Вопросы диагностики и лечения хронического гастродуоденита и язвенной болезни у детей в практике педиатра

1. Вопросы диагностики и лечения хронического гастродуоденита и язвенной болезни у детей в практике педиатра

А.А.Петрунин, к.м.н.
доцент кафедры пропедевтики детских болезней и
педиатрии

2.

Хронические воспалительные заболевания
желудочно-кишечного тракта – одна из наиболее
частых форм патологии, встречающаяся как у
взрослых, так и у детей. Частота заболеваний
органов пищеварения возросла за последние
годы с 8 000 до 12 000 на 100 000 детей (А.А.
Баранов, 2002). Наибольшая часть поражений
органов пищеварения приходится на
хронические воспалительные заболевания
верхних отделов пищеварительного тракта
(эзофагиты, гастриты, дуодениты, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки).

3.

Следует отметить, что изолированное поражение
желудка или двенадцатиперстной кишки встречается
лишь у 10-15% детей, в остальных случаях (85-90%)
выявляется
сочетанное
их
поражение,
что
обусловлено общностью механизмов развития
гастрита, дуоденита и язвенной болезни. Возникая в
детском возрасте, эти заболевания нередко
приобретают прогредиентное течение, осложняются,
приводят к ранней инвалидизации больных детей и
подростков.
Наблюдения
последних
10
лет
свидетельствуют об увеличении частоты тяжелых
форм хронических гастритов и гастродуоденитов у
детей,
нередко
приводящих
к
развитию
множественных эрозий, атрофии слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенной
болезни.

4. Хронический гастродуоденит (ХГД)

хроническое воспаление со структурной
перестройкой (очаговой или диффузной)
слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки (СОДПК) и
формированием секреторных, моторных и
эвакуаторных нарушений.

5. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ЯБДПК)

хроническое, циклически протекающее
заболевание, характеризующееся
образованием язв в желудке и/или
двенадцатиперстной кишке, а также в
постбульбарных отделах.

6. Факторы защиты слизистой оболочки желудка

Слизисто-бикарбонатный буфер
Нормальная регенерация
Достаточное кровоснабжение
Наличие в слизистой оболочке веществ,
обеспечивающих эти свойства –
простагландинов

7. Функция простагландинов в слизистой оболочке желудка

Повышают продукцию бикарбонатов
Улучшают местный кровоток
Тормозят секрецию НСL
Обладают антигастриновой активностью
Увеличивают пролиферацию эпителия и
его дифференцировку

8. Факторы агрессии

• Гиперпродукция НСL и пепсина:
а) гиперплазия фундальной слизистой оболочки
б) ваготония
в) гиперпродукция гастрина
г)
гиперреактивность обкладочных клеток
Травматизация гастродуоденальной слизистой
оболочки
Гастродуоденальная дисмоторика

9. Пилорический геликобактер

10. Строение слизистой оболочки желудка

HCl
Пепсиноген

11. Строение слизистой оболочки желудка

12. Рис. 1. Обсемененность H. pylori СОЖ. а – H. pylori в поверхностном слое слизи; б – H. pylori в просвете желудочной ямки; в –

в
б
a
Рис. 1. Обсемененность H. pylori СОЖ.
а – H. pylori в поверхностном слое слизи; б – H. pylori в просвете желудочной ямки; в
– H. pylori в поверхностном слое слизи и между апикальными частями
эпителиоцитов (окраска гематоксилином и эозином х1000).

13. Высокая степень активности воспаления в СОЖ. а, б – «крипт-абсцессы», гранулоциты инфильтрируют стенку желудочных ямок,

разрушают эпителиоциты и выходят в просвет ямок (окраска
гематоксилином и эозином, х400)

14. Острая эрозия СОЖ тела желудка (окраска гематоксилином и эозином, х100). Хроническая эрозия СО тела желудка. а – дно

подчеркнуто слоем фибробластов (окраска гематоксилином и
эозином, х200);

15. а – фрагмент СО тела желудка в пределах мышечной пластинки собственного слоя, высота СОЖ не снижена, ямки неглубокие, железы

а – фрагмент СО тела желудка в пределах
а
б
в
мышечной пластинки собственного слоя,
высота СОЖ не снижена, ямки
неглубокие, железы тесно прилежат друг
к другу (окраска гематоксилином и
эозином, х25); б – ямки неглубокие,
валики одинаковой высоты, тонкие
фуксинофильные коллагеновые волокна;
воспалительнай
инфильтрат
в
поверхностных отделах (окраска по ван
Гизон, х100); в – тонкие аргирофильные
волокна в собственной пластинке вокруг
шеек желез, тесно прилежащих друг к
другу (импрегнация серебром по Гомори,
х400).

16. Хронический атрофический гастрит. а – густая воспалительная инфильтрация до мышечной пластинки собственного слоя, б –

а
в
б
г
Хронический
атрофический гастрит.
а – густая
воспалительная
инфильтрация до
мышечной пластинки
собственного слоя,
б – лимфоидный
фолликул с
зародышевым центром
, в – фиброз
лимфоидного
фолликула (окраска
гематоксилином и
эозином, х200 г –
густая сеть утолщенных
аргирофильных
волокон (импрегнация
серебром по Гомори; а
х100, б х200).

17. а, б – бокаловидные клетки в покровно-ямочном эпителии СОЖ (а – окраска гематоксилином и эозином, б – ШИК-реакция в комбинации

а
б
а, б – бокаловидные клетки в покровно-ямочном эпителии СОЖ (а –
окраска гематоксилином и эозином, б – ШИК-реакция в комбинации с
альциановым синим, х400).

18. Хронический атрофический гастрит с фовеолярной гиперплазией эпителия СОЖ. а, б – ворсинкоподобный вид валиков СОЖ, ямки

а
б
Хронический атрофический гастрит с фовеолярной гиперплазией эпителия
СОЖ.
а, б – ворсинкоподобный вид валиков СОЖ, ямки глубокие извитые, имитируют
крипты (а – ШИК-реакция х200; б – окраска гематоксилином и эозином, х200).

19. Желудочная метаплазия эпителия. Эпителиоциты с апикальным типом секреции (ШИК – реакция в комбинации с альциановым синим,

х200).

20. Клинические проявления

Болевая форма
Дискинетическая форма

21. Болевая форма

Язвенноподобный тип по клинической симптоматике очень
похож на язвенную болезнь. Дети жалуются на различной
интенсивности ноющие боли, возникающие натощак или
спустя 1,5-2 ч после еды, иногда ночные или поздние
вечерние боли, то есть с определенным суточным ритмом.
Характерным является исчезновение или уменьшение боли
после приема пищи. Вместе с тем, в отличие от язвенной
болезни, боли при ХГ и ХГД не достигают большой
интенсивности, никуда не иррадиируют и появляются ночью
лишь при прогрессировании заболевания. Одной из частых
диспепсических жалоб является изжога, иногда беспокоит
отрыжка воздухом или кислым, изредка может быть рвота
кислым содержимым, обычно однократная, приносящая
облегчение. Аппетит, как правило, хороший. Могут отмечаться
такие общие симптомы, как утомляемость, головные боли,
эмоциональная лабильность, потливость. При пальпации
живота
типична
болезненность
в
эпигастрии
или
пилородуоденальной зоне.

22. Дискинетическая форма

Гастритоподобный
тип обычно проявляется ранними
тупыми или ноющими болями в эпигастрии и области пупка
после еды, особенно обильной, а также после жареной и
жирной пищи. Боли проходят самостоятельно через 1-1,5 ч.
Часто беспокоет чувство тяжести и переполнения в
эпигастрии, отмечается быстрое насыщение. У детей нередко
выявляется пониженный или избирательный аппетит. Иногда
может быть отрыжка воздухом, тошнота, изредка рвота
съеденной пищей, приносящая облегчение. При пальпации
живота
определяется
незначительная
разлитая
болезненность в эпигастрии и в области пупка.

23. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

прямой осмотр и оценка внешнего вида
внутренней поверхности желудка и
двенадцатиперстной кишки посредством
фиброскопов с гибкой волоконной оптикой
и обязательным забором биоптатов СО по
установленным схемам для каждой
патологии с последующим
гистологическим исследованием

24. Эндоскопическая картина при ХГ и ХГД

Слизистая с явлениями очаговой или диффузной гиперемии, отечная,
с наличием мелкоточечных кровоизлияний, эрозий в виде плоских
или слегка приподнятых поверхностных дефектов, покрыта вязкой
слизью белого цвета, может иметь зернистый вид за счет
гиперплазии лимфоидных фолликулов. Эти изменения обычно
ассоциированы с H. pylori. При гипертрофическом ХГД слизистая
оболочка имеет бархатистый вид, который придают ей
гипертрофированные, тесно прилежащие друг к другу и покрытые
слизью складки; на этом фоне утолщенные складки могут
образовывать узлы и фрагментироваться. Иногда слизистая
оболочка выглядит бледной, истонченной, со сглаженными
складками, что типично для атрофического процесса.

25.

26. Эндоскопическая картина СО при ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки

- I стадия, свежая язва; она имеет вид
округлого или овального, реже неправильной
формы глубокого дефекта слизистой оболочки,
по краю которого имеется приподнятый и
гиперемированный вал за счет воспалительной
инфильтрации и отека; дно дефекта, как
правило, покрыто беловатым налетом фибрина;
слизистая оболочка вне язв также имеет
признаки активного воспаления;

27. Эндоскопическая картина СО при ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки

II стадия, эпителизирующаяся язва;
размеры и глубина язвенных дефектов
уменьшаются за счет уменьшения отека,
при этом края уплощаются и надвигаются
к центру; дно начинает очищаться от
фибрина, язва может иметь красно-белый
цвет (соль с перцем); уменьшается
гиперемия слизистой оболочки вне язв;

28. Эндоскопическая картина СО при ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки

III стадия, заживление язвы; на месте дефекта
определяется красный рубец линейной или
звездчатой формы, с деформацией стенки или
без таковой; несмотря на заживление дефекта,
сохраняются признаки активного сопутствующего
воспалительного процесса, регрессия которого
наступает через 2-3 мес.; рубец на месте язвы
становится белым.
Срок заживления язв желудка у детей в среднем
составляет 23 дня, язв двенадцатиперстной
кишки – 28 дней.

29.

30.

31. Показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии:

абдоминальный болевой синдром;
рецидивирующая упорная рвота;
уточнение локализации источника желудочнокишечного кровотечения;
динамическое наблюдение заживления язвенного
дефекта(ов) в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке;
удаление инородных тел верхнего отдела
пищеварительного тракта;
введение лекарственных средств, термокоагуляция
язв, остановка кровотечения и другие
терапевтические манипуляции.

32. Противопоказания к проведению эзофагогастродуоденоскопии:

острые воспалительные процессы в носоглотке и
трахеобронхиальном дереве;
тяжелая степень сердечно-сосудистой
недостаточности;
дыхательная недостаточность II-III степени;
аневризма аорты;
органические изменения центральной нервной
системы.

33. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Согласно требованиям Сиднейской классификации
(Sydney, 1990; Houston, 1994) хронических гастритов,
достоверность
результатов
микроскопической
диагностики в тканевых срезах обеспечивается
исследованием четырех кусочков слизистой оболочки
желудка, взятых строго определенным образом – по
два биоптата с передней и задней стенки в теле и
антральном отделах желудка (для проведения
быстрого уреазного теста и для бактериологического
исследования
кусочки
слизистой
берутся
дополнительно). При ЯБ материал забирается по той
же
схеме
с
дополнительным
кусочком
из
периульцерозной зоны, непосредственно из язвы
забор материала не делают из-за опасности
кровотечения.

34. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

35. Исследование секреторной и кислотообразующей функций желудка

ФРАКЦИОННОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ
ЖЕЛУДКА. Этот метод используется для
определения как секреторной, так и
кислотообразующей функций желудка.
рН-МЕТРИЯ. Внутрижелудочная рНметрия позволяет оценить кислотность in
vivo в канале тела и антрального отделов
желудка при помощи специального зонда с
двумя встроенными электродами.

36.

37. Диагностика Helicobacter pylori

эндоскопические инвазивные
(гистологический, цитологический,
бактериологический, уреазные тесты) и
неинвазивные (серологический,
дыхательные тесты, выявление H. pylori в
анализах кала, слюны, зубном налете
методами ПЦР и ИФА) методы.

38. Инвазивные методы

39. Дыхателььные тесты

40. Диагностика Helicobacter pylori

Среди инвазивных методов
стандартами для диагностики являются
сочетание гистологического и уреазного
методов или ПЦР-диагностики.
Из неинвазивных методов по 3-му
Маастрихстскому соглашению для
скрининговой диагностики Н. pylori
предпочтительными методами были
признаны ПЦР кала и слюны.

41. Диагностика Helicobacter pylori

Выбор метода исследования для выявления Н.
pylori при XГ, ХГД и ЯБ определяется
клиническими особенностями диагностического
случая, уровнем оснащенности лабораторий
больницы и согласием пациента, т.к. за
исключением дыхательного и ПЦР кала все
перечисленные методы являются инвазивными.

42. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХГД И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

Первый этап лечения – амбулаторно-
поликлинический при условии строгого
соблюдения всех рекомендаций по
режиму, диете и медикаментозной
терапии, при невозможности – стационар
(гастроэнтерологическое или
соматическое отделение).

43. Цели лечения:

Эрадикация H. pylori (при его обнаружении) – в
соответствии с положениями Европейских
рекомендаций по ведению H. рylori-инфекции у
детей (Маастрих 3, 2005).
Нейтрализация или уменьшение продукции
соляной кислоты.
Нормализация трофики и кровообращения в
слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Симптоматическая терапия:
- коррекция моторных нарушений;
- купирование болевого синдрома;
- улучшение процессов пищеварения.
Коррекция вегетативных дисфункций.
Физиотерапия.

44. Принципы терапии ХГД и ЯБ

1.
2.
3.
4.
5.
Охранительный режим.
Диетотерапия.
Медикаментозная терапия.
Физиотерапия
Реабилитация

45. Основные принципы диетотерапии при патологии органов пищеварения

обеспечение больных полноценным
сбалансированным питанием в соответствии с
физиологическими потребностями организма и
особенностями течения патологического процесса;
соблюдение ритмов приема пищи;
механическое щажение рецепторов и слизистой
ЖКТ;
химическое щажение рецепторов и слизистой ЖКТ,
функции и секреторного аппарата желудка,
кишечника, поджелудочной железы, печени и
желчевыводящей системы в целом;
термическое щажение слизистой и рецепторного
аппарата ЖКТ.

46. Диета 1а

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в стадии резкого обострения с явлениями
«раздраженного желудка», острый гастрит, хронический гастрит
и гастродуоденит в стадии резкого обострения,
гастродуоденальное кровотечение при переходе от
индивидуального питания.
Целевое назначение: максимальное щажение слизистой и
рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки;
уменьшение воспалительного процесса; устранение язвенного
дефекта; обеспечение физиологических потребностей
организма в пищевых веществах при постельном режиме
больных.
Общая характеристика: диета содержит физиологическую
норму белков и жиров, ограничены углеводы и поваренная соль.
Исключаются продукты, возбуждающие секрецию желудочного
сока, раздражающие слизистую и рецепторный аппарат
желудка, а также долго задерживающиеся в желудке.
Кулинарная обработка: пища готовится в воде, на пару, жидкой
или жидко-кашицеобразной консистенции.

47. Диета 1а

Режим питания: пищу принимают 6-7 раз в день.
Температура пищи: холодные блюда — не ниже 15°С, горячие
— не выше 620 С.
Рекомендуемые блюда и продукты: слизистые супы из овсяной,
перловой, рисовой, манной круп с добавлением яично-молочной
смеси, сливок, сливочного масла; мясо в виде пюре в слизистом
супе, суфле парового приготовления из вываренного мяса;
суфле из рыбы нежирных сортов, предварительно отваренной;
паровые омлеты (натуральный, желтковый, белковый), яйца
всмятку, в мешочек; творожное паровое суфле; фруктовые и
ягодные соки, разведенные пополам с водой с добавлением
сахара, желе, кисель из сладких сортов ягод и фруктов, мед;
молоко, молочный кисель, сгущенное молоко, сливки, слабый
чай с молоком, сливочное масло.
Исключаются: хлеб, сухари, блюда и гарниры из овощей, круп,
макаронных изделий, газированные напитки, соусы, пряности,
закуски.

48. Диета 1б

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в стадии обострения (после отмены диеты 1а), острый
гастрит, обострение хронического гастрита и гастродуоденита, а
также после гастродуоденального кровотечения при переходе с
диеты 1а.
Целевое назначение: уменьшение воспалительного процесса в
гастродуоденальной области; максимальная нормализация
секреторной и моторно-двигательной функций желудка;
обеспечение физиологических потребностей больного в пищевых
веществах и энергии в условиях соблюдения полупостельного
режима.
Общая характеристика: диета содержит физиологическую квоту
белков, жиров, ограниченное количество углеводов и поваренной
соли, а также продуктов, вызывающих химическое и механическое
раздражение слизистой и рецепторного аппарата гастродуоденальной области и длительно задерживающихся в желудке.
Кулинарная обработка: пищу готовят путем отваривания в воде, на
пару, протирают, преимущественно жидкой и жидкокашицеобразной консистенции.

49. Диета 1б

Режим питания: пищу принимают 5-6 раз в день.
Температура пищи: холодные блюда — не ниже 15°С, горячие —
не выше 62°С.
Рекомендуемые блюда и продукты: тонко нарезанные
неподрумяненные сухари из белого хлеба; протертые
вегетарианские супы крупяные и овощные с добавлением яичномолочной смеси; мясо нежирных сортов отварное, в виде пюре,
парового суфле, кнелей, фрикаделей, котлет парового
приготовления; аналогично приготовленные блюда из рыбы
нежирных сортов; протертые молочные каши из овсяной, рисовой,
манной и гречневой круп; паровые омлеты, снежки, меренги, яйца
всмятку; фруктовые, ягодные соки пополам с водой, кисель, желе
из сладких фруктов и ягод; цельное, сгущенное молоко, сливки,
свежеприготовленный творог, протертый с молоком и сахаром,
суфле творожное паровое; некрепкий чай с молоком; сливочное
масло; отвар шиповника с сахаром.
Исключаются: хлеб, макаронные изделия, бобовые, овощи, кроме
моркови и картофеля, соусы, пряности, закуски, молочнокислые и
газированные напитки, крепкий чай, кофе, какао.

50. Диета 1

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в
стадии затухающего обострения и ремиссии, острый гастрит в стадии
реконвалесценции, после гастродуоденального кровотечения (за диетой
16).
Целевое назначение: дальнейшее уменьшение воспалительного процесса
и поддержание целостности структуры слизистой в гастродуоденальной
области во время ремиссии заболевания; нормализация функциональной
деятельности желудка — секреторной и моторно-двигательной;
обеспечение физиологических потребностей организма больного в
пищевых веществах и энергии при отсутствии физической нагрузки.
Общая характеристика: диета содержит физиологическую квоту белков,
жиров и углеводов, ограниченное количество поваренной соли, химических
и механических раздражителей; способствует нормализации секреторной и
моторно-двигательной функции желудка. Механическое щажение менее
строгое, чем при диете 16. Протертым вариантом диеты 1
предусматривается пища преимущественно в протертом виде, не
протертым — преимущественно в не протертом.
Кулинарная обработка: пищу готовят в воде или на пару. Разрешается
запекание в духовом шкафу после предварительного отваривания.
Режим питания: пищу принимают 5-6 раз в день.
Температура пищи: холодные блюда — не ниже 15°С, горячие — не выше
56-62°С.

51. Диета 1

Рекомендуемые блюда и продукты: белый хлеб подсушенный или
вчерашний, сухое несдобное печенье, сухой бисквит, булочки и пирожки,
хорошо пропеченные из несдобного теста; супы вегетарианские из круп,
картофеля, моркови, молочные; мясо (говядина, телятина, свинина, курица,
индейка, кролик) нежирных сортов в виде паровой или в воде приготовленной
рубки (непротертая диета — куском, протертая — 1-2 раза в неделю нежное
куском); нежирная рыба (судак, треска, серебристый хек, навага, ледяная и др.)
паровая и отварная рубленая и куском; овощи — картофель, кабачки,
патиссоны, морковь, цветная капуста, тыква — вареные протертые, в виде
пюре, суфле; спелые красные помидоры без кожицы — до 100 г в день;
различные крупы, кроме пшена, в виде каш, пудингов; отварная вермишель,
мелкорубленные макароны; яйца всмятку и в мешочек, паровые и запеченные
омлеты (натуральный, желтковый, белковый), снежки, меренги; кисель, желе,
муссы, компот из свежих и сушеных фруктов, сладкие яблоки, лучше печеные,
варенье, мед, сахар, отвар шиповника; молоко цельное, сгущенное, сливки,
сметана в блюдах, некислый творог и блюда из него; зелень петрушки и укропа
в супах; молочный соус с добавлением сметаны, сливочного масла, фруктовый
соус; молочный кисель, некрепкий чай с молоком и сливками; масло сливочное,
растительное по переносимости.
Исключаются: мясные, рыбные, грибные бульоны, крепкие овощные
отвары, соления, маринады, копчености, консервы, белокочанная капуста,
шпинат, щавель, редька, репа, редис, лук, чеснок, газированные напитки,
алкоголь, крепкий чай, кофе, какао.

52. I. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori первой линии

ингибитор Н, К - АТФ-азы,
амоксициллин и
кларитромицин (или нифуратель/фуразолидон).
Возможно применение тройной терапии с
коллоидным субцитратом висмута:
- субцитрат висмута,
- амоксициллин и
кларитромицин (или нифуратель/фуразолидон).

53. Терапия первой линии

Базисный препарат
(суточная доза)
Антибактериальный Антибактериальн
(суточная доза)
ый (суточная
доза)
Длительность
терапии
Омепразол 20 мгх2*
Лансопразол 30 мгх2
Рабепразол 20 мгх2
Эзомепразол 20 мгх2
Ранитидин-висмутцитрат 400 мгх2
Коллоидный
субцитрат висмута
240 мгх2
Кларитромицин 500
мгх2
Амоксиииллин
1000мгх2
Минимум 7
дней
Коллоидный субцитрат
висмута 240 мгх2
Тетрациклин** 750
мгх2
Кларитромицин
250 мгх2
Амоксициллин
1000мгх2
Фуразолидон***
200 мгх2
Минимум 7
дней

54.

Квадротерапия рекомендуется для
проведения эрадикации антибиотикорезистентных штаммов Н. pylori, при
неудачном предыдущем лечении. В ее
состав входят:
- ингибитор Н, К-АТФ-азы,
- амоксициллин или кларитромицин,
- нифуратель/фуразолидон
- субцитрат висмута.

55. Терапия второй линии

Базисный
препарат
(суточная
доза)
Омепразол 20
мгх2
Лансопразол
30 мгх2
Рабепразол
20 мгх2 или
Эзомепразол
20 мгх2
Антибактериаль Антибактериальный Антибактери
ный (суточная
(суточная доза)
аль-ный
доза)
(суточная
доза)
Коллоидный
субцитрат
висмута
120мгх4
Тетрациклин** 500
мгх4
Метронидазо
л 500 мгх4
Длительност
ь терапии
Минимум 7
дней
•у детей до 5 лет используется только Лосек-Мапс® ** у детей тетрациклин только с 14
лет
• учитывая канцерогенные свойства фуразолидона при длительном приеме,
неудовлетворительные органо-лептические свойства, рекомендуется фуразолидон
заменять макмирором (нифуратель), особенно у детей

56.

1.
до 8 мг/кг
480 мг/сут)
Амоксициллин (Хиконцил, Флемоксин) 25 мг/кг
Кларитромицин (Фромилид, Клацид)
7,5 мг/кг
Рокситромицин (Рулид)
2.
Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол)
Азитромицин (Сумамед)
Тетрациклин
Нифуратель (Макмирор)
Фуразолидон
Метронидазол
4.
Омепразол (Ультоп, Лосек)
Лансопразол (Ланзап)
Пантопразол
Рабепразол (Париет)
Эзомепразол (Нексиум)
у детей младшего возраста (Лосек MUPS)
3.
5.
Фамотидин
(max –
(max – 1 г/сут)
(max – 500
мг/сут)
5-8 мг/кг
(max –
300 мг/сут)
10 мг/кг (max – 1 г/сут)
1 г/сут (у детей
старше 14 лет)
15 мг/кг
10 мг/кг
20 мг/кг
до 40 мг/сут
30 мг/сут
40 мг/сут
20 мг/сут
20 мг/сут
0,5 мг/кг
(20 мг/сут)
1-2 мг/кг/сут
детям с массой тела более 10 кг в 2р/д разделенных дозах,с массой тела менее
10 кг - в 3 разделенных дозах.

57. Рекомендуемая длительность эрадикационной терапии Helicobacter pylori 10-14 дней.

Метронидазол исключен из существующих
схем, поскольку в России количество
штаммов Н. pylori, резистентных к
метронидозолу, превышает 40%.

58. II. Нейтрализация или уменьшение продукции соляной кислоты

1. Антацидные препараты
2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Ранитидин
Фамотидин
3. Ингибиторы протонной помпы
Омепразол (Ультоп, Гастрозол, Лосек, Лосек
МАПС, Омез, Ромесек)
Лансопразол (Ланзап, Ланзоптол)
Пантопразол
Рабепразол (Париет)
Эзомепразол (Нексиум)

59. 1. Антацидные препараты

60. 1. Антацидные препараты

Маалокс нормализует моторику не только
верхних, но и нижних отделов пищеварительного
тракта, что обосновывает его преимущественное
назначение детям с запорами.
Фосфолюгель оказывает защитное и
репаративное действие на слизистую оболочку.
Препараты назначаются через 60—90 мин после
еды детям в возрасте до 6 мес — по 1/3 пакетика
или по 1 чайной ложке после каждого кормления,
детям старше 6 мес. — по '/2 пакетика или по 2
чайных ложки после каждого кормления, детям
старшего возраста — по 1—2 пакетика 4 раза в
день (3 раза после еды и 1 раз перед сном).

61. 2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

1-2 мг/кг/сут детям с массой тела более 10 кг в 2р/д
разделенных дозах, с массой тела менее 10 кг - в 3
разделенных дозах.

62. Ингибиторы протонной помпы

у детей до 5 лет используется только Лосек-Мапс®
доза 0,5 мг/кг/сутки в 2 приема

63. Ингибиторы протонной помпы

По 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды

64. Нексиум - дополнительные преимущества лекарственной формы МАПС

Таблетки меньше
капсул, их проще
проглатывать
Таблетки можно
растворять в воде
для пациентов,
предпочитающих
растворимые
лекарственные
формы
или нуждающихся в
них
Препарат может быть
назначен через назогастральный зонд

65.

НЕКСИУМ:
единство формы и содержания
Кислотоустойчивая
оболочка
эзомепразол
магний
MUPS- Multiple Unit Pellet System:
технология нового века

66. Нексиум – удобные формы выпуска

-
-
Выпускается в дозировках:
Нексиум таблетки 20 мг N14
Нексиум таблетки 20 мг N7
Нексиум таблетки 40 мг N14

67. III. Нормализация трофики и кровообращения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки

К обволакивающим и вяжущим ЛС (пленкообразующим веществам)
относятся:
- препараты висмута (висмута субнитрат, висмута субсалицилат,
висмута субцитрат коллоидный);
до 8 мг/кг
(max – 480 г/сут)
В 2 или 4 приема

68. III. Нормализация трофики и кровообращения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки

- препараты алюминия (сукральфат или
алюминиевая соль сахарозооктагидрогенсульфата и отчасти
алюминия гидроксид);
Дети старше 4 лет: по 1/2 - 1 таблетке
(0,5 -1,0 г) четыре раза в сутки за час
до приема пищи и на ночь, т.е. в дозе
40-80 мг на кг массы тела в сутки,
разделенной на 4 приема.

69. Бифиформ Комплекс – больше, чем пробиотик:

Синбиотик – содержит пробиотики и
пребиотик (пищевые волокна)
Дневная доза (2 таблетки) содержит :
ТРИ(!) штамма пробиотических
бактерий
Lactobacillus GG – 109 КОЕ
Lactobacillus acidophilus –
8
10 КОЕ
Bifidumbacterium lactis –
9
10 КОЕ
+
Пребиотик - Инулин – не менее 720 мг

70. Механизм детоксикационного действия Бифиформ Комплекс (действие инулина+ комплекса бактерий)

Инулин
Стимулирует
моторику
и перистальтику Восстановление
ЖКТ
функциональной
активности инсулина
Очищение прямой
Кишки
Снижение
Количества токсинов
Стимулирует рост лактои бифидобактерий
Активный сорбент
Комплекс бактерий
Выведение из организма токсинов,
Нормализация
Коррекция дисбактериоза
всех видов Солей тяжелых металлов,
радионуклидов
обмена
Кристаллов холестерина, жирных кислот
Восстановление
детоксикационной
Разгрузка печени
Антитоксический
функции кишечной
Сохранение ее
эффект
микрофлоры
потенциальных возможностей

71.

фитопрепараты, имеющие в основном
историческое значение (настой цветов
ромашки, экстракт и эфирное масло
ромашки, слизь семян льна, слизь корня
салепа, препараты листьев подорожника,
травы зверобоя и некоторые другие).

72. IV.Симптоматическая терапия

I. Коррекция моторных нарушений
1. Препараты, воздействующие на этапе
проведения нервного импульса/гуморального
сигнала (нейротропные спазмолитики):
холинолитические средства.
2. Препараты, воздействующие непосредственно
на гладкомышечные клетки (миотропные
спазмолитики): блокаторы натриевых каналов;
блокаторы кальциевых каналов; донаторы оксида
азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы (производные изохинолина).
3. Прокинетики.

73. Двойной механизм действия препарата Дюспаталин

1.
Мебеверин
гладкомышечная
клетка
Мебеверин
блокирует Nа+каналы
Мебеверин
Мебеверин
блокирует
наполнение
Са++-депо
2.
Мебеверин
блокирует Na+каналы и
препятствует
развитию спазма
Мебеверин
блокирует Сa++депо, ограничивает
выход К+ из клетки и
препятствует
развитию гипотонии

74. IV. Симптоматическая терапия

Дюспаталин можно использовать с 3 лет, разделив капсулу, т.к.
микросферы покрыты кислотоустойчивой оболочкой, из
расчета 6 мг/кг (с 3-5 лет ¼ капсулы, с 5-7 лет 1/3 капсулы, с
7-12 лет ½ капсулы, с 12 лет – 1 капсула 2 раза в день за 20
минут до еды).
Мотилиум (табл. 10 мг – для взрослых и детей с массой тела более
35 кг; суспензия для приема внутрь в 5 мл=5 мг – для детей до 5
лет). Детям в возрасте от 5 лет и старше назначают по 10 мг 3-4
раза в сутки за 15-30 минут до приема пищи и, в случае
необходимости, перед сном. Максимальная суточная доза не
более 80 мг. Детям до 5 лет препарат в форме суспензии
назначают из расчета 2,5 мл/10 кг массы тела 3 раза в сутки за 1530 минут до приема пищи и, в случае необходимости, перед сном.

75. IV. Симптоматическая терапия

2. Улучшение процессов пищеварения
Ферментные препараты (при наличии признаков панкреатической
недостаточности) назначаются в среднем 1 тыс. единиц липазы
на кг/сут:
мезим-форте (табл., содержащие панкреатин) – по 1 табл.
3 раза в день во время еды;
креон 10 000 (капс., содержащие 150 мг панкреатина), креон
25 000 (капс., содержащие 300 мг панкреатина) – по 150-300 мг во
время каждого основного приема пищи;
- микразим (капс., содержащие 10 000 ЕД панкреатина, – 128 мг и
капс., содержащие 25 000 ЕД панкреатина, – 320 мг);
- панцитрат (капс., содержащие панкреатин с активностью
липазы 10 000 или 25 000 ЕД, амилазы 9 000 или 22 500 ЕД и
протеазы 500 или 1 250 ЕД) – детям до 18 мес. – до 50 000 ЕД
липазы; старшим детям – до 100 000 ЕД липазы; взрослым – до
150 000 ЕД липазы в сутки;
панзинорм по 1 драже 3-6 раз в день во время еды в течение
10-14 дней.

76. ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ ФЕРМЕНТНОМУ ПРЕПАРАТУ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1)
2)
3)
4)
5)
6)
Оптимальное состав
ферментов в
физиологической
пропорции
Кислотоустойчивость
Равномерное и быстрое
перемешивание с пищей
Одновременный пассаж с
пищей через привратник
и пилорический сфинктер
Быстрое и 100 %
высвобождение
ферментов в
двенадцатиперстной
кишке
Безопасность

77.

78. V. Коррекция вегетативных дисфункций

Коррекция вегетативных дисфункций должна проводиться с учетом
преобладания активности того или иного отделов вегетативной
системы после комплексного неврологического обследования
совместно с неврологом.
Наиболее широко применяется фитотерапия. Так, при ваготонической
направленности вегетативных нарушений следует назначать
растительные стимуляторы (элеутерококк, женьшень, аралия и т.д.).
При симпатикотонии рекомендуются седативные травы (валериана,
пустырник, боярышник и т.д.) и сборы трав.
В современной литературе имеются сведения о возможности
применения комплекса энерготропных препаратов в терапии ряда
заболеваний, в частности, хронического гастродуоденита. По данным
авторов, при назначении коэнзима Q10 (кудесан), карнитина (карнитон)
существенно улучшалось самочувствие детей, купировались
вегетативные жалобы, возрастала выносливость к физическим и
интеллектуальным нагрузкам, повышалось качество жизни.
Рекомендуемые дозы. Кудесан для детей (убихинон – Q10 и витамин
Е): детям от 3 до 7 лет – по 1 таблетке в день во время еды, от 7 до 14
лет – по 1-2 таблетки в день, старше 14 лет – по 2 таблетки в день.
Продолжительность приема 1 месяц.
Карнитон (L-карнитин) – детям от 7 до 14 лет – по ½ таблетки один раз
в день во время еды, детям старше 14 лет – по 1 таблетке один раз в
день в течение месяца.

79. витаминотерапия

80.

Мульти-табс®
Иммуно
Полезные свойства
витаминов, минералов и
пробиотических
Лактобактерий GG
объединяются благодаря
уникальной технологии
микрокапсулирования
двуслойной таблетки
Мульти-табс ИММУНО
Укрепление иммунитета
Профилактика простуд
Восстановление после
перенесенных заболеваний
Нормализация
микрофлоры кишечника

81. ФИЗИОЛЕЧЕНИЕ

Цель физиотерапии – купирование воспаления СОЖ
и восстановление его секреторной функции.
Физические методы лечения применяют для
-восстановления нарушенной секреторной функции
желудка (секретокорригирующие методы),
- активации нейрогуморальной регуляции секреторной
и моторной функций желудка (вегетокорригирующие
методы),
- купирования воспаления СО
(противовоспалительные методы),
- восстановления нарушенной структуры
(репаративно-регенеративные методы) и местного
иммунитета (иммуномоделирующие методы).

82. ФИЗИОЛЕЧЕНИЕ

Секретокорригирующие методы:
- секретостимулирующие (гидрокарбонатно-хлоридные натриевокальциевые питьевые воды, высокоинтенсивная высокочастотная
магнитотерапия);
- секретолитические (сульфатно-натриево-магниевые питьевые воды).
Вегетокорригирующие методы: транскраниальная электроанальгезия,
электросонотерапия, продолжительная аэротерапия.
Противовоспалительные методы: локальная криотерапия,
низкоинтенсивная УВЧ-терапия.
Репаративно-регенеративные методы: инфракрасная лазеротерапия,
низкоинтенсивная ДМВ-терапия, ультразвуковая терапия,
пелоидотерапия.
Спазмолитические методы: гальванизация желудка, внутриорганный
электрофорез спазмолитиков, парафинотерапия.
Седативные методы: гальванизация воротниковой области, азотные и
хвойные ванны.
Иммуномодулирующие методы: низкочастотная СМВ-терапия
умбиликарной области, высокочастотная магнитотерапия тимуса, ЛОК.

83. Цели второго этапа лечения ХГД:

Достижение устойчивой ремиссии.
Контроль эффективности
эрадикационной терапии (если она
проводилась).
Обязанности врача:
Провести неинвазивную диагностику H.
pylori.
Назначить оптимальное лечение для
обеспечения стойкой ремиссии.

84. Санаторно-курортное лечение включает:

Бальнеотерапию (воды низкой минерализации 3 мл/кг 3
раза в день через 1 час после еды в теплом виде без газа)
3-4 недели.
Минеральные ванны (хвойные, жемчужные, радоновые)
37° № 10.
Фитотерапию противовоспалительными, вяжущими,
усиливающими регенерацию травами (льняное семя,
зверобой, мята, тысячелистник, корень аира) 1:10, по 1/3
стакана за 15-20 мин до еды 3 раза в день 3-4 недели.
Возможно дополнительное назначение массажа, ЛФК,
физиотерапии, иглорефлексотерапии, психотерапии.
Продолжительность второго этапа – 1 месяц.

85. Третий этап лечения – диспансерное наблюдение в поликлинике у гастроэнтеролога.

Цель диспансерного наблюдения:
обеспечить ремиссию болезни, не
допустить обострения заболевания.
Лечение и обследование проводится по
«требованию» пациента.

86. “Д”-наблюдение больных ХГД

В течение первого года после взятия на учет больные
наблюдаются участковым педиатром каждые 3 месяца,
затем 2 раза в год (осенью и весной), ЛОР-врачом и
стоматологом 2 раза в год, другими специалистами — по
показаниям.
Методы обследования: ЭФГДС 1 раз в год, исследование
желудочной секреции 1 раз в год, анализы крови, мочи, кала
на яйца глистов, копрограмма 1 раз в год, другие
исследования — по показаниям.
Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (весной
и осенью) в течение 2-3 нед и включает щадящий режим,
диету, заместительную ферментотерапию и/или антацидные
средства, витамины, стимулирующие средства,
минеральные воды, физиотерапию.

87. “Д”-наблюдение больных ХГД

Обращается внимание на соблюдение режима питания с
учетом состава желудочного сока, питье минеральных вод
курсами до 2 мес. из расчета 3 мл на 1 кг массы больного на
прием. При повышенной кислотности минеральная вода
дается через 60-70 мин после еды, при пониженной
кислотности за 30-40 мин до еды. Курс лечения
минеральными водами (Миргородская, Ижевская,
Березовская, Арзни, Ессентуки № 17) проводится 2-3 раза в
год.
При склонности к диарее воду перед приемом подогревают.
Кроме того, при повышенной кислотности рекомендуется
пить воду после того, как из нее выйдут газы. При сниженной
кислотности пить воду нужно медленно через соломинку
(смаковать).

88. “Д”-наблюдение больных ХГД

Занятия физкультурой в течение 1 года
после обострения в спецгруппе, далее в
подготовительной группе постоянно.
Снятие с диспансерного учета через 3 года
после последнего обострения. Группа
здоровья III.

89. “Д”-наблюдение больных ЯБ

Частота осмотров педиатром после выписки из
стационара — каждые 3 мес. в течение первого года,
далее 2 раза в год, гастроэнтерологом 1 раз в год,
стоматологом и ЛОР-врачом 2 раза в год, другими
специалистами — по показаниям.
Методы обследования: ЭФГДС 2 раза в год,
исследование желудочной секреции 1 раз в год;
рентгенологическое обследование желудка через 6
мес после обострения для контроля эффективности
лечения и при постановке диагноза (при
невозможности проведения ЭФГДС), анализы крови,
мочи, кала на яйца глистов и скрытую кровь,
копрограмма 2 раза в год.

90. “Д”-наблюдение больных ЯБ

Противорецидивное лечение проводят 2 раза в
год (весна, осень) по 3-4 нед. Принцип
противорецидивного лечения тот же, что и
лечения обострения: физический и психический
покой, лечебное питание, медикаментозная
терапия.
Особое внимание уделяют соблюдению режима
питания (5-6 разовый прием пищи в день). Пища
должна быть хорошо механически обработана, с
достаточным количеством белка, витаминов, с
ограничением углеводов и поваренной соли.

91. “Д”-наблюдение больных ЯБ

Для профилактики ЯБ применяют несколько
видов терапии —
непрерывный,
«по требованию»,
«терапия выходного дня».

92. “Д”-наблюдение больных ЯБ

Непрерывную поддерживающую терапию
назначают при отсутствии эффекта от базисной
терапии, при осложненном течении ЯБ, при
сопутствующем рефлюкс-эзофагите, при грубых
рубцовых изменениях.
При поддерживающей терапии «по требованию» больной сам определяет необходимость
приема препаратов по самочувствию,
при «терапии выходного дня» препараты
принимаются еженедельно с пятницы по
воскресенье.

93. “Д”-наблюдение больных ЯБ

Комплексная противорецидивная
терапия включает в себя:
антацидные препараты (альмагель,
гастрал, маалокс)
антисекреторные препараты- препаратов II
(ранитидин, фамотидин) и III поколений
(низатидин, роксатидин)
блокаторы протонного насоса (омепразол)
прокинетические средства
(метоклопрамид, домперидон, цизаприд)
ферментные препараты - микросферы
панкреатина (креон)

94. “Д”-наблюдение больных ЯБ

Показано физиотерапевтическое лечение: при
астеновегетативном синдроме — электрофорез с
бромом на воротниковую зону через день, на
курс 10 процедур 2 раза в год. При умеренном
болевом синдроме — электрофорез на
эпигастральную область с новокаином, хлоридом
кальция, дротаверином, парафиновые и
озокеритовые аппликации 10-15 процедур 1-2
раза в год.
Рекомендуют минеральные воды: Ессентуки №
17, № 4, Смирновскую, Славяновскую, Боржоми
в теплом виде (36-40°) без газа по 30-40 дней 3
раза в год, весной, осенью, зимой.

95. “Д”-наблюдение больных ЯБ

Рекомендуется санаторно-курортное
лечение: местные курорты, а также
Ессентуки, Железноводск, Трускавец через
б мес после обострения под контролем
ЭФГДС.

96. “Д”-наблюдение больных ЯБ

Освобождение от физкультуры показано на 6 мес
после обострения, затем специальная группа или
ЛФК.
Для школьников рекомендуется дополнительный
выходной день в неделю, освобождение от
переводных экзаменов на 2 мес после
обострения.
Инвалидность при осложненном течении
язвенной болезни оформляют на срок от 6 мес
до 2 лет.
Диспансерное наблюдение до перевода во
взрослую поликлинику. Группа здоровья III—IV.