Инструментарий для экстренного обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей

1.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ
ДЛЯ ЭКСТРЕННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ И
ПОДДЕРЖАНИЯ
ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
Актуализировано на 11.2019

2.

Кто такой и что за зверь? Миссия.
Конфликт интересов.
• Директор росcийской компании Ютипадо, а в недавнем прошлом (24.07.1992-30.09.2010)
врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории
• Проведение презентаций о свойствах и качествах некоторых расходных материалов с
позиции технологии производственных процессов
• Добровольная не образовательная деятельность в рамках ФЗ-323 в действующей редакции
• ООО Ютипадо – компания, занимающаяся разработкой и производством медицинских
изделий с собственными торговыми марками

3.

Актуальность: мировоззрение
• Что это?

4.

Актуальность: мировоззрение
• А так узнаёте?

5.

Актуальность: профессиональные ошибки
1. В США в 2015 г. 250 тыс. пациентов скончались из-за
врачебных ошибок, что составляет 9,5% в общей
смертности
2. В США до 20% смертей в стационаре происходят по
ятрогенным причинам, т.е. неправильных или
ошибочных действий врачей и медперсонала
3. ФОМС впервые представил сводную статистику по
летальным исходам при оказании медицинской помощи
(за 9 месяцев 2017 года). Из рассмотренных экспертами
страховых компаний свыше 417 тыс. случаев, дефекты,
в том числе невыполнение необходимых лечебнодиагностических мероприятий, имели место в 6% ???

6.

Актуальность: профессиональные ошибки
https://vademec.ru/news/2019/04/02/kolichestvougolovnykh-del-protiv-vrachey-vyroslo-pochti-na-25

7.

Актуальность: проблемы личного или
постороннего выбора инструментария
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Коррупция при гос. закупках
Неповоротливая система реализации
государственного и муниципального заказа
Посредничество (ФОМС и система торгового
представительства)
Отсутствие экономически аргументированных
критериев расчёта потребностей
Снижение влияния пользователя на свойства
и качество закупаемого оборудования
Перенасыщенность рынка предложениями
внешне идентичного товара (см. фото)
Несоответствие качества, заявленным
характеристикам
Недобросовестная конкуренция
Личный анализ докладчика, причины перечислены в произвольном порядке

8.

Принцип неопределённости задач и требований
Почему?
Кто?
Чем?
Зачем?
Чем точнее определяется
одна пространственная
характеристика [частицы],
тем менее точно можно
определить вторую
Квантовая неопределённость
Гейзенберга
Где?
Как?
Для чего?
Когда?

9.

Параметры приведения к равновесию
1. Цена/качество
2. Безопасность:
персонала/пациента
3. Уровень сложности
способов помощи:
неинвазивные/
малоинвазивные/
интервенционные
4. Правоустанавливающие
нормы

10.

Апелляция к алгоритмам и стандартам
1.
2.
3.
4.
5.
6.
«Азбука» Сафара: Airway open, Breath for victum, Circulation
Классификации Маллампати / Кормака-Лихейна
Алгоритм для неожиданной трудной интубации Gregori, 1991
Трудный дыхательный путь по ASA, 2003
Golecki, Brambrink; 2004, алгоритм поддержания проходимости
дыхательных путей в неотложной медицине
DAS, UK, 2004, одобрен и рекомендован на XI съезде ФАР проходившего с участием экспертов European
Airway Management Society
Протокол «не могу интубировать, не могу вентилировать»
CPR 2010
Приказ МЗ и СР № 628 от 4 сентября 2006 г. Стандарт медицинской помощи
больным со стенозом гортани. и Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1124н
«Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при стенозе гортани»
10. Приказ ДЗГМ от 15.07.16 г. № 625 «Алгоритмы оказания СНМП…» в ред.
Приказа ДЗГМ № 703 от 18.08.16 г.
11. Клинические рекомендации (ст. 37 323-ФЗ) Клинические рекомендации разрабатывают
7.
8.
9.
профессиональные некоммерческие организации по отдельным заболеваниям и состояниям (или группам таковых),
утвержденным Минздравом. Одобряет рекомендации научный совет министерства. Строгое соблюдение
клинических рекомендаций касается только оказания помощи в рамках системы ОМС.
НО!

11.

GREGORY
• Рекомендации
несовершенные и
расплывчатые

12.

ASA
• В условиях неотложной
медицины требуется
переосмысление и
адаптация протокола

13.

DAS
• В условиях неотложной
медицины требуется
переосмысление и
адаптация протокола
• Однако, это
единственный
протокол,
рекомендованный ФАР

14.

Схематический алгоритм
экстренного обеспечения и
поддержания
проходимости
дыхательных путей в
неотложной медицине
(Golecki, Brambrink; 2004)
• Предтеча протокола DAS
• От малоинвазивных способов к высоко
интервенционным
• От средств выбора к альтернативным
методикам
• Безопасность для пациента и персонала
• ОСТОРОЖНО,
НЕ РЕКОМЕНДОВАННЫЙ

15.

ПРИМЕНЯЕМОСТЬ СТАНДАРТОВ
В РОССИИ
Около четверти интенсивистов выполняют те или иные (в том числе внутренние)
протоколы
Более половины врачей руководствуются правилами «сложившейся практики»
Основные причины данного положения вещей по мнению врачей:
• Отсутствие утверждённого национального стандарта в формате приказа МЗ РФ
• Низкий (и понижающийся) уровень материально-технического обеспечения
Основные причины по мнению экспертов из практического здравоохранения
• Снижение качества специального образования
• Кадровая катастрофа
• Бюджетный шок
• Рекомендации и протоколы ФАР не имеют юридической силы

16.

МАСОЧНАЯ
ВЕНТИЛЯЦИЯ
ВОЗМОЖНА
или поддержание вентиляции и
оксигенации при неудачной интубации
трахеи
(«план С» DAS 2004)

17.

НЕОБХОДИМА
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
(«план А» DAS 2004)

18.

ПРЕИМУЩЕСТВО СД
ЛАРИНГОСКОПОВ
• Светит ярче в два и более раз
• В среднем на 20% меньше потребляет энергии, сохраняя длительность
заряда батарей питания
• Чрезвычайная ударная устойчивость осветителя поскольку нет нити
накаливания (важно для карет СМП)
• Низкий уровень теплопродукции - защита световода от перегрева
(увеличение эффективного срока службы)
• Работают до выгорания - в 500 раз дольше обычных лампочек

19.

ВЫБОР ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ
ТРУБКИ
1. НЕОЧЕВИДНОЕ.
Особенности материала: пластичность+упругость = устойчивость к
перегибам + атравматичность
ОЧЕВИДНОЕ:
2. Обработанный кончик и глазок Мерфи (атравматичность)
3. Формы манжеты (защита дыхательных путей
пациента от микроаспирации)
4. Спрямлённый терминальный кончик
(атравматичность)
5. Материал полиуретановой манжеты как HALYARD (former Kimberly
Clark) MICROCUFF (атравматичность)
6. Конструкторские решения: TaperGuard (Medtronic Covidien)
(атравматичность), антирефлексивная трубка типа Первак или иное
конструктивное решение (комфорт)

20.

Первак
Владимир
Анатольевич

21.

ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РЕГУРГИТАЦИИ
(ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ ТРУБКА С НАДМАНЖЕТОЧНОЙ АСПИРАЦИЕЙ)
Аспирационный
канал интегрирован
в стенку трубки

22.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ,
полезные аксессуары
• Безопасность соединений и положения
трубки во время транспортировки
системы
фиксации

23.

СИСТЕМЫ ФИКСАЦИИ ЭТТ
• Минимум: пластырь или бинт (НЕНАДЁЖНО)
• Фиксатор универсальный «Лаэрдал»
(НЕБЕЗОПАСНО)
• Фиксаторы из EVA,
самоклеящиеся
(НЕОПРАВДАННО ДОРОГО)
• Фиксатор с «мундштуком» (НЕБЕЗОПАСНО, ТРАВМАТИЧНО)
• Семейство безопасных
и надёжных
фиксаторов ТуБо от
Novo (Германия)

24.

ПРОБЛЕМНАЯ
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
• Малампати
(Кормак) II-III
Клинок МакКой

25.

Проблемная интубация.
А всё ли испробовано?
• Улучшенное положение Джексона («принюхивающееся»)
• Приём Селика: «нажать на гортань»
• Подголовник или валик под плечи
• Поиск трахеи «сбоку» от средней линии или пищевода
• BURP-маневр (backward, upward, and rightward pressure on
the larynx: давление на щитовидный хрящ назад вверх и
вправо, ассистент удерживает гортань) по Knill (1993)
улучшает визуализацию

26.

МАСОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
НЕВОЗМОЖНА
(«план В» и «план D», DAS 2004)
интубация трахеи отложена или не
удалась
• Предпочтительней воздуховода
• Герметизация манжетой позволяет
проводить объёмную ИВЛ
• Возможность введения зонда сзади от
ларингеальной маски

27.

ИНТУБАЦИЯ ЧЕРЕЗ ЛМ
• 1. ЭТТ через ЛМ
• 2. Интродьюсер через ЛМ
• 3. Оптический стилет или фибротрахеоскоп через ЛМ
• Специальные технологические решения
1.
• Только трубка 5,0 и только через ЛМ № 4 и № 5
• Для удаления ЛМ может не хватить длины трубки
2.
• Абсолютное преимущество: тактильное ощущение
прохождения по кольцам трахеи, интубация трубкой
от 5,5 и более
• ЭКОНОМИЧНОСТЬ

28.

3. ИНТУБАЦИЯ ЧЕРЕЗ ЛМ
ПРИ ПОМОЩИ ОПТИЧЕСКОГО СТИЛЕТА
• («план В», DAS 2004)

29.

НЕОБХОДИМА
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ,
предположительно или заведомо трудная интубация
1. Оптический стилет Shikani
2. Оптический стилет Levitan
3. Сонм безымянных новоделов
4. «Большие» фибротрахеоскопы

30.

1. Оптический стилет Shikani
(«план В», DAS 2004)

31.

2. Оптический стилет Levitan
(«план В», DAS 2004)

32.

Видеоларингоскопы? Что такое?
Чем регламентировано?
• Приказы со стандартами оснащения 919н и 909н: «Набор для трудной
интубации»,
А что это?
• DAS 2004: интубирующая ЛМ (относится только к Fast Trach)
А как же остальное?
• На страх и риск пользователя

33.

Видеоларингоскопы? Что такое?
ИДЕОЛОГИЯ: взгляд «из-за угла»

34.

Видеоларингоскопы? Что такое?
• Исследовано: Glidescope, Airtraq, Storz и Fast Trach с дисплеем

35.

А прочие?
• Место расположения
камеры и осветителей
• Заряжаемые
аккумуляторы!
• Размер и характеристики
монитора
• Подвижность и угловая
отчётливость
• Опции: запись фото/видео,
встроенная память,
возможность подключения
внешних устройств,
передача в электронный
архив
• Необслуживаемая батарея на 250 мин
А потом? А на больном?
• Качество одноразового
клинка: прозрачность окна,
остевая прочность,
надёжность фиксатора

36.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
НЕВОЗМОЖНА ИЛИ НЕ УДАЁТСЯ,
ВЕНТИЛЯЦИЯ ЧЕРЕЗ ЛИЦЕВУЮ
ИЛИ ЛАРИНГЕАЛЬНУЮ МАСКУ
НЕВОЗМОЖНА
(не могу интубировать / не могу вентилировать – финал плана
D канюлярная коникотомия)
• КОНИКОТОМИЯ
• Неотложная процедура при угрожающей
жизни обструкции дыхательных путей и
снижении доставки кислорода.
• Невозможность интубации трахеи.
• Быстрота выполнения – до 20 сек.
• Возможность проведения краткосрочной
ИВЛ.
• Сохраняются кашель, речь, глотание (Хью,
1996).
• Сохраняется естественное увлажнение
(Дайкман и Казанджан, 1995).

37.

КОНИКОТОМИЯ
MINI-TRACH II

38.

КОНИКОТОМИЯ
Portex Cricothyroidotomy Kit

39.

КОНИКОТОМИЯ
Rusch® QuickTrach® Emergency Cricothyrotomy Kit

40.

КОНИКОТОМИЯ

41.

КОНИКОТОМИЯ

42.

КОНИКОТОМИЯ

43.

КОНИКОТОМИЯ

44.

• Если к началу 1970-х гг. в США ежегодно регистрировался в среднем один иск на 100 врачей, то к 1975 г.
частота подачи исков составила один иск на 8 врачей в год. Средняя выплата по искам увеличилась с 2000
долл. в 1970 г. до 1500000 долларов к началу 1990-х гг.
• В Великобритании количество исков против врачей общей практики по поводу ненадлежащего лечения
возросло за период между 1989 и 1998 гг. в 13 раз.
• В Норвегии в 1985-1990 гг. отмечен четырехкратный рост числа исков к врачам и семикратное увеличение
сумм выплат по ним.
• За последние годы в Израиле количество исков возросло в 13 раз, а общая сумма денежных компенсаций за
нанесенный ущерб – более чем в 80 раз
• В России число обращений в Следственный комитет на ошибки или ненадлежащие
действия врачей и медработников за шесть лет выросло более чем втрое. Если в 2012
году их было чуть более 2 000 по всей стране, то к 2017 году количество таких
обращений выросло более чем в три раза и составило более 6 000. http://tass.ru/obschestvo/5387580
• По данным СК РФ, в 2016 году против медицинских работников было заведено 878
уголовных дел. В 2017-м — 1791, а в 2018-м — 2229. Увеличилось и количество жалоб и
обращений, связанных с врачебными ошибками. Два года назад их было около 4,9
тыс., а в 2018-м — 6,6 тыс
ЗА 2017 ГОД ЗА ПОМОЩЬЮ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПО ПРИЧИНЕ
УГОЛОВНОГО ПРЕСЛЕДОВАНИЯ ОБРАТИЛОСЬ СТОЛЬКО ЖЕ ВРАЧЕЙ, КАК ЗА ПЕРИОД 201216 ГГ. Печерский И.О., судебно-медицинский эксперт

45.

ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОКАЗАНИИ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ВОПРОС ОСНАЩЕНИЯ – ЯВЛЯЕТСЯ
ПЕРВООЧЕРЕДНЫМ!
Чтобы не наломать дров

46.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
ВОПРОСЫ?
Том и Дон Кёртисы