14.65M

Category:

medicine

Клинические формы туберкулеза. Первичный туберкулез. Диссеминированный туберкулез

1.

Лекция
Тема: «Клинические формы туберкулеза.
Первичный туберкулез.
Диссеминированный туберкулез».

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Выявление манифестных форм органного
(легочного и внелегочного) туберкулеза
Обращение за
мед. помощью
Профилактич.
ФЛГ
Выявление латентной туберкулезной
инфекции
Иммун. тесты
нового
поколения
Выявление инфицирования МБТ
Проба Манту
2 ТЕ

4.

5.

6.

Массовая иммунодиагностика туберкулеза
проводится в условиях медицинских организаций общей лечебной сети
обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез.
Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12
месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ
(БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год).
При положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (ПМ) детям с
12-месячного возраста до 7 лет включительно выполняется проба с
аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) (допускается
одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с АТР на
разных руках).
Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в
стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) проводят один раз в
год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.
2 раза в год иммунодиагностика проводится:
- больным сахарным диабетом, язвенной болезнью;
- лицам с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной
системы и почек;
- больным ВИЧ-инфекцией;
-лицам, длительно получающим иммуносупрессивную терапию (цитостатики,
стероидные гормоны, активные иммунобиологические препараты и др.).

7.

Постановка туберкулиновых проб

8.

Оценка пробы Манту и пробы с аллергеном
рекомбинантным в стандартном разведении

9.

ОЦЕНКА ВНУТРИКОЖНЫХ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ
Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:
- отрицательной - при наличии только уколочной реакции (0-1
мм);
- сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм
или гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительной - при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и
более.
- - гиперергической – при наличии инфильтрата (папула)
размерами 17 и более у детей, 21 мм и более у взрослых.
Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в
стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) может быть:
- отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и
гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или "синяка"
до 1-3 мм в диаметре;
- сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;
- положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого
размера.

10.

Иммунологические тесты нового поколения
Диагностические тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами in
vitro ИФН-γ .
1-QuantiFERON ®-TB Gold (зарегистрированный в России), использует
твердофазный иммуносорбентный анализ для измерения антиген-специфичной
продукции ИФН-γ циркулирующими Т-клетками в цельной крови (под влиянием
антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7.7);
2-T-SPOT.TB, с помощью техники Elispot, определяет количество
мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих ИФН-γ.
Внутрикожный диагностический тест с аллергеном туберкулезным
рекомбинантным.
Препарат
ДИАСКИНТЕСТ®,
представляющий
собой
комплекс
рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, продуцируемых Echerichia coli
BL21(DE3)/pCFP-ESAT.
T-SPOT.TB
Quanti FERON TB Gold
(США,2005)
(Англия, 2001)
Диаскинтест,
Россия (2009)
Компьютерная томография проводится:
– всем пациентам с положительными тестами на высвобождение
ИФН- и/или пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

11.

Клиническая классификация туберкулеза
1. Основные клинические формы
1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
1.2. Туберкулез органов дыхания:
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Диссеминированный туберкулез легких.
Милиарный туберкулез.
Очаговый туберкулез легких.
Инфильтративный туберкулез легких.
Казеозная пневмония.
Туберкулема легких.
Кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Цирротический туберкулез легких.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
Туберкулез органов
дыхания,
комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких.
1.3. Туберкулез других органов и систем:
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.
Туберкулез костей и суставов.
Туберкулез мочевых, половых органов.
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.
Туберкулез периферических лимфатических узлов.
Туберкулез глаз.
Туберкулез прочих органов.
2. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация
Фаза:
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
3. Осложнения туберкулеза
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз….

12.

ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние стойкого
иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (по
результатам тестов Quanti FERON TB Gold, T-SPOT.TB, ДИАСКИНТЕСТ) при
отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза.
Несмотря на то, что почти треть населения планеты инфицирована
микобактериями
туберкулеза,
у
подавляющего
большинства
инфицирование МБТ не приводит к заболеванию, так как человеческий
иммунитет способен самостоятельно справиться с данной инфекцией,
если, не уничтожив полностью, то надежно ее отграничив.
Начальные признаки эндогенной реактивации туберкулезной
инфекции в ОТИ характеризуются увеличением метаболической
активности
МБТ
без
развития
тканевых
повреждений,
что
сопровождается нарастанием выраженности иммунологических реакций.
Лица с ЛТИ – группа повышенного риска заболевания, нуждающаяся
в проведении превентивного лечения и диспансерного динамического
наблюдения. Риск развития манифестных форм туберкулеза у них в
течение жизни может достигать 5–10% и зависит от различных внешних и
внутренних факторов.

13.

Первичный туберкулез
Определение. Первичный туберкулез – патологический
легочный или внелегочный процесс, развивающийся при попадании
МБТ в организм с отсутствующим, несформированным или
ослабленным специфическим иммунитетом.
Патогенез.
Первичное
инфицирование
сопровождается
переходом прежде отрицательных туберкулиновых реакций в
положительные, то есть «виражом» туберкулиновых реакций.
Если инфицирование переходит в заболевание, развивается
первичный туберкулез, обычно это происходит в период
туберкулинового «виража» или же вскоре (в ближайшие месяцы)
после него. Инкубационный период, то есть время от момента
контакта с бациллярным больным неинфицированного человека до
развития у него первичного туберкулеза, весьма вариабельно - от
нескольких недель до 1-2 лет.

14.

Первичный туберкулез
Наиболее характерными признаками первичного туберкулеза
являются своеобразный иммунобиологический фон, поражение
лимфатической системы (преимущественно лимфатических
узлов), склонность к генерализации, параспецифические
реакции.
Параспецифические реакции могут проявляться в виде
кератоконъюнктивитов, блефаритов, фликтен, узловатой эритемы,
гиперемии слизистых оболочек, полиартрита, бронхита.

15.

Клинические формы первичного
туберкулеза
В соответствии с классификацией выделяют следующие
формы первичного туберкулеза:
– туберкулезная интоксикация у детей и подростков;
– первичный туберкулезный комплекс;
– туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Первичный
туберкулезный
комплекс
и
туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов считаются «классическими»
формами первичного туберкулеза.
Кроме
того,
первичными
по
патогенезу,
помимо
вышеперечисленных форм, чаще всего являются туберкулезные
плеврит и туберкулез периферических лимфатических
узлов. На практике фтизиатры выделяют также хронически
текущий первичный туберкулез.

16.

Туберкулезная интоксикация детей и подростков
это комплекс функциональных нарушений, который возникает в
организме в ранние сроки после первичного заражения МБТ.
Локализацию специфического поражения в этот период еще не
удается установить, однако уже имеются клинические проявления
болезни и определяется «вираж» туберкулиновой чувствительности.
Клиническая картина. Проявления интоксикационного синдрома
связаны с появлением субфебрильной температуры тела,
ухудшением общего состояния и снижением аппетита.
Симптомы нейровегетативного характера: раздражительность,
головная боль, тахикардия, колебания артериального давления.
Реакция ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем
проявляется в нестойком увеличении печени и селезенки,
периферических лимфатических узлов (микрополиаденит).

17.

Первичный туберкулезный комплекс
Определение. Это «классическая» форма первичного
туберкулеза органов дыхания, которая рентгенологически
представлена участком специфического поражения в легком,
увеличенными
регионарными
лимфатическими
узлами
и
лимфангитом, связывающим легочный компонент с железистым.
Удельный вес в структуре туберкулеза органов
дыхания. Среди впервые выявленных больных первичный
туберкулезный комплекс определяется в 1-2 %, удельный вес этой
формы у детей составляет от 10 до 20 %.
В структуре туберкулеза у военнослужащих первичный
туберкулезный комплекс выявляется в 0,5-0,6 % случаев.

18.

Первичный туберкулезный комплекс.
1- увеличенные прикорневые лимфатические узлы (лимфаденит);
2 - усиление бронхо-сосудистого рисунка между очагом и корнем легкого
(лимфангит);
3 - первичный легочный аффект (очаг).

19.

Семиотика и диагностика
Клинические исследования. Преобладает постепенное
малосимптомное начало и течение заболевания, острое начало
отмечается только в 25% случаев.
Жалобы связаны со специфической интоксикацией, обычно
больных беспокоят общая слабость и повышение температуры
тела. Из торакальных жалоб часто выявляются сухой или влажный
кашель, одышка при физической нагрузке, боли в груди.
Общее
состояние
обычно
удовлетворительное.
При
аускультации сухие и влажные хрипы определяются почти у трети
больных, отставание одной половины грудной клетки при дыхании,
изменение голосового дрожания и перкуторного тона можно
выявить у каждого четвертого обследованного.
Из параспецифических изменений встречаются гиперплазия
периферических
лимфатических
узлов,
а
также
такие
«классические» признаки, как кератоконъюнктивит и узловатая
эритема на голенях.

20.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОДИАГНОСТИКИ
Для первичных форм туберкулеза характерны «вираж» или
гиперергическая реакция (17 мм и более) на пробу Манту с 2 ТЕ.
Следует учитывать, что туберкулиновая чувствительность
зависит от формирования иммунитета, поэтому может быть
отрицательной или сомнительной на ранних этапах болезни или же
слабоположительной при тяжелых или осложненных формах
первичного туберкулеза.
Исследования
показали,
что
в
период
первичного
инфицирования у части детей с «виражом» пробы Манту реакция на
пробу с АТР (Диаскинтестом) остается отрицательной. При
отсутствии химиопрофилактики впоследствии у части из них
развивались локальные формы туберкулеза. Для предотвращения
подобных ситуаций рекомендуются повторные постановки пробы с
АТР (Диаскинтестом) через 3,6 и 9 мес.
При локальных формах первичного туберкулеза реакция на
пробу с АТР (Диаскинтестом) обычно выраженная положительная
или гиперергическая, при этом размеры папул больше, чем при
реакции в ответ на постановку пробы Манту с 2 ТЕ.

21.

Одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (слева)
и пробы с АТР (справа) на разных руках.
Гиперергическая реакция на пробу с АТР

22.

Рентгенологические данные
Сформированный
первичный
туберкулезный
комплекс
рентгенологически определяется в виде тени в легком округлой или
неправильной формы различной протяженности – от небольшого
фокуса до нескольких сегментов, тень малой интенсивности с
размытыми контурами.
Компонент регионарного лимфоаденита может быть в виде
инфильтративной
или
туморозной
формы,
а
лимфангит
рентгенологически определяется как затенение по ходу сосудов и
бронхов. В случае обширного легочного компонента тень в легком
сливается с тенью пораженного корня, образуя единое затенение, и
тогда выделить элементы комплекса невозможно.

23.

24.

25.

Первичный туберкулезный комплекс
(линейная томограмма)

26.

Первичный туберкулезный комплекс
(компьютерная томограмма)

27.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Определение. Это форма первичного туберкулеза органов
дыхания характеризуется специфическим поражением лимфатических
узлов корня легкого и средостения при клинико-рентгенологическом
отсутствии легочного очага (в отличие от первичного комплекса).
Удельный вес в структуре туберкулеза органов дыхания.
Среди впервые выявленных больных, туберкулез внутригрудных
лимфоузлов определяется в 9-10 %, удельный вес этой формы у детей
достигает 80 %.
В структуре туберкулеза у военнослужащих по призыву
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов выявляется в 1,5-2 %
случаев.
Клинические формы. Клинико-рентгенологически выделяют
следующие формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:
опухолевидную, инфильтративную и малые формы. В связи с
совершенствованием рентгеновских методов диагностики туберкулеза
в последние годы чаще выявляются изменения во внутригрудных
лимфоузлах, особенно, так называемые «малые» формы поражения.

28.

Семиотика и диагностика
Клинические исследования. При неосложненных формах
заболевание начинается постепенно, нарастают симптомы
интоксикации: снижается аппетит, повышается утомляемость,
температура тела становится субфебрильной.
Как и при других формах первичного туберкулеза возникают
параспецифические реакции.
Увеличенные внутригрудные лимфатические лимфоузлы могут
сдавливать и уменьшать просвет даже крупных бронхов, особенно
это выражено у детей раннего возраста. Тогда возможно
появление «коклюшеподобного» или же «битонального» кашля,
экспираторного стридора (шумный удлиненный выдох).
При значительном увеличении внутригрудных лимфатических
узлов притупление перкуторного тона можно определить в зоне
остистых
отростков
ниже
3
грудного
позвонка
или
паравертебрально на уровне 2-5 грудных позвонков.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

Возможности КТ в оценке
лимфатических узлов
Размеры лимфатических узлов
Количество лимфатических узлов
Изменения контуров лимфатических узлов
Оценка структуры лимфоузлов
Состояние перинодулярной и
медиастинальной клетчатки

35.

36.

Обызвествление внутригрудных
лимфатических узлов

37.

Диссеминированный туберкулез легких
Определение. Диссеминация - от лат. dissemino рассеивать, распространять, син. - обсеменение;
милиарный - от лат. milium - просо, просяное зерно;
генерализация - от лат. generalis - общий,
распространяющий.
Диссеминированный
туберкулез
легких
характеризуется распространенным, преимущественно
двусторонним
симметричным
и
однотипным
поражением
легких,
развивающимся
чаще
в
апикокаудальном
направлении,
возникновением
внелегочных
очагов
и
гематогенным
(лимфогематогенным) или лимфогенным генезом.

38.

Клинические формы
• А. Гематогенно-диссеминированный туберкулез:
• а) острый гематогенно-диссеминированный (милиарный)
туберкулез легких;
• б) подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез
легких;
• в) хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез
легких;
• г) генерализованный гематогенно-диссеминированный
туберкулез (острый милиарный туберкулез, острый или
острейший туберкулезный сепсис).
• Б. Лимфогенно-диссеминированный туберкулез легких:
• а) подострый лимфогенно-диссеминированный туберкулез
легких;
• б) хронический лимфогенно-диссеминированный туберкулез
легких.

39.

Патогенез и патологическая анатомия
Патогенез диссеминированного туберкулеза связан, прежде
всего, с наличием туберкулезной бактериолимфии и бактериемии.
При первичном гематогенном туберкулезе распространение МБТ
происходит чаще из внутригрудных лимфатических узлов по
лимфатическим (более или менее короткий этап бактериолимфии), а
затем кровеносным сосудам.
При
вторичном
гематогенном
туберкулезе
источником
бактериемии являются все те морфологические изменения, которые
возникают в организме в период первичного туберкулеза и остаются
после его излечения. Это очаги первичного комплекса, очаги отсевов в
легких, почках, костях и других органах, но ведущее значение имеют
внутригрудные лимфатические узлы. Издавна они имеют название
"могилы" первичного и "колыбели" вторичного туберкулеза.

40.

Патогенез (продолжение)
При всех видах генерализаций МБТ одного фактора
бактериемии для развития гематогенного туберкулеза (как и
бактериолимфии для лимфогенного процесса) недостаточно.
Необходимо особое иммунобиологическое состояние
реактивности организма. Бактериемия лишь создает формальную
возможность для развития гематогенного туберкулеза, а от
состояния реактивности организма, резистентности его к
туберкулезной инфекции, а также от степени массивности,
вирулентности
этой
инфекции
зависит
вариабельность
заболевания от бурного тяжелейшего туберкулезного сепсиса до
медленного вялотекущего процесса.

41.

Туберкулезные гранулемы вблизи
мелких сосудов легких

42.

Острый гематогенно-диссеминированный
(милиарный) туберкулез легких.
В зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов выделяют три
формы острого милиарного туберкулеза легких: тифоидную, легочную и
менингеальную. Эти формы могут быть фазами единого патологического процесса.
Тифоидная
форма
Легочная форма
Менингиальная
форма
• Общее недомогание, слабость, ухудшение аппетита и сна, головные
боли, диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота),
повышение температуры тела до 37,5 С. В течение первых 7-10
дней заболевания усиливается головная боль, температура тела
повышается до 39-40 С, появляются ночные поты, ознобы,
акроцианоз, сухой надсадный кашель (или со скудной мокротой),
одышка, спутанное сознание, бред.
• . Ведущие симптомы - выраженная мучительная одышка,
поверхностное дыхание с частотой до 50-60 движений в минуту.
Важным и часто самым ранним признаком является сухой или
малопродуктивный приступообразный надсадный кашель.
• Может развиться на любом этапе течения острого милиарного
туберкулеза, в том числе после тифоидной и легочной форм
болезни. Определяющими являются доминирующие в клинике
заболевания признаки менингита.

43.

Милиарные очаги в легком.
а-зарисовка макропрепарата;
б-фотография макропрепарата;
в–гистотопографический срез
.

44.

Типичные милиарные узелки в легком
(макропрепараты)

45.

МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЁГКИХ
Милиарная и субмилиарная
диссеминация

46.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ
ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Милиарная диссеминация в легком

47.

МИЛИАРНЫЕ ВЫСЫПАНИЯ ВО ВНУТРЕННИХ
ОРГАНАХ
Печень
Селезёнка
Почка
Матка с придатками

48.

• Бугорковый туберкулез
брюшины
• Туберкулез селезенки

49.

50.

51.

Менингиальная форма
Определяющими являются доминирующие в клинике
заболевания признаки менингита: мучительные головные боли,
лабильный замедленный пульс, ригидность затылочных мышц,
гиперестезии, отсутствие реакции зрачков и др.
Больные впадают в полубессознательное состояние и
вскоре перестают реагировать на внешние раздражители. Они
лежат на боку с откинутой назад головой, прижатыми к животу
ногами.
Часто имеются признаки поражения лицевого и глазного
нервов (птоз, мидриаз, нарушения движений глазных яблок, мышц
лица, языка и глотательных мышц), симптомы Кернига,
Брудзинского
и
др.
положительные.
При
отсутствии
противотуберкулезной
терапии
развивается
сопорозное
состояние, а затем кома и на 20-21 сутки болезни наступает
смерть.

52.

Исследование ликвора при туберкулезном менингите
• Для диагностики главное значение принадлежит исследованию
спинномозговой жидкости. Жидкость при пункции вытекает
частыми каплями и имеет прозрачный вид. Цитоз (количество
клеток) жидкости составляет 1,0-15,0х109/л и более (норма - до
0,01х109/л), преобладают лимфоциты.
• Увеличивается содержание белка до 6-16 г/л и выше (норма 0,15-0,45 г/л), вследствие чего становятся положительными
реакции Нонне-Апельта и Панди. Уменьшается содержание
глюкозы до 1,7-1,4 ммоль/л (норма - 2,5-4,2 ммоль/л), хлоридов до 32,2-31,1 ммоль/л (норма - 120-130 ммоль/л). Через сутки
стояния жидкости в ней выпадает нежная фибриновая пленка в
виде сетки. МБТ обнаруживают в жидкости больных до начала
противотуберкулезной терапии в 7-15 % случаев.

53.

Подострый диссеминированный туберкулез легких
При гематогенном рассеивании микобактерий, характеризуется
субтотальной очаговой диссеминацией с преимущественной
локализацией очаговых теней в верхних и средних отделах легких.
Очаговые тени не отличаются особым разнообразием, крупные (5—10 мм в
диаметре), малой или средней интенсивности (субтотальная крупная
равноочаговая диссеминация).
Очаговые тени могут располагаться в виде гирлянды по ходу продольных
теней сосудов.
Контуры очаговых теней обычно нечеткие, могут сливаться и образуют
фокусные затенения с участками просветления, обусловленными распадом
легочной ткани. Иногда деструктивные изменения представлены
тонкостенными кольцевидными тенями.
Подострая диссеминация лимфогенного происхождения проявляется
преимущественно односторонними очаговыми тенями в среднем и
нижнем отделах легкого.
Очаговые тени располагаются группами среди полосковидных и
сетчатых теней лимфангита.
При томографическом исследовании в корне легкого и средостении значительно увеличенные, уплотненные, частично кальцинированные
лимфатические узлы.

54.

Для лимфогенного диссеминированного
туберкулеза характерно:
подострое и хроническое течение
клиническая картина чаще инапперцептная
наиболее характерными симптомами являются субфебрильная
температура тела, вегетативные расстройства, боли в груди, которые
связаны с поражением плевры
отмечают кашель, чаще сухой, иногда кровохарканье
рентгенологически чаще в прикорневых, верхних, средних или
нижних отделах одного или реже обоих легких определяют очаги
разной величины, формы и интенсивности
при двустороннем поражении очаги располагаются асимметрично.
полости распада имеют небольшие размеры.

55.

Лимфогенно-диссеминированный туберкулез

56.

Диссеминированный туберкулез легких. Лимфогенная
диссеминация в правом легком.

57.

Подострый диссеминированный туберкулез легких
Очаговые тени в верхних и средних отделах обоих легких.

58.

Подострый лимфобронхогенный диссеминированный
туберкулез легких
(крупные очаговые тени в легких)

59.

Подострый диссеминированный туберкулез легких
(множественные очаговые тени высокой интенсивности
- исход подострого диссеминированного туберкулеза легких).

60.

61.

62.

63.

64.

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
(компьютерная томограмма)

65.

Хронический диссеминированный туберкулез легких
а)
б)
а — рисунок с
патологоанатомического препарата;
б — гистотопографические
срезы.

66.

Хронический диссеминированный туберкулез легких.
Особенности на рентгенограмме
• Большое разнообразие картины.
• Характерно: субтотальная или тотальная относительно симметричная
полиморфная очаговая диссеминация. Множественные очаговые
тени различной величины, формы и интенсивности, что обусловлено
разной давностью образования очагов.
• В верхних и средних отделах легких очаговые тени более крупные, их
значительно больше, чем в нижних.
• Наклонности к слиянию очагов нет.
• Симметричность изменений нарушается при новых высыпаниях. Можно
видеть полости распада в виде тонкостенных кольцевидных теней с
четкими внутренними и наружными контурами — штампованные или
очковые каверны.
• В верхних отделах обоих легких легочный рисунок усилен,
деформирован и имеет сетчато-ячеистый характер в связи с
выраженным интерстициальным фиброзом.
• Хорошо видны двусторонние кортико-апикальные плевральные
наслоения (шварты).
• В базальных отделах легочный рисунок обеднен, прозрачность
легочной ткани повышена из-за викарной эмфиземы.

67.

Хронический диссеминированный туберкулез легких. Особенности на
рентгенограмме
• В связи с фиброзом и уменьшением объема верхних долей тени
корней легких симметрично подтянуты вверх (симптом «плакучей
ивы»).
• Горизонтальное расположение ребер и более низкое стояние куполов
диафрагмы.
• Тень сердца на рентгенограмме имеет срединное положение, а его
поперечный размер в области крупных сосудов сужен («капельное
сердце»).
• Остаточные изменения в виде множественных очаговых теней
высокой интенсивности в обоих легких.
• Формирование фиброзно-кавернозного процесса. На фоне грубых
фиброзных изменений и полиморфных очагов бронхогенной
диссеминации появляются стабильные в размерах большие
каверны.
• Осложненное течение всех форм диссеминированного туберкулеза
легких с развитием лобулярной казеозной пневмонии
характеризуется появлением в обоих легких множества крупных (от 5
до 10 мм в диаметре) очаговых теней неправильной формы без
резких очертаний. Хорошо выявляемые очаги напоминают хлопья
снега «снежная буря». При расплавлении зон казеозного некроза кольцевидные тени различного диаметра.