Преэклампсия. Актуальность

1.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
Первый МГМУ имени И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета
Преэклампсия
Член-корреспондент РАМН, заслуженный
деятель науки РФ, д. м. н., профессор
С И Д О Р О В А И.С.
Москва, 2015

2.

Актуальность
1. Одно из самых опасных осложнений,
сопровождающееся высокой материнской и
перинатальной смертностью.
2. На протяжении столетий сохраняет статус
самой неизведанной патологии, непознанной
клинической категории.
3. Возможности лечения – ограничены, основная
тактика при тяжелой ПЭ – родоразрешение.
4. Прогнозирование и профилактика –
маловероятны, т.к. причины развития
остаются неизвестными.

3.

5. Проблемы:
оценка степени тяжести ПЭ
клиническая классификация
общепринятая терминология
6. Основные организационные и
медицинские недостатки:
недооценка истинной тяжести
прогрессирующей патологии (запоздалое
родоразрешение, неполное обследование,
полипрогмазия, неадекватная
симптоматическая терапия)

4.

Загадки ПЭ
1. Почему ПЭ и Э развиваются
только во второй половине
беременности (после 20-22
недель)
?
2. Какую роль играет плод
?
3. Почему ПЭ характерна только
для человека
?

5.

Эпидемиология ПЭ, Э
Частота ПЭ в России в 2-3 раза выше, чем в
европейских странах
10-15 % случаев МС ассоциированы с ПЭ и Э
Частота Э:
в экономически развитых странах –
1 случай на 2-3,5 тыс. родов
в экономически неблагополучных –
1 на 200 родов

6.

Специфические особенности ПЭ
возникает только во второй половине беременности (после
20 недель); если основные симптомы появляются до 20
недель, это не ПЭ (соматическое заболевание)
имеет только прогрессирующее течение (скорость
прогрессирования трудно предсказуема);
остановить или вылечить ПЭ на современном этапе
развития акушерства и фармакологии невозможно;
единственный метод лечения – родоразрешение, после чего
симптомы ПЭ быстро идут на убыль (в течение 72 часов)
Э – абсолютное доказательство предшествующей ПЭ

7. Преэклампсия (ПЭ) -

Преэклампсия (ПЭ) это специфическое для
беременности осложнение,
возникающее только во второй
половине гестационного процесса
(после 20 нед), которое
диагностируется при возникновении
de novo АГ и протеинурии (ВОЗ)

8. Эклампсия (Э) -

Эклампсия (Э) одна из критических форм
прогрессирующей ПЭ с
преимущественным поражением
головного мозга, неврологической
симптоматикой, развитием
судорожного синдрома и комы

9.

Синонимы ПЭ
токсемия
токсикоз
нефропатия
гестоз, поздний гестоз
ОПГ-гестоз
гипертензивные расстройства,
индуцированные беременностью

10.

Основные концепции развития и
патогенеза ПЭ
1.
Неполноценное ремоделирование маточноплацентарных артерий, ишемия плаценты,
окислительный стресс, SIRS (чрезмерный
воспалительный ответ), образование
токсичных свободных радикалов:
плацентарная недостаточность (ЗРП)
нарушение баланса антиангиогенных и
ангиогенных факторов (↓VEGF, ↓PIGF, ↑sFlt-1,
↑эндоглина)

11.

2.
Иммунологическая нетолерантность
матери и плода (ЦИК, активация С, Ig,
экспрессия цитокинов)
снижение риска развития ПЭ после первой беременности,
предшествующего аборта
повышение риска после смены партнера
ЭКО, донация половых клеток
наличие ЦИК (включающих NSE) в органах матери при
иммуноморфологическом исследовании плаценты, печени,
почек, легких, головного мозга
нарастание иммунологических показателей при тяжелой ПЭ
ПЭ – это аллоиммунная реакция матери на
фетальные АГ (НСБ, ДНК) ?

12.

Иммуноморфологическое исследование
погибших от ПЭ, Э
12

13. ГУ НИИ морфологии человека РАМН, лаборатория патологоанатомического исследования женской репродуктивной системы, проф. Милованов А.П.

Плацента
Негативная реакция на NSE в
синцитиотрофобласте ворсин
плаценты у пациентки,
погибшей от ПЭ (х100)
Иммуноэкспрессия NSE в
инвазирующих клетках ЦТ у
пациентки, погибшей от ПЭ (х 200)

14.

Плацентарное ложе матки (маточноплацентарная артерия)
экспрессия NSE в
клетках
инвазирующего ЦТ,
окружающих МПА,
недостаточность II
волны инвазии ЦТ
(эклампсия, ЗРП,
ув.х200)
14

15.

Сосуды пуповины
Нормальный эндотелий
Эндотелий артерии пуповины
организован в виде монослоя
клеток кубической и
уплощенной формы (× 15.000)
Эндотелий при ПЭ
Эндотелиоциты артерии
пуповины дезорганизованы,
выбухают в просвет сосуда,
крайне гетероморфны (округлой,
полигональной, вытянутой,
плоской формы) (×7.000)

16.

Нормальный
эндотелий
Митохондрии обычного
строения с хорошо развитыми
кристами, митохондриальный
матрикс гомогенный.
(× 51.000)
Эндотелий при ПЭ
Набухание митохондрий,
практически полная потеря
крист, просветление
матрикса (×10.500)

17.

Почки
крайняя степень эндотелиоза,
тотальная десквамация
эндотелия приносящих и
выносящих артериол (х400)
увеличение кол-ва
мезангиальных клеток в
составе капиллярной сети
клубочков и юкстрагломерулярного
комплекса, клетки которого
содержат р е н и н (х400)
Увеличение количества мезангиальных и особенно
юкстрагломерулярных клеток в почках –
17
НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ!

18.

Печень
расширение синусоидов,
признаки регенерации в
окружающих гепатоцитах (ОГЭ, х50)
пролиферация
ретикулоэндотелиоцитов (х400)
снижение элиминации NSE
накопление NSE в
ретикулоэндотелиоцитах синусоидов
Несмотря на активацию клеток РЭС, имеет место накопление NSE
в большом количестве, свидетельствующее о снижении
макрофагальной и дезинтоксикационной функции печени
18

19.

Головной мозг
резко выраженный
перицеллюлярный
отек
ишемические очаги,
гибель нейронов
субарахноидальные и
внутримозговые
кровоизлияния
Мозг. Эклампсия.
ОГЭ (х400)

20.

тяжелая патология нейронов и
других клеток
→ в наружном зернистом слое (3)
выявляются безъядерные пирамидные
клетки с низким содержанием NSE
→ наружный пирамидный (4) и внутренний
зернистый (5) слои содержат единичные
пирамидные нейроны и зернистые клетки
со слабой экспрессией NSE
1
2
3
4
5
→ наиболее важный, внутренний пирамидный
(ганглионарный) слой (6) содержит лишь
единичные нейроны (клетки Беца).
6
Резкое уменьшение кол-ва клеток во всех слоях
коры мозга после приступа эклампсии.
20

21.

При большом увеличении
более детально видны разные
этапы гибели нейронов
(потеря внешних контуров,
снижение экспрессии NSE,
некроз нейронов, х400).
Тяжелое ишемическое
поражение астроцитов и
олигодендроцитов.
При тяжелых ишемических поражениях
мозга NSE как бы «уходит» из нейронов в
матрикс коры
21

22.

Мозг. Эклампсия (х400)
NSE обнаружена в большом кол-ве в эндотелии мозговых
капилляров, даже если они полностью десквамированы и
сгруппированы комками внутри просветов сосудов.
Э – острый гестационный эндотелиоз сосудов мозга
22

23.

Роль эндотелиоза и эндотелиальной
дисфункции
Эндотелий – активный эндокринный орган, обладающий
высокой метаболической и биологической
активностью:
общий вес эндотелия 1,6-1.8 кг (больше массы печени)
избирательный барьер
регуляция сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа
продукция агонистов и антагонистов:
тромбогенные и атромбогенные
ангиогенные и антиангиогенные
воспалительные и провоспалительные
вазоконстрикторы и вазодилататоры
ЭД – основа симптоматических проявлений ПЭ/Э
(Roberts JN et al., 1989)

24.

Срыв физиологического равновесия →
эндотелиальная дисфункция
Факторы риска:
гипоксия, ишемия
гиперхолестеринемия
гипергомоцистеинемия
иммунная патология
артериальная гипертензия
сахарный диабет
хронические инфекции

25.

Схема развития эндотелиальной дисфункции
Атромбогенность
Вазодилатация
NO
Ангиогенные ф-ры
ИК=АГ-АТ
PgI2
Противовоспалительные факторы
PIGF
PAI-1
Эндотелин
АТ-II
ф. Виллебранда
↑Тромбогенность
Вазоконстрикция
Антиангиогенные ф-ры
Провоспалительные ф-ры
↑ Адгезия лейкоцитов
VEGF
t-PA
Тромбоксан А2
TNFα
СРБ
Тромбомодуллин
ИЛ-6
Эндоперекиси
sFlt
ICAM, VCAM
Клиника преэклампсии

26.

Эндотелиальная дисфункция –
системные изменения нормального
(фенотипически здорового) эндотелия
Происходит функциональный сдвиг в сторону:
вазоконстрикции
гиперкоагуляции, гиперагрегации, адгезии
форменных элементов крови
угнетению репарации поврежденных клеток и
тканей
продукции провоспалительных цитокинов и
активации комплемента
образованию ИК (АГ-АТ-С)

27.

ПЭ, развивающаяся на фоне
предсуществующей ЭД (АГ, СД,
хронические заболевания почек,
печени, сосудов):
начинается рано, протекает тяжело
Системное повреждение эндотелия при ПЭ
затрагивает сосудистую систему ГЭБ,
плацентарного барьера (↑ проницаемость)
27

28.

Роль эндотелиоцитов в регуляции
микроциркуляции
Нестабильность регуляции в
системе микроциркуляции:
снижение ОЦК, ОЦП
(гиповолемия)
гемоконцентрация
тромбоцитопения
уменьшение емкости
сосудистого русла
спазм артериол, гипертензия
Быстрое отбухание
Гидропическое
набухание
эндотелия
эндотелиоцитов
28
и восстановление
кровотока

29.

Эндотелий микрососудов контролирует
скорость кровотока:
при замедлении кровотока происходит
«набухание», увеличение объема
эндотелиоцитов и «отбухание» в
неповрежденном эндотелии.
Но это не отражается на изменении ОЦК и
водно-электролитного гомеостаза,
поскольку депонирование происходит
внутриклеточно с участием резервных
капилляров
29

30.

При ПЭ кровоток в системе
микроциркуляции нарушен.
Объем эндотелиоцитов может
увеличиваться в 10-100 раз.
Толщина сосудистого эндотелия
возрастает с 0,1 до 30 мкм (!)
30

31.

При «набухании» эндотелия может произойти
депонирование до 1,5-2 л крови →
внутрисосудистая гиповолемия,
жажда,
снижение диуреза,
повышение гидрофильности тканей,
гемоконцентрация,
АГ
Процесс «набухания» и «отбухания»
эндотелиоцитов нестабилен (транзиторное
ухудшение и улучшение состояние пациентки)

32.

Морфологические
изменения органов
и систем при ПЭ
32

33.

Матка
тромбоз капилляров и артериол (45,4%)
набухание эндотелия маточных капилляров (82%)
отек стромы миометрия
Плацента
маленькая
расстройство микроциркуляции, тромбоз капилляров и
артериол (100%)
массивное отложение фибриноида в межворсинчатом
пространстве (82%)
патологическая незрелость ворсин (73%)
склероз, облитерация, сужение просвета, атероматоз
артерий
Почки
набухание эндотелия капилляров клубочков (100%)
отложение фибрина в субэндотелиальном слое (82%)
тромбоз капилляров клубочков (64%)
очаговая лимфоцитарная инфильтрация стромы
поражение клубочков и канальцев по типу иммунного33
воспаления

34.

Печень
подкапсульные и внутрипеченочные
кровоизлияния (65%),
белковая или жировая дистрофия гепатоцитов,
увеличение массы печени (73%),
системные сосудистые нарушения в печени по
типу острого эндотелиоза, микротромбоза, периваскулярный отек («экламптическая печень»).
Легкие
признаки отека легких (80%),
множественные микротромбы в капиллярах и
мелких артериях,
интерстициальных отек,
гиалиновые мембраны,
острое иммунное воспаление артериол и
34
капилляров.

35.

Головной
мозг
отек и набухание вещества
головного мозга (100%),
ишемические инфаркты (70%),
внутримозговые кровоизлияния с
прорывом крови в желудочки мозга
(20%),
периваскулярный и
перицеллюлярный отек мозга,
тромбоз артериол и капилляров,
стертость границ между серым и
белым веществом,
зоны резкого сужения просвета
артерий, разрывы соединений между
отдельными структурами и
35
клетками мозга ( «нищая» перфузия)

36.

ПЭ – гестационный эндотелиоз:
набухание, разрыхление и слущивание
эндотелиоцитов (иногда тотальное)
окклюзия просвета капилляров
повышение проницаемости стенки сосудов
жестокий сосудистый спазм
ПЭ – это не только и не столько АГ и
нефропатия, ПН, полиорганная патология, но и
специфическое системное повреждение
эндотелия сосудов

37. Основные звенья патогенеза

Отеки
Протеинурия
Гипертензия
Жестокий сосудистый спазм
Гиповолемия
Нарушение функции почек,
печени, легких, мозга
Метаболические расстройства
Синдром гемоконцентрации,
гиперкоагуляции → ДВС
Повышение проницаемости
сосудистой стенки
Аутоиммунная агрессия
37

38.

Факторы высокого риска ПЭ, Э
1. Предшествующая эндотелиальная
дисфункция (ХАГ, СД, метаболический
синдром, заболевания печени и почек,
генетическая предрасположенность к
гестационной гипертензии)
2. Современные репродуктивные
технологии (бесплодие, ЭКО, донация
клеток, стимуляция овуляции,
гиперстимуляция яичников)
3. Многоплодная беременность
4. Первая беременность
5. Тромбофилии

39.

Клиника и
диагностика ПЭ
39

40.

1. Критерии АГ во время беременности:
умеренная АГ:
АД > 140/90 мм рт.ст.
(СМАД: среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст.)
тяжелая
АГ:
АД > 160/110 мм рт.ст.
Необходимо подтвердить повышение АД как
минимум двумя измерениями с интервалом не
менее четырех часов

41.

2. Критерии патологической
(клинически значимой) протеинурии:
норма суточной потери белка –
до 0,3 г/сут
тест-полоска на белок 1+

42.

3. Отеки – нарушение обмена воды между
кровью и тканями:
патологические отеки – генерализованные,
нарастающие, рецидивирующие
снижение диуреза в сочетании с жаждой
отражают снижение коллоидно-осмотического
давления крови
повышение проницаемости сосудистой
(капиллярной) стенки

43.

Почему при ПЭ отеки выражены не
всегда?
объем тканевой жидкости не увеличен до 2-3 л
не выражено снижение онкотического
давления (отсутствует гипоальбуминемия в
капиллярах менее 20 г/л)
резко не снижен ОЦК
не выражен эндотелиоз почечных клубочков
(компенсирован)

44.

Мониторинг лабораторных показателей
при ПЭ
Повышение → гемоконцентрация,
гиповолемия.
Снижение Ht - возможный индикаторо
гемолиза
Гемоглобин
и гематокрит
110 г/л
31-39 %
Тромбоциты
150-400 х Снижение менее 100 х 109 /л →
коагулопатия потребления
109 /л
Система гемостаза:
Фибриноген
2.6-5.6 г/л Снижение показателей → коагулопатия.
Повышение → активация
ПВ
АЧТВ
28-38 сек. внутрисосудистого тромбогенеза,
формирование хронического синдрома
85-115 %
МНО/ ПТИ
ДВС.
Д-димеры
Мазок
периферической
крови
Наличие фрагментов эритроцитов
(шизоцитоз, сфероцитоз) → развитие
гемолиза при тяжелой ПЭ

45.

Биохимическиие
показатели крови:
Альбумин
Креатинин
Билирубин
Мочевая кислота
Клиренс
креатинина
Печеночные
пробы:
АСТ
АЛТ
ЛДГ
Протеинурия
Микроальбуминурия
28-40 г/л
39.8-72.8 мкмоль/л
8.5-20.5 ммоль/л
0.12-0.28 ммоль/л
10-20 Ед/л
7-35 Ед/л
250 Ед/л
< 0,3 г/л
Снижение альбумина→ повышение
проницаемости эндотелия при ПЭ.
Повышение креатинина >90
мкмоль/л + олигурия < 500 мл/сут
→ почечная недостаточность.
Повышение билирубина → гемолиз
эритроцитов или поражение печени
Мочевая к-та, клиренс креатинина
отражают функциональное
состояние почек
Повышение → тяжелая ПЭ
АГ у беременной,
сопровождающаяся протеинурией,
рассматривается как ПЭ, пока не
доказано противоположное
Предиктор развития протеинурии

46.

Оценка степени тяжести ПЭ
1. Степень выраженности основных клинических
симптомов и лабораторных показателей.
2. Фоновая патология, на фоне которой развивается
беременности и ПЭ (атипичное течение ПЭ)
3. Раннее начало ПЭ (24-26 недель)
Клинические и лабораторные показатели
не всегда отражают истинную тяжесть ПЭ

47.

ПЭ относится к классу гипертензивных
расстройств во время беременности:
1. Хроническая АГ (30%)
2. Гестационная АГ
3. Преэклампсия/эклампсия
4. Преэклампсия/эклампсия на фоне
хронической АГ
70%

48.

Критерии тяжелой ПЭ (ВОЗ, 2011)
АД ≥160/110 мм рт.ст.
протеинурия ≥ 5 г/сут или 3+ в отдельных порциях мочи
олигурия 500 мл/сут
отек легких, легочная недостаточность
боли в эпигастрии, правом подреберье, ухудшение
функции печени
неврологическая симптоматика (головная боль,
нарушения зрения, изменение сознания)
Тромбоцитопения
HELLP-синдром
Эклампсия
ЗРП II-III cт.

49.

Критерии умеренной ПЭ
позднее начало (после 34 недель), непродолжительное течение
дисфункциональные компенсированные нарушения органовмишеней (почки, печень, плацента, легкие, головной мозг),
клнические признаки почечно-печеночной, церебральной,
легочной патологии отсутствуют
АД 140/90 – 159/109 мм рт.ст.
протеинурия менее 3-4 г/сут, в однократных пробах – следы
белка
диурез адекватный или несколько снижен (> 500 мл/сут)
креатинин, мочевина крови – норма или на верхней границе
нормы
признаки гемоконцентрации, гиперкоагуляции,
гиперагрегации, повышение фибриногена крови
ПН - компенсированная

50.

Критерии умеренной и тяжелой ПЭ
Показатель
Умеренная ПЭ
Тяжелая ПЭ
АГ, мм рт.ст.
≥ 140/90
> 160/110
Протеинурия, г/сут
> 0,3 но < 5
>5
Креатинин
норма
> 90 мкмоль/л
Олигурия
отсутствует
<500 мл/сут.
Нарушение
функции печени
отсутствует
Тромбоциты
норма
повышение
АлАТ, АсАТ
<100х103/л
Гемолиз
Неврологические
симптомы
Задержка роста
плода
отсутствует
отсутствуют
+
+
-/+
+

51.

Критические формы ПЭ
1. Отек легкого, ОДН – следствие повреждения
легочных сосудов, клеточных мембран,
тромботических осложнений, большого объема
и ошибок инфузионной терапии
2. Повреждение печени – HELLP-синдром:
H - Hemolysis – гемолиз эритроцитов
EL – elevatel liver enzymes – повышение уровня
ферментов печени
LP – low plateled count - тромбоцитопения
Частота HELLP-синдрома - 4-12 % случаев тяжелой ПЭ

52.

HELLP-синдром – острый иммунный
гестационный эндотелиоз
Симптомы:
тошнота, рвота, потеря аппетита (интоксикация)
боли в правом подреберье
гемолиз эритроцитов
тромбоцитопения
нарушение дезинтоксикационной функции печени
субиктеричность
мелкоточечные кровоизлияния
t 38,5-39° С
Тяжелая форма иммунной патологии, образование
АТ к тромбоцитам, эритроцитам, эндотелиоцитам
сосудов печени и почек (ОППН)

53.

Не всегда присутствуют все основные
признаки HELLP-синдрома
при отсутствии гемолиза ELLP-синдром
при отсутствии тромбоцитопении –
HEL-синдром
На фоне поражения печени часто возникают
ПОП, акушерские маточные кровотечения

54.

Лечение HELLP-синдрома
срочное родоразрешение
плазмаферез
СЗП
гепатопротекторы
Глюкокортикоиды применять не
рекомендуется (ВОЗ, 2011)

55.

3. Острая почечная недостаточность
(ОПН)
канальцевый и кортикальный некроз
гломерулярно-капиллярный эндотелиоз
4. Преждевременная отслойка плаценты
(ПОП):
чаще при тяжелой АГ и
преимущественном поражении печени

56.

Эклампсия (греч. eclampsis –
«вспышка молнии»)
Конечная и самая тяжелая форма ПЭ
(поражение головного мозга).
Характеризуется:
потерей сознания
коматозным состоянием
внезапностью
тоническими и клоническими судорогами

57.

Дифференцировать Э с:
эпилепсией
уремией
гипогликемической комой
кетоацидотической комой

58.

NB!
Э развивается только на фоне тяжелой ПЭ
не имеет продромальных сипмптомов
в анализе мочи – большое кол-во белка
как правило – высокая АГ (не всегда)
олигурия, анурия
предшествует неврологическая
симптоматика, ухудшение зрения,
головная боль

59.

Лечение Э (философия ведения) –
лечебно-охранительный режим, бережное
родоразрешение, комплексная терапия
1.
В/в введение сульфата магния (непрерывно).
2.
Антигипертензивная терапия
3.
4.
5.
6.
7.
Избегать назначения диуретиков (только при отеке
легких)
Избегать введения гиперосмолярных растворов
Родоразрешение (введение сульфата магния не
прекращают!)
Мониторинг токсичности сульфата магния
Поддерживают концентрацию магния в крови на
уровне 4-8 мг/л

60. Магния сульфат – профилактика повторных судорожных приступов

Нагрузочная доза – 6 г в/в струйно в
течение 15-20 минут.
Поддерживающая доза – 2 г/час
(растворять в физ. растворе).
Общая суточная доза до 50 г
60

61.

Тактика ведения, лечения,
родоразрешения при ПЭ
Сроки родоразрешения определяются:
Сроком беременности, который
определяет жизнеспособность плода
Степенью тяжести ПЭ
61

62.

Умеренная ПЭ
выжидательная тактика до 34-37
недель
после 37 недель пролонгирование
беременности нецелесообразно и
нередко опасно (повышается риск
МС, ПС и ПОП)
62

63.

Тяжелая ПЭ
активная тактика
необходимо родоразрешение в стационаре III
группы оказания медицинской помощи
в сроки 24-34 недели – введение
глюкокортикоидов для профилактики РДС плода
назначение сульфата магния
антигипертензивные препараты
инфузионная терапия
63

64.

Консервативная
тактика
Активная
тактика
антигипертензивная и
магнезиальная терапия,
пролонгирование
беременности в среднем
на 14-15 дней
назначение
глюкокортикоидов и
родоразрешение
64

65.

Кохрановское рандомизированное
исследование
Медицинские обзоры, касающиеся
консервативного ведения пациенток с тяжелой
ПЭ, показали, что пролонгирование
беременности на 14 дней для плода – мало
благоприятно, для матери – опасно (ПОП,
HELLP, ОПН, Э):
ПС 33-133 ‰.
МС до 30-35 %
65

66.

Выжидательная тактика при ПЭ допустима
только при отсуствии:
неконтролируемой АГ
симптомов нарастающей дисфункции
эндотелия сосудов, гемостаза, плаценты,
печени, почек
дистресс-синдрома у плода
66

67.

Тяжелая ПЭ
22-24 нед → прекращение опасной беременности
25-34 нед → подготовка плода
глюкокортикоидами, родоразрешение (КС)
35-36 нед → подготовка и родоразрешение
≥ 37 нед → родоразрешение
67

68. Противопоказания для выжидательной тактики и пролонгирования беременности

Критерии со стороны плода:
Синдром задержки роста плода II - III ст.
Критические показатели кровотока в системе
мать-плацента-плод («нулевой» диастолический
или реверсивный кровоток)
Выраженное маловодие
Дистресс плода
68

69.

Критерии со стороны матери:
Эклампсия
Тяжелая, рефрактерная к терапии АГ
Прогрессирующая тромбоцитопения,
коагулопатия, ДВС-синдром
Ухудшение функции печени (HELLP, ОЖГ)
ОПН (анурия)
ОДН, отек легких
Отслойка плаценты
69

70.

Терапия ПЭ
Цель: достижение гестационного
срока для плода, когда ему не
угрожает глубокая незрелость и
недоношенность
Задачи: стабилизация состояния
матери и плода, подготовка к
родоразрешению
70

71.

Основные компоненты терапии ПЭ
Инфузионная терапия (кристаллоиды, ГЭК)
Сульфат магния (профилактика и лечение
судорожных приступов)
Антигипертензивные препараты
Глюкокортикоиды (только для профилактики
РДС новорожденного)
Избегать полипрагмазии!
71

72.

Инфузионная терапия - базовая
направлена на восполнение ОЦК
нормализацию системы гемостаза, защиту сосудистого
эндотелия от дальнейшего повреждения
кристаллоиды до 250-300 мл/сут
ГЭК 6-10%
не рекомендуются декстраны, альбумин
избегать избытка объема (риск отека легких!)
не применять диуретические препараты (ухудшают
плацентарную перфузию, усугубляют гиповолемию)

73.

Кохрановское рандомизированное исследование по
сравнению эффективности коррекции
гиповолемии с помощью кристаллоидных и
коллоидных растворов (216 женщин с ПЭ):
- кроме сульфата магния, бетаметазона,
антигипертензивных препаратов женщинам одной
группы вводили 250-300 мл физиологического раствора,
другой – альбумин, плазму.
Во 2-ой группе имели место более тяжелые
осложнений (HELLP, ОПН).
В 1-ой группе - ЗРП

74.

Основные выводы
ПЭ
нельзя вылечить
полипрогмазия опасна
при тяжелой ПЭ выжидательная тактика
опасна
введение плазмозамещающих растворов
сопровождается риском опасных
осложнений со стороны печени, почек и
легких
74

75.

Сульфат магния – рекомендован ВОЗ для
профилактики и лечения Э
В России впервые применили Д.П. Бровкин и В.В.
Строганов.
Наиболее эффективный препарат для профилактики Э
(Кохрановское исследование 11.444 пациенток).
Основное действие:
нейропротекторное (защищает мозг матери и плода)
противосудорожное
гипотензивное
седативное
диуретическое
спазмолитическое
75

76.

Сульфат магния: доказательная медицина
снижает риск развития Э и МС на фоне адекватной дозы
препарата более чем в 2 раза (McDonald SD, 2012, WHO Recommendations,
2011)
не увеличивает частоту операций кесарева сечения,
кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии
новорожденных
не повышает риск перинатальной смертности, частоты
дыхательной недостаточности и токсичности для матери и
плода, сниженной оценки по Апгар у новорожденного (ВОЗ,
2011)
доказано нейропротекторное действие не только на мать,
но и на плод (Magee L, 2011, Doyle LW, 2009)

77.

Сульфат магния – «прикрывает»
кальциевые каналы,
противодействуя потоку ионов Са+2
и Nа+2 внутрь клетки
не изменяет течение ПЭ;
не предотвращает прогрессирование ПЭ;
значительно не влияет на АД;
не рекомендуется как антигипертензивное
средство
(ВОЗ, 2011)
77

78.

Суточная доза сульфата магния:
при умеренной ПЭ – 12-18 г/сут
при тяжелой ПЭ – 25-50 г/сут
Нагрузочная доза – 4-6 г в/в (достигнуть
терапевтической концентрации)
Поддерживающая доза – 1-2 г/час в/в
(сохранить необходимую концентрацию)

79.

20 мл 25 %-раствора сульфата магния
содержит 5 г сухого вещества:
25%-30,0 мл ----------- 7.5 г
25%-40,0 мл ----------- 10 г
25%-50,0 мл -----------12,5 г
(растворить в 100-500 мл физ. р-ра для в/в
капельного введения или с помощью
инфузомата)

80.

Симптомы передозировки сульфата магния
ослабление
и исчезновение коленных
рефлексов (концентрация магния 12 мг/дл)
ослабление и замедление дыхания, вплоть
до паралича (концентрация магния 14,5 мг/дл)
брадикардия, остановка сердца
Антидот – глюконат кальция 10%-10,0 мл

81.

Мониторинг при введении сульфата магния
контроль АД
контроль пульса
контроль дыхания
сухожильные рефлексы
диурез
состояние плода
Необходима концентрация ионов магния в сыворотке
крови 4,8-8,4 мг/дл или 2,0-3,5 ммоль/л

82.

Оценка эффективности сульфата магния
исчезновение
неврологической
симптоматики
АД < 150/100 мм рт.ст. без
антигипертензивной терапии
увеличение диуреза до нормы (>100
мл/час)

83.

По-видимому, с точки зрения
молекулярной патологии, эклампсия –
больше следствие иммунной
патологии, токсемии, чем
гипертензивных расстройств
(повышение проницаемости ГЭБ
плода, а при эклампсии – ГЭБ матери)
83

84.

Антигипертензивная терапия
Основные группы препаратов:
Центральные
α2-агонисты: Метилдопа (В), Клонидин (С)
Антагонисты кальция: Нифедипин (С), Амлодипин (С), Никардипин
(С), Исрадипин (С), Фелодипин (С), Верапамил (С)
β-адреноблокаторы: Атенолол (D), Метопролол (С), Бисопролол (С),
Бетаксолол (С), Небиволол (С), Пиндолол ( В), Пропранолол(С), Надолол
(С)
α-β-адреноблокатор (Лабеталол) – не зарегистрирован в России
Выбор и дозировка препарата основаны на
конкретном опыте врача

85.

Препараты первой линии:
Метилдопа
Препараты второй линии:
антагонисты кальция (нифедипин),
β-адреноблокаторы (небиволол),
лабеталол
Препараты третьей линии:
Клонидин

86.

ВОЗ не рекомендует:
Применение глюкокортикоидов для
лечения тяжелой ПЭ, HELLP-синдрома.
Глюкокортикоиды целесообразны
только для профилактики РДС,
ускоренного созревания легких плода
86

87.

Антикоагулянтная терапия?
Проводятся исследования:
(-) – обнаружено 3-кратное повышение уровня
антиангиогенного фактора sFlt-1 при применении
гепарина.
Гепарин и его низкомолекулярные аналоги
назначаются только по показаниям (активация
внутрисосудистого свертывания крови – повышение
фибриногена, продуктов деградации фибрина, Д-димеров и
др.).
Эффективность действия гепарина зависит от
содержания АТ-III и плазминогена

88. Родоразрешение

Показания к родоразрешению pvn:
1. Удовлетворительное состояние матери и
плода.
2. Благоприятная акушерская ситуация
(«зрелая» шейка матки, спонтанное развитие родовой
деятельности, головное предлежание, полная
соразмерность головки плода и таза матери,
координированная родовая деятельность).
3. Умеренная ПЭ
88

89. Особенности ведения родов

1. Адекватное обезболивание (региональная
анестезия).
2. Ранняя амниотомия.
3. Катетеризация периферической вены.
4. Мониторный контроль КТГ, АД.
5. Профилактика кровотечения (окситоцин)
Если ранее проводилась магнезиальная
терапия, в родах ее следует продолжить!
89

90.

Показания к кесареву сечению
1. Тяжелая ПЭ.
2. Эклампсия.
3. Неблагоприятная акушерская ситуация.
4. Многоплодная беременность.
5. ЭКО.
6. Экстренная акушерская ситуация,
ухудшение состояния матери или плода

91.

Профилактика ПЭ (стадия активного
исследования и накопления опыта)
1.
Препараты кальция, магния – только при нутриентной
недостаточности (>15тыс. исследований).
2.
Витамины Е, D, С – достоверно не влияют на частоту и
тяжесть ПЭ (ВОЗ не рекомендует).
3.
Ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг/сут –
рекомендована ВОЗ (2011) только у женщин с факторами
высокого риска (начиная с 16 недель беременности).
4.
Антиагреганты (курантил, трентал) – эффективность не
доказана.
Курантил в дозе 75-225 мг/сут рекомендован как
антиагрегант при ишемических нарушениях,
дисциркуляторных расстройствах
91

92.

Заключение
Таким образом, к настоящему времени
на основании данных международного
опыта профессионалов, научных сообществ,
материалов ВОЗ, рекомендаций МЗ России
сформулированы основные рекомендации в
отношении терминологии
классификации
тактики ведения
родоразрешения пациенток с ПЭ

93.

Критерии тяжелой ПЭ четко
выделены и научно обоснованы с
позиций доказательной медицины,
что позволяет более точно оценить
состояние матери и плода,
возможность пролонгирования
беременности

94.

Эклампсия
Проницаемость
ГЭБ плода
Проницаемость
ГЭБ матери