Первичные формы туберкулеза

1. Первичные формы туберкулеза

Шилова Е.П.

2. Клинический минимум обследования

Анализ крови и мочи;
проба Манту с 2 ТЕ,ДСТ
исследование на КУМ (любой материал);
Рентгенограмма органов грудной клетки
(данные ФЛГ);
При подозрении на внеторакальную
локализацию дополнительное обследование
(УЗИ, биопсия).
В срок до 6 дней - направить на консультацию
к фтизиатру!!!
Дети до 3 лет - осмотр фтизиатра в
поликлинике!!!

3. Звенья эпидемического процесса при туберкулезе

Источник бактериовыделения
Условия передачи инфекции
Восприимчивый к инфекциям человек

4. Пути передачи инфекции

Аэрогенный путь (воздушно-капельный, воздушно-пылевой)
Алиментарный
Контактный
Трансплацентарный
Заражение туберкулезом аэрогенным (воздушно-капельным
и воздушно-пылевым) путем наблюдается у 90-95% больных

5.

Первичный туберкулез
это туберкулез, развившийся на фоне
формирования противотуберкулезного
иммунитета (в период первого проникновения
МБТ в организм, т.е. при первой встрече с МБТ, в
ранее стерильном организме, при отсутствии
специфического иммунитета).
Вторичный туберкулез
развивается на фоне сформированного
противотуберкулезного иммунитета, в результате
его срыва.

6. Патогенез первичного туберкулеза

I. Предаллергический период (6 – 8 недель)
1. Внедрение МБТ
2. Кратковременная бактериемия
3. Период латентного микробизма
II. Аллергический период (10 – 12 месяцев)
1. Вторичная длительная бактериемия
2. Формирование локальных форм туберкулеза
Вторичная длительная бактериемия приводит к
иммунологической перестройке организма, что ведет у:
1. выработке специфического противотуберкулезного
иммунитета,
развитию реакции ГЗТ – вираж туберкулиновых проб;
2. развитию параспецифических реакций

7. Характеристика иммунитета

1. Первичная защита принадлежит клеточному
иммунитету
2. Иммунитет инфекционный (нестерильный)
3. Поствакцинальный иммунитет имеет
наклонность к быстрому угасанию
4. Приобретенный иммунитет – относительный
иммунитет

8. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Первичный туберкулез
В процесс всегда
вовлекается
лимфатическая система,
лимфатические узлы
Гиперергическая
настроенность организма:
- гиперергические
туберкулиновые пробы,
- параспецифические
реакции
Вторичный туберкулез
Не характерно вовлечение
в процесс лимфатических
узлов
Нормергия
исключение: милиарный
туберкулез, казеозная
пневмония –
туберкулиновые пробы
м.б. отрицательными
(вторичная анергия);
туберкулема –
гиперергическими)

9. Первичный туберкулез Вторичный туберкулез

Генерализация по
большому кругу
кровообращения
(гематогенное,
лимфогенное
распространение)
Заживление
петрификацией,
отложением солей
кальция
Склонность к
самоизлечению
Генерализация в пределах
малого круга
кровообращения
(бронхогенное
распространение).
исключение:
диссеминированный и
милиарный туберкулез –
генерализация по
большому кругу
кровообращения.
Заживление
фибротизацией
Склонность к
прогрессированию,
хронизации

10.

ПЕРВИЧНЫЙ
Ранний период
первичной
туберкулезной
инфекции (РППТИ)
Вираж
туберкулиновых
проб
ТУБЕРКУЛЕЗ
Локальные формы первичного
туберкулеза
ПТК и ТВГЛУ
Ранняя
туберкулезная
интоксикация
(РТИ)
Неосложненное
течение
Осложненное
течение

11. Вираж туберкулиновых проб (ранний период первичной туберкулезной инфекции без симптомов интоксикации)

– это изменение чувствительности к туберкулину,
которое свидетельствует о первичном
инфицировании организма МБТ и проявляется:
- переходом ранее отрицательных
туберкулиновых проб в положительные или
- усилением чувствительности к туберкулину на 6
мм и более, если инфицирование происходит на
фоне поствакцинной аллергии.

12.

Ребенку 6 лет. Вакцинирован БЦЖ в
роддоме, руб. - 4мм.
Р. Манту с 2ТЕ в динамике:
1год – п. 12мм
4 года – отр.
2года – п.10мм
5 лет - отр.
3года – гип.7мм
6 лет - п.10мм - вираж туберкулиновых
проб (переход отрицательных проб в
положительную)

13.

Ребенку 4 года.
Вакцинирован БЦЖ в роддоме,
руб. - 5мм.
Р. Манту с 2ТЕ
1год – п. 10мм
2года – п.7мм
3года – п.5 мм
4 года – п. 15мм – вираж туберкулиновых проб
(нарастание чувствительности к туберкулину на фоне
поствакцинальной аллергии)

14. Диагностика РППТИ

ПРИВИТЫМ вакциной БЦЖ - пр.Манту с 2ТЕ- 1р. В ГОД
НЕ ПРИВИТЫМ БЦЖ и лицам из группы риска по туберкулезу –
каждые 6 месяцев (2 РАЗА В ГОД).
Тактика врача при выявлении РППТИ
в поликлинике обследование:
общ. анализ крови;
общ. анализ мочи;
обследование на туберкулез всех членов семьи (лицам 15 и
старше –ФЛГ.).
В первые 6 дней от выявления виража направить ребенка на
консультацию к фтизиопедиатру

15. После установления виража

уметь прогнозировать степень риска
развития локального туберкулеза с целью
определения объема необходимых
профилактических противотуберкулезных
мероприятий.

16. Латентная туберкулезная инфекция

состояние, при котором микобактерии
туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме
человека, обусловливая положительные реакции
на аллергены туберкулезные, при отсутствии
клинических и рентгенологических признаков
локального туберкулеза.

17. РППТИ с симптомами интоксикации РАННЯЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

РТИ – долокальная форма первичного ТБ,
проявляющаяся симптомокомплексом функциональных
нарушений токсико-аллергического характера,
возникающих в первые 1-2 года после заражения МБТ
(в РППТИ).
Функциональные нарушения связаны с
параспецифическими реакциями, формирующимися в
ответ на волны бактериемии, и представляют собой
проявление выраженной аллергии при низком
(«незрелом») иммунитете, характерном для РППТИ.

18. Диагностика РАННЕЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

1. Вираж туберкулиновых проб.
2. Синдром общих нарушений:
симптомы туберкулезной интоксикации
функциональные нарушения различных органов и
систем
параспецифические реакции
3.Отсутствие изменений на рентгенограмме
4. Исключение у ребенка интоксикации другой
этиологии.
5. Данные эпидемиологического анамнеза (контакт)

19. РТИ

Астено-невротические реакции (слабость, раздражительность,
нарушение сна, снижение аппетита, массы тела, субфебрильная
температура и т.д.).
Функциональные нарушения различных органов и систем (боли в
животе, сердце, ногах, головная боль, тахикардия, и т.д.).
Параспецифические аллергические реакции
- на коже
- со стороны глаз
- во внутренних органах и системах
(кератоконъюнктивит, блефарит, фликтена, узловатая эритема, кольцевидная
гранулема, полисерозиты).

20. Параспецифические реакции

иммунобиологическими
изменениями,
которые характеризуются
развитием
неспецифических
аллергических
воспалительных процессов
в различных органах и
системах
на фоне высокой
чувствительности к
туберкулину.
Обусловлены
функцию различных
органов, обусловливают
разнообразную
клиническую
симптоматику,
вызывая нередко
диагностические
трудности («маски
туберкулеза»).
В настоящее время РППТИ
протекает у большинства
детей почти
бессимптомно.
Нарушают

21. Клинический диагноз: Туберкулезная интоксикация

наличие синдрома интоксикации
период инфицирования МБТ,
при отсутствии локальных признаков заболевания,
после исключения у ребенка интоксикации другой
этиологии,
данных эпидемиологического анамнеза (контакт)

22. Исходы РТИ

1. Благоприятный (постепенное исчезновение токсикоаллергических проявлений).
2. Развитие локальной формы туберкулеза.

23.

Первичные локальные формы туберкулеза
ПТК
ТВГЛУ
МАЛАЯ
Неосложненное Осложненное
течение 3/4
1/4
ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ
ТУМОРОЗНАЯ

24. Первичный туберкулезный комплекс

Клинико-рентгенологическая форма
туберкулеза, которая характеризуется
триадой компонентов:
- первичный аффект в легочной ткани
- специфическое поражение региональных
внутригрудных лимфатических узлов
- лимфангит

25.

ПЕРВИЧНЫЙ АФФЕКТ
( фокус ацинозной/лобулярной
казеозной пневмонии, расположеный субплеврально, м.б. разных
размеров)
ЛИМФАНГИТ (ортоградное распространение
МБТ – продуктивное
воспаление – формирование бугорков по ходу отводящих лимфатических
сосудов).
РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ (гиперплазия лимфоидной
ткани, специфическое воспаление)
ПЕРИФОКАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ – токсический отек ткани
(выраженность зависит от возраста, общей и местной гиперсенсибилизации)

26. Локализация процесса

В хорошо вентилируемых сегментах
Верхняя доля: С3, С1, С2;
Средняя - С4, С5,
Нижняя - С8, С9, С6 (редко)

27. КЛИНИЧЕСКИЕ ФАЗЫ ПТК

Ф.ИНФИЛЬТРАЦИИ (4-6 МЕС.)
Ф.РАССАСЫВАНИЯ И УПЛОТНЕНИЯ
(5-6 мес.)
Ф.КАЛЬЦИНАЦИИ (ОСТЕОФИКАЦИИ)
(12 - 24 МЕС.)

28. Клинические проявления ПТК

Разнообразны
Зависят от выраженности морфологческих
изменений в момент обследования ребенка.
Зависят о размеров казеозного очага,
выраженности зоны перифокального
воспаления и степени вовлечения в
специфический процесс внутригрудных
лимфатических узлов .

29. Бронхолегочный синдром

связан с раздражением увеличенными ВГЛУ кашлевых зон
бронхов (рефлекторный характер)
Кашель
одышка
боли в груди
М.б. боли не только в грудной клетке, но и в животе – при
нижнедолевой локализации

30. Диагностика ПТК

1.Эпидемиологический анамнез.
2.Анамнез заболевания.
3. Данные туберкулиновых проб в динамике (вираж
туберкулиновых проб).
4. Данные клинического, лабораторного обследования.
5. Рентгенологическое обследование, которое включает:
- обзорную рентгенограмму органов грудной клетки
боковую рентгенограмму
томограммы средостения
Либо
Компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки

31. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ПТК (по К.В.Помельцову)

ПНЕВМОНИЧЕСКАЯ
БИПОЛЯРНОСТИ (РАССАСЫВАНИЯ)
УПЛОТНЕНИЯ
КАЛЬЦИНАЦИИ

32. ПНЕВМОНИЧЕСКАЯ фаза

Синдром ограниченного затемнения (участок
затемнения,обусловленый выраженностью
перифокального воспаления, неправильной
формы с нечеткими размытыми
контурами)и расширение корня легкого с
размытыми наружными границами.

33.

34. Фаза биполярности

Все компоненты первичного туберкулезного комплекса
отображаются отдельно.
Формирование биполярности обусловлено обратным
развитием перифокальной инфильтрации компонентов
комплекса и по ходу «дорожки».

35.

36. Стадия уплотнения

Отчетливо видны два компонента ПТК (очаговая тень в
легочной ткани и увеличенные ВГЛУ), которые теряют
связь между собой.

37.

38. ИСХОДЫ ПТК

Зависят от выраженности специфического воспаления,
своевременности диагностики и лечения.
РАССАСЫВАНИЕ
ОЧАГ
КАЛЬЦИНАТЫ В РЕГИОНАРНЫХ ЛУ
ГОНА
ЛОКАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ

39.

40. ПТК –при МСКТ

первичный аффект представлен очагом
меньше 1 см (62 %),
от 1 см до 1,5 см (22%),
Характеристика очагов: округлой
формы,
малой и средней интенсивности,
относительно четкие контуры.
Участок затемнения - занимал
объем сегмента или двух сегментов (17%) .
Рис. ПТК С1- С2 левого
легкого в фазе инфильтрации.

41. ПТК С3 правого легкого

42.

43. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Специфическое поражение
внутригрудных лимфатических узлов (без
формирования легочного аффекта)

44. Основные группы ВГЛУ (по В.А.Сукенникову)

Паратрахеальные
Трахеобронхиальные
Бифуркационные
Бронхопульмональные

45. Основные группы ВГЛУ (по В.А.Сукенникову)

46. Лимфатические узлы средостения, выявляемые при компьютерной томографии

Переднее средостение
-паравазальные
(преваскулярные)
-стернальные
-перикардиальные
Среднее средостение
-верхние паратрахеальные(5)
-нижние паратрахеальные(5)
-трахеобронхиальные (4)
-бронхопульмональные
и пульмональные (1,2)
-узлы легочной связки (7)
-бифуркационные(3)
-аортопульмональные
Заднее средостение
-парапищеводные (6)
-парааортальные

47. Показания к МСКТ грудной клетки у детей

Выявленная при рентгенографии патология,
возможно являющаяся туберкулезом –
дифференциальная диагностика (аномалии,
опухоли и т.д. )
Группы риска по туберкулезу:
– нарастание чувствительности
иммунологических проб
Положительная проба с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным
– при наличии факторов риска (контакты,
гиперергические пробы)

48. Показания к КТ грудной клетки у детей

НЕОБХОДИМЫМ УСЛОВИЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МСКТ С ЦЕЛЬЮ
ДИАГНОСТИКИ «МАЛЫХ ФОРМ» ВНУТРИГРУДНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
ЯВЛЯЕТСЯ ОТСУТСТВИЕ ОРЗ В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦА ПЕРЕД
ИССЛЕДОВАНИЕМ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ПРОВЕДЕНИЕ МСКТ
НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНО В ПЕРВЫЕ 2 ГОДА ОТ МОМЕНТА
ИНФИЦИРОВАНИЯ МБТ

49. Клинические проявления

Зависят от:
патоморфологической формы ТВГУ
Выраженности перифокального воспаления
Выраженности специфического воспаления
(казеоза)
Основные синдромы
-
Синдром туберкулезной интоксикации
Бронхо-легочный синдром

50. Патоморфологические формы ТВГЛУ

Малая
Инфильтративная
Туморозная

51. МАЛАЯ ФОРМА ТВГЛУ

Морфология – поражаются 1-2 лимфатических узла,
увеличение до 1см
Выражена продуктивная реакция (преобладают
грануляционные изменения, а казеоза мало)
Течение заболевания:
Бессимптомное;
малосимптомное.
Клинические симптомы м.б.:
периодич. подъемы т емпературы
тела(субфебрильная),.
снижение массы тела,
низкая или отсутствие прибавки массы ,
снижение тургора тканей
параспецифические реакции

52. Критерии диагностики малой формы ТВГЛУ

Эпидемиологический анамнез (контакт)
Данные туберкулинодиагностики:
(Вираж туб. проб,гиперергическая или
выраженная туб. чувствительность).
Положительная проба с 0,01ТЕ, 0,001ТЕ;
КГП (гиперерг., уравнит., парадокс.)
ДСТ сомн, положит.
Рентгенологические данные( прямая обзор.,
томограмма органов средостения,
компьютерная ТГ)

53. Косвенные рентгенологические признаки малой формы ТВГЛУ

Неструктурный корень
Усиление и обогащение легочного рисунка
Сглаженность талии сердца
Симптом «штриха» у основания средостения
(медиастинальная плевра)
Подчеркнута междолевая плевра
ТМГ: расширение угла бифуркации,
нарушение прямолинейности и
завуалированность долевых, межуточного,
сегментарных бронхов

54. Исходы малой формы ТВГЛУ

-
-
Полное рассасывание
Формирование мелких кальцинатов
Переход в инфильтративную форму
М.б прогрессирование с гематогенной
диссеминацией

55. Отличительные признаки

Инфильтративная
◦ Морфология
Гиперплазия л/у,
1/3 казеоз,
грануляционный вал
выражен
Выражено
перифокальное
воспаление,
переходящее на
соседние органы
Туморозная форма
Морфология
конгломераты л/у
(л/у заполнены
казеозными
массами),
грануляционный вал
не выражен,
перифокальное
воспаление не
определяется

56. Клиника

Инфильтративная
Туморозная
Острое, подострое
Подострое
СТИ мало выражены,
покашливание,
редкий кашель,
сухой,
влажный
малопродуктивный,
«ночной».
СТИ резко выражены,
синдром «сдавления»:
приступообразный кашель,
одышка по обструктивному
типу
экспираторный стридор.

57. Рентгенодиагностика

Инфильтративная
Туморозная
синдром патологии
корня легкого:
неструктурный,
широкий, без четких
контуров. Увеличенные
бронхопульмональные
ЛУ
синдром патологии
средостения:
значительное
расширение средостения
с наличием чётких
контуров.
Увеличение всех групп ЛУ

58. ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФОРМА ТВГЛУ

59.

60. ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФОРМА ТВГЛУ (рассасывание перифокального воспаления)

61. ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА ТВГЛУ

62. Диссеминированный ТБ

63.

64.

65. Течение и исходы

Инфильтративная
Туморозная
благоприятное,
гладкое
исход: полное
рассасывание
формирование мелких
кальцинатов ч/з 11 – 12
месяцев
деформация корня
длительное, волнооброзное,
торпидное
исход: формирование больших
остаточных изменений,
соли откладываются из
центра по типу тутовой ягоды
или по периферии л/у
развивается хронически
текущий первичный ТБ

66. Локализация заболеваний в средостении

67. Осложнённое течение первичного туберкулёза

течение специфического процесса, при
котором
- отмечается вовлечение в процесс других
органов и систем,
- происходит распад (деструкция),
- распространение инфекции по
кровеносным, лимфатическим сосудам
или по бронхам.

68. ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ

Поздняя диагностика
Несвоевременное назначение ПТП
Отсутствие вакцинации БЦЖ
Суперинфекция и реинфекция МБТ
Предшествующие интеркуррентные заболевания
Сопутствующие заболевания
Неэффективность химиотерапии (нарушение
принципов лечения)
Первичная лекарственная устойчивость
Развитие побочных реакций и непереносимости
ПТП

69. СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ

Туберкулез бронхов
Нарушение бронхиальной проходимости,
ателектаз
Бронхолегочные поражения
Гематогенная, лимфогенная диссеминация
Туберкулезный менингит
Первичная каверна
Казеозная пневмония
Инфильтративная вспышка
Хронически-текущий первичный
туберкулез

70. Пути прогрессирования туберкулезной инфекции

Контактный : Переход процесса на
окружающие ткани и органы (туберкулёзный
плеврит, туберкулёз бронхов, сформироваться
трахеобронхиальный свищ).
Лимфогематогенный: В этом случае - основной
источник казеозно-измененные ВГЛУ
(туморозная форма бронхоаденита).
Бронхогенный : распад (деструкция),
формирование полости распада (каверны).
Рост первичного аффекта с развитием
казеозной пневмонии.

71. Долевой ателектаз

72. Милиарный туберкулез

73.

74.

75.

76.

77.

78. Благодарю за внимание!