Инфекционные заболевания ЦНС

1.

Инфекционные
заболевания ЦНС

2.

О чем это мы?
• Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга.
Бывает:
• Арахноидит - это воспаление паутинной (сосудистой) оболочки
головного и спинного мозга, приводящее к образованию спаек
между паутинной оболочкой и мягкой оболочкой головного
мозга.
• Лептоменингит – воспаление мягкой и паутинной мозговых
оболочек.
• Пахименгит – воспаление твердой мозговой оболочки.

3.

Твердая мозговая оболочка – плотная соединительная ткань – защитная
функция.
Паутинная – содержит нервы и сосуды.
Мягкая (сосудистая) – богата сосудами.
Между паутинной и мягкой оболочками циркулирует ликвор.

4.

• Бактериальные, вирусные, грибковые
• Серозный и гнойные
• Базальные и конвекситальные
• Острые, подострые, хронические
• 10-15 на 100.000 населения в год
• Дети до 17 лет – 60-70%

5.

Классификация менингитов
Гнойные
Серозные
Первичные
Менингококковый
Энтеровирусный
Герпетический
Паротитный
Арбовирусный
Вторичные
Пневмококковый
Стрептококковый
Синегнойный
Вызванный гемофильной палочкой
Вызванный кишечной палочкой
Туберкулезный
Сифилитический
Гриппозный
Парагриппозный
Аденовирусный
Паротитный

6.

7.

Менингит ли? – Да, если:
• Общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, не
приносящая облегчения, нарушение или спутанность сознания,
эпиприступы, мозговой крик)
• «+» менингеальные знаки

8.

Положительные менингеальные знаки:

9.

Менингит ли? – Да, если:
• Общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, не
приносящая облегчения, нарушение сознания, эпиприступы,
мозговой крик)
• «+» менингеальные знаки
• А если –
• Назофарингит 5-7 дней или связь с болеющим 2-10 дней назад.
• Резко выраженный общеинфекционный синдром (фебрильная
температура, миалгии, озноб, гиперестезия)
• Геморрагическая сыпь Менингококковый менингит!!

10.

11.

Менингококковая инфекция
• Возбудитель менингококковой инфекции –
Neisseria meningitides.
• Располагается парами в виде кофейных зерен
вне- и внутриклеточно.
• Менингококковая инфекция – типичный
антропоноз.
• Источник инфекции - больной или
бактерионоситель.
• Длительность носительства - 2-3 недели
• Механизм передачи инфекции - воздушнокапельный.
• Сезонность - зимне-весенняя.
• Летальность - 6-10%.
• Летальность при ИТШ 3 степени - 50-70% и более.

12.

• Входные ворота - слизистые
носоглотки и ротоглотки.
• В 80-85% - «здоровое носительство».
• В 10-15% – менингококковый
назофарингит.
• В 1-2% – менингококкемия
(менингококковый сепсис).
• Прорыв гематоэнцефалического
барьера – гнойный менингит или
менингоэнцефалит.

13.

МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
Клиническая симптоматика: температура 39-40 С, озноб, резко выраженная головная
боль, повторная рвота, гиперестезия.
Менингеальные симптомы - 1-3 день.
• У детей 1-го года жизни - симптом
“подвешивания” (Лессажа), тремор рук,
напряжение и пульсация большого
родничка, а также запрокидывание головы,
вследствие чего ребенок принимает
характерную позу: голова запрокинута,
ноги согнуты в коленях, подтянуты к
животу.
• Ликвор - под давлением, цвета
разведенного молока, клеточно-белковая
диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз
(1000-5000 *10 в 6/л, умеренное
повышение содержания белка (до 1 г/л).

14.

Менингококковый менингоэнцефалит
• двигательное возбуждение, нарушение сознания, судороги
общие и локальные, поражение черепно-мозговых нервов –
• III, VI, V, VIII пар, реже – других.
• Возможны гемипарезы, мозжечковая атаксия.
• Длительность – 4-6 нед.

15.

Молниеносные формы
• Патогенез: массивная бактериемия и токсинемия – срыв адаптационных
механизмов (нейроэндокринные, гомеостатические, метаболические) и гибель
больного.
• Клиническая картина: бурное начало, температура 40 С, озноб, острая сердечнососудистая недостаточность.
• Бледность, затем цианоз кожных покровов, «мраморный» рисунок, затем
«фиолетовые» трупные пятна.
• Рвота «кофейной» гущей.
• АД снижается, тахикардия, олигурия.
• Обморочное состояние, прострация,
двигательное возбуждение, судороги.
• Смерть может наступить в течение
8-24 часов от начала заболевания

16.

МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ С ИТШ I СТЕПЕНИ
(фаза теплой нормотонии)
• острейшее начало
• резкий подъем температуры до 38,5-39,5 и выше, температура плохо снижается после
введения
• жаропонижающих средств
• выраженная интоксикация
• сознание ясное, может быть психомоторное возбуждение
• резкая бледность кожи, холодные конечности
• появление геморрагической сыпи в первые сутки
• элементы сыпи мелкие, быстро подсыпают и увеличиваются в размерах
• АД нормальное или повышено
• тахикардия, тахипноэ соответствуют температуре тела
• тенденция к олигурии
• ДВС-синдром I степени (гиперкоагуляция)

17.

МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ С ИТШ II СТЕПЕНИ
(фаза теплой гипотонии)
• температура тела 39,5-40,5 С
• сознание нарушено (сомналентность, сопор)
• кожа бледная, с сероватым оттенком, холодная,
• Акроцианоз симптомом «белого пятна»
• геморрагическая сыпь крупная, обильная, «звездчатая», с некрозами в
центре
• снижение АД (систолического) до 70 мм рт. ст.
• тахикардия, тахипноэ не соответствуют
температуре тела
• олигурия
• ДВС-синдром II степени
(кровоизлияния, кровотечения)

18.

МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ С ИТШ III СТЕПЕНИ
(фаза холодной гипотонии)
• гипотермия
• сознание отсутствует (кома I-II) генерализованные судороги
• симптомом «белого пятна» более 10 сек
• геморрагическая сыпь по всему телу, крупная, обильная, сливная, с
обширными некрозами
• снижение АД (систолического) ниже 70 мм рт. ст.
• резко выражена тахикардия, аритмия, пульс нитевидный
• резко выражено тахипноэ, патологическое дыхание
• анурия
• ДВС-синдром III степени (фибринолиз, множественные кровоизлияния,
кровотечения)
• Полиорганная недостаточность

19.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА
• Психомоторное возбуждение
• Расстройство сознания
• Сильнейшая головная боль
• Повторная рвота
• Общие тонико-клонические судороги
• Гипертермия
• Лицо гиперемировано, затем цианотично, зрачки сужены, реакция на
свет вялая
• Брадикардия
• Одышка, аритмия дыхания

20.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Бактериологический - высев менингококка из глоточной слизи, крови,
ликвора, соскоба некротизированных участков кожи. Окончательный
результат через 3 дня.
• Бактериоскопический – обнаружение менингококка в мазке глоточной слизи
и «толстой капле» крови.
• Экспресс-методы – обнаружение антигена менингококка в материале с
последующим серотипированием (РНГА, РЛА)
• Серологический – парные сыворотки, методы РНГА, ИФА.
• Иммунологические методы ИФА, ПЦР позволяют определять токсин в крови,
ликворе, синовиальной жидкости – бактериальных клеток.
• В клиническом анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом,
повышенная СОЭ, в коагулограмме – увеличение времени свертывания
крови, снижение количества тромбоцитов, протромбина, фибриногена.

21.

Что делать и куда бежать?
Госпитализация – обязательна, на дому лечатся носители менингококка.
Изоляция контактных – карантин на 7 дней. Запрещается прием новых и
временно отсутствующих детей, переводы детей и персонала из одной
группы в другую.
• В очаге - клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных
покровов, ежедневной термометрией, однократное
бак.обследование.
• Бак. обследование контактных в ДДУ не менее 2-раз с интервалом 3-7
дней.
• Выявленные носители изолируются и санируются. После санации
(через 3 дня) они подвергаются однократному бак. обследованию.

22.

Что делать? - Профилактика:
• Детям, общавшимся с больными генерализованной формой вводят нормальный
иммуноглобулин в дозе:
• 1,5 мл – до 1 года
• 3 мл – от 2 до 7 лет не позднее 7-го дня после регистрации первого случая заболевания.
• Назначается рифампицин 10 мг/кг 2 раза в день.
• Дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками
серогрупп A или C. Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае
эпидемии, вызванной менингококками серогрупп A или C. Лица, подлежащие призыву на
военную службу.
Менактра:
С 9 до 23 мес – 0,5 мл в/м 2 раза с интервалом не менее 3 мес
С 2 до 55 лет – 0,5 мл в/м 1 раз.

23.

НАЗОФАРИНГИТ
• Режим полупостельный
• Обильное питье
• Антибиотики через рот:
1. Рифампицин –детям до года - 5мг\кг; детям от 12 мес. 10\мг\кг, взрослым
600мг через 12 часов в течение 2 дней.
2. Ципрофлоксацин-лицам старше 18 ле т- 500 мг 1дозу.
3. Ампициллин –взрослым по 0.5 г 4 раза в день - 4 дня, детям в возрастных
дозировках.
• Полоскание носоглотки растворами антисептиков (фурациллин, гексорал и
др.)
• Жаропонижающие средства, если дети ибупрофен рекомендуемая доза 10
мг/кг, парацетамол - 15мг/кг.

24.

Важно! Генерализованные формы
1. При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного в стационар от
введения а\б следует отказаться.
2.При длительной транспортировке без ИТШ или при налаженной
противошокой терапии- введение левомицетина сукцината в разовой
дозе 25мг\кг.
На дому сразу:
• Преднизолон 2мг\кг в\м или в\в
Введение литической смеси:
• Анальгин 50% - 0,1 мл/год жизни, Папаверин 1% - 0,3 мл/год жизни
Новокаин 0,25% -1,0 мл
• Симптоматическая терапия

25.

Лечение. Этиотропное:
1. При отсутствии геморрагической сыпи и ИТШ - Пенициллин –
300 тыс. ед./ кг / массы тела/сут на 6 инъекций до 5-10 дней
2. При наличии геморрагической сыпи Левомицетина сукцинат –
80-100 ед. / кг / массы тела/сут на 4 инъекции 1-2 дня с
последующим переводом на пенициллин при стабилизации
состояния
• У детей из группы длительно болеющих, при аллергических
реакциях цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон) 100-150 ед. / кг / массы
тела/сут на 2 инъекции до 5-10 дней

26.

Лечение. Венозный доступ.
• Первые 100-150 мл жидкости в/в струйно до появления пульса.
• Стартовые растворы – реополиглюкин, 10% глюкоза, 5% р-р
альбумина, криоплазма. С этими растворами вводится
преднизолон для стабилизации гемодинамики 2-3 мг/кг.
• При выраженном менингеальном синдроме и ОГМосмодиуретики (маннитол, реоглюман) 1-1,5 г/кг сухого вещества
в сутки в виде 15% раствора в/в по 40-50 капель в мин.

27.

Лечение.
• Стабилизация гемодинамики:
допамин 5-20 мкг/кг/мин в течение 6-12 час.
глюкокортикоидные гормоны
• Улучшение микроциркуляции:
гепарин 100-200 ед/кг в сутки в 4 приема, трентал, курантил по 5-10 мг/кг в сутки в/в.
ингибиторы протеаз - контрикал 1-3 тыс. ЕД/кг в сутки в 2-3 приема в/в капельно или гордокс.
• Лечение ДВС-синдрома:
гепарин 100-150 ед/кг в сутки в 4 приема в/в (фаза гиперкоагуляции), гепарин 50-100 ед/кг со
свежезамороженной плазмой (фаза гипокоагуляции)
трентал – 1-5 мг/кг в/в капельно, курантил
криоплазма
• При выраженной анемии (Hb ниже 70 г/л) переливание отмытых эритроцитов.
• Для уменьшения отека головного мозга – краниоцеребральная гипотермия.

28.

Лечение. ИТШ:
Гормоны
I степень ИТШ
II степень ИТШ
III степень ИТШ
Преднизолон
5 мг/кг
10 мг/кг
15-20 мг/кг
Гидрокортизон
20-30 мг/кг
40-50 мг/кг
75 мг/кг
Дексазон
0,5 мг/кг
2 мг/кг
2-5 мг/кг
• При судорогах:
седуксен 0,15-0,3 мг/кг, ГОМК 50-100 мг/кг в/в капельно, фенобарбитал, аминазин, тиопентал натрия 15
мг/кг
В случае отсутствия эффекта - масочный наркоз с миорелаксантами.
• В коматозном состоянии - парентеральное питание. Жировая эмульсия «Липофундин С 20%»,
аминокислоты «Альвезин», 10-20% глюкоза с электролитами, витамины С, В1, В6.
• Оксигенотерапия
• Сердечные гликозиды по показаниям при стабилизации АД

29.

Когда отменяем А/б?
1. Стойкая нормализация температуры тела
2. Нормализация содержания белка в ликворе
3. Лимфоцитарный плеоцитоз
4. Количество клеток в ликворе менее 100 в мм3
• Если плеоцитоз остается нейтрофильным, введение пенициллина
в прежней дозе продолжается еще в течение 2-3 дней.
• При затяжном течении болезни пенициллинотерапия может быть
продолжена до 1,5-2 недель.

30.

Все здоровы, все свободны:
• Полное клиническое выздоровление, без бактериологического
обследования – выписка из стационара.
• Допуск в детский коллектив
Контактные – после медосмотра и однократного отрицательного
бактериологического обследования.
Реконвалесценты – после однократного бактериологического
обследования, проведенного не ранее чем через 5 дней после
выписки из стационара

31.

А как же серозные менингиты?

32.

33.

Серозные менингиты. Лечение.
• Постельный режим до нормализации ликвора.
• Симптоматическое лечение – антипиретики, противорвотные
центрального действия - Метоклопрамид - Взрослым в дозе 1020 мг 1-3 раза/сут (максимальная суточная доза - 60 мг). Детям
старше 6 лет по 5 мг 1-3 раза/сут; Домперидон – по 10 мг 3 раза в
сутки, дезинтоксикационная, противоотечная терапия.
• Иммуноглобулины в тяжелых случаях.
• При герпетическом менингите ( или Эпштейн-Барр) ацикловир 5
мг/кг к 8 часов 5 суток.

34.

Энцефалит — группа заболеваний,
характеризующихся воспалением головного
мозга.

35.

Классификация:
Клиническая
картина:
• Первичные и вторичные
• Инфекционные, токсические
• Эпидемические и спорадические
• Лейкоэнцефалит, полиоэнцефалит
и панэнцефалит
• Острые, подострые и хронические
• Общеинфекционные
симптомы
• Общемозговые симптомы
• Менингеальный синдром
• Очаговая неврологическая
симптоматика

36.

Диагностические критерии:
• ЦСЖ – анализ
• Определение титра антител в сыворотке и ликворе
• ПЦР - диагностика
• КТ, МРТ, ЭЭГ

37.

Лечение.
• При подозрении на вирусный энцефалит назначается стартовая
этиотропная терапия – ацикловир в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки
каждые 8 часов в/в капельно и одновременно рекомбинантные
интерфероны-α2 для внутримышечного введения и
рекомбинантные интерфероны-α2 с витамином Е и С в свечах.
• При уточнении этиологии – переход на этиотропное лечение
согласно выявленному возбудителю.

38.

Патогенетическая терапия
1. Противоотечная терапия (при явлениях отека мозга).
• дексазон 1 мг/кг в сутки в 4 введения или при наличии клинико-лучевой
картины лейкоэнцефалита (или диссеминированного энцефаломиелита) –
метилпреднизолон в дозе 10-20 мг/кг 1 раз в сутки) в течение 3-5 дней.
Осмодиуретики (маннитол из расчета 0,25-0,5 г/кг) с последующим введением
фуросемида (лазикс) 1-2 мг/кг через 30-40 мин. Диакарб (ацетазоламид) 810мг/кг/сут по схеме 3 дня-день перерыв, до 5 курсов вместе с препаратами
калия (аспаркам)
Ограничение объема инфузионной терапии (75% от физиологической
потребности).
2. Нейропротекторная (барбитуровая кома при отеке мозга),
энергокорректоры (левокарнитин, элькар в/в кап 50 мг/кг/сут 1 раз в день №
5-7, затем внутрь в той же дозе 2 раза в день).

39.

Патогенетическая терапия
3. Иммунокоррегирующая терапия
- пульс-терапия гормонов (солу-медрол 10-20 мг/кг в сутки 1 раз в день, не
более 1г в сутки) в течение 3 дней;
• - плазмаферез (через 1-2 дня №3-4 в объеме 1/3 циркулирующей плазмы) рекомбинантного IL-2 в/в кап. в дозе 0,5 мг №3-5 1 раз в сутки №3-5 (в
зависимости от тяжести)
• - внутривенные иммуноглобулины G (интратект, октагам) в дозе 100-200
мг/кг – при остром течении или в дозе 300-400 мг/кг - при затяжном и
хроническом 1 раз в сутки № 2-5.
4. Ноотропная терапия с 5-го дня лечения
глиатилин в/в кап. 1 мл/5кг/сут 10-14 дней, затем внутрь по 50 мг/кг/сут до 11,5 мес.
• При торпидном течении в сочетании с ипидакрином 5-15 мг/сут до 1 мес.

40.

Клещевой энцефалит
• Этиология- вирус, относящийся к группе арбовирусов. Это РНКсодержащий вирус, устойчивый во внешней среде при низкой t,
чувствительный к высокой t.
Природно-очаговое заболевание, лесная зона - Евразии и Северной
Америки.
• Основной резервуар вируса -дикие и домашние животные и птицы.
• Переносчики клещи-Ixodes persulcatus и ixodes ricinus.
• Заражение происходит при укусе клеща, возможен также
алиментарный путь заражения при употреблении инфицированного
молока коров, коз.
• Сезонность – весенне- летний период.

41.

Клиническая картина:
• Инкубационный период 7-14 дней, от 3 до 30 дней.
• Заболевание начинается остро. Повышается t до 39-40°,
развиваются озноб, общая слабость, миалгии. На 2-4 день
появляются выраженные менингеальные знаки. Затем возникают
вялые параличи плечевого пояса и проксимальных отделов рук. Изза слабости мышц шей голова свисает. Симптом свисающей головы
является наиболее специфическим.
• Бульбарный синдром
• Восстановление начинается к концу 2 недели.
• ЦСЖ- умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный
белок.

42.

Клинические формы
• Полиомиелитическая форма
• Менингеальная
• Менингоэнцефалическая -характеризуется сочетанием
общемозговых и очаговых неврологических симптомов.
• Стертая форма –общеинтоксикационный синдром выражен
слабо. Характерна умеренная головная боль, субфебрильная t,
мышечные боли.

43.

Диагностика
• Анамнез -указания на укус клеща, пребывание в эпидемическом очаге
инфекции в весенне-летний период
• Серологические реакции- исследование парных сывороток РПГА, РСК,
ПЦР - выявления РНК вируса КЭ в крови и ликворе; выявления антигенов
вируса КЭ в крови и ликворе
Лечение
• Специфический иммуноглобулин первые 3 дня по 3мл.
• Дезинтоксикационная терапия
• Симптоматическая терапия
• Профилактика -вакцинация тканевой инактивированной вакциной в
эпидемиологически неблагоприятных районах.

44.

Острый миелит – воспаление спинного мозга,
захватывающее, как правило, большую часть его
поперечника с поражением серого и белого
вещества, клинически проявляющееся
двигательной, чувствительной и вегетативной
дисфункцией.
1. полный поперечный и парциальный поперечный
миелит
2. продольно распространенный и продольно
ограниченный миелит

45.

Классификация:
• инфекционный, токсический/лекарственно-индуцированный,
паранеопластический миелит, миелит при аутоиммунных системных
заболеваниях, миелит при аутоиммунных демиелинизирующих
заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) и идиопатический
миелит.
• Инфекционный миелит: вирусный, бактериальный, грибковый.
• параинфекционный и послеинфекционный миелит.
• Развитие вирусного миелита традиционно связывают с
энтеровирусами, вирусом опоясывающего герпеса, вирусом простого
герпеса 1-го типа, вирусом Т-клеточного лейкоза человека и вирусом
Зика.

46.

Клиническая картина:
Часто заболевание начинается с нейропатической глубокой ноющей боли по
средней линии или в соответствующем дерматоме. В последнем случае боль
напоминает радикулопатию, может быть простреливающей.
• Различают поперечный миелит, взывающий преимущественно
симметричную выраженную симптоматику, и миелит, вовлекающий менее
половины поперечника спинного мозга.
• Последний клинически может быть представлен изолированными
чувствительными нарушениями, легким двигательным дефицитом;
нарушение тазовых функций при этом отсутствует или носит преходящий
характер.
• Для миелита характерны также ирритативные симптомы: парестезия,
дизестезия, нейропатическая боль, тонические спазмы, симптом Лермитта.

47.

Терапия:
• Этиотропная, исходя из этиологии.
• Пульс-терапия глюкокортикостероидами (1000мг
метилпреднизолона ежедневно в течение 3-7 дней) (стандарт).
• В случае неэффективности или низкой эффективности терапии
глюкокортикостероидами проводится плазмаферез