Аортальные пороки

1.

Аортальные пороки

2.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз)
является
наиболее
распространенным
приобретенным пороком сердца. Представляет
собой порок сердца в виде сужения отверстия
аорты вследствие патологии клапана аорты и
околоклапанных структур.
В норме площадь отверстия аортального клапана
составляет 3-4 см2, при тяжелом аортальном
стенозе она становится менее 1 см2.
Аортальный
стеноз
вызывает
прогрессирующую обструкцию выносящего
тракта левого желудочка, которая приводит к
концентрической
гипертрофии
левого
желудочка.

3.

Стеноз аортального клапана

4.

• В
нарушении
гемодинамики
первична
обструкция оттоку крови из левого желудочка.
Это приводит к возникновению градиента
систолического давления между левым
желудочком и аортой.
В результате
обструкции
развивается
дилатация
и
уменьшение
ударного
объема
левого
желудочка. Однако сердечный выброс еще в
течение долгого времени остается нормальным
за
счет
компенсаторно
развивающейся
гипертрофии левого желудочка.
• По мере прогрессирования степени стеноза
устья аорты систолическое давление в левом
желудочке продолжает повышаться, однако
редко превышает 300 мм рт. ст.

5.

У основной массы больных со стенозом устья
аорты
сердечный
выброс
в
покое
поддерживается на нормальном уровне, но не
может адекватно возрастать в ответ на
физическую нагрузку.

6.

• В поздних стадиях болезни уменьшаются сердечный выброс и
градиент давления между левым желудочком и аортой;
повышаются среднее давление в левом предсердии, давление
заклинивания легочного ствола, давление в легочном стволе и
давление
в
правом
желудочке.
В результате гипертрофии мышечной массы левого желудочка
увеличивается потребность миокарда в кислороде. Постепенно,
по мере декомпенсации порока, полость левого желудочка
расширяется, возникает вначале тоногенная, а затем миогенная
дилатация.
Декомпенсация функции левого желудочка свидетельствует о
начале развития бивентрикулярной сердечной недостаточности.
• Среди поздних признаков порока - появление застоя и
гипертензии в малом круге кровообращения.
• При "митрализации" порока и развитии легочной гипертензии в
патологический процесс вовлекаются правые отделы сердца.

7.

При
стенозе
устья
аорты
редко
наблюдаются
гемодинамические
или
клинические проявления до тех пор, пока
клапанное кольцо не сужается до величины,
составляющей около 30% от нормы.
Какие-либо клинические проявления могут
отсутствовать в течение многих лет.
Больные сохраняют достаточно высокую
трудоспособность,
хорошо
переносят
большие физические нагрузки, могут
заниматься спортом.

8.

Жалобы пациента (длительное время
могут отсутствовать
головокружения;
головные боли;
обмороки;
стенокардия;
слабость, быстрая утомляемость;
одышка, приступы удушья.
При формировании правожелудочковой
недостаточности: тяжесть в правом
подреберье; отеки.

9.

Основные
симптомы:
1. Одышка при физической нагрузке. Одышка и утомляемость
нарастают в течение болезни и постепенно ограничивают
работоспособность
больных.
2. Стенокардия. Более выраженное препятствие кровотоку из
левого желудочка увеличивает силу сердечных сокращений, в
результате больные начинают ощущать сердцебиение. Приступы
стенокардии провоцируются нагрузкой и исчезают в покое
(наблюдается схожая со стенокардией в рамках ишемической
болезни сердца картина). Стенокардия отмечается приблизительно
у 2/3 больных с тяжелым (критическим) аортальным стенозом (у
половины из них есть ишемическая болезнь сердца).

10.

Синкопе. Синкопальные состояния, как правило,
связаны со сниженным мозговым кровотоком во
время нагрузки, когда артериальное давление
уменьшается в результате фиксированного
сердечного выброса.
Гипотония
при
нагрузке
может
проявляться головокружением, у больных
возникает "серая пелена" перед глазами.
Обмороки в покое могут наблюдаться
вследствие
транзиторной
фибрилляции
желудочков,
которая
прекращается
самостоятельно, или в результате транзиторного
мерцания предсердий с потерей вклада
предсердий в наполнение левого желудочка, что
приводит к падению сердечного выброса.

11.

Общий осмотр
бледность кожи и слизистых;
цианоз; набухание и пульсация шейных
вен; гепатомегалия; отеки.

12.

Пальпация сердца
• верхушечный толчок усилен;
• систолическое дрожание, пальпируемое
во 2-м межреберье справа от грудины;

13.

Перкуссия сердца
увеличение левой границы сердца.

14.

Аускультация сердца
ослабление 2-го тона (вплоть до его
полного исчезновения);
систолический шум во 2-м межреберье
справа от грудины, а также в точке
Боткина – Эрба. Шум грубый,
интенсивный, рокочущий, проводится на
сосуды шеи;
ослабление
1-го
тона.

15.

Осложнения стеноза аортального
клапана
церебральные нарушения;
коронарная недостаточность;
внезапная смерть (чаще всего
вследствие острой коронарной или
острой церебральной недостаточности,
реже – аритмогенная);
инфекционный эндокардит.

16.

• Аортальная регургитация
(недостаточность) - заболевание,
характеризующееся ретроградным током крови
из аорты в левый желудочек через
патологически измененный аортальный
клапан.
• Причиной аортальной недостаточности может
быть поражение створок клапана, корня аорты
и восходящей аорты.

17.

• Аортальная недостаточность приводит к сбросу части ударного
объема обратно в левый желудочек, что обуславливает увеличение
конечно-диастолического объема левого желудочка и напряжения в
его стенке. В ответ на это развивается эксцентрическая
гипертрофия левого желудочка.
• Диастолическое давление в левом желудочке, несмотря на большой
конечно-диастолический объем, почти не повышается до тех пор,
пока аортальная недостаточность остается компенсированной.
• Нормальный сердечный выброс поддерживается за счет резкого
увеличения ударного объема.
• Но податливость левого желудочка постепенно уменьшается
вследствие фиброза миокарда, происходит декомпенсация.
• В результате постоянной перегрузки объемом, систолическая
функция левого желудочка снижается, в нем возрастает конечнодиастолическое давление, происходит его дилатация, падает
фракция выброса и уменьшается сердечный выброс.

18.

• Хроническая аортальная недостаточность обычно
длительное время имеет бессимптомное течение.
• После развития дисфункции левого желудочка
появляются симптомы, обусловленные венозным
застоем в малом круге: одышка при физической
нагрузке, ортопноэ, ночные приступы сердечной
астмы. Вследствие дилатации левого желудочка
нередко появляются неприятные ощущения в груди,
которые могут усиливаться при экстрасистолии и в
положении лежа.
• При аортальной недостаточности стенокардия не
характерна, но возможна; к ее развитию
предрасполагают поражение коронарных артерий и
снижение диастолического перфузионного давления
в
них,
ночная
брадикардия
и
снижение
диастолического
артериального
давления,
выраженная гипертрофия левого желудочка.

19.

Основные
клинические
симптомы
Одышка - вначале появляется при значительной
физической нагрузке, а затем и в покое (по мере
развития левожелудочковой недостаточности). Иногда
течение внезапно осложняется отеком легких в
результате
левожелудочковой
недостаточности.
Сердцебиение и головокружение - в некоторых
случаях.
Стенокардия - ведущий симптом приблизительно у
50% больных с недостаточностью аортального
клапана атеросклеротической или сифилитической
этиологии.

20.

• Периферические симптомы, характерные
для выраженной недостаточности аортального
клапана и обусловленные большими
перепадами давления в сосудистом русле:
- бледность кожных покровов;
- отчетливая пульсация сонных артерий
("пляска каротид");
- пульсация височных и плечевых артерий;
- синхронное с пульсацией сонных артерий
сотрясение головы (симптом Мюссе);
- пульсирующее сужение зрачков (симптом
Ландольфи);
- капиллярный пульс - ритмичное изменение
интенсивности окраски небного язычка и
миндалин (симптом Мюллера), ногтевого
ложа (симптом Квинке).

21.

При осмотре определяются:
- высокий пульс (пульс Корригана);
- усиленный и разлитой верхушечный толчок;
- расширенные влево и вниз границы сердца.
Систолическое артериальное давление чаще
повышено до 160-180 мм рт. ст.,
а диастолическое - резко снижено - до 50-30
мм рт. ст.

22.

• При аускультации отмечают
диастолический шум, который является
основным характерным признаком и
обусловлен обратным током крови из аорты
в левый желудочек. Шум начинается сразу
за II тоном.