Методы исследования плевральной жидкости: цели проведения, оценка результатов

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования «Северо-Западный
государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Кафедра факультетской терапии.
Методы исследования плевральной
жидкости: цели проведения, оценка
результатов
Подготовили:
студенты 445А группы
Баранов И.А.,
Толгский М.В.
Санкт-Петербург, 2023

2.

Определение
Плевральная жидкость. В полости плевры
здорового человека имеется незначительное
количество жидкости, близкой по составу к
лимфе,
облегчающей
скольжение
плевральных листков при дыхании. Объем
плевральной жидкости может увеличиваться
(выпот) как при нарушении крово- и
лимфообращения
в
легких
—
невоспалительный выпот (транссудат), так и
при воспалительных изменениях плевры
(экссудат).

3.

Цели
Наличие жидкости в плевральной полости
служит
показанием
к
диагностической
плевральной пункции, которая позволяет
определить характер жидкости и тактику
лечения больного. Плевральная пункция
(торакоцентез) применяется:
1) с диагностической целью— для определения
характера плевральной жидкости и уточнения
диагноза;
2) с лечебной целью — для удаления жидкости
из плевральной полости и (при необходимости)
последующего введения в нее лекарственных
веществ.

4.

Техника торакоцентеза
Обычно
прокол
производится
по
задней
подмышечной линии в зоне максимальной тупости,
которую предварительно определяют перкуссией, по
верхнему краю нижележащего ребра, так как по
нижнему краю проходят межреберные сосуды.
С диагностической целью берут 50–150 мл жидкости и
направляют ее на физико-химическое, цитологическое
и бактериологическое исследования. С лечебной
целью при скоплении значительного количества
жидкости в плевральной полости удаляют до 800–
1200 мл. Удаление из плевральной полости
одномоментно большего количества жидкости
приводит к быстрому смещению органов средостения
в больную сторону и может сопровождаться
коллапсом.

5.

6.

Транссудат и экссудат
При исследовании плевральной жидкости прежде
всего определяют ее характер — транссудат или
экссудат. Транссудат — выпот невоспалительного
происхождения,
который
накапливается
в
плевральной полости в связи с общими нарушениями
водно-электролитного
баланса
в
организме,
представляет собой прозрачную, бесцветную или
слегка желтоватую жидкость. Экссудат образуется при
воспалительных и реактивных процессах в плевре
(плевритах). Наибольшее значение для разграничения
транссудатов и экссудатов имеет физико-химическое
исследование плевральной жидкости, при котором
определяют
ее относительную плотность и
содержание белка.

7.

8.

Проба Ривальты
Для отличия транссудата от экссудата
проводят также пробу Ривальты: воду в
стеклянном цилиндре подкисляют 2–3
каплями 80% уксусной кислоты; затем в
полученный раствор помещают несколько
капель исследуемой жидкости. Если жидкость
является экссудатом, то вслед за падающими
каплями
тянутся
белые
облачка,
напоминающие
папиросный
дым
(серозомуцин).

9.

10.

Характер выпота
По характеру различают выпоты:
• серозный,
• серозно-фибринозный,
• фибринозный,
• серозно-гнойный,
• гнойный,
• гнилостный,
• геморрагический,
• хилезный и
• хилезоподобный.
Характер плеврального выпота определяется его
клеточным составом. При физическом исследовании
определяют также цвет и прозрачность плевральной
жидкости.

11.

Серозный
Серозный экссудат окрашен в лимонножелтый цвет, слегка опалесцирует. При
стоянии в экссудате выпадают хлопья
фибрина, отчего он мутнеет. Помутнение
экссудата может быть обусловлено также
наличием лейкоцитов (серозно-гнойный и
гнойный
экссудат),
эритроцитов
(геморрагический экссудат), капелек жира
(хилезный экссудат), клеточного детрита
(хилезоподобный экссудат).

12.

Серозно-гнойный
Серозно-гнойный экссудат мутный, беловатожелтого цвета, при стоянии разделяется на 2
слоя: верхний — серозный и нижний —
гнойный.

13.

Гнойный
Гнойный экссудат густой, зеленоватого цвета,
непрозрачный.

14.

Геморрагический
Геморрагический экссудат непрозрачный,
красного цвета.

15.

Гнилостный
Гнилостный экссудат (при гангрене легкого)
— грязновато-бурого цвета с неприятным
зловонным
запахом,
обусловленным
распадом белка.

16.

Хилезный
Хилезный экссудат — обусловлен застоем
лимфы
либо
разрушением
грудного
лимфатического протока опухолью или
травмой, похож на разбавленное молоко.

17.

Консистенция
Консистенция плевральной жидкости при
транссудате, серозном и серозно-гнойном
экссудатах, как правило, жидкая. Гнойный
экссудат бывает густым, сливкообразным,
иногда с трудом проходит через пункционную
иглу. Гной из старых осумкованных эмпием
может быть пюреобразным, крошковатым, с
хлопьями фибрина.

18.

Микроскопическое исследование
Микроскопическому исследованию подвергают
осадок плевральной жидкости, получаемый при
ее центрифугировании. Клетки осадка изучают
несколькими методами: исследуют нативные
препараты, сухие мазки, окрашенные по
Романовскому–Гимзе или Папаниколау; при
поисках клеток опухоли используют также
флюоресцентную микроскопию, гистологическое
исследование заключенного в парафин осадка
или культуру клеток. Оценивают количество
форменных элементов.

19.

Эритроциты выявляются в серозной полости в виде
желтоватых (в нативных препаратах) или розовых (в
окрашенных препаратах) дисков в разном количестве в
зависимости от причины, вызвавшей их появление (травмы,
злокачественного новообразования, инфекции и т. д.). В
серозном транссудате и экссудате их наличие связано с
травмой сосудов при пункции.
Нейтрофилы входят в состав клеток плевральной жидкости
в количестве до 10%. Преобладание нейтрофилов говорит о
фоновой пневмонии и парапневмоническом выпоте,
который обычно бывает стерильным. При инфицировании
выпота развивается так называемый осложненный
плевральный выпот с возможным переходом в эмпиему
плевры (гнойный плевральный выпот). Нейтрофильные
лейкоциты преобладают в гнойном экссудате любой
этиологии. Наличие нейтрофильных лейкоцитов в стадии
дегенеративного распада на фоне детрита и обильной
микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. При
выраженных дегенеративных процессах вместо лейкоцитов
могут оставаться лишь так называемые клетки-тени.

20.

Эозинофильные лейкоциты — преимущественно бисегментированные
клетки с оранжевой гранулярной зернистостью. Дифференцировать их
удается по характерным ядрам в виде пенсне, в отличие от эозинофилов
(в мазках крови зернистость эозинофилов в выпоте может быть выражена
нечетко). Эозинофильная инвазия отмечается, если количество
эозинофилов превышает 10% клеточного состава плевральной жидкости.
Эозинофилы могут появляться в серозном экссудате при аллергических
реакциях, туберкулезном плеврите, опухолях, травмах, паразитарных
заболеваниях.
Лимфоциты в плевральной жидкости составляют в норме от 2 до 30%
клеток, или до 10–15 в поле зрения в транссудате. При выпоте, вызванном
туберкулезом или злокачественной опухолью, наблюдается лимфоцитоз с
преобладанием молодых форм лимфоцитов. Наличие множества мелких
зрелых лимфоцитов, особенно в сочетании с мезотелиальными клетками,
свидетельствует о туберкулезе. Лимфоциты в плевральной жидкости
повышаются также при хроническом воспалении, вирусных и
микоплазменных инфекциях. Лимфоциты часто имеют неровные границы
и содержат расщепленное ядро. Существует мнение, что, если в
экссудативном плевральном выпоте более 50% лейкоцитов представлены
малыми лимфоцитами, это важный диагностический признак,
означающий наличие у больного, вероятнее всего, туберкулеза или
злокачественного новообразования. При туберкулезном плеврите КУБ
(обозначается ВК) в осадке экссудата обнаруживаются редко — всего у 10–
15% пациентов.

21.

Опухолевые
клетки
с
выраженным
полиморфизмом
расположены
преимущественно конгломератами без четких
границ.
Клеточный детрит — мелкозернистая сероватая
масса, встречается в гнойных экссудатах.
Жировые капли хорошо преломляют свет и
окрашиваются суданом III. Их находят в гнойных
экссудатах с клеточным распадом, в хилезных и
хилеподобных экссудатах.
Кристаллы холестерина — тонкие блестящие
пластинки с обломанными углами. Выявляются в
старых
осумкованных
выпотах,
чаще
туберкулезного происхождения.
Друзы актиномицетов можно выявить в
экссудате при актиномикозе.

22.

Клеточный состав транссудатов и экссудатов. 1 - в
экссудате, 2 - в транссудате, 3-4 - атипический эпителий в
выпотной жидкости.

23.

NB!
Небольшое число эритроцитов может быть во
всяком пунктате за счет травмы при проколе;
их много в геморрагическом экссудате — при
опухолях, травме, геморрагическом диатезе.
Большое количество лейкоцитов встречается
при бактериальной инфекции плевры. В
транссудате лейкоцитов немного, но часто
много клеток мезотелия.

24.

Микробиологическое исследование
При
микробиологическом
исследовании
транссудаты, как правило, стерильные, но могут
быть
инфицированы
при
многократных
пункциях. Экссудаты могут быть стерильными,
например,
выпоты
при
ревматической
пневмонии, раке легкого. При плевритах,
вызванных гноеродной флорой, она часто может
быть обнаружена уже при бактериоскопии
окрашенного по Граму мазка; в противном
случае необходимо произвести посев. Для
целенаправленного
подбора
терапии
выявленные микроорганизмы проверяют на
чувствительность их к антибиотикам.

25.

26.

Благодарим за внимание!