12.40M

Category:

medicine

Аортальные пороки сердца

1.

ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия
кафедра пропедевтики внутренних болезней
Аортальные пороки сердца
г. Благовещенск

2.

Недостаточность аортального клапана
(isufficientia valvulae aortae)
Причины:
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
Атеросклероз
Сифилис

3.

Недостаточность аортального клапана
(isufficientia valvulae aortae)
Все перечисленные причины обуславливают поражение
аортального клапана: укорочение, сморщивание створок

Гемодинамика при аортальной
недостаточности
При
этом створки клапана
аорты полностью не смыкаются
и во время диастолы левого
желудочка
кровь
будет
поступать в ЛЖ не только из
ЛП, но и возвращаться из аорты
При
этом
диастолическое
давление в аорте снижается
Обратный ток крови из аорты в
левый желудочек приводит к
переполнению ЛЖ

5.

Гемодинамика при аортальной
недостаточности
Левый желудочек гипертрофируется и дилатируется
Левый желудочек обладает большими компенсаторными
способностями, поэтому декомпенсация возникает поздно
При декомпенсации ЛЖ происходит повышение давления в
ЛП, что приводит к развитию застоя малом круге
кровообращения

6.

Клиническая картина
В стадию компенсации больные могут
жаловаться:
на головокружение,
особенно при перемене
положения тела
склонность
к обморокам, которые обусловлены
резкими колебаниями давления в артериальной
системе – высоким пульсовым давлением и
ухудшением мозгового кровообращения
могут беспокоить боли в области сердца
стенокардитического характера, обусловленные
нарушением коронарного кровотока вследствие
гипертрофии ЛЖ
при нарушении сократительной способности ЛЖ
возникает одышка сначала при физической
нагрузке, а потом и в покое. Могут наблюдаться
приступы сердечной астмы, ЛЖ недостаточность,
которые обусловлены застойными явлениями в
МКК

7.

Объективный осмотр
Бледность
кожных
покровов,
обусловленная
малым
наполнением артериальной системы в период диастолы
желудочков
Синхронное с пульсацией
головы (симптом Мюссе)
сонных артерий – покачивание
Пульсация сонных артерий – пляска каротид
височных, плечевых артерий
Пульсация
Положительный капиллярный пульс Квинке - изменение
интенсивности окраски ногтевого ложа при надавливании на
ноготь
Пульсация пятна на коже лба – если вызвать гиперемию путем
трения
Все эти симптомы обусловлены высоким пульсовым давлением
(при аортальной недостаточности снижается диастолическое АД,
а систолическое АД повышается )

8.

Объективный осмотр
Пальпация:
Верхушечный толчок - смещен влево и вниз
разлитой
‾ усиленный
‾ высокий (куполообразный)
‾ резистентный (что обусловлено выраженной гипертрофией и дилатацией
левого желудочка)
‾
Перкуссия:
Левая граница относительной тупости сердца – смещена влево,
дилатации – вниз
Отмечается аортальная конфигурация сердца
при

9.

Аускультация:
На верхушке сердца - I тон ослаблен , так
как отсутствует
клапанов
период
На аорте - II тон ослаблен
замкнутых
или исчезает
из-за сморщивания створок аортального
клапана
Над
аортой
выслушивается
диастолический
шум,
который
проводится в точку Боткина. По форме
шум
убывающий,
обусловленный
относительной
недостаточностью
митрального клапана, возникающей в
результате резкой дилатации ЛЖ.

10.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:
При аортальной недостаточности на
верхушке сердца может выслушиваться и
диастолический шум (функциональный шум
Флинта) возникающий вследствие того, что
обратный ток крови из аорты в ЛЖ во время
его диастолы приподнимает створки
митрального клапана, тем самым создается
функциональное сужение митрального
отверстия.

11.

Аускультация
На
крупных сосудах (бедренная артерия) в результате
обратного тока крови во время диастолы левого желудочка
может выслушиваться двойной тон Траубе и двойной шум
Виноградова-Дюрозье, который появляется при надавливании
фонендоскопом на бедренную артерию, создавая тем самым
условия стеноза
Периферический
пульс в результате большого пульсового
давления будет быстрый, высокий, большой (celer, altus,
magnus)
Артериальное давление: систолическое давление повышено,
диастолическое снижено

12.

Электрокардиография
На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и
его перегрузка

13.

Фонокардиография
На
верхушке - амплитуда I тона снижена,
систолический убывающий шум
Над аортой II тон ослаблен, после II тона
регистрируется убывающий диастолический шум.

14.

Рентгенография
Расширение сердечной тупости влево, талия сердца
подчеркнута- аортальная конфигурация

15.

Эходопплеркардиография
Гипертрофия задней стенки ЛЖ, дилатация полости ЛЖ,
трепетание передней створки МК за счет обратного тока
крови из аорты в ЛЖ. На аортальном клапане
регистрируется поток регургитации

16.

Недостаточность кровообращения при
данном пороке не возникает длительное
время, так как компенсация
обеспечивается деятельностью мощного
ЛЖ.
При значительной недостаточности
аортального клапана проводят
протезирование клапана.

17.

Аортальный стеноз
(stenosis ostii aortae)
Причины:
Ревматизм
Атеросклероз
Инфекционный эндокардит

18.

Гемодинамика при аортальном стенозе
При стенозе устья аорты во время систолы левого
желудочка не полностью опорожняется
Происходит гипертрофия, а затем и дилатация ЛЖ
Порок длительное время остается компенсированным в
результате больших компенсаторных способностей ЛЖ.

19.

Клиническая картина
В стадии компенсации субъективных расстройств обычно не наблюдается
При выраженном стенозе устья аорты появляются жалобы, обусловленные
низким ударным объемом: головокружение, обморочные состояния в
результате ухудшения мозгового кровообращения
Боли
в области сердца (обусловлены нарушением коронарного
кровообращения, развивающегося в результате развития гипертрофии ЛЖ)
При снижении сократительной способности ЛЖ, появляется одышка,
приступы сердечной астмы, обусловленные застоем в малом круге
кровообращения.

20.

Объективный осмотр
Бледность кожных покровов, обусловленная малым УОС,
акроцианоз
При развитии порока в раннем детстве может выявляться
сердечный горб

21.

Объективный осмотр
Пальпация
Во
II межреберье у правого края грудины определяется
систолическое дрожание в результате завихрения крови при
прохождении через узкое аортальное отверстие
Верхушечный
толчок
смещен влево и вниз, разлитой,
усиленный, высокий, резистентный

22.

Объективный осмотр
Перкуссия:
Расширение левой границы относительной тупости
сердца, аортальная конфигурация сердца

23.

Объективный осмотр
Аускультация
Над аортой во II межреберье у правого края грудины II тон ослаблен из-за
уменьшения систолического артериального давления. Выслушивается
грубый систолический шум возрастающе-убывающий, который
проводится на сонную артерию
При дилатации ЛЖ, за счет относительной недостаточности митрального
клапана, I тон на верхушке ослабевает, выслушивается систолический
шум

24.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Периферический
пульс при аортальном стенозе
малый (parvus), медленный (tardus), редкий (rarus).
Артериальное давление: систолическое АД снижено,
диастолическое не изменено, т.е. пульсовое давление
снижено.

25.

Электрокардиография
Признаки гипертрофии ЛЖ

26.

Фонокардиография
ВО II МЕЖРЕБЕРЬЕ У ПРАВОГО КРАЯ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ I ТОНА
РЕГИСТРИРУЕТСЯ РОМБОВИДНЫЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ.
АМПЛИТУДА II ТОН НАД АОРТОЙ СНИЖЕНА.

27.

Эходопплеркардиография
Гипертрофия и дилатация ЛЖ, уменьшено раскрытие
створок аортального клапана (менее 1,5 см), высокий
градиент давления на аортальном клапане

28.

Рентгенография
Сердечная тень смещена влево
аортальная конфигурация сердца

29.

Изолированные пороки встречаются редко,
чаще выявляется смешанный аортальный
порок (стеноз отверстия, недостаточность
клапанов).
При этом во II межреберье справа
выслушивается систолический и
диастолический шумы. Встречаются
комбинированные пороки, при которых
поражаются два и более клапанных аппарата.

30.

Недостаточность трехстворчатого клапана
(insufficientia valvulae tricuspidalis)
Причины
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
(чаще у наркоманов)
Митральные пороки сердца
Хроническое легочное сердце

31.

Гемодинамика
Этот порок характеризуется неполным смыканием створок
трикуспидального клапана, вследствие чего во время систолы ПЖ часть
крови из ПЖ возвращается в ПП
Эта кровь вместе с кровью, поступающей из полых вен, переполняет
ПП. В период диастолы ПЖ увеличенная масса крови поступает в ПЖ,
который гипертрофируется и дилатируется
При снижении сократительной способности
давление в ПП, возникает застой в полых венах
ПЖ
повышается

32.

Гемодинамика
Помимо органической
недостаточности ТК, т.е. пороке сердца,
в три раза чаще встречается
относительная недостаточность
трехстворчатого клапана, причиной
которой являются: митральные
пороки сердца, хроническое легочное
сердце.

33.

Клиническая картина
Жалобы больных обусловлены развитием правожелудочковой
недостаточности и застоем в большом круге кровообращения:
Боли в правом подреберье
Отеки на ногах
Слабость
Сердцебиение
Боли в области сердца (обусловлены гипертрофией миокарда)
Осмотр
Акроцианоз с желтушным оттенком
Набуханием вен шеи и их систолическая пульсация

34.

Объективный осмотр
Акроцианоз с желтушным оттенком. Это связано с уменьшением МОС в
сочетании с венозным застоем и нарушением функции печени. Венозный
застой проявляется набуханием вен шеи и их систолическая пульсация
Пульсация в области абсолютной тупости сердца и в области эпигастрия
обусловленные гипертрофией и дилатацией ПЖ
Во время систолы желудочков отмечается втяжение в области сердца и
систолическое набухание печени
Это систолическое втяжение в области ПЖ объясняется уменьшением
его объема, так как во время систолы большее количество крови поступает в
печеночные вены - это, так называемый, симптом качелей

35.

Объективный осмотр
Перкуссия
Правая
граница
относительной
тупости сердца расширена
Расширены границы
абсолютной
тупости сердца
Аускультация
в V межреберье у правого края
грудины I тон ослаблен в результате
отсутствия
периода
замкнутых
клапанов,
выслушивается
систолический шум за счет обратного
тока крови из ПЖ в ПП во время
систолы ПЖ. Этот шум усиливается
на вдохе (симптом Риверо-Корвалло)
Периферический
пульс
и
АД
остаются в пределах нормы. Венозное
давление повышено (более 100 мм.
вод. ст.)