Клинический случай. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

1.

АО «Южно-Казахстанская Медицинска Академия»
Кафедра «Врач общей практики - 2»
Клинический случай
пациента:
Клинический диагноз:
Основное заболевание:Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония вызванная
Str.pneumoniae.
Осложнение основного заболевания:Правосторонний экссудативный плеврит ДН1
Сопутствующие заболевания:Хронический гастрит.
Подготовил врач-интерн: Шайловбек Ф.А.
Группа: ІЖТДҚ - 06-23
Преподаватель: Қуанышева Б.А.

2.

Информация о пациенте:
• ФИО пациента:Бынбасы Е
• Дата рождения:15.01.1985(38лет)
• Дом. адрес:город Шымкент ул Абдразакова 3
• Поликлиника № 4
• Место работы: таксист
• АД: 110/70 мм.рт.ст.
• Рост:177 см
• Вес:63 кг
• t⁰ тела:37,1 С

3.

Жалобы при обращении в учреждение ПМСП:
• Жалобы на кашель вначале сухой с трудноотделяемой мокротой,потом усиление кашля
и увеличивается количество отделяемой слизисто гнойной мокроты, на одышку, боли в
грудной клетке,на головные боли, головокружение,на снижение аппетита, общую
слабость,утомляемость, повышение t до 38,8 С при поступлении.
• Жалобы:
·
лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
·
одышка,
·
отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
·
дополнительно часто немотивированная слабость;
·
утомляемость;
·
сильное потоотделение по ночам.
NB! Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными
инфекциями и другими факторами внешней среды.
• Из анамнеза заболевания болеет в течение недели,после переохлаждения появилось
сухой кашель,потом мокрота стала выделяться незначительном количестве.

4.

Данные объективного осмотра:
• Общее состояние: средней степени тяжести
• Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, бледные, периферических отеков нет.
• Периферические лимфоузлы: не увеличены
• Органы дыхания: дыхание через нос - свободное. ЧДД = 28 в 1 мин. Аускультативно-дыхание жесткое,
сухие хрипы по всем легочным полям.
• Сердечно-сосудистая система:Область сердца без видимыз изменений. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС 90 уд/мин, пульс 78уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 110/75 (слева),
100/70 (слева) мм. рт. ст.
• Система пищеварения:Язык чистый, влажный, обложен белым налетом у орня. Живот мягкий, при
пальпации безболезненный. Край печени по краю реберной дуги. Поверхность - гладкая, ровная,
консистенция - мягко-эластичная; пальпация чувствительная. Стул: регулярный, 1 раз в 3дня,
оформленный, без патологических примесей.
• Система мочеотделения:симптом поколачивания – отрицательный. Мочеиспускание: свободное,
безболезненное.

5.

Подведите итоги опроса и осмотра пациента (резюмируйте данные):
На основе жалоб и осмотра пациента можно выделить следующие синдромы:
1.
Лихорадка,ознобы
2.
Интоксикационный синдром(общую слабость, повышение t до 38,8 С, утомляемость )
3.
Лобораторный синдром воспаления
• Можно предположить диагноз:
• Основное заболевание:Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония вызванная Str.pneumoniae.
• Осложнение основного заболевания: Правосторонний экссудативный плеврит ДН1
• Сопутствующие заболевания:Хронический гастрит.

6.

Диагноз
Обоснование для
дифференциальной
диагностики
Туберкулез легких
Схожая с ВП
рентгенологическая картина,
респираторные симптомы,
интоксикация
Новообразования
Схожая с ВП
рентгенологическая картина,
респираторные симптомы,
интоксикация
Тромбоэмболия легочной
артерии
Схожая с ВП
рентгенологическая картина,
респираторныесимтомы,
интоксикация
Обследования
Критерии исключения
диагноза
Наличие при микроскопии хотя
КТ-грудного сегмента,
бы в одном из мазков
микроскопия мокроты,
микобактерий туберкулеза
ФБС с забором промывных вод позволяет верифицировать
диагноз.
КТ-грудного сегмента в
Первичный рак легкого.
ангиорежиме, ФБС с взятием
Эндобронхиальные метастазы.
промывных вод или бранш,
Аденома бронха. Лимфома
щипковая биопсия
Остро возникшая одышка,
цианоз, ЧДД более 26-30 в мин
Предшествующая длительная
иммобилизация конечностей
Наличие злокачественных
КТ-грудного сегмента в
новообразований
ангиорежиме
Тромбоз глубоких вен голени
Признаки
венозноготромбоэмболизма
Кровохарканье, пульс свыше
100 в мин
Отсутствие лихорадки

7.

Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие
исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией
антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
·
общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
·
биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
·
С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
·
Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
·
общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
·
исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
·
исследование мокроты на БК (по показаниям);
·
коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
·
определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%);
·
ИФА на микоплазменную инфекцию.

8.

Какие инструментальные исследования проведены данному
пациенту, их результаты и интерпретация
№
п/
п
1
Исследование
Рентген ОБП
Результат
Обнаруживается усиление легочног рисунка в
нижнем доле правого легкого,интенсивное
затемнение участков легкого.
Интерпретация
правосторонняя нижнедолевая
пневмония
Инструментальные исследования:
·
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях – основным
признаком пневмонии является затенение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной
ткани. Диагноз ВП является определенным [УД – А] при наличии рентгенологически подтвержденной очаговой
инфильтрации легочной ткани. [УД – В].
·
Компьютерная томография грудного сегмента проводится при наличии клинических признаков пневмонии и
рентген негативной картине, тяжелой пневмонии, отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии,
ухудшения состояния пациента;

9.

Опишите принципы лечения данного пациента:
Тактика лечения на амбулаторном уровне [1-7]: амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной
пневмонией нетяжелого течения.
NB! Не целесообразно лечение по принципу стационарозамещающей помощи (дневной стационар), в связи с
отсутствием необходимости проведения инъекционного введения препаратов, несоблюдением режимов
терапии и высоким риском развития осложнений.
Немедикаментозное лечение:
·
для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание
адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
·
прекращение курения;
·
устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли,
резких запахов, холодного воздуха).
Медикаментозное лечение[16,17]
Перечень основных лекарственных средств:
Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты.
Обычно проводится эмпирическая АБТ (табл.6). Среди пациентов, которые могут получать лечение в
амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике
АБТ.

10.

:
Клинический «сценарий»
Препараты первого ряда
Препараты второго
ряда/альтернативные
Больные без сопутствующих
Макролиды внутрь:
заболеваний,
Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 Спирамицин 3млн 2 р/с
не принимавшие в последние 3 месяца г 2 р/с
Азитромицин 250-500 мг 1 р/с
АБП,
Кларитромицин 500 мг 2 р/с
или возраст <60 лет
Джозамицин 500 мг 3 р/с
Больные с высоким риском
инфицирования
антибиотикорезистентными
штаммами, сопутствующими
заболеваниями или возраст ≥60 лет
Амоксициллин внутрь 1,0 г 3 р/с
или
Цефалоспорин III ген (внутрь, в/м*)
Амоксициллин/клавуланат вн 0,625 г 3
Цефиксим вн 400 мг 1 р/с
р/с или 1,0 г 2 р/с или (Амоксициллин/
Цефтриаксон 1,0 1 р/с в/м
сульбактам вн 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с )
или
Макролиды внутрь:
Респираторный фторхинолон (внутрь)
Спирамицин 3млн 2 р/с
Левофлоксацин 500-750 мг 1 р/с
Азитромицин 250-500 мг 1 р/с
Моксифлоксацин 400 мг/с 1 р/с
Кларитромицин 500 мг 2 р/с
Джозамицин 500 мг 3 р/с