Лечение атеросклероза. Лечение ИБС

1.

ПМ.02 Лечебная деятельность.
Лечение атеросклероза
Лечение ИБС
(ОК.1-ОК.9, ПК – 2.1-2.8)
Сурова О.И.

2.

План лекции
1. Определение
2. Этиология
3. Классификация
4. Патогенез
5. Клиническая картина
6. Дополнительные методы исследования
7. Лечение
8. Профилактика

3.

Трудовые действия трудовой функции A/06.6 Назначение и
проведение лечения неосложненных заболеваний и (или)
состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм,
отравлений у взрослых и детей профессионального стандарта
«Фельдшер»
Составление плана лечения пациентов с хроническими неосложненными заболеваниями и (или) состояниями, их обострениями,
травмами, отравлениями.
Назначение немедикаментозного лечения с учетом диагноза и клинической картины заболеваний и (или) состояний.
Оценка эффективности и безопасности немедикаментозного лечения.
Направление пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе состоящих под диспансерным наблюдением, к
участковому врачу- терапевту, врачу общей практики (семейному врачу) или участковому врачу-педиатру и врачамспециалистам с целью коррекции лечения и плана диспансерного наблюдения.
Обеспечение своевременной госпитализации пациентов, нуждающихся в оказании стационарной медицинской помощи, в том
числе женщин с патологией беременности, а также медицинской эвакуации рожениц и родильниц в родильное
отделение.
Посещение пациентов на дому с целью динамического наблюдения за состоянием пациентов, течением заболевания,
проведения измерения и оценки показателей жизнедеятельности пациентов в динамике, интерпретация полученных данных.
Отпуск и применение лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные
лекарственные препараты, в случае возложения на фельдшера отдельных функций лечащего врача пациентам, нуждающимся в
лечении и обезболивании.
Реализация лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании первичной доврачебной медико-санитарной
помощи.
Обеспечение рецептами на лекарственные препараты.
Направление пациентов в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных
условиях, при наличии медицинских показаний.
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в соответствии с нормативными правовыми актами.
Оформление и выдача пациенту листка временной нетрудоспособности.
Подготовка документов для направления пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с нормативными
правовыми актами.

4.

С учетом овладения трудовой функции A/06.6 Назначение и проведение
лечения неосложненных заболеваний и (или) состояний, хронических
заболеваний и их обострений, травм, отравлений у взрослых и детей
профессионального стандарта «Фельдшер» необходимые умения
Разрабатывать план лечения пациентов с хроническими неосложненными заболеваниями и (или) состояниями, их обострениями, травмами,
отравлениями.
Оформлять рецепт на лекарственные препараты, медицинские изделия и специальные продукты лечебного питания.
Применять лекарственные препараты, специальные продукты лечебного питания и медицинские изделия при заболеваниях и (или)
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, с учетом возрастных особенностей, в том числе по назначению врача.
Назначать немедикаментозное лечение с учетом диагноза и клинической картины болезни.
Оценивать эффективность и безопасность назначенного лечения.
Предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции лекарственных препаратов, специальных
продуктов лечебного питания, медицинских изделий и немедикаментозного лечения.
Проводить следующие медицинские манипуляции и процедуры:
- ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода;
- ингаляторное введение лекарственных препаратов через небулайзер;
- установка и замена инсулиновой помпы;
- пособие при парентеральном введении лекарственных препаратов;
- пункция и катетеризация периферических вен, в том числе кубитальной;
- внутривенное введение лекарственных препаратов;
- непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов;
- внутрипросветное введение в центральный венозный катетер антисептиков и лекарственных препаратов;
- уход за сосудистым катетером.
Проводить введение лекарственных препаратов:
- накожно, внутрикожно, подкожно, в очаг поражения кожи;
- внутримышечно;
- Проводить мониторинг течения заболевания, корректировать план лечения в зависимости от
особенностей течения заболевания.
Проводить посещение пациента на дому с целью динамического наблюдения за состоянием пациента, течением заболевания, проводить
измерение и оценку показателей жизнедеятельности пациента в динамике, интерпретировать полученные данные.

5.

ЛИЧНОСТНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАЛИЗАЦИИ
ПРОГРАММЫ ВОСПИТАНИЯ
Осознающий себя гражданином и защитником великой страны.
ЛР.1
Проявляющий активную гражданскую позицию, демонстрирующий приверженность принципам честности, ЛР.2
порядочности, открытости, экономически активный и участвующий в студенческом и территориальном
самоуправлении, в том числе на условиях добровольчества, продуктивно взаимодействующий и участвующий в
деятельности общественных организаций.
Соблюдающий нормы правопорядка, следующий идеалам гражданского общества, обеспечения безопасности, ЛР.3
прав и свобод граждан России. Лояльный к установкам и проявлениям представителей субкультур, отличающий
их от групп с деструктивным и девиантным поведением. Демонстрирующий неприятие и предупреждающий
социально опасное поведение окружающих.
Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
ЛР.4
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового
следа».
Демонстрирующий приверженность к родной культуре, исторической памяти на основе любви к Родине, ЛР.5
родному народу, малой родине, принятию традиционных ценностей многонационального народа России.
Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и ЛР.6
волонтерских движениях.
Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в ЛР.7
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
Проявляющий и демонстрирующий уважение к представителям различных этнокультурных, социальных, ЛР.8
конфессиональных и иных групп. Сопричастный к сохранению, преумножению и трансляции культурных
традиций и ценностей многонационального российского государства.
Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий ЛР.9
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д.
Сохраняющий психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.
ЛР.10
Проявляющий уважение к эстетическим ценностям, обладающий основами эстетической культуры.
ЛР.11
Принимающий семейные ценности, готовый к созданию семьи и воспитанию детей; демонстрирующий ЛР.12
неприятие насилия в семье, ухода от родительской ответственности, отказа от отношений со своими детьми и их
финансового содержания.

6.

Осваиваемы компетенции:
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных
возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за
пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и
его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию
ОК.1 – ОК.9

7.

«хроническое заболевание,
возникающее в результате
нарушения жирового и
белкового обмена,
характеризующееся
поражением артерий в виде
очагового отложения в интиме
сосудов липидов и белков и
реактивного разрастания
соединительной ткани».
Атеросклероз

8.

Этиология
Нарушение жирового
обмена: проявляется в виде
богатого жирами и
углеводами питания
малоподвижного образа
жизни
Курение
Эмоциональные перегрузки,
стрессы

9.

Атеросклероз:прогрессирующий процесс
Норма
Липидная Фиброзная
бляшка
полоса
Разрыв
Нестабильная
Окклюзирующая бляшки/
атеросклеро- Изъязвление &
стенокардия
тическая бляшка тромбоз
ИМ
Коронарная
смерть
Инсульт
Возраст
Заболевания
периферичес
ких артерий
Courtesy of P Ganz.

10.

Анатомия атеросклеротической бляшки
Интима
Липидное ядро
Фиброзная
покрышка
Просвет
Основание
бляшки
– T лимфоциты
– Макрофаги
– Гладкомышечные клетки
Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.

11.

Патогенез формирования
атеросклеротической бляшки

12.

Атеросклероз коронарных артерий

13.

Нормальными считаются следующие значения
содержания липидов в крови:
• Общий холестерин (ХС) – ниже 5,2 ммоль/л (200мг/дл);
• Триглицериды (ТГ)- ниже 1,7 ммоль/л (150мг/дл);
• ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)- выше 1 ммоль/л
(38мг/дл);
• ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)- ниже 3,5 ммоль/л
(135мг/дл);
• Отношение общего ХС к ЛПВП – меньше 4.

14.

Биохимические принципы профилактики и лечения
атеросклероза
Первичная профилактика начинается с момента возникновения высокой
вероятности развития осложнений атеросклероза:
1. Коэффициент атерогенности Хобщ. - Хлпвп Хлпнп
Х лпвп
Хлпвп
2. Содерожание Хобщ. - не более 5,2 ммоль/л
Максимальное снижение факторов риска !
- не более 3,5

15.

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза
Факторы риска
Возраст
Курение
Артериальная гипертония
Сахарный диабет 2 типа
Раннее начало ИБС у
ближайших родственников
(отягощенная
наследственность)
Семейная гиперлипидемия по
данным анамнеза
Абдоминальное ожирение
Хроническое заболевание почек
Ожирение
Мужчины > 40 лет, женщины > 50 лет или с ранней менопаузой
Вне зависимости от количества
АД ≥ 140/90 мм рт. ст. или постоянный прием гипотензивных
препаратов
Глюкоза натощак > 6,1 и 7,0 ммоль/л
(капиллярная и венозная кровь соответственно)
Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в
возрасте < 55 лет, у женщин < 60 лет
IIа, IIb
Класс
Уровень
I
C
I
C
I
C
I
C
I
C
I
C
I
C
I
C
I
C
Окружность талии: у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см
Снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин
Повышение ИМТ > 25 кг/м2

16.

Категории ССР с учетом экстремального риска и целевые уровни ХС ЛНП
Риск
Экстремальный
Очень высокий
Высокий
Умеренный
Определение
Сочетание АССЗ с СД 2 типа и/или СГХС или два сердечнососудистых осложнения в течение 2
лет2 у пациента с АССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию3 и/или
достигнутый уровень ХС ЛНП ≤ 1,4 ммоль/л
–
Документированное ССЗ клинически или по результатам обследования (перенесенный ОКС,
стабильная стенокардия, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА,
атеросклероз периферических артерий)
–
Значимая АСБ по данным КАГ/КТ (стеноз ≥ 50% в двух коронарных артериях) или
дуплексное сканирование сонных артерий (стеноз(ы) > 50%)
–
СД + поражение органов-мишеней + ≥ 3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа с
длительностью > 20 лет
–
Выраженная ХБП с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2
–
Оценка риска по шкале SCORE ≥ 10%
–
СГХС + ССЗ или ФР
–
Значимо выраженный ФР – ХС > 8 ммоль/л, и/или ХС ЛНП > 4,9 ммоль/л, и/или АД ≥
180/110 мм рт. ст.
–
СГХС без ФР
–
СД без поражения органов-мишеней, СД ≥ 10 лет или с ФР
–
Умеренная ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2
–
Оценка риска по шкале SCORE 5–10%
–
Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз(ы) 25–49%)
– Молодые пациенты (СД 1 типа – моложе 35 лет, СД
2 типа – моложе 50 лет) с длительностью течения СД
< 10 лет без поражения органов-мишеней и ФР – Оценка риска по шкале SCORE 1–5%
Целевой уровень ХС
ЛНП
(ммоль/л)
< 1,4,
оптимально < 1,0
< 1,4 и снижение
≥ 50% от исходного
< 1,8 и снижение
≥ 50% от исходного
< 2,6

17.

Цели и задачи для профилактики ССЗ
Курение
Полное прекращение
Диета
Низкое содержание насыщенных жиров, предпочтение цельнозерновым продуктам, овощам, фруктам и рыбе
Физическая активность
3,5–7 ч умеренной физической активности в неделю или 30–60 мин большинство дней в неделю
Антропометрия
ИМТ 20–25 кг/м2, окружность талии < 94 см (мужчины) и < 80 см (женщины)
–
Артериальное давление
–
–
ХС ЛНП
–
< 140/90 мм рт. ст.
У пациентов ≥ 65 лет или с ХБП целевой диапазон САД должен составлять 130–139 мм рт. ст., ДАД 70–80
мм рт.ст.
Очень высокий риск: терапевтический режим, при котором достигается снижение уровня ХС ЛНП ≥ 50%
по сравнению с исходным уровнем, а уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л (< 55 мг/дл)
Высокий риск: схема лечения, при которой достигается снижение уровня ХС ЛНП ≥ 50% по сравнению с
исходным уровнем, а целевой уровень ХС ЛНП составляет < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) – Умеренный риск:
целевой уровень ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л (< 100 мг/дл) – Низкий риск:
целевой уровень ХС ЛНП < 3,0 ммоль/л (< 116 мг/дл)
ХС неЛВП*
Поскольку прямое измерение ХС ЛНП имеет ограничение, особенно при метаболическом синдроме, СД,
гипертриглицеридемии, то в этих случаях целесообразно использовать показатель ХС неЛВП
AпoB*
Использование показателя AпoB может быть полезным для оценки риска у людей с ГТГ, СД, ожирением или
имеющим очень низкий уровень ХС ЛНП
Триглицериды
Уровень < 1,7 ммоль/л (< 150 мг/дл) указывает на более низкий риск, более высокие уровни указывают на
необходимость поиска причин повышения уровня триглицеридов
Липопротеид (a)
Целевого уровня для данного показателя не определен, но уровень Лп(a) > 180 мг/дл указывает на очень
высокий риск, Лп(a) > 50 мг/дл – на высокий риск
Сахарный диабет
Гликированный гемоглобин HbA1c: < 7% (< 53 ммоль/моль)

18.

Суммарный сердечно-сосудистый риск,
(прогностическое значение и методика определения)

19.

История ОКС
Многочисленные наблюдения и
исследования артерий,
доставляющих кровь к
головному мозгу, нижним
конечностям, почкам и другим
органам и системам, привели
к созданию нового
медицинского понятия
"атеротромбоз".

20.

История ОКС
Термин "атеротромбоз",
отражающий новую
концепцию в клинической
медицине, официально был
провозглашен в начале 1998
г. в г. Фениксе (Аризона,
США), где прошла первая
конференция, посвященная
этому вопросу.

21.

История ОКС
Создание этой концепции четко
обосновал известный патолог
П.Морено (P.Moreno). Он обобщил
известные факты, сказав следующее:
"...атеросклероз – системное
заболевание, которое поражает
артериальные сосуды во всем
организме…Фактически атеросклероз
является доброкачественным
заболеванием до тех пор, пока он не
осложнится тромбозом".

22.

Клиническая картина
В зависимости от локализации бляшек:
1. При атеросклерозе коронарных
артерий- ИБС
2. При атеросклерозе почекнарушение питания почек,
гипертензия (симптоматическая АГ)

23.

Клиническая картина
При атеросклерозе нижних
конечностей:
1) Боль при ходьбе
2) Боль в икроножных
мышцах (симптом
«перемежающей
хромоты»)
3) Онемение ног, зябкость в
нижних конечностях
4) Атрофические язвы

24.

Клиническая картина
При атеросклерозе сосудов головного мозга:
Головная боль
Головокружение
Снижение памяти на ближайшие события
Шум
Звон в ушах

25.

Дополнительные методы
обследования
Общий анализ крови
БАК: (исследование холестерина)
В-липопротеиды высокой плотности
В-липопротеиды низкой плотности
ЭЭГ
ЭКГ
УЗИ сердца
Реовазография

26.

Лечение
Госпитализация при повышенном
холестерине
Диета. Стол №10
Немедикаментозное лечение
Гипохолестеринемические
препараты

27.

Лечение
Борьба с гиподинамией
Устранение стрессов
Витаминотерапия

28.

(ИБС)
• Ишемическая болезнь сердца является основной
причиной смерти во всех индустриально развитых
странах, прежде всего мужчин 45-65 лет.
• В настоящее время уровень заболеваемости ИБС в России
составляет 93 случая на 100 тыс. населения.
• Ишемическая болезнь чаще встречается в крупных
городах, реже в сельской местности.

29.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Это острое или хроническое, относительное или
абсолютное уменьшения кровоснабжения миокарда
Формы ИБС:
1. Стенокардия напряжения:
а. Впервые возникшая,
б. Стабильная (функциональные классы от I до IV),
в. Нестабильная («прогрессирующая»).
2. Спонтанная стенокардия («атипичная», Принцметала).
3. Безболевая ишемия миокарда («скрытая», «немая»).
4. Инфаркт (крупноочаговый-трансмуральный и др.).
5. Постинфарктный кардиосклероз.
6. Сердечная недостаточность (острая, хроническая).
7. Нарушения ритма сердца (тахиаритмии, брадиаритмии).
8. Внезапная Коронарная Смерть - остановка сердца в
течение 1 часа после «острого коронарного синдрома» (1в, 3 или 4).

30.

Классификация хронических форм ИБС:
• Стенокардия.
• Инфаркт миокарда.
• Нарушение сердечного ритма.
• Острая коронарная смерть.
• Безболевая «немая» ишемия миокарда.
• Сердечная недостаточность.

31.

Основные причины ИБС:
• 1. Атеросклероз коронарных артерий и за счет этого снижение коронарного
кровотока.
2. Развитие внутрисосудистого тромбоза за счет повышения вязкости крови.
3. Ангиоспазм и недостаточно развитая сеть коллатералей со судов сердца.
Факторами риска при возникновении ИБС являются:
— наследственность, — мужской пол, — пожилой и средний возраст, — частые
стрессы, — курение, — малоподвижный образ жизни, — ожирение, —
гиперхолестеринемия, — дефицит эстрогенов (менопауза), — применение
гормональных противозачаточных средств, — артериальная гипертония, —
сахарный диабет. ИБС — заболевание сердечной мышцы, при котором нару
шается соответствие между поступлением кислорода в миокард
с током крови и энергетическими затратами мышцы сердца, воз никшими
вследствие тромбоза или спазма коронарных артерий.

32.

Атеросклероз межжелудочковой ветви
левой коронарной артерии

33.

Коронарный резерв =
cубмаксимальная ЧСС =
«200-возраст в годах» (уд./мин.)
При сужении просвета артерии
> чем на 70% возникает
недостаточность (ишемия)
Если сужается просвет
коронарных сосудов, развивается
ишемическая болезнь сердца

34.

Патогенез
В результате недостаточного
поступления крови к
миокарду под воздействием
причин в сердце развивается
ишемия, что сопровождается
болью в сердце

35.

Нестабильная стенокардия
• Термин, предложенный H.Fovler (1971) и
C.Conty с соавт. (1973), используется для
обозначения наиболее тяжелого периода
течения ИБС, для которого характерно
быстрое прогрессирование коронарной
недостаточности с высоким риском
развития ИМ.

36.

• Острый инфаркт миокарда характеризуется
развитием ишемического некроза участка миокарда
вследствие развития острой недостаточности
коронарного кровообращения
• Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС)
объединяет комплекс симптомов ИБС, позволяющий
заподозрить развивающийся ИМ или НС, в основе
которого лежит общий процесс – тромбоз
коронарных сосудов различной степени тяжести.
• Понятие ОКС выделено для определения тактики
терапии

37.

Классификация
1. Стенокардия напряжения
1) Впервые возникшая
2) Стабильная стенокардия
Включает 4 функциональных класса
1. ФК- приступы возникают при значительной физической
нагрузки
2. ФК -ограничение физической нагрузки( боль при ходьбе
или быстром подъёме по лестнице более чем на один
этаж с отягощающими факторами: холодная погода,
ветер, эмоциональный стресс. И при ходьбе по ровному
месту более500 метров)

38.

Классификация
3. ФК- ограничение физической активности ( боль при ходьбе от
500-100 метров и при подъёме на лестницу на один этаж)
4. ФК- выраженное ограничение физической активности (
неспособность выполнения физической нагрузки. Боль возникает
при минимальной нагрузке при ходьбе менее 100 метров)
1. Прогрессирующая стенокардия(возникает на фоне ранее
имевшихся приступов, приступы учащаются, плохо купируются
нитроглицерином, повышается вероятность развития инфаркта
миокарда.

39.

Классификация
Впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия можно объединить
понятием нестабильная стенокардия (приступы могут возникать
спонтанно и характеризуется высоким риском развития инфаркта
миокарда)
2. Спонтанная стенокардия( возникает в покое)
3. Вариантная стенокардия ( Принц Метала)
Возникает у лиц молодого возраста. Возникают боли за грудиной в ночное
время во сне в одно и тоже время. Длительность болей 20 минут,
плохо купируются нитроглицерином ,боли связаны с влиянием
блуждающего нерва

40.

Дополнительные методы обследования
1. ЭКГ- депрессия зубца S
2. Биохимический анализ крови
1. Уровень холестерина
2. Ферменты
3. Уровень ПТИ
3. Велоэргометрия
4. Холтеровское мониторирование
5. Коронарография
6. УЗИ сердца

41.

Лечение стенокардии
1. Диета. Стол №10
2. Нитраты
1.
2.
3.
4.
5.
Нитросорбит
Кардикс
Оликард
Нитронг
Тринитролонг
3. В-адреноблокаторы
1. Анаприлин
2. Атенолол
3. Метопролол

42.

Лечение стенокардии
4.Блокаторы Са каналов
-Верапамил
-Нифидипин
-Дилтиазем
5.Ингибиторы АПФ
-Капотен
-Каптоприл
-Эналаприл
-Лизиноприл

43.

Лечение стенокардии
6.Дезагреганты
• Аспирин
• Тромбоасс
• Кардиомагнил
• Курантил
Одним
из
методов
лечения
стенокардииаортокоронарное шунтирование и стентирование
коронарных артерий.

44.

Лечение ИБС
• Среди существующих методов лечения
принципиальное значение имеют три
способа:
• 1. Медикаментозное.
• 2. Ангиопластика.
• 3. Хирургическая реваскуляризация.

45.

Медикаментозная терапия ИБС
• Основным методом лечения ИБС по-прежнему остается ле карственная
терапия, основанная на комбинированном исполь зовании
антиангинальных и тромболитических препаратов, ин гибиторов АПФ,
статинов.
• Схематически это выглядит в виде формулы ABC, где: А —
антикоагулянты, антиагреганты В — бета-блокаторы, или ингибиторы
АПФ, или антагонист кальция С — статины + нитраты.
• Современное лечение хронических форм ИБС должно вклю чать: —
антиангинальные, — антитромботические, — гиполипидемические, —
метаболические средства.

46.

Антиангинальные средства
НИТРАТЫ — являются периферическими
вазодилататорами, — оказывают
спазмолитическое действие на сосудистую
стенку, — улучшают коронарный и
коллатеральный кровоток, тем самым оказывая
антиангинальное и аятиишемическое дей ствие
на миокард.
• 1.

47.

Нитрозовазодилятаторы - гемодинамические эффекты
1. Уменьшение притока
крови в диастолу
3
2
1
2. Снижение КДД
3. Расширение
субэндокардиальных
сосудов
Венозная кровь депонируется в сосудах нижних
конечностей («бескровное кровопускание»).

48.

Классификация нитратов по характеру и
продолжительности действия:
• : 1.1. Нитроглицерин — Препараты короткого действия (до 1 часа): таблетки
нитроглицерина, используют сублингвально для купирования приступов
стенокардии, эффект наступает через 1-2 минуты, максимальная доза 20-25 таблеток
в сутки. — Аэрозоль нитроминт, нитрокор, нитроспрей используют для купирования
приступа стенокардии (впрыскивают 1- 2 дозы в рот с интервалом 5-10 минут). —
Препараты-депо нитроглицерина используются для приема внутрь в основном для
профилактики приступа стенокардии (сустак мите, форте, нитронг, нитро гранулонг,
нитромак).
• 1.2. Изосорбида динитрат — препараты короткого действия — изокет-спрей 1,253,75 мг под язык, — умеренной продолжительности — кардикет 20, изомак,
нитросорбид 20-80 мг/сутки, — длительнодействующие — кардикет 40, кардикет 60,
кардикет 120, изо-мак ретард в дозе 40-120 мг/сутки.

49.

• Изосорбида мононитрат — умеренной
продолжительности — препараты
моночинкве, моносан в дозе 40-120 мг/сутки
• длительнодействующие — препараты
оликард ретард, моночинкве ретард в дозе
40-240 мг/сутки.

50.

Вазодилататоры нитратоподобного действия:
• корватон, сиднофарм 4-12 мг/сутки
(эффект при сублин гвальном приеме
через 2-10 минут, перорально через
10- 20 минут, продолжительность
действия 5-8 часов.

51.

Критерии эффективности нитратов:
• . 1. Появление головной боли.
• 2. Увеличение ЧСС на 8-10 ударов в минуту.
• 3. Снижение АД на 10-15% от исходного.
• 4. Исчезновение боли за грудиной.
• 5. Исчезновение ишемии миокарда на ЭКГ.

52.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

53.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ:
• оказывают гипотензивное действие, антиаритмическое, антиангинальное
• — атенолол — препараты тенормин, атенолол в дозе 50- 200 мг 2 раза в сутки,
• — метопролол — препараты беталок, эгилок в дозе 50- 200 мг/сутки,
• — пропроналол — препараты индерал, обзидан, анаприлин 20-80 мг 4 раза в
сутки, — бисапролол — препарат конкор 10 мг/сутки,
• —
• Бета-адреноблокаторы с дополнительным вазодилатирующим эффектом —
небивалол
• — препарат небилет 2,5-5 мг/сутки, — карведилол — препарат карведилол 25-50
мг/сутки.

54.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ:
• 1. Снижают агрегацию тромбоцитов.
• 2. Оказывают гипотензивное, антиаритмическое, антиангиналь- ное действие
• — верапамил — препараты изоптин, финоптин, лекоптин, верапамил в дозе 120-480 мг/сутки,
• — нифедипин — умеренно пролонгированный — препараты кордафлекс ретард, коринфар ретард.
Адалат SL в дозе 30-100 мг/сутки,
• • значительно пролонгированные
• — кордипин XL, нифе- кард XL в дозе 30-120 мг/сутки,
• • амлодипин
• — препараты норваск, калчек, нормодипин в дозе 5-10 мг/сутки,
• • исродипин
• — препарат ломир 2,5-10 мг 2 раза в сутки,
• • дилтиазем
• — препараты дилтиазем ТЕВА, диалтиазем Ланнахер в дозе 120-320 мг/сутки.

55.

2+
БЛОКАТОРЫ Ca -каналов

56.

ИНГИБИТОРЫ АПФ
• оказывают действие — гипотензивное, —
антиангинальное, а также используются для профилакти
ки сердечной недостаточности
• — препараты каптоприл, капотен, эналаприл, энам,
энап, ренитек, престариум.
• Другие антиангинальные средства (цитопротекторы),
улуч шающие метаболизм миокарда
• — предуктал, предуктал MB.

57.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ
ПРЕПАРАТЫ:
• 1. Антикоагулянты
(гепарин),
• 2. Антиагреганты (аспирин 75-150
мг/сутки, аспирин кардио, Тромбо АСС
75-150 мг/сутки, кардиомагнил 75-150
мг/сут ки, клопидогрель (плавике) — 75
мг/сутки).

58.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ
ПРЕПАРАТЫ:
• 1. Статины-препараты, подавляющие синтез холестерина:
симвастатин (зокор, вазилип, Симло начиная с 5 до 40
мг/сутки), правастатин (липостат 10-40 мг/сутки), ловастатин
(левакор) 10-40 мг/сутки.
• 2. Секвестранты желчных кислот (холестирамин 8-24 г/сут ки,
растворив в воде).
• 3. Никотиновая кислота до 3 г в сутки 1 месяц.
• 4. Производные фибровой кислоты: клофибрат, мисклерон,
безалип 200 мг 2-3 раза в сутки.

59.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:
• Цитопротекторы, препараты, улучшающие
метаболизм миокарда. Предуктал MB по 35
мг 2 раза в день постоянно для усиления
антиангинальной терапии бета-блокаторов,
антогонистов кальция и нитратов.

60.

Алгоритм лечения ОКС. Нет стойких
подъемов ST
Аспирин
Нитраты
При сильной боли морфин
БАБ
Гепарин
(НФГ или НМГ)
Стабилизация.
Симптоматическая
и патогенетическая
терапия стенокардии
Повышение тропонина,
высокий риск.
Гепарин. Коронарография.
ЧКВ или АКШ

61.

Алгоритм лечения ОКС.
Стойкие подъемы ST
• Тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза и др.)
. Показания: длительность ишемии более 30 мин, подъем
сегмента ST более 1 мм по крайней мере в 2 стандартных
отведениях и более и более 2 мм в смежных грудных
отведениях).Предпочтительней раннее начало
тромболизиса ( в течениепервого часас с момента
приступа)
• Тромболитическая терапия не рекомендуется больным с
ОКС без стойких подъемов ST

62.

Тромболитические препараты
Альтеплаза
Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг):
болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела
за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более
35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5
часа).
Пуролаза
Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия
4000000 МЕ в течение 30-60 мин.
Стрептокиназа
Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 минут.).
Тенектеплаза
Внутривенно болюсом: 30 мг при массе <60 кг, 35 мг при
60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при
массе тела >90 кг.

63.

Эволюция тромболизиса
Первое поколение
Стрептокиназа
аллергенна
не селективна к фибрину
Второе поколение
Актилизе
«золотой стандарт»
фибринселективность
не аллергенна
Продолжительная внутривенная инфузия
Третье поколение
Метализе
Эквивалентна Алтеплазе
Высокая
фибринспецифичность
Однократный болюс
5-10 секунд

64.

65.

Рефлексия
1
2
Мне было скучно, потому
что я все это знаю!!
На лекции было интересно,
потому что я понял как важно
уметь правильно лечить
пациентов!!!?

66.

Домашнее задание
Работа с учебником и конспектом
занятия.
Составление графологической
структуры изученного материала.
Рекомендуемый учебник:
Лечение пациентов терапевтического
профиля: учебник / В. М. Нечаев и др.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 880с.

67.

Создание графологической структуры:
изучить информацию по теме;
• провести системно-структурный анализ содержания, выделить главное (ядро),
второстепенные элементы и взаимную логическую связь;
• выбрать форму (оболочку) графического отображения;
• собрать структуру воедино;
• критически осмыслить вариант и попытаться его модифицировать (упростить в
плане устранения избыточности, повторений);
• провести графическое и цветовое оформление;
• работу сдать в срок преподавателю.
Критерии оценки:
• соответствие содержания теме;
• правильная структурированность информации;
• наличие логической связи изложенной информации;
• соответствие оформления требованиям;
• аккуратность и грамотность изложения и представления работы;
• работа сдана в срок.

68.

Пример построения графологической структуры

69.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Сурова Ольга Ильинична
ОГАПОУ «СМК»
преподаватель