Сердечная недостаточность. Симптомы и методы диагностики. Лекция для студентов 3-го курса лечебного факультета

1.

Приволжский исследовательский медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гериатрии им. К.Г. Никулина
Сердечная недостаточность.
Симптомы и методы
диагностики.
Лекция для студентов
3-го курса лечебного
факультета

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Сердечная недостаточность – это
синдром, или патологическое состояние,
при котором сердце не способно
доставлять к органам и тканям
необходимое для нормального
функционирования количество кислорода
и питательных веществ

3.

Причины
сердечной недостаточности
1.Поражение сердечной мышцы
• первичное (миокардит, инфаркт миокарда)
• вторичное (гипо- или гипертиреоз, алкогольное поражение)
2.Гемодинамическая (функциональная)
перегрузка миокарда
• давлением (гипертензия большого или малого круга
кровообращения, стенотические пороки)
• объемом (анемии, недостаточность клапанов сердца,
внутрисердечные шунты)
• комбинированная (комбинированные пороки сердца,
сочетанная патология сердца)
3. Нарушение диастолического наполнения
желудочков
(гипертрофия миокарда на фоне артериальной гипертензии
или аортального порока, кардиосклероз, адгезивный
перикардит, митральный стеноз)

4.

Патогенез сердечной недостаточности
• Увеличение нагрузки на сердце, потеря
массы функционирующего миокарда
• Гипертрофия кардиомиоцитов, нарушения
коллагеновой матрицы, гипертрофия
(ремоделирование) сердца
• Снижение сердечного выброса
• Увеличение диастолического объема камер
сердца
• Венозный застой в соответствующем
круге кровообращения
• Нарушение перфузии органов, их дистрофия

5.

Формы сердечной
недостаточности
По быстроте развития симптомов
• Острая (вследствие остро развивающегося падения
сократительной функции одного из желудочков)
• Хроническая (при длительно протекающих
заболеваниях миокарда)
В зависимости от преимущественного поражения
левого, правого или обоих желудочков
• левожелудочковая (застой в малом круге
кровообращения)
• правожелудочковая (застой в большом круге
кровообращения)
• тотальная

6.

Клинические формы острой левожелудочковой
сердечной недостаточности
• Сердечная астма – интерстициальный отек легких и
резкое увеличение давления в сосудах малого круга
кровообращения (выраженная одышка (может достигать
степени удушья), положение «ortopnoe»; акроцианоз,
частый пульс малого наполнения, мелкопузырчатые
влажные хрипы).
• Отек легких
• Альвеолярный отек легких – пропотевание плазмы в
просвет альвеол. Проявляется удушьем, клокочущим
дыханием, кашлем с пенистой розовой мокротой,
выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы над
всей поверхностью грудной клетки.
• Кардиогенный шок – при резком снижении сердечного
выброса. Проявляется падением АД, нарушением
сознания, учащением пульса, поверхностным
дыханием, олигурией.

7.

Неотложная терапия отека легких
• Усадить больного и опустить конечности
• Оксигенотерапия (ингаляции 100% увлажненного
кислорода через носовые канюли)
• Устранение гиперкатехоламинемии
Наркотические аналгетики (Морфий 1% - 1 мл в
20 мл в/в струйно медленно в теч. 3 мин.)
• Диуретики (Лазикс 40-80 мг в/в струйно)
• Периферические вазодилататоры
(нитроглицерин в/в – Изокет в 15 мл физ.
раствора в\в медленно – в течение 10 мин. при
сист. АД≥ 100 мм рт. ст. )
• При резком падении АД- вазопрессоры
(допамин 1-2 мл в/в капельно)
• Сердечные гликозиды (при постоянной форме
мерцательной аритмии и отсутствии ОИМ)

8.

Острая правожелудочковая
недостаточность
ПРИЧИНЫ
• Тромбоэмболия легочной артерии или ее
ветвей из вен большого круга или из
правых отделов сердца
КЛИНИКА
• Чувство давления или боли в грудной клетке,
одышка смешанного характера, возможна
потеря сознания, судороги.
• Объективно: резкий цианоз, частый пульс
малого наполнения, снижение АД, признаки
застоя в большом круге кровообращения
(набухшие шейные вены, увеличение печени,
акцент II тона на лег. арт.), ЭКГ-признаки
перегрузки правых отделов сердца.

9.

Лечение острой правожелудочковой
недостаточности
• Оксигенотерапия
• Сердечные гликозиды
• Эуфиллин в/в
• При доказанной массивной
тромбоэмболии легочной артерии –
тромболитики (стрептокиназа),
гепарин, нейролептоаналгезия,
антибиотики

10.

Хроническая сердечная
недостаточность
– заболевание или клинический синдром,
с комплексом характерных симптомов
(одышка, утомляемость и снижение
физической активности, отеки и др.),
которые связаны с неадекватной перфузией
органов и тканей в покое или при нагрузке и
часто с задержкой жидкости в организме.

11.

•Основными причинами развития ХСН в РФ
являются АГ (95,5%) и ИБС (69,7% случаев).
•Среди пациентов с ХСН и ИБС преобладают
больные со стабильной стенокардией и реже после перенесенного острого ИМ (15,3%).
Комбинация ИБС и АГ встречается у половины
больных ХСН.
•В РФ можно отметить еще три важных причины
развития ХСН: СД – 15,9%, ХОБЛ – 13%,
хроническая и пароксизмальная ФП 12,8%
и перенесенное ОНМК – 10,3%.
Наличие пороков сердца, как причины ХСН ,
отмечено только у 4,3% больных,
миокардитом - у 3,6% пациентов, а КМП всего

12.

•Континуум сердечно-сосудистых заболеваний

13.

• ХСН – заболевание с комплексом
характерных симптомов (одышка,
утомляемость и снижение
физической активности, отеки и
др.), которые связаны с
неадекватной перфузией органов
и тканей в покое или при нагрузке
и часто с задержкой жидкости в
организме.

14.

Патофизиологические определения ХСН
Годы
Определение ХСН как…
1908 J.
MacKenzie
…следствие истощения
1964 А. Л.
Мясников
…следствие ослабления
резервной силы сердечной
мышцы…
Модель патогенеза
Кардиальная
(сердце-насос)
сократительной способности
сердечной мышцы…
1978 P.
…совокупность
Poole-Wilson гемодинамических, почечных,
нервных и гормональных
реакций…
1982 J. Cohn
… заболевание, вовлекающее
сердце, периферические сосуды,
почки, симпатическую нервную
Кардио-ренальная
(сердце, почки)
Циркуляторная
(периферические
сосуды)
систему, ренинангиотензиновую систему…
1989 E.
Braunwald
…комплекс гемодинамических и
нейрогуморальных реакций на
дисфункцию сердца…
Нейрогуморальная
(РААС, САС)

15.

ПАТОГЕНЕЗ ХСН

16.

Классификация ХСН
по ФВ ЛЖ:
• ХСН с низкой ФВ (менее 40%)
(СНнФВ)
• ХСН с промежуточной ФВ (от 40 до
49%) (СНпФВ)
• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более)
(СНсФВ)

17.

Классификация по стадиям ХСН:
• I стадия. Начальная стадия заболевания сердца. Скрытая
СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
•II А стадия. Клинически выраженная стадия заболевания
сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов
кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное
ремоделирование сердца и сосудов.
•II Б стадия. Тяжелая стадия заболевания сердца.
Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах
кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и
сосудов.
•III стадия. Конечная стадия поражения сердца.
Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые
(необратимые) структурные изменения органов мишеней
(сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная
стадия ремоделирования органов.

18.

Классификация ХСН по функциональному классу (ФК)
•I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют:
привычная физическая активность не сопровождается
симптомами ХСН. Повышенная нагрузка может сопровож даться одышкой и/или слабостью.
•II ФК. Незначительное ограничение физической
активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная
физическая активность сопровождается утомляемостью,
одышкой или сердцебиением.
• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в
покое симптомы отсутствуют, физическая активность
меньшей интенсивности по сравнению с привычными
нагрузками сопровождается появлением симптомов.
•IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо
физическую нагрузку без появления дискомфорта;
симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при
минимальной физической активности.

19.

Примеры формулировки диагноза
• ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III,
постинфарктный кардиосклероз, ХСН со
сниженной ФВ (32%), стадия IIА, ФК III.
• Гипертоническая болезнь, стадия 2,
степень II, риск 4. ХСН с сохраненной ФВ
(58%), стадия I, ФК II.

20.

Диагностика
• Типичные (основные, частые) симптомы ХСН :
одышка, слабость, повышеная утомляемость,
сердцебиение, ортопноэ, отеки.
• Менее типичные симптомы ХСН: ночной кашель,
сердцебиение.
• Специфичные признаки ХСН : набухание
шейных вен, третий тон сердца (ритм галопа),
смещение верхушечного толчка влево.
• Менее специфичные признаки ХСН :
периферические отеки, застойные хрипы в легких,
притупление в нижних отделах легких
(плевральный выпот), тахикардия, тахипноэ,
увеличение печени, асцит, кахексия.

21.

II - IV ФК

22.

Симптомы (жалобы)
• Одышка в покое и при нагрузке
• Сердцебиения
• Общая слабость и утомляемость
• Кашель
• Тошнота, снижение аппетита, боли в животе
• Увеличение живота (асцит)
• Отеки голеней

23.

Анамнез:
• выявляются этиологические
причины и ФР, устанавливается
время появления клинических
симптомов и наличие эпизодов
декомпенсации.

24.

Осмотр:
• бледность кожных покровов,
• акроцианоз, цианоз слизистых
покровов,
• симметричная пастозность нижних
конечностей (голень, лодыжки),
симметричные отеки, анасарка,
• набухшие шейные вены (лежа, стоя).

25.

Facies
mitralis
при ревматическом
пороке сердца
(“митральная бабочка”)

26.

Симметричные отеки при
сердечной недостаточности

27.

Застойная (гипостатическая) экзема
при отечном синдроме

28.

Пальпация живота
• печень выступает из-под реберной
дуги.
Перкуссия сердца и живота:
• увеличение границ относительной
тупости сердца,
• увеличение размеров печени
(по Курлову),
• нахождение свободной жидкости
в брюшной полости. .

29.

Аускультация легких:
• хрипы в легких (симметричные от нижних
отделов до всей поверхности легких),
ослабление и отсутствие дыхательных
шумов в нижних отделах легких.
Аускультация сердца
• ослабление I тона на верхушке,
наличие ритма галопа, наличие шумов
относительной недостаточности
атрио-вентрикулярных клапанов.

30.

Лабораторная диагностика
Предсердный натрийуретический
пептид (ПНП ) - пептидный
гормон, секретируемый кардиомиоцитами
предсердий в ответ на повышение
кровяного давления и являющийся
мощным вазодилятатором.
• Предсердный натрийуретический пептид
снижает объем воды и концентрацию
натрия в сосудистом русле.
• При ХСН повышение ПНП служит
надежным диагностическим критерием,
повышаясь на ранних стадиях патологии.

31.

Дополнительные методы исследования при ХСН
ЭКГ признаки гипертрофии желудочков или предсердий,
блокады левой или правой ножек пучка Гиса, патологические
зубцы Q, аритмии
Эхо КГ Расширение камер сердца, увеличение конечного
систолического и диастолического размеров ЛЖ, снижение
фракции выброса
Rg признаки венозной гипертензии в виде перераспределения
кровотока в верхние отделы легких, увеличение диаметра
сосудов, признаки интерстициального отека, гидроторакс,
кардиомегалия
Магнитно-резонансная томография (МРТ) рекомендована
для оценки структуры и функции миокарда у пациентов
со сложной сочетанной патологией сердца
Коронарная ангиография – пациентам , которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда

32.

Шкала оценки клинического состояния
больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В.Ю)
1.Одышка:0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое
2.Изменился ли за последнюю неделю вес:0 – нет, 1 – увеличился
3.Жалобы на перебои в работе сердца:0 – нет, 1 – есть
4.В каком положении находится в постели:0 – горизонтально, 1 – с
приподнятым головным концом (2+ подушки) 2 – плюс просыпается от
удушья, 3 – сидя
5.Набухшие шейные вены:0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя
6.Хрипы в легких:0 – нет, 1 – нижние отделы (до ⅓), 2 – до лопаток
(до⅔),3 – над всей поверхностью легких
7.Наличие ритма галопа:0 – нет, 1 – есть
8.Печень:0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см
9.Отеки:0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка
10. Уровень САД:0 – >120, 1 – (100–120), 2 – <100 мм. рт.ст.
Максимальное количество (20 баллов) соответствует терминальной
сердечной недостаточности, 0 баллов – отсутствие клинических признаков
СН. Больные с IФК сердечной недостаточности должны иметь ≤3 баллов; со
IIФК – от 4 до 6 баллов; с IIIФК

33.

Тест с 6-минутной ходьбой
•При проведении пробы с 6-минутной ходьбой
больному ставится задача пройти как можно
большую дистанцию за 6 минут (по измеренному
[30 м] и размеченному через 1 м коридору в своем
собственном темпе), после чего пройденное
расстояние регистрируется
. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать
во время теста; они должны возобновлять ходьбу,
когда сочтут это возможным, но секундомер при
этом не останавливается.

34.

35.

«Классические» представления о ХСН

36.

Консервативное лечение.
Задачи лечения:
• предотвращение прогрессирования ХСН
(при I ФК),
• уменьшение симптомов,
• повышение качества жизни,
• торможение и обратное развитие
ремоделирования органов-мишеней,
• уменьшение количества
госпитализаций,
• снижение смертности.

37.

Пять основ в тактике ведения б-х с
ХСН
Диета
Режим физической активности
Психологическая реабилитация, организация
врачебного контроля, школ для б х с ХСН
Медикаменотозная терапия
Механические, электрофизиологические и
хирургические методы лечения

38.

Диета и режим больных с ХСН
1. Ограничение поваренной соли
2. Умеренное ограничение жидкости
(до1,5л/сут)
3. Пища калорийная, легко усвояемая, с
достаточным содержанием витаминов,
белка
4. Снижение веса до нормализации индекса
массы тела
5. Полный отказ от алкоголя и курения
6. Баланс между покоем и физической
активностью

39.

•Физическая реабилитации противопоказана при:
•A)активном миокардите,
•B)стенозе клапанных отверстий,
•C)цианотических врожденных пороках,
•D)нарушениях ритма высоких градаций,
•E)приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ

40.

•Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН),2017

41.

Медикаментозное лечение ХСН
• Ингибиторы АПФ или
антагонисты рецепторов
к ангиотензину II (АРА)
• Блокаторы β-адренергических
рецепторов (БАБ)
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
• Диуретики (мочегонные) –
при застойных явлениях
• Сердечные гликозиды- при мерцат.
аритмии и неэффективности терапии
• и другие
•Для
всех
боль
ных
ХСН
с
ФВ<
40%
•В
опреде
ленных
клинич.
ситуац.

42.

«Классические» представления о ХСН