Современные подходы к лечению полиневропатии в практике амбулаторного врача. Маски полиневропатий

1.

VIIмежрегиональная научно-практическая конференция
«Актуальные вопросы практической неврологии и психиатрии»
« Современные подходы к лечению
полиневропатии в практике амбулаторного
врача. Маски полиневропатий. »
Смирнов А.А., д.м.н., профессор
кафедры неврологии, психиатрии
и наркологии ФПКВ НижГМА ,
Нижний Новгород
ГК “Ока” Конференц-зал “Ока-Люкс” ( г .Н . Новгород ,
пр. Гагарина,27 ) 19 октября 2016г.
«Выступление осуществляется при финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми/А.Менарини». Информация,
включенная в презентацию, отражает мнение автора . Компания ,также не несет ответственности за возможные
нарушения авторских прав в результате публикации и распространения данной информации».
1

2. Амбулаторная неврология

• 1. Первичные пациенты с симметричной
симптоматикой поражения периферической
нервной системы
• 2. Пациенты, направленные на консультацию
другими специалистами
• 3. Пациенты с хроническими ПНП и
последствиями острых ПНП

3. Актуальность проблемы ПНП

Широкая распространённость –
ПНП составляют более 60 % заболеваний
периферической нервной системы
и ¼ всех пациентов
неврологического профиля.
Участились случаи трудно
диагностируемых форм ПНП
(Жулев Н.М., 2005)

4. Первичная заболеваемость ПНП

~ 40 случаев на 100 000 населения в год
• Регистр ПНП в РФ отсутствует

5. ПНП или не ПНП ? Этиология ПНП ?

• Трудности в диагностике
ПНП при первичном
обращении пациента
• В 25% случаев причина
остаётся неизвестной
• Необходимы знания
из других разделов
медицины:
терапии, ревматологии,
эндокринологии,
наркологии, гематологии,
токсикологии, онкологии
…

6. Гетерогенность ПНП

• Первичные
• Вторичные
Идиопатические
Наследственные
Метаболические
Токсические
Алиментарные
Соматогенные
Паранеопластические
Диспротеинемические
Другие

7. Гетерогенность ПНП

• Аксональные
• Демиелинизирующие
• Аксонально-демиелинизирующие
Моторные
Сенсорные
Вегетативные
Моторно-сенсорные
Моторно-сенсорно-вегетативные

8. ПНП тонких волокон (SFN)

• Поражаются С- и А-δ волокна
• Возраст - старше 50 лет
• Раннее проявление невропатической боли
при SFN - глубокая ноющая боль, а не
только пароксизмальная жгучая, как
предполагалось ранее
• Начальные этапы SFN могут ограничиваться
исключительно субъективной болевой
симптоматикой

9. Этиология SFN

•идиопатическая болевая ПНП
•диабетическая ПНП
•наследственные заболевания :
сенсорно-вегетативная ПНП
семейная амилоидная ПНП
болезнь Фабри
целиакия …
•аутоиммунная и инфекционная патология :
васкулиты, вирусный гепатит С, нейроборрелиоз,
ВИЧ-инфекция, лепра, саркоидоз …
•токсические поражения
•лекарственные ПНП

10.

КЛИНИКА SFN
• 1. Сенсорные симптомы:
боли, парестезии, синдром беспокойных ног,
снижение температурной чувствительности.
Может развиваться т.н. «синдром горящего рта» –
глоссодиния - вследствие поражения тонких волокон,
обеспечивающих иннервацию эпителия языка
• 2. Симптомы периферической вегетативной
недостаточности – соматические маски
• 3. Стандартная ЭНМГ не информативна !

11. Вегетативная висцеральная невропатия

Нарушение терморегуляции
Нарушение работы потовых желез:
ангидроз конечностей и гипергидроз лица после
приема пиши
Вазомоторные нарушения: отёки
Урогенитальная форма: цистопатия,
эректильная дисфункция
Нейроэндокринные нарушения
Респираторные нарушения: апноэ во сне
Кардиальная форма:
аритмии,
безболевая ишемия миокарда
Гастроинтестинальная форма:
диарея, спазмы, запоры

12. Верификация диагноза SFN

Биопсия кожи для диагностики SFN–
передовая технология, оценивающая
потерю и регенерацию сенсорных волокон
На кафедре неврологии, психиатрии и
наркологии ФПКВ НГМА проводится
пункционная биопсия кожи дистальных
отделов ног с подсчётом линейной
плотности эпидермальной иннервации по
крайней мере в 3 секциях толщиной 50 μм

13.

Биопсия кожи
Норма
Невропатия тонких волокон
бедро
голень
стопа
Polydefkis et al.,
JAMA, 2003

14. Техника биопсии кожи

Примеры трудности
дифференциальной диагностики ПНП
• ПНП с наклонностью к параличам от
сдавления Дискалиемические параличи
• Гипокалиемический паралич тяжёлого
течения ОВДП Гийена-Барре-Ландри

15.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПНП
С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ
К ПАРАЛИЧАМ ОТ СДАВЛЕНИЯ
• Аутосомно-доминантное наследование
• Дебют – 2-е десятилетие
• Рецидивирующие туннельные невропатии,
плексопатии после незначительных травм,
сдавлений
• Симптомы сохраняются от нескольких дней до
нескольких недель
• Восстановление вначале полное, затем
дистальные сенсомоторные ПНП у многих б-х
ЭНМГ – демиелинизирующий процесс

16. Примеры трудности дифференциальной диагностики ПНП

Гипокалиемический паралич
• Приступы развиваются при снижении
сывороточного калия ниже 3,5 ммоль/л.
Появляется мышечная слабость в руках и
ногах со сниженным мышечным тонусом,
арефлексией, иногда может быть парапарез
с парестезиями, монопарез.
• В атипичных случаях симптоматика
нарастает несколько суток с вовлечением
дыхательных мышц

17. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПНП С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К ПАРАЛИЧАМ ОТ СДАВЛЕНИЯ

Основные лечебные мероприятия при ПНП
• Устранение возможных токсических
факторов, компенсация углеводного обмена
• Восполнение дефицита витаминов
• Назначение нейротрофических средств
• Терапия невропатической боли
• Коррекция вегетативной дисфункции
• Активная реабилитация: ЛГ, массаж, ФТЛ
• Психологическая поддержка

18. Гипокалиемический паралич

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПНП
• НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ (БАЗОВАЯ) ТЕРАПИЯ
• СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Федеральное руководство по использованию
лекарственных средств (формулярная система).
Вып. XV, 2014, под ред. А.Г. Чучалина, В.В. Яснецова

19. Основные лечебные мероприятия при ПНП

Неспецифическая (базовая)
терапия ПНП
• 1. Лекарства с антиоксидантным
действием (тиоктовая, янтарная кислота)
• 2. Витамины группы В (нейромультивит,
мильгамма)
• 3. Лекарства, улучшающие нервномышечную передачу (АХЭП, ипидакрин)
• 4. Лекарства для купирования
невропатической боли
(П Э С, антидепрессанты)

20. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНП

Антиоксиданты
Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, является
одним из самых эффективных природных
антиоксидантов
Тиоктовая кислота, вводимая внутривенно,
является единственной патогенетической
терапией диабетической полинейропатии,
эффективность которой подтверждена
международными исследованиями (уровень
рекомендаций А)*
*Diabetes Care, volume 33, number 10, October 2010
“Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation
of Severity, and Treatments”

21. Неспецифическая (базовая) терапия ПНП

Нейротропные эффекты
Берлитиона (тиоктовой кислоты)
Стимуляция роста аксонов
Положительное влияние на аксональный
транспорт
Уменьшение вредного влияния свободных
радикалов
Нормализация аномального поступления глюкозы
к нерву
Предупреждение и уменьшение повреждения
нервов при экспериментальном диабете
Бегма А.Н., 2012 г.

22. Антиоксиданты

Клинические эффекты
Берлитиона
Уменьшение боли, жжения, онемения,
парестезий
Восстановление чувствительности
Оживление или появление сухожильных
рефлексов
Улучшение электрофизиологических
показателей: амплитуды М-ответа, скорости
проведения возбуждения по соматическим
нервам
Храмилин В.Н., 2011 г.

23. Нейротропные эффекты Берлитиона (тиоктовой кислоты)

Терапевтические мишени Берлитиона
антиоксидантная система
восстановление
эндотелий
снижает содержание
холестерина
защищает от
повреждения
восстановление
функции, защита
от повреждения
нейтрализация
снижение
гипергликемии
свободные радикалы
улучшает функцию печени
нейроны

24. Клинические эффекты Берлитиона

Схема терапии ПНП
препаратом Берлитион
I этап: 600 мг в/в капельно в 200 мл
0,9% р-ра NaCl. 10-20 ежедневных вливаний
II этап: по 600 мг (2 таблетки) в сутки
внутрь утром натощак 4-8 недель

25. Антиоксидантное действие

Эффективность витаминов группы В
при ноцицептивной и невропатической боли
Тиамин, пиридоксин, цианокобаламин значительно
уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный
дозозависимый эффект наблюдался при введении В12 (73%
случаев) и тиамина (58% случаев)1.
Витамин В1 дозозависимо уменьшает температурную
гипералгезию и гипервозбудимость нейронов дорзального
ганглия преимущественно в нейронах малого размера,
нормализуя в них ток ионов натрия3.
Комплекс витаминов В1, В6 и В12 дозозависимо уменьшает
активность ноцицептивных нейронов при стимуляции С–
волокон седалищного нерва4.
1.
2.
3.
4.
Wang Z.B., et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia
in rats with primary sensory neuron loss. Pain 2005;114:266-77.
Granados–Soto V., et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat.
Proc West Pharmacol Soc 2004;47:92-4.
Song X.S., et al.Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents
in injured, dorsal root ganglion neurons in rats. Anesthesiology 2009;110(2):387–400.
Jurna I., et al. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in
the rat thalamus: dose–response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr 1990; 68
(2):129–35.

26. Механизмы действия Берлитиона ®300

Нейромультивит®:
влияние на патогенез полиневропатии
В6
В6
В6
Регуляция
синаптической
передачи
В1
Обеспечение
аксонального
транспорта
В1
В12
В12
Восстановление
миелиновой
оболочки

27. Терапевтические мишени Берлитиона

Нейромультивит®
•Необходимый компонент терапии ПНП
высокие дозы витаминов группы В
•Нейромультивит содержит:
В1
100 мг
В6
200 мг
В12
200 мкг
Упаковки - 20 и 60 таблеток
Срок годности – 3 года
–

28.

Нейромультивит®
Способ применения и дозы:
по 1 таблетке от 1 до 3 раз в сутки
Продолжительность курса – по назначению врача
Не рекомендовано лечение высокими дозами
препарата более 4 недель

29. Берлитион

Неспецифическая терапия ПНП
• ЛС, облегчающие высвобождение ацетилхолина
и передачу возбуждения в ПНС
Ипидакрин (нейромидин, аксамон) -
0,5-1,5% раствор п/к или в/м 1 мл 1-2 раза в сутки
10-20 суток, затем внутрь по 20-40 мг 3 раза в день в
течение 1-2 месяцев
• Антихолинэстеразные
Галантамин (нивалин) -
подкожно 1 мл 0,5% раствора в течение 10-20 суток

30. ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ

Терапия невропатической боли
Амитриптилин - ТЦА
• Эффективен примерно у 70 % больных
• Противоболевой эффект часто проявляется в
значительно более низких дозах, чем для
лечения депрессии, и наступает быстрее
• Начальная доза 10-12,5 мг на ночь, затем дозу
постепенно увеличивают на 10-25 мг каждые 7
дней до достижения эффекта (максимально до
150 мг/сутки
• Суточную дозу принимают однократно на ночь
или делят на 2-3 приёма

31. Схема терапии ПНП препаратом Берлитион

ТЦА
• Не показаны при вегетативной невропатии
• Имеют много побочных эффектов
• Перед назначением любого трициклического
антидепрессанта обязательно проведение ЭКГ,
особенно у лиц старше 40 лет
• Не показано применение ТЦА у пациентов с
аденомой простаты, закрытоугольной
глаукомой, когнитивными нарушениями,
атаксией, эписиндромом, порфирией

32. Эффективность витаминов группы В при ноцицептивной и невропатической боли

СИОЗСН и СИОЗС
Показаны при плохой переносимости ТЦА,
вызывают меньше побочных действий, но
оказывают менее отчётливый противоболевой
эффект
Селективные Ингибиторы Обратного Захвата
Серотонина и Норадреналина:
• венлафаксин с 75 до 150 мг/сутки
• дулоксетин 60 мг/сут
Селективные Ингибиторы Обратного Захвата
Серотонина
• циталопрам 20 - 40 мг/сут
• флувоксамин 50 -100 мг/сут

33.

Антиконвульсанты
• Габапентин
• Начальная доза 100-300 мг на ночь с повышением
дозы каждые 3-5 дней на 100-300 мг, переходя на
3-кратный приём
• Средняя эффективная доза 1800 мг/сут .
• На титрование дозы может уйти от 2 до 8 недель
Прежде чем делать вывод о неэффективности
препарата, его максимально переносимую дозу
следует принимать 1-2 недели

34.

Антиконвульсанты
• Прегабалин 150-600 мг/сут
• Карбамазепин назначают в дозе 100 мг 2
раза в сутки, затем её повышают до 200 мг 3-4
раза в сутки. Максимальная доза - 1200 мг/сут.
• Предпочтительнее назначать
финлепсин-ретард (препарат с замедленным
высвобождением) 2 раза в день
• ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

35. Нейромультивит®

Специфическая терапия ПНП
• Глюкокортикостероиды
для длительной терапии дизиммунных ПНП
• Основной метод лечения мультифокальной моторной ПНП
с блоками проведения
• Иммунодепрессанты
• Иммуноглобулин человека нормальный для в/в
введения - 0,4 мг/кг/сутки 5 дней (суммарная доза 2 г/кг).
Повторные курсы каждые 3 месяца в половинной дозе с
целью достижения стойкой ремиссии, затем каждые 2-4
месяца
• Плазмаферез

36. Неспецифическая терапия ПНП

ГКС
• Преднизолон 1 мг/кг через день внутрь со
снижением дозы через 2-4 месяца
Предпочтительнее метилпреднизолон!
• Доза принимается одномоментно, перед
приёмом нужно выпить полстакана молока или
киселя и полстакана – запить таблетки
• Поддерживающая доза 10-40 мг - не менее года
с последующей отменой или переводом на
азатиоприн или сандиммун
• ГКС не применяют при ОВДП Гийена-Барре и
мультифокальной моторной невропатии с
блоками проведения

37. Неспецифическая терапия ПНП

При назначении ГКС
• Строгое соблюдение безуглеводной диеты
• Контроль ОАК, ОАМ, глюкозы, калия перед началом
терапии, затем каждые 2-3 недели в течение 1-2
месяцев, затем каждые 1-2 мес
• Контроль АД
• Рентгенография грудного отдела позвоночника или
остеоденситометрия (остеопороз!)
• ФГДС
• Консультация окулиста для исключения катаракты
• Препараты калия
• Омепразол

38. Терапия невропатической боли Амитриптилин - ТЦА

Иммунодепрессанты
Назначаются в случае, когда не удаётся достигнуть
ремиссии приёмом ГКС или при наличии их
побочных эффектов
Азатиоприн 100-150 мг ежедневно внутрь
.
Циклоспорин (сандиммун) 2,5 мг/кг ежедневно,
можно увеличить до 5 мг/сут в 2 приёма
Контроль ОАК, АСАТ, АЛАТ 1 раз в 2 недели 2 месяца,
затем 1 раз в 1-3 месяца

39. ТЦА

40. СИОЗСН и СИОЗС

Реабилитация больных с ПНП
НОРЦИ
Отделения восстановительного
лечения поликлиник

41. Антиконвульсанты

• Организация центров
(кабинетов) диагностики и
терапии полиневропатий в
крупных городах ?

42. Антиконвульсанты

Благодарю за внимание!