, сосудов, ГМ, почек)
Финал ремоделирования
NYHA 1964 г
• I функциональный класс.
м.б.одышка при повышенной
нагрузке и/или замедленное
восстановление сил
• II ФК В покое симптомов нет.
Привычная физ. активность
утомляемости, одышке,
сердцебиениям
• III ФК В покое симптомов нет.
Физическая активность <
привычной сопровождается
появлением симптомов СН
• IV ФК не переносит нагрузку.
СН в покое. Финал ремоделир

34.

Клинические проявления при хр.ЛЖСН/ОЛЖСН на хр.
• Признаки застоя в МКК: • Гидроторакс
• - Одышка (смеш., инсп) • Диффузный цианоз
• - положение ортопноэ
• Тахикардия
• - Сердечная астма
• Кровохарканье,
• - Отёк лёгких
• Кашель сухой, при
развитии отёка лёгких с
• - Влажные не звонкие
пенистой мокротой
хрипы в задненижних
розового цвета
отделах лёгких
• Нарушение соотношения
между вентиляцией и
перфузией→гипоксемия

35.

Клинические проявления при хр. ПЖСН
• Признаки застоя в большом круге кровообращения:
• - Тахикардия
• - Одышка
• - Кахексия
• - Расширение ярёмных вен
• - При ТН положительный венный пульс
• - Периферические отёки
• - Гепатомегалия
• - Асцит при развитии цирроза “сердечной” этиологии
• - Гидроторакс, гидроперикард, анасарка
• - Акроцианоз
• - Анорексия, нарушение всасывания-синдром мальабсорбции
• - В ан мочи м.б. протеинурия (нарушение оттока крови из
почек)

36.

Основные цели лечения ХСН
Устранение клинической симптоматики СН (одышки,
↑утомляемости, тахикардии, отёчного синдрома и т. д.)
Предотвращение поражения органов мишеней (сердца,
почек, головного мозга, сосудов, скелетной мускулатуры)
Улучшение качества жизни
Улучшение прогноза заболевания (продление жизни)

37.

Этиологическое лечение. Потенциально
обратимые причины
Нормализация АД при АГ
Коррекция нарушений сердечного ритма и проводимости
Прекращение курения, приёма алкоголя
Снижение м.т. при ожирении
Хирургическая коррекция пороков
Адекватная коррекция гормональных нарушений при
тиреотоксикозе, микседеме

38.

Немедикаментозное лечение
• Рациональный лечебный режим (отдых, стрессы)
• Дозированная физическая активность (резкое ограничение её
только при нарастании ЛЖСН, выраженных отёках)
При ФК IV CН-дыхат. упражнения (редкое, медл.), физические
упражнения сидя
При ФК III – 1 км за 13-15 мин. – 8-10 км в нед.
При ФК I-II – ходьба+плавание
• Диета - дробное питание 5-6 раз в сутки. При ↑м.т., ожирении –
↓калорийности на 20-30% При дефиците м.т. (ИМТ<20) –
cердечная кахексия ↑ калорийность →на 20-30%
Соль (г/с)
ФК I 7.5
ФК II 4-5.0
ФК III до 3.0

39.

Диета
• Исключить: шоколад, крепкий чай, кофе, острые
блюда, копчёности, продукты с →↑ХС (животный жир,
икра, мозги и т.д.), мучные изделия, жирные сорта мяса,
сало
• Жидкость –1.2-1.5л/с (1.7-2.0). При тяж СН не менее
0.8л/с
• При отсутствии ХБП – продукты с ↑ содержанием
калия: курага, изюм, печёный картофель, орехи,
бананы, персики, гречневая и овсяная крупа и др.

40.

Использование ЛС с +
инотропным д-ем
(при систолической
ХСН)
Принципы
медикаментозной
терапии
ХСН
Разгрузка сердечной
мышцы
Снижение
преднагрузки
(ОЦК, ↓притока
крови)
Снижение
постнагрузки
(↓ОПСС)
↓активности
нейрогумор.
систем (САС,
РААС, др)
Миокард. разгрузка
(↓работы сер-ца и
потребности миокарда
в 02)

41.

Группы ЛС, применяемых при ХСН
• Основные (базисные) ЛС
Ингибиторы АПФ (золотой стандарт)
ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина (сакубитрил) – ИРАН (вальсартан+сакубитрил)
β-адреноаналовблокаторы
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
• Препараты используемые дополнительно к
основным (не влияют на продолжительность жизни)
Диуретики
Сердечные гликозиды

42.

Группы ЛС, применяемых при ХСН
• Вспомогательные ЛС, применение которых
необходимо в определённых клинических
ситуациях
Периферические вазодилататоры (ИБС, АГ)
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Антиаритмические ЛС (при над желудочковой и
желудочковых аритмиях)
Ацетилсалициловая кислота (ИБС, после ИМ)
Непрямые антикоагулянты (при выраженной
дилатации сердца, внутрисердечных тромбах,
мерцательной аритмии)
Статины (при ГЛП, атеросклерозе)

43.

Показания для иАПФ
• Бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ
<40%), без явных симптомов недостаточности
(например после ИМ)
• Начальные стадии ХСН (ФК I-II NYHA) с минимальными клиническими проявлениями
• ХСН III-IV ФК на фоне синус. ритма и в случае ФП, ТП
или желудочковых нарушений сердечного ритма
• ХСН на фоне АВ-блокады или синдрома слабости СУ
• ХСН на фоне АГ
• ХСН на фоне СД, включая ДН (при SCr < 265
мкмоль/л); при СКФ<60 мл мин не назначать

44.

Принципы рекомендованные Европейским обществом
кардиологов для иАПФ (1997). См. лекцию 9, 11
• Отменить диуретики, как минимум за 24 часа до л-я
иАПФ
• В течение 2-3 часов после первого приёма иАПФ –
врачебное наблюдение (контроль АД, о.Квинке)
• Лечение иАПФ с минимальной дозы
• В начале л-я после 1 дозы ч/з 3-5 дней контроль ф-ции
почек (SCr, отн. плотн., диурез), SK, SNa; далее каждые 3
и 6 месяцев
• Не сочетать иАПФ с калийсберегающими диуретиками

45.

Начальная и поддерживающая дозы иАПФ
Препарат
Беназеприл
Каптоприл
Эналаприл
Лизиноприл
Квинаприл
Периндоприл
Рамиприл
Начальная доза, мг в
сутки
2.5
18.75 в 3 приёма
2.5
2.5
2.5-5
2
1.25-2.5
Поддерж. доза мг в
сутки
До 5-10
До 50-75 в 3 приёма
До 10-20 в 2 приёма
До 5-20 1 р/с
До 10-20 в 2 приёма
4
2.5-5

46.

Неприлизин – один из ферментов метаболизма амилоидаβ
ГМ и спинномозговой жидкости [2]
https://thepresentation.ru/img/thumbs/479830c686c0e77bfe7c757004e36c52-800x.jpg
сакубитрил+
валсартан
(400 мг/с)
при ХСН II-III
cтепени

47.

Положительные эффекты БАБ
Отрицательное хронотропное действие
Защита миокарда от токсических д-ий КА:
Антиаритмическое д-е
↓гибели кардиомиоцитов (некроз и апоптоз)
↑порога фибрилляции желудочков
↓или блокирование ремоделирования сердца (обратное развитие
гипертрофии и дилатации)
Улучшение диастол. функции сердца
Антиишемическое д-е (↓потребности в 02)
↑чувствительности β-адренорец. к внешним регулир. стимулам
↓Активности РААС, ↓отёков; ↑СВ

48.

Основные принципы лечения ХСН БАБ
(учитываются показания и противопоказания - см. лекц. 11)
Назначаются только дополнительно к иАПФ и Д при А Д не < 100 мм рт. ст.
Стартовая доза не > 20% от средней терапевтической
Карведилол – 3.125 мг/с; оптимальная -50 мг/с
Бисопролол – 1.25 мг/с; -”-10 мг/с
Метопролол – 12.5 мг/с; -”- до 150 мг/с
↑дозы БАБ 1 р в 2 недели (м.б. ↑в 2 р)-титрование 6-8 недель
чсс не ниже 55-60 уд в мин.

49.

Блокаторы бета-1 адренорецепторов
Неселективные (β1+2,α1)
Кардиоселективные
• Корведилол (дилатренд)
6.25 мг 2 р/с
• Бисопролол (конкор,
бисогамма) по 5 мг 1 р/с
• Метопролол (беталок,
вазокардин, эгилок,
метакард)
• Небиволол 5 мг 1р/утром

50.

Антагонисты минералокортикоидных гормонов (прямые
К сберегающие антагонисты) (АМКР):
• спиронолактон (альдостерон): 25 мг 1р/с
→50мг/с
• эплеренон: 25 мг 1р/с →50мг/с
• АМКР при необходимости диуретического
эффекта доза в сутки от 100 до 300 мг

51.

Диуретики (Д) - механизм действия
• 1. группа – Д, действующие на проксим. извитые канальцы :
ингибиторы карбоангидразы (диакарб)
осмотические диуретики (манитол)
• 2. группа – петлевые диуретики (фуросемид, буметанид,
этакриновая кислота)
• 3. группа – Д., действующие преимущественно в области дист.
извитых канальцев (тиазидные и нетиазидные/тиазидоподобные производные сульфониламидов)
• 4. группа – Д., действующие в области собирательных трубок
• Прямые К сберегающие антагонисты альдостерона –
спиронолактон, эплеренон
Непрямые К сберегающие антагонисты альдостерона
(триамтерен, амилорид) – при СН практически не используются

52.

Суточные дозы и время действия Д при
лечении ХСН
препарат
Путь
введения
Сут. доза
Начальная
Мг/сутки
поддержи
Время действия
Начало
Максимум Длительн.
Ингибиторы карбоангидраз
Диакарб
внутрь
250
250
1-1.5 ч
2-4 ч
8-12 ч
Петлевые диуретики
Фуросемид
Урегит (кта этакр.)
Буметанид
внутрь
20-80
20-40
30-60
1-1.5
6-8 ч
в/в
20-60
-
5-10
20-60
4-6 ч
внутрь
50
50-100
20-40 мин 1-2 ч
4-8 ч
в/в
50
50
5-15 мин
15-30
2-3 ч
внутрь
0.5-2.0
0.5-2.0
30-60 мин 1-2 ч
4-6 ч
в/в
1.0
1.0
5 мин
15-30 мин 1 ч

53.

Суточные дозы и время действия Д при лечении ХСН
Тиазидовые и тиазидоподобные
Гипотиазид
внутрь
25-100
12.5-100
1-2 ч
2-4 ч
10-12 ч
ксипамид внутрь
20-40
20
1-2 ч
2-4 ч
12-24 ч
Индапамид
(арифон)
2.5
2.5
1-2 ч
2-4 ч
24-36 ч
внутрь
Калийсберегающие
Спиронолактон
внутрь
100
25-50
2-3 суток
4-5 суток
2-3 сут
амилорид внутрь
5-10
2.5-10
2-4 ч
6-10 ч
12-24 ч
Триамтерен
150-200
25-100
2-4 ч
4-6 ч
7-9 ч
внутрь

54.

Применение сердечных гликозидов (СГ)- +
инотропное действие (↑силу сердечных сокр)
Показания (сняты на СМП)
• Тахисистолическая форма
фибр. предсердий (ФП) и
признаки систолической
дисфункции ЛЖ (ФВ <40%)
• Пароксизмальная
наджелудочковая
тахиаритмия (ФП и ТП,
пароксизм. наджелуд.
тахикардия ), независимо от
наличия или присутств. ХСН
• На СМП сердечные
гликозиды не используются
Противопоказания
• Интоксикация СГ
• Выраженная брадикардия
• Пароксизм ЖТ или частой
желудочк. экстрасистолии
• Аллергические р-ции на СГ
• Лечение СГ
• поддерживающие дозы
• Дигоксин 0.25 мг/с
• Строфантин 0.25-0.5 мг (0.51.0 мл 0.05% р-ра) 2 р/с – в/в
медленно (7-10 мин)

55.

Лечение гликозидной интоксикации
При
гипокалиемии
и отсутствии АВ
блокады:
в/в 200 мл 2%
KCl+200 мл 5%
гл+1-4ЕД Инс.
Внутрь: 10% рр KCl по 1 ст.л.
3-4 р/д
Аритмии:
Дифенин ↑АВпроводимость.
в/в струйно медл.
100 мг каждые 10ʹ
до “-”’эфф.возб.,
затр.дых.,↑t°
Лидокаин – в/в
100мг каждые 3-5
мин до купир.
Далее в/в кап. 1-2
мг/мин. При ЖЭ.
При АВБатропин 1мл
0.1% р-р в/в
или п/к
Фрагменты
антител к
дигоксину
в/в (fab
fragments)

56.

Терапия систолической ХСН
Стадия
Препарат
• Начальная СН (I-II ФК по
NYHA)
• иАПФ→+Д или БАБ, если +
ФВ <30%, то + СГ
• иАПФ+дигоксин, далее м.б.
+Д или БАБ
• иАПФ+Д; далее м.б. АРНИ,
БАБ или СГ
• ИАПФ+Д+СГ, далее по
показаниям БАБ,
антикоагулянты. антиаритим.
ЛС,
• При промежут. стадии ЛЖ СН
(ФВ 40-49%) эффективны:
уменьшение размеров ЛЖ,
индекса сферичности ЛЖ на:
Небиволол + эплеренон (Э),
бисопролол+Э.
• ХСН (ФК I-II)+пост. форма
мерцательной аритмии
• Выраженная ХСН (ФКIII-IV) +
cинус.ритм
• Выраженная ХСН ( ФК IIIIV)+ пост. форма
мерцательной ар.
• ХР ЛЖСН по ЭХОКГ:
• Норма ЕФЛЖ >50%;
• Промежуточная 40-49%;
снижена < 40%

57.

Терапия диастолической ХСН (отёки, одышка,
вл.хрипы, ФВЛЖ>45-50%)
• иАПФ – наиболее эффективны
• БРА (АРА)
• БАБ при тахиаритмии, исключая ФК III-IV СН
• Спиронолактон –↓гипертрофии миокарда,
↓образование коллагена в миокарде
• Нитраты при ишемии сердечной мышцы

58.

Прогноз при ХСН неблагоприятный
Пятилетняя выживаемость - 50%,
В тяжелых случаях годичная летальность- 35-40%
По данным Фремингемского исследования после
постановки диагноза умирают:
50% мужчин через 1,7 года
50% женщин - через 3,2 года.
Более 90% умирают от сс заболеваний: либо от
прогрессирования СН, либо внезапно.

59.

Острая сосудистая недостаточность
синдром, возникающий при внезапном
расширении сосудов с развитием резкого
снижения АД
При: бактериально- токсическом шоке,
кардиогенном шоке, передозировке
вазодилятаторов (нитропруссид натрия, энап Р)

60.

Варианты острой сосудистой
недостаточности
Обморок
Коллапс
Шок

61.

Обморок-внезапное кратковременное нарушение сознания,
вызванное гипоксией мозга, сопровождающееся ослаблением
сердечной деятельности и дыхания и быстрым их
восстановлением [5]
Нейрокардиогенные
(страх, стресс, вид
крови, боль)
Кардиогенные
Ангиогенные:
Аритмические
(ПЖТ). Выраженная
бради- чсс 20-40 или
тахикардии – чсс 180-220
в 1 мин
Ортостатический
Обструктивные
(сопротивление
выбросу: АС, ПС, ТЭЛА)
Цереброваскулярный
(чаще при преходящей
вертебробазилярной
недостаточности)

62.

Дифференциальная диагностика синкопальных
состояний [4]
Признаки
Нейрокардиоге
нный обморок
Ортостатический обморок
Кардиогенный
обморок
Цереброваскуля
рный обморок
Анамнез
Повторные в
типичных случ.
гипотензия, 1
режим;
ИБС, порок
сердца, аритмии
Неврологич.
заболевания
Начало
обмороков
В молодом
возрасте
В любом возрасте
Чаще в среднем
возрасте
В среднем
возрасте
Провоцирующие
факторы
Стресс, душно,
кашель,натужив.
Резко ортопноэ
Нет,физ.нагр.перемена полож.
Нет,наклон,поворот,запрокид.гол
Положение, в
кот. возникает
вертикальное
вертикальное
любое
Чаще
вертикальное
Предобморочное состояние
Слабость,головокр,тошн
ота, дискомфорт в эпигастрии, звон,бледность,
потливость
отсутствует
Чаще отсутствует. Боль
или перебои в сердце,
одышка, цианоз
Чаще отсутству.
Головн.боль,
головокружения,
слабость
Обморок
Кратковр., бледность,
потливость, ↓АД и (или )
брадикардия
Кратковр,без вегетат.
р-ций, и измен.ЧСС
Продолжительный, аритмия
Длит.,акроциано
з, невр.симптом.
Послеобморочное состояние
Гиперемия,
влажность, слабость,
головокр., ↓чсс
отсутствуют
Слаб.,цианоз,боль за
грудиной, аритмия
Головн.боль,боль в
шее, дизартрия,
парезы
Дополнит.
исследования
Спец. Пробы
Пробы
ЭКГ,мониторир.,
ЭХОКГ
Невропат.,Rg
позвоночника, допплер

63.

Коллапс (от лат. Collapsus –упавший)
Угрожающее жизни состояние, сопровождающееся
резким устойчивым падением АД и ухудшением
кровоснабжения жизненно важных органов
Причины
– Снижение сократительной активности миокарда
– Инфекционные болезни, интоксикации
– Ортостатический коллапс
– Гиповолемия - потеря крови, жидкости
– Избыточная терапия гипотензивными, диуретиками
Формы коллапса:
Кардиогенная /ИМ, о. миокардит, ТЭЛА/
Сосудистая /пневмонии, о.панкреатит, перитонит, ЛС,↑t∘/
Геморрагическая

64.

Коллапс данные осмотра
Жалобы пациента: на резкую слабость,
головокружение, озноб, жажду
При осмотре:
– Сознание сохранено
– Кожные покровы бледные и холодные
– Холодный пот
– Низкое АД
– Тахи- или брадикардия, пульс слабый

65.

Лечение при обмороке, коллапсе
Горизонтальное положение с поднятым ножным концом
При обмороке - рефлекторная терапия – похлопывание по щекам, обтирание
холодной водой, уточнить переносимость “нашатырн. спирта”. При МАС –
атропин п/к. Низкое АД – мезатон, допмин. 20-40% глюкоза при гипогликемии.
При стойкой или выраженной гипотензии применение препаратов сужающих
сосуды (добутамин, дофамин) и инфузионная терапия
Устранение причины (инфекция, интоксикация, остановка кровотечения,
аритмии и др.)
При коллапсе - госпитализация

66.

Шок
Условное понятие, обозначающее
целый ряд синдромно сходных
клинических состояний,
характеризующихся гипотензией,
критическим снижением кровотока
в тканях (гипоперфузия), развитием
гипоксии тканей и гипотермией

67.

Клинические варианты шока
Гиповолемический шок
Геморрагический
Сосудистый шок
Септический
Анафилактический
Травматический
Нейрогенный
Ожоговый
Адреналовый
Экзотоксический
Ангидремический
(дегидратационный)
Бактериальнотоксический

68.

Обучение больного
• Возможно при адекватном комплайнсе
• Разъяснить пациенту:
• По диете: исключить алкоголь, ограничить соль, жирную
пищу и др. (см немедикаментозное лечение)
• Физическая активность должна исходить из степени
тяжести СН и соответствовать врачебным рекомендациям
в повседневной жизни, на работе и отдыхе, половой
жизни.
• Принимать все лекарства строго согласно рекомендаций
(не д.б. полипрогмазии)
• Сообщать обо всех побочных эффектах препаратов
• Здоровый образ жизни
• Регулярно проходить все обследования, которые
назначает врач

69.

Спасибо за внимание

70.

Литература
Основная
1. Смолева Э.В. , Аподиакос Е.Л. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Ростов-наДону. Феникс. 2017. с. 261-299
Дополнительная
2. Баранова Е.И. Сердечная недостаточность. Лекция. СПБГМУ. 2020 (2.02.2021)
3. 2. Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность/ Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ю.М. Лопатин, М.Ю.
Ситникова, М.А. Трукшина. В национальном руководстве Кардиология под. Редакцией акад. Е.В.
Шляхто. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015.с.628-653
4. Гостева Е.В., Васильева Л.В., Осипова О.А., Стародубцева И.А., Суслова Е.Ю. Динамическая оценка
влияния фармакотерапии на структурно-функциональные показатели сердца у больных хронической
сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса с учётом коморбидной
патологии/Терапия. 1 (43) т.7. 2021. с. 40-46
5. 4. 3.1. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни Сердечно-сосудистая система./Г.Е. Ройтберг, А.В.
Струтынский МЕДпресс-информ. 2013 с 57-172
6. 4.2. Костенко В.А. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой
сердечной недостаточности/в книге Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации под
редакцией акад. С.Ф.Багненко – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015.с 46-54
7. 5.3. Костенко В.А. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при
кардиогенном шоке/в книге Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации под редакцией
акад. С.Ф.Багненко – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015.с 54-57
8. 6.4. Костенко В.А. Кардиогенный шок/в национальном руководстве Скорая медицинская помощь под
редакцией акад. С.Ф.Багненко – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015.с 186-188
9. 7. Повзун А.С. Острая сердечная недостаточность./в Национальном руководстве Скорая медицинская
помощь под редакцией акад. С.Ф.Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г.Мирошниченко, И.П. Миннуллиной –
М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015.с 183-186

71.

Тест с 6 минутной ходьбой
Функциональный класс ХСН
• I
• II
• III
• IV
Дистанция за 6 минут в метрах
• 426-550
• 300-425
• 150-300
• <150

72.

. Гостева Е.В., Васильева Л.В и др.
• Ремоделирование сердца: это структурно-геометрические
изменения, включающие процессы гипертрофии миокарда и
дилатации сердца и приводящие к нарушению систолической и
диастолической функций.
• ЭХОКГ
• ХСН: нормы ФВЛЖ>50%, снижена <40%
• ФВ ЛЖ 40-49% - СН с промежуточной ФВ ЛЖ.
• ГЛЖ у М. ИММ≥110г/м2, у Ж≥95г/м2
• ПЖ: TAPSA - амплитуда смещения фиброзного кольца ТК (ФКТК) в
систолу в мм; FAS – фракция укорочения площади ПЖ в %;
максимальная скорость смещения ФКТК (RVS,) в см/с. Дисфункция
ПЖ при FAS<35% или RVS, <9.5 см/с; TAPSA<16мм.
• Улучшение диаст. ф-ции ПЖ на небиволол+эплеренон (Н+Э)
(Инспра); уменьшение размеров ЛЖ, индекса сферичности ЛЖ на:
Н+Э, бисопролол+Э.

73.

Тесты по теме: Сердечная недостаточность (СН)
1. Тактика при острой СН (ОСН) включает:
а) исключить острый коронарный синдром (тропониновый тест)
б) мониторинг АД и сердечного ритма
в) пульсоксиметрия
г) доступ к периферическим венам
д) ЭКГ в 12 отведениях
е) всё перечисленное
2. С какой скоростью проводится ингаляция 40-60% кислорода при ОСН при
SatO2<90%?
а) ингаляции со скоростью 20 литров в минуту
б) ингаляции со скоростью 4-8 литров в минуту
в) ингаляции со скоростью 15 литров в минуту
г) ингаляции со скоростью 12-14 литров в минуту
3. Какие лекарственные средства относятся к иАПФ?
а) каптоприл, эналоприл, рамиприл
б) баталок-зок, пропранолон, лабеталол, надолол
в) торасемид, гипотиазид, индопамид

74.

• 4. Какие лекарственные средства могут быть использованы в качестве
“пеногасителей” при отёке лёгких?
• а) гипотиазид, фуросемид
• б) триамтерен, амилорид
• в) нитроглицерин, гидролазин
• г) 70% этиловый спирт, 10% антифомсилан
• 5. Какие лекарственные средства с инотропным действием м.б.
использованы при гипокинетическом варианте отёка лёгких для коррекции
гипотонии (АД < 90 мм рт ст).
• а) адреналин б) норадреналин в) добутамид г) допмин
• 6. При кардиогенном шоке на доклиническом этапе применяют:
• а) положение лёжа больного с приподнятыми ногами
• б) морфин и другие наркот. аналгетики при болях
• в) ингаляции кислорода
• г) допмин, добутамин для коррекции АД
• д) электроимпульсную терапию, электрокардиостимуляцию при аритмиях
• е) всё перечисленное
• 7. Какое количество соли (NaCl) м.б. рекомендовано при хр. СН 3 ФК?
• а) до 10 грамм/сутки; б) до 15 г/с; в) до 2 г/с; г) до 3.0 г/с
• 8. Какое количество жидкости м.б. рекомендовано при хр. СН?
• а) до 2.5 литров в сутки; б) до 3.0 л/с; в) до 0.5 л/с; г) 1.2-1.5 (1.7-2.0) л/с, при
тяжёлой СН – не менее 0.8 л/с

75.

• 9. Какие лекарственные средства, используемые при ХСН, являются
основными (базисными)?
• а) Блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты рецепторов
альдостерона, БКК, амиодарон
• б) иАПФ, БРА, ИРАН, БАБ
• в) периферические вазодилятаторы, ацетилсалициловая кислота
• г) статины, антиагреганты
• 10. Приведите показания для назначения иАПФ
• а) повышение АД при беременности
• б) гиперкалиемия и АГ
• в) азотемия, при креатинине сыворотки крови > 265 ммоль/л
• г) начальная стадия ХСН (I-II ФК по NYHA); бессимптомная СН при ФВ
ЛЖ <40%; ХСН и мерцат. аритмия
• 11. Можно ли сочетать иАПФ с К-сберегающими диуретиками?
• а) нельзя из-за вероятного развития гиперкалиемии
• б) можно
• в) можно при отсутствии почечной недостаточности
• г) можно при отсутствии гипоальдостеронизма
• 1.- е; 2.- б; 3.- а; 4.- г; 5.- в,г; 6.- е; 7.- г; 8.- г; 9.- б; 10.- г; 11.- а;

76.

Вопросы по теме: Сердечная недостаточность
1. Что понимают под систолической и диастолической сердечной недостаточностью
(СН)
2. Приведите лечебную тактику при сердечной астме
3. Приведите лечебную тактику при отёке лёгких
4. Приведите лечебную тактику при острой правожелудочковой СН
5. Какие основные цели при лечении хр. СН?
6. Приведите обратимые причины ХСН, медицинская коррекция которых возможна
7. Приведите спектр немедикаментозных лечебных мероприятий, используемых при
терапии ХСН
8. Какие группы ЛС используются в терапии ХСН?
9. Какие группы ЛС входят в группу основных (базисных) используемых в терапии ХСН?
10. Какие группы ЛС входят в группу дополнительных ЛС используемых в терапии ХСН?
11. Какие группы ЛС входят в группу вспомогательных ЛС используемых в терапии ХСН?
12. Перечислите показания для применения иАПФ при ХСН
13. Приведите примеры петлевых диуретиков, используемых при ХСН
14. Приведите примеры К-сберегающих диуретиков, используемых при ХСН
14. Какие побочные эффекты нужно учитывать при лечении петлевыми диуретиками?
15. В какие случаях при лечении ХСН применяются сердечные гликозиды?
16. Какие препараты могут быть применены при развитии гликозидной интоксикации?
17. Приведите тактику ведения больных с ХСН I и II ФК по NYHA
18. Приведите тактику ведения больных с ХСН I и II ФК по NYHA и постоянной формой
мерцательной аритмии

77.

• 19. Приведите тактику ведения больных с выраженной ХСН (III и VI) ФК по
NYHA
• 20. Приведите тактику ведения больных с выраженной ХСН (III и VI) ФК и
постоянной формой мерцательной аритмии
• 21. Какая тактика ведения диастолической формы ХСН?
• 22. Приведите тактику ведения при обмороке и коллапсе
• 23. Какая 5 летняя выживаемость при ХСН?

78.

Больной С., 62 лет, пенсионер,
(В.Г.Передерий,
С.М.
Ткач)
в прошлом водитель автобуса, доставлен в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи 3 дня
назад с жалобами на удушье, кашель с небольшим количеством розовой мокроты, периодические
сжимающие боли за грудиной, отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье. Считает себя
больным в течение 10 лет, когда впервые появились и стали постоянно беспокоить приступообразные
сжимающего характера боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку, возникающие при
небольшой физической нагрузке, выходе на улицу в холодную погоду. Обследовался в кардиологическом
отделении, где был поставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, 2 ФК. Периодически
лечился амбулаторно и стационарно в течение 9 лет, однако постоянно антиангинальных препаратов не
принимал, продолжал курить, имел избыточный вес, не занимался физкультурой. Все это привело к тому,
что 1 год назад у больного развился трансмуральный инфаркт миокарда. Лечился в инфарктном
отделении, после выписки прошел реабилитацию и чувствовал себя удовлетворительно. Однако, около 6
месяцев назад, наряду с болями в сердце, появилась /сначала при небольшой физической нагрузке/ и
стала постепенно прогрессировать одышка, которая последние 2 месяца наблюдалась в покое и резко
ограничивала физическую активность больного /с трудом передвигался по комнате, а основное время
сидел или лежал/. Кроме этого, появились тупые боли в правом подреберье и стали отекать нижние
конечности. По рекомендации участкового врача стал принимть по 1 таб. дигоксина 2 раза в день, стал
чувствовать себя лучше, особенно тогда, когда 2 раза в неделю по утрам дополнительно принимал
мочегонное /фуросемид/. Одышка уменьшилась, стала лучше отходить моча, мог выполнять небольшую
физическую нагрузку. Принимал дигоксин несколько месяцев, однако последние 2 недели появивились
тошнота и боли в эпигастрии. Не посоветовавшись с врачом, так как чувствовал себя весьма
удовлетворительно, самостоятельно прекратил прием дигоксина и мочегонных. Через несколько дней
одышка и отеки вновь усилились, однако к врачу не обратился. После непредвиденной
психоэмоциональной перегрузки /свидание с детьми по поводу раздела жилплощади/ одышка резко
усилилась и через 3-4 часа достигла степени удушья. Была вызвана скорая помощь, врач которой
диагностировал отек легких как осложнение ИБС, постинфарктного кардиосклероза и хронической
сердечной недостаточности, имевшихся у больного. Был в/в введен коргликон, лазикс и панангин, после
чего удушье прекратилось и больной доставлен в терапевтическое отделение. Через 30 минут после
госпитализации в отделении приступ удушья возник вновь.

79.

Объективно:
• общее состояние тяжелое, положение в постели вынужденное,
полусидячее, с приподнятым головным концом. Резко выражен
акроцианоз губ, кончика носа, мочек ушей. ЧД - 40 в 1 минуту, пульс 110 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст.
Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница относительной
сердечной тупости на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной
линии, верхняя - по нижнему краю 2-го ребра по левой
парастернальной линии. Тоны сердца глухие, в 5-й точке
выслушивается ритм галопа. Над нижними отделами легких
перкуторно - укорочение перкуторного тона. Аускультативно - на фоне
резко ослабленного и смешанного дыхания в нижних отделах легких
множество мелко - и среднепузырчатых влажных хрипов. Живот слегка
вздут, болезненный даже при поверхностной пальпации в правом
подреберье, где отчетливо пальпируется нижний край печени,
выступающий из-под реберной дуги на 6-8 см, закругленный,
болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом
Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Отеки обеих голеней и
стоп. Бригадой скорой помощи еще дома была снята ЭКГ, на которой
определялись рубцовые изменения миокарда без признаков острой
ишемии: двуфазный зубец Т в V2-4, отрицательный зубец Т в V5-6,
комплекс QS в V2-4.

80.

Обсуждение имеющихся данных
• Итак, у больного возник приступ удушья. Основные 2 причины
удушья - это приступы кардиальной и бронхиальной астмы.
Предварительно можно предположить, что в данном случае
имеет место кардиальная астма и ее крайнее выражение острый отек легких. Об этом свидетельствует анамнез болезни
/перенесенный инфаркт миокарда, приступы стенокардии,
постепенное прогрессивное ухудшение состояния/, одышка до 40 в 1 минуту, множество влажных хрипов в легких,
тахикардия, глухость сердечных тонов и ритм галопа. Кроме
того, у больного имеются периферические отеки и увеличена
печень. Все эти признаки дают все основания полагать, что в
данном случае имеет место хроническая недостаточность
кровообращения как осложнение ИБС и постинфарктного
кардиосклероза.

81.

Синдром каротидного синуса
• возникает при гиперчувствительности рецепторов каротидного
синуса, причем обморочные состояния провоцируются
незначительными раздражениями — например, поворотами
головы, бритьем, ношением тесного воротника или галстука. В
патогенезе обмороков имеют значение возникающие на фоне
повышенной вагусной активности вазодилатация и резкая
брадикардия. Этот синдром чаще проявляется у лиц с
предшествующей брадикардией, обусловленной поражением
проводящей системы сердца (нарушениями в области
синусового или АВ-узла) или связанной с приемом лекарств
(сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, антагонисты
кальция и др.).
• Синдром каротидного синуса может наблюдаться при опухолях
каротидного тельца, при образованиях в области шеи,
раздражающих рецепторы каротидного синуса (опухоли в
области шеи, увеличенные лимфоузлы и т. д.)

82.

Определение СН ( Европейские рекомендации по диагностике и лечению ХСН)
«Патофизиологический синдром, при котором
в результате того или иного заболевания
сердечно–сосудистой системы происходит
снижение насосной функции, что приводит к
дисбалансу между гемодинамической
потребностью организма и возможностями
сердца».
В течение суток - около 7200 л, за год 2628000 л, а за 70 лет - около 140 тыс. тонн.

83.

Лечение кардиогенного шока на доклиническом этапе
• Положение лежа с приподнятыми ногами
• Морфин и другие наркотические анальгетики для
обезболивания
• Кислород через носовые катетеры или маску, при
необходимости – интубация трахеи и выполнение ИВЛ
• Внутривенное введение жидкости под контролем ЦВД
• Для повышения АД – допмин внутривенно струйно
• Нитроглицерин в/в капельно при САД >100мм Hg
• При аритмии ЭИТ, ЭКС
• Перевод в кардиохирургическое отделение для
оперативного лечения (стентирование, АКШ)

84.

Пеногасители
Пары спирта могут подаваться в дыхательные пути путем пропускания через него кислорода,
обогащающего дыхательную смесь. Возможны интратрахельное (чрескожной пункцией трахеи)
введение 1 — 3 мл спирта или внутривенное введение 5 мл абсолютного спирта в смеси с 15 мл раствора
глюкозы. Следует подчеркнуть, что терапевтический эффект пеногашения этиловым спиртом
(исчезновение клокочущего дыхания) начинает сказываться не ранее чем через 10 — 15 мин ингаляции.
Для пеногашения достаточно ингаляции 2 — 3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 1015 мин, что позволяет во многих случаях купировать отек за 20-45 мин от начала ингаляции.
Обязательными условиями считаются очищение полости рта, экстренная аспирация пены из верхних
дыхательных путей и постепенная (1-2 мин) адаптация больных к вдыханию пеногасителя.
вдыхание паров этилового алкоголя (больной вдыхает кислород из баллона через введенный в нос
катетер или маску, вместо воды в увлажнитель помещают 96° спирт; скорость введения кислорода
вначале составляет 2—3 л/мин, в дальнейшем — до 9—10 л/мин (длительность процедуры 30— 40
мин.); при необходимости после небольшого перерыва (10—15 мин.) процедуру можно повторить.
Хорошо зарекомендовал себя пеногаситель антифомсилан, дающий эффект через 3— 5 мин.
В особенно тяжелых случаях лечения отека легких при обильном выделении пены изо рта может быть
срочно введен спирт интратрахеально путем прокола трахеи в 1—2 межкольцевом промежутке (вводят 1
мл 96° спирта, после чего в большинстве случаев выделение пенистой жидкости резко уменьшается).
При отеке легких больному дают дышать воздухом или кислородом, который пропускают через 30—90%
спирт этиловый. В случае неэффективности спирта этилового следует применить более эффективное
противовспенивающее средство — антифомсилан (силиконовое соединение, растворы которого
применяют ингаляционно).
Для разрушения пены в бронхах используют пеногасители, которые вводят ингаляционным путем:
этиловый спирт (30—40%, если больной в коме), через который пропускают кислород в аппарате
Горского, 10 % спиртовой раствор антифомсилана

85.

Эффекты функционирования сердца
• Хронотропный эффект - частота сокращений
сердца
• Дромотропный эффект (проводимость)-скорость
проведения возбуждения
• Инотропный эффект – сила сердечных
сокращений
• Батмотропный эффект (возбудимость) - эффект
изменения величины порога возбуждения
кардиомиоцитов под действием нейромедиаторов
• Тонотропный эффект - тонус сердечной мышцы

86.

Основные побочные эффекты при
лечении Д различных классов.
Побоч.
эффекты
Ингибит.карбоан Петлевые
гидразы
диуретики
Тиазидовые
диуретики
Калийсберегаю
щие диуретики
СКФ
↓
↑ или не изм. ↓
↓
гипокалиемия
++
+++
++
-
гипомагниемия
+
+++
++
-
↓кальциемия
+
+
-
+
гипонатриемия
+
+++
++
+
гиперкалиемия
-
-
-
++
↑кальциемия
-
-
-
++
ацидоз
+
-
-
+
алкалоз
-
+
+
-
гипергликемия
-
+
+
+
гиперурикемия
-
+
+
Гиперлипидем.
-
+
+
-