Хронические заболевания желудка, ДПК и билиарного тракта у детей

1. Хронические заболевания желудка, ДПК и билиарного тракта у детей

ХРОНИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА,
ДПК И БИЛИАРНОГО ТРАКТА
У ДЕТЕЙ
Автор: Коростовцева Е.Ю.

2.

Заболевания желудка и
двенадцатиперстной кишки составляют
58-65% в структуре заболеваний ЖКТ у
детей

3. Заболевания желудка

Функциональные нарушения желудка
(функциональная диспепсия, рефлюксы,
пилороспазм, недостаточность кардии,
кардиоспазм)
Органические заболевания
а)гастриты: острый, хронический;
б)язвенная болезнь (с локализацией язвы в
области тела, дна и антрального отдела желудка)
Аномалии развития желудка (аномалии формы,
положения, дивертикулы, пилоростеноз)
Опухоли желудка
Послеоперационные заболевания желудка

4. Симптомы, характерные для заболеваний желудка

Боль:
-
эпигастрий и пилородуоденальная зона
ранние - поздние - тощаковые – ночные
мойнингановский ритм: боль-еда-голод-боль
Эквиваленты боли:
- раннее насыщение
- дискомфорт
- защитное напряжение
- симптом Менделя
Снижение аппетита:
- при гипоацидном гастрите
- при страхе боли
Обложенность языка: рефлюкс
Синдром желудочной диспепсии:
изжога
отрыжка:
тухлым (нарушена эвакуация)
кислым (гиперсекреция HCl)
тошнота
рвота

5. Методы обследования желудка

1. ФГДС с проведением биопсии из тела и антрального отдела
желудка
2. Морфологическое обследование биоптатов
3. Обследование на НР (не менее 2-х методов)
4. Эндоскопическое УЗИ
5. Rg-метод
6. Функциональные методы:
- интрагастральная рН-метрия
- эндоскопическая Рн-метрия
- гастроимпедансометрия
- хромогастроскопия
- радиотелеметрия
- интрагастральный
протеолиз
7. Исследование моторики:
- электрогастрография
- радиотелеметрия
- гастроимпедансометрия
- сцинтиграфия желудка
8. Гастропанель Биохит:
- гастрин
- пепсиноген
- антитела к НР

6. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

хроническое рецидивирующее очаговое или
диффузное воспаление слизистой оболочки
желудка, сопровождающееся нарушением
процессов физиологической регенерации со
склонностью к прогрессированию, развитию
атрофии и секреторной недостаточности,
лежащих в основе расстройства пищеварения
и обмена веществ

7.

8.

Для установления диагноза у детей
необходимо взятие не менее 5 биоптатов:
2 из антрального отдела (2-3 см. от
привратника по большой и малой
кривизне), 2 из тела желудка (по большой
и малой кривизне в 8 см от кардии) и 1
биоптат из угла желудка

9. Тесное расположение НР на поверхности эпителиоцитов антрального отдела желудка

10.

Хронический
неатрофический
поверхностный
гастрит.
Воспалительный
инфильтрат
расположен в
верхней трети
слизистой

11. Объективные эндоскопические признаки воспаления

Нодулярный гастрит
(«булыжная мостовая»)
Эрозивный гастрит – плоские
эрозии

12. Субъективные эндоскопические признаки воспаления (эритема, отек)

Гиперемия и отек пилоруса.
Пилорус деформирован
Сглаженные складки в теле желудка
при аутоимунном гастрите

13. Заболевания, ассоциированные с Helicobacter pylori

Хронический гастрит
Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки
Злокачественная лимфома
Рак желудка
Обсуждается связь НР-инфекции с:
железодефицитной анемией
ИБС, ГБ, болезнью Рейно
мигренью
рвотой беременных
аутоимунной
тромбоцитопенической пурпурой
хронической крапивницей и др
НР не является коменсалом

14. Эпидемиология Helicobacter pylori

В России инфицировано: Все население - 50-80%
Дети 5-6 лет - 40-45%
14-15 лет - 60-70%
Источник инфекции – человек
Путь передачи - фекально-оральный
- орально-оральный
- гастро-оральный
(через зонды, эндоскопы, рвоту)
Факторы риска инфицированности:
- низкий социально-экономический статус семьи ребенка
- несоблюдение гигиенических правил
- перенаселенность жилых помещений
- наличие в семье НР-инфицированных
- генетическая предрасположенность

15. Методы идентификации Нр

Инвазивные
Неинвазивные
Бактериологический
метод
Гистологический метод
ПЦР с биоптатами
слизистой желудка
Цитологический метод
Уреазный тест
Серологический метод –
определение Ig G к НР в крови
Определение Ig G, А к НР в
слюне, моче
Определение антигенов НР в кале
(ПЦР)
ПЦР слюны, зубного налета, кала
Дыхательные тесты:
На основе С13, С14; определение
NH3 в выдыхаемом воздухе

16. Цитологический метод

17. Гастрит, ассоциированный с приемом НПВС

Встречается более, чем у 50%детей, принимающихНПВС
Риск желудочно-кишечных кровотечений выше в первые недели
приема препаратов
Язвы и эрозии имеют множественный характер и нередко протекают
бессимптомно, впервые манифестируя кровотечением
Механизм повреждающего действия НПВП
- снижение концентрации гастропротективных простагландинов за
счет ингибирования фермента циклооксигеназа-1
- ухудшение микроциркуляции, регенерации, синтеза бикарбонатов и
слизи
- стимулирование апоптоза
- повышение продукции пепсиногенов
Наибольшая частота побочных действий со стороны желудка отмечается
у аспирина,индометацина и кетопрофена

18. Аутоиммунный гастрит

Встречается у детей с сопутствующими аутоимунными заболеваниями
В сыворотке крови выявляются антитела к париетальным клеткам, к
протонной помпе, к фактору Кастла и др .
Типичные признаки болезни :
Гипо- и ахлоргидрия
Пернициозная анемия
Гипергастринемия
Атрофия фундальных желез и кишечная метаплазия
Гиперплазия G-клеток антрального отдела
Особенности у детей
Может быть гиперхлоргидрия, гипергастринемия
Пернициозная анемия не характерна
Деструкция фундальных желез на фоне выраженной лимфо-плазмоцитарной
инфильтрации собственной пластинки СО желудка
Гиперплазия париетальных клеток

19. Рефлюкс-гастрит

Повреждающие
факторы:
Желчные кислоты
Активированные
панкреатические
ферменты
Лизо-лицетин
ДГР вызывает рефлюксгастрит только на
оперированном
желудке

20. Особенности хронического гастрита у детей

У 90% больных гастрит сочетается с дуоденитом
Чаще выявляется отягощенная наследственность
по язвенной болезни
Болевой синдром более выражен
Чаще сопутствует низкая масса тела
Эндоскопически у половины больных выявляется
нодулярный гастрит
Инфильтрация чаще лимфоплазмоцитарная
Атрофия и кишечная метаплазия бывают редко
Возможна как трансформация в ЯБ ,так и
выздоровление

21. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь у детей в России
составляет 1,6 на 1000 детей.
За последние 10 лет частота увеличилась в 2
раза
В структуре заболеваний ЖКТ язвенная
болезнь составляет 3-4%

22. Этиология язвенной болезни

Наследственная предрасположенность
Генетические маркеры ЯБ:
Принадлежность к 0(1) группе крови и сопутствующая
гиперплазия обкладочных клеток
Несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и
желудочным соком антигены системы АВН, отвечающие за
выработку гликопротеинов СОЖ)
Недостаток фукогликопротеидов в желудочной слизи
Высокое содержание пепсиногена-1 в крови
Высокие показатели ацетилхолина и холинэстеразы в
сыворотке крови
Гиперплазия G-клеток антрального отдела и гипергастринемия
Выявление антигенов системы НLА-В5,В-15,В-35 и др.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Наследственная отягощенность по ЯБ выявляется у 20 -70% детей

23. Этиология язвенной болезни

Экзогенные факторы
Психотравмирующие ситуации в школе и
дома
Нарушение режима дня и питания
Дефекты рациона
Длительный и беспорядочный прием
антибиотиков
Наличие очагов хронической инфекции

24. Этиология язвенной болезни

Эндогенные факторы
Хеликобактериоз
Наличие патологических висцеровисцеральных рефлексов при сопутствующих
заболеваниях ЖКТ и других органов и
систем.

25. Патогенез язвенной болезни

26. Классификация язвенной болезни у детей

27. Симптомокомплекс, характерный для поражения 12-п.к.

Жалобы:
Боли вокруг пупка
В правом подреберье
Подлопаточная область
Поясничная область справа
Объективно:
Болезненность и спазм
в пилородуоденальной зоне
Поздние, ночные, голодные
Мойнингановский ритм болей
Сезонность болей
Облегчение после рвоты
Положительный симптом Боаса
Положительный симптом Опенховского
Диспепсия:
Изжога
Отрыжка
Тошнота
Рвота, приносящая облегчение
Изменение аппетита
Кислый запах изо рта – гиперсекреция HCl
«Кишечный» запах - дуодено-гастральный
рефлюкс
Изменения со стороны желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, тонкой
кишки.
Кровотечение:
1. Явное (рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный черный стул)
2. Скрытое - (+) реакция Грегерсена
Копрологический синдром: неизмененные мышечные волокна; соединительная ткань,
растительная клетчатка

28. Особенности язвенной болезни у детей

90% ЯБДК, при ЯЖ - пилороантральные язвы
У 52% - несвоевременная диагностика
Болевой синдром стертый, атипичный, м.б.
бессимптомное течение, особенно при рецидивах
Диспепсические симптомы реже, однако их
частота увеличивается с длительностью болезни
Рано появляются астено-вегетативные жалобы
Язвы нередко впервые проявляются
кровотечением
У 35%-язвенная болезнь у родителей
Эндоскопически чаще одиночные язвы

29. Язвенная болезнь 12-п.к.

Множественные язвы 12-п.к.
На 14 часов – глубокая язва.
На противоположной стороне –
линейный рубец с конвергенцией
складок
Множественные плоские
язвы – по типу «перец–соль»

30. Принципы лечения кислотозависимых заболеваний у детей

Снижение кислотно-пептической агрессии
Эрадикация НР
Создание условий для репарации язвенного
дефекта
Неосложненные случаи лечатся на дому
Лечебно-охранительный режим
Диета( 4-5 разовое питание)
Медикаметозное лечение

31. Медикаментозная терапия

Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) 8 мг/кг в
сутки.
Амоксициллин (Флемоксин Солютаб) 30-50
мг/кг (мах 2 г/сут)
Кларитромицин (Клацид, Фромелин)7,5
мг/кг (мах 500 мг/сут)
Нифуратель (Макмирор) 5 мг/кг
Фуразолидон 20мг/кг, Метронидозол 15 мг/кг
Омепразол (ЛосекМапс, Хелол, Нексиум)-0,5-1
мг/кг (мах 40 мг/сут)
Рабепразол(Париет)-с 12 лет -0,5 мг/кг.
Ранитидин(Зантак)-300мг/сут.

32. Диспансерное наблюдение

В течение года после выявления ХГ или ХГД или
после обострения заболевания больной
наблюдается в группе Д–III. Диспансерное
наблюдение включает:
ФГДС,
определение НР,
исследование кала на яйца глистов, копрограмму,
Клинические анализы крови и мочи
2 раза в год – осмотр и лечение у стоматолога
Консультация гастроэнтеролога – по показаниям
Обязательно адекватное лечение сопутствующих
заболеваний органов пищеварения и других
органов и систем, профилактика и устранение
гиповитаминоза, контроль массы тела и полового
развития.

33. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта

- нарушение и дискоординация тонуса
сфинктерного аппарата и/или моторики
желчного пузыря и желчных протоков
продолжительностью свыше 3 месяцев,
приводящее к нарушению пассажа желчи в
кишечник

34. Этиология ДЖВП

Пищевые погрешности (злоупотребление
жирной и жаренной пищей)
Кишечные паразитозы (лямблиоз)
Ряд инфекций (острый гепатит, сальмонеллез,
дизентерия)
Пищевая аллергия
Дуоденит, ЯБ, болезни печени, кишечника
Неадекватный уровень физических и
психоэмоциональных нагрузок

35. Патогенез

Нарушение нейрогуморальных регуляторных
механизмов
Деформация желчного пузыря
Патологическая висцеро-висцеральная
рефлексия

36. Клинические критерии

Критерии
Гипертоническая форма
Гипотоническая форма
Анамнез
Невростенические реакции,
эмоциональные нагрузки,
лабильность вегетативной НС
Отрицат.эмоции, физические
нагрузки
Семейная предрасположенность
Сезонность обострений
Длительность заболевания
Характерна
Осень-весна
До 1 года
Характерна
Не характерна
До 1,5 лет
Не характерны
Через 30-40 мин после приема
пищи
Характерны
Через 1-1,5 часа после приема
пищи, особенно жирной
Приступообразная
Характерно
Не характерно
Локализация боли в правом
подреберье
Характерно
Характерно
Ноющие тупые боли
Не характерно
Характерно
Болевой синдром
Постоянные боли
Связь с погрешностями в диете

37. Диагностика

УЗИ
УЗИ с пробным завтраком
УЗИ с использованием функцинальной пробы с
холекинетиком
Дуоденальное зондирование (микроскопия
желчи)

38. Дифференциальный диагноз

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря
У детей редко
У мальчиков в 2 раза чаще девочек
Клиника: фебрильная лихорадка, схваткообразные боли в
правом подреберье/по всему животу, усиливаются в
положении на правом боку, тошнота, рвота, интоксикация,
желтуха (50%)
Объективно: ригидность мышц бр.стенки справа, (+) с-м
Менделя, Ортнера, Мерфи, иногда Щеткина-Блюмберга
Лабораторно: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ
Лечение консервативное/хирургическое

39. Дифференциальный диагноз

Хронический холецистит – рецидивирующее воспалительное
заболевание желчного пузыря
У детей редко
Может формироваться после перенесенного гепатита, часто сопровождает
холелетиаз, дуоденобилиарный рефлюкс
Предраспологают аномалии ЖВП, дисхолии, дисбактериозы
Стереотипность клиники, периоды обострений/ ремиссии, в п-д обострений
выраженная интоксикация, субфебрилитет
Приступообразные боли в правом подреберье через 1,5-2 часа после приема
жирной, жаренной пищи, иррадиация (правое плечо, правая лопатка)
Дагностика: УЗИ (утолщение более 1,5 мм, гиперэхогенность стенки ЖП,
неоднородность содержимого
Лабораторно: гипергаммаглобулинемия, гиперфебриногенемия, повышение
СОЭ, лейкопения, повышение АЛТ, АСТ, БЛР)
Лечение: диета, симптоматическое лечение, а/б-терапия, витаминотерапия
(А,С, В1, В2, РР)

40. Дифференциальный диагноз

Желчнокаменная болезнь – дистрофически-метаболическое
заболевание, характеризующееся образованием камней в ЖП или в
ЖП
Причины: заболевания, протекающие с усиленным гемолизом,
семейные гиперхолестеринемии, гепатит и воспалительные
заболевания билиарной системы, муковисцидоз, сахарный диабет
У детей чаще латентное течение
Клиника: симптомы холецистита/желчная колика
Диагностика: УЗИ, Rg-графия, КТ
Лечение:
- диета
- желчной колики (внутрь 0,1% атропин, папаверин, но-шпа, в/м
платифиллин, баралгин, атропин, промедол, пантопон)
- литолитическая терапия (УДХК 10 мг/кг/сут курс 6-24 месяца)

41. Лечение дисфункции билиарного тракта

Диета (механически, химически щадящая, ограничение жира,
жаренной пищи, прием пищи 5-6 раз в сутки, рекомендованы
продукты, содержащие растительную клетчатку)
Нейтротропные средства (антидепрессанты, транквилизаторы)
Спазмолитические препараты (но-шпа, одестон, дюспаталин,
тримедат)
Желчегонные средства (сорбит, ксилит, карсил, фламин,
валериана, минеральные воды)
Тепловые процедуры
ЛФК
ФТЛ
Фитотерапия (отвар зверобоя, ромашки, тмина, мяты,
кукурузных рылец, тысячелистника)

42. Спасибо за внимание!