Перкуссия органов дыхания. Лабораторные методы исследования

1.

2.

Л. 3.
Сентябрь
18.09.08
Нечет/неделя
четверг
13 ч 00 –
14 ч 10 мин
Пн
1
8
15
22
29
Вт
2
9
14.30
16
23
14.30
30
Ср
3
10
17
24
Чт
4
13.00
11
18
13.00
25
Пт
5
12
19
26
Сб
6
13
20
27
Вс
7
14
21
28

3.

Слайдов 51

4. Тема: Перкуссия органов дыхания Лабораторные методы исследования

Вопросы.
1. Правила перкуссии легких
2. Сравнительная перкуссия
3. Топографическая перкуссия
4. Определение подвижности легочных краев
5. Лабораторные методы исследования

5.

Литература
Обязательная
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. -М.: Медицина,
2001-С.163-174.
2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. -М.: Медицина,
1995.- С. 163-174.
3. Пропедевтика внутренних болезней: /Учебник/ В.Х Василенко, А.Л.
Гребенев, В.С. Голочевская и др. Под ред. В.Х. Василенко , А.Л.
Гребенева.- 3-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1989.-С.155-165.
4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики
внутренних болезней (пропедевтика). – М.: Медицина, 1997-С. 132-140.
5. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика.
Диагностика. -С.-П., 2000 – С. 105-110.
6. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: / Атлас/
Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. – М.:
Медицина, 1997.-С. 91-118.

6.

ПЕРКУССИЯ
Цель: перкуссия грудной клетки позволяет
судить о физических свойствах легких, плевры,
грудной стенки.
Перкуссия проводится по следующей схеме:
- ориентировочная сравнительная перкуссия по
Ауэнбруггеру;
- основная сравнительная перкуссия;
- топографическая (разграничительная)
перкуссия

7.

Сравнительная перкуссия
проводится по передней, боковым и по задней
поверхностям грудной клетки:
- спереди руки пациента должны быть опущены,
- по боковым поверхностям — руки заложены за
голову,
- при перкуссии сзади — специальное положение
(далее).
Последовательность перкуссии каждой поверхности
одинаковая — «сверху вниз».

8.

Положение врача всегда должно быть
удобным, спиной к свету, его руки не
напряжены, движения свободные, четкие,
не суетливые.
Если пациент малого роста, врач перкутирует
сидя на стуле.

9.

Сравнительная перкуссия — это перкуссия строго
симметричных участков грудной клетки.
Проводится с обязательным соблюдением следующих
правил:
- палец-плессиметр на строго симметричных участках
грудной клетки и обязательно по межреберьям;
- прижатие пальца должно быть умеренным и одинаковым
слева и справа;
- сила удара одинаковой с обеих сторон;
- перкуссию всегда надо начинать с правой стороны
пациента, а если известна локализация патологического
процесса — то обязательно со здоровой стороны.

10.

• СХЕМА сравнительная перкуссия грудной клетки спереди,
сзади и по боковой поверхностям. Обратите внимание на места
установки пальца-плессиметра относительно вертикальных
опознавательных линий и анатомо - топографических областей, а также
на его направление. При перкуссии спереди - врач стоит справа от
пациента, при перкуссии сзади - сзади пациента, при перкуссии
боковых поверхностей — перед пациентом спереди.

11. Ориентировочная сравнительная перкуссия по Ауэнбруггеру (непосредственная перкуссия 3-4 плотно сжатыми и слегка согнутыми

пальцами) позволяет сориентироваться в
локализации патологического процесса. Так можно выявить
достаточно обширные патологические процессы - экссудативный
плеврит, крупную легочную инфильтрацию, обширный ателектаз,
пневмоторакс.
• перкуссия по Ауэнбруггеру
проводится по ключицам, под
ключицами, над лопатками, между и
под лопатками.

12.

В классическом виде сравнительная
перкуссия проводится в двух вариантах:
вначале тихая, затем громкая:
- тихая позволяет оценить состояние
поверхностных слоев легочной ткани,
- громкая — глубоких слоев.

13.

Схема перкуссии по передней поверхности грудной клетки.
Обратите внимание на место установки средины пальцаплессиметра относительно вертикальных линий и межреберий.

14.

Спереди справа вначале перкутируются верхушки легких над
ключицами. При перкуссии верхушек палец-плессиметр
устанавливается в надключичных ямках над срединой ключицы и
параллельно ей. Удары наносятся по ключицам, выполняющих роль
плессиметра, а потом исследуются II, III межреберья по срединно ключичным линиям. В ямках Моренгейма палец-плессиметр
устанавливается параллельно края дельтовидной мышцы, конечной
фалангой упираясь в ключицу. Сила удара в этих местах должна быть
больше, учитывая толщину мышечного слоя грудных мышц.

15.

Спереди слева ниже III межреберья сравнительная
перкуссия не проводится из-за наличия сердца. Однако
над средней долей перкутируют по срединно-ключичной
линии в IV — VI межреберьях. Полученный звук сравнивают
с звуком в III межреберье. В норме они очень близки.

16.

Сравнительная перкуссия по боковым поверхностям проводится по
средней аксиллярной линии в положении пациента с руками за головой.
Врач находится перед пациентом. Вертикально расположенный
палец-плессиметр глубоко погружается в подмышечную ямку
настолько, чтобы средина перкутируемой фаланги оказалась на уровне
III межреберья.
В IV и V межреберьях палец устанавливается горизонтально. Ниже
не перкутировать из-за влияния печени справа, слева — селезенки,
газового пузыря желудка и кишечника.

17.

При сравнительной перкуссии задней
поверхности грудной клетки: голова пациента
наклонена вперед, спина немного согнута, руки
скрещены на груди, но можно каждую из них
положить на противоположное плечо или
противоположный локоть. Такое положение
необходимо, чтобы отвести лопатки в стороны.

18.

Перкуссия задней поверхности грудной клетки
В надлопаточных областях палец-плессиметр устанавливают
перпендикулярно скату плеча. В межлопаточных пространствах
палец устанавливается вертикально между позвоночником и
внутренним краем лопатки. Под лопатками перкуссия проводится
сразу под углом лопатки (VII межреберье), а затем в VIII и IX
межреберьях. Палец располагается горизонтально по ходу
межреберий.

19.

Характер перкуторного звука при
исследовании грудной клетки зависит от:
• пола, возраста пациента;
• состояния грудной стенки;
• места исследования грудной клетки;
• состояния плевральной полости и самой
плевры;
• проходимости бронхов;
• состояния легочной ткани.

20.

Условно принято считать, что на
симметричных участках грудной клетки при
сравнительной перкуссии получается
одинаковый легочный звук - громкий, ясный,
продолжительный.
С накоплением опыта можно научиться
улавливать существующие различия качества
звука справа и слева и у здорового человека.
Они следующие:

21.

над правой верхушкой перкуторный звук тише и короче из-за
низкого стояния правой верхушки и более развитой мускулатуры
правого плечевого пояса;
во II и III межреберьях слева легочный звук также тише и
короче, чем справа из-за близости сердца;
в V межреберье по средней подмышечной линии и в VIII—IX
межреберьях по лопаточной линии перкуторный звук будет короче и
тише из-за близости печени;
слева при перкуссии по боковой поверхности в нижних отделах
перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за соседства
газового пузыря желудка;

22.

самый ясный легочный звук получается во II
межреберьях спереди, под углами лопаток и
при перкуссии по боковым поверхностям;
легочный звук над верхними долями легких по
сравнению с нижними долями звучит тише и
короче из-за разности объема легочной ткани.
Причины, оказывающие влияние на характер
перкуторного звука, подразделяют на
легочные и внелегочные.

23.

Тупой звук над всей поверхностью грудной
клетки определяется при утолщении грудной
стенки, у лиц с чрезмерным ожирением. При этом
перкуторные волны, проникая вглубь до 7 см,
просто не достигают воздушной легочной ткани.
Тупой или притуплённый звук на ограниченном
участке можно получить при локальном утолщении
грудной стенки (воспалительный инфильтрат,
гематома, жировик, опухоль, мышца).

24.

Схема выпота в правую и левую плевральные полости.
Справа верхний уровень тупости имеет косое направление, слева
— верхний уровень горизонтальный, так как произошел пневмоторакс,
легкое спалось, давление в плевральной полости сравнялось с
атмосферным.

25.

Тупой звук выявляется при накоплении жидкости в
плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, гной, лимфа).
Перкуторно распознается количество жидкости от 500 мл и больше
(максимальное количество жидкости возможно до 8 литров). Однако,
если вместо тимпанического оттенка над левым синусом
определяется притупление, то можно предположить выпот в
плевральную полость.

26.

По уровню верхней границы тупости можно предположить
количество жидкости в плевральной полости:
- уровень притупления спереди находится на V ребре - количество
жидкости около 1 л;
- уровень притупления спереди, переходящего в тупость, находится на IV
ребре — количество жидкости около 1,5 л;
- повышение или снижение уровня верхней границы тупости спереди на
одно ребро соответствует увеличению или уменьшению количества жидкости в
плевральной полости на 0,5 л;
- тупость на уровне нижнего угла лопатки — выпот около 1 л;
- тупость на уровне оси лопатки — количество жидкости около 2 л.

27.

• Воспалительная жидкость
имеет косой верхний уровень
тупости, который называется
линией Дамуазо.
Начинается линия от позвоночника
(самое низкое положение сзади),
затем она дугообразно поднимается
вверх (наивысший уровень у
лопатки или у задней
подмышечной линии), далее
опускается вниз и достигает
грудины.

28.

29.

Внутрь от наивысшей точки линии Дамуазо между
позвоночником и границей тупости имеется пространство
(треугольник Гарлянда), над которым определяется
притупленно-тимпанический звук. В этом месте легкое
поджато, несколько уплотнено, образовался
компрессионный ателектаз.

30.

При уровне жидкости в плевральной полости, доходящем
до нижнего угла лопатки, на здоровой стороне около
позвоночника определяется тупость из-за смещения
средостения плевральным выпотом в здоровую
сторону (треугольник Раухфуса-Грокко). Чем больше
жидкости, тем больше смещение средостения.

31.

• Верхний уровень воспалительной жидкости при
перемене положения пациента не меняется, уровень
невоспалительной жидкости принимает горизонтальное
положение в любом положении пациента.
• Ограниченный участок тупости (притупления), не
соответствующий границам долей и не имеющий верхнюю
границу тупости по линии Дамуазо, может быть
обусловлен осумкованным плевритом, опухолью
плевры или фиброзом плевры.

32.

Тупой звук методом сравнительной перкуссии грудной
клетки можно получить при следующих патологических
процессах легких, приводящих к потере воздушности
легочной ткани:
- заполнение альвеол воспалительной или отечной
жидкостью (крупозная пневмония, туберкулезная
инфильтрация, отек легких);
- формирование гнойника (абсцесс невскрывшийся,
гангрена до распада легочной ткани);
- пропитывание легочной ткани кровью при инфаркте
легкого;

33.

- полное закрытие бронха и рассасывание воздуха
(полный отбурационный ателектаз);
- сдавление легкого плевральным выпотом
(компрессионный ателектаз);
- прорастание легочной ткани соединительной тканью
(карнификация - вариант исхода крупозной пневмонии);
- локальное развитие соединительной ткани
(рубцевание туберкулезной каверны, абсцесса, гангрены
легкого);
- опухоль легкого;
- невскрывшаяся эхинококковая киста;
- нагноившаяся киста легкого.

34.

Тупой звук при потере воздушности легочной ткани.
А - Тихая перкуссия.
1 — крупозное воспаление нескольких сегментов нижней доли;
2-А — туберкулезный инфильтрат, сегментарная крупозная пневмония;
Б — Невскрывшийся абсцесс легкого, нагноившаяся киста легкого.
3 - инфаркт легкого;
4 - обтурационный ателектаз
5 - экссудативный плеврит справа (вид сзади), правое легкое поджато,
маловоздушно, компрессионный ателектаз; тупой звук (притупленнотимпанический) в треугольнике Гарлянда; слева над диафрагмой у
позвоночника (треугольник Раухфуса-Грокко) тупой звук из-за смещения
средостения влево;
6 - ограниченное уплотнение легочной ткани - локальный пневмосклероз, рак
легкого.

35.

Тупой звук будет выявляться тогда, когда очаг
уплотнения легочной ткани достигает 4 - 6 см и более, и
располагается на глубине до 7 см.
Изменение легочного звука может быть в пределах
сегмента, доли легкого, нескольких долей.
Тупость (притупления) над верхушками легких при
туберкулезе легкого.
Очаги, лежащие поверхностно и более 3 см
выявляются хорошо.

36.

При небольших очагах легочный звук становится
притуплённым, что характерно для очаговой пневмонии.
Притупление легочного звука при перкуссии вблизи
сердца может быть обусловлено болезнями сердца,
сопровождающимися значительным увеличением органа.
Легочная ткань при этом оттесняется, ее масса в
перкутируемых местах уменьшается. Это наблюдается при
кардиопатии, пороках сердца, аневризме сердца и
аорты, экссудативном перикардите.

37.

Тимпанический звуки его варианты
Тимпанический звук методом сравнительной перкуссии можно
получить при:
• накоплении воздуха в плевральной полости;
• наличии полости в легочной ткани;
• повышении воздушности легочной ткани;
• появлении условий снижения напряженности стенок альвеол;
• попадании воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема),
Самый яркий тимпанический звук (громкий, продолжительный,
высокий, музыкальный) можно получить лишь при наличии крупной
воздухоносной полости с напряженными, гладкими стенками.

38.

Результативность тихой и громкой перкуссии при выявлении очагов
уплотнения легочной ткани различной величины и глубины расположения.
А. Тихая перкуссия.
1. Очаги уплотнения легочной ткани мелкие, располагаются поверхностно;
результат перкуссии - притуплённый легочный звук.
2. Очаг уплотнения значительной величины и расположен поверхностно;
результат перкуссии – тупой звук.
3.Очаг уплотнения легочной ткани значительной величины, но расположен
глубоко, перкуторные волны его не достигают;
результат перкуссии - нормальный легочный звук.

39.

Б. Громкая перкуссия.
1. Очаги уплотнения легочной ткани мелкие, расположены поверхностно;
глубоко проникающие перкуторные волны вовлекают в перкуторную зону
значительную массу нормальной легочной ткани; результат перкуссии легочный звук с небольшим притуплением или нормальный легочный
звук.
2. Очаг уплотнения гомогенный, располагается на умеренной глубине;
перкуторные волны, глубоко проникая в легочную ткань, достигают очага
уплотнения; результат перкуссии - тупой звук.
3. Очаг уплотнения большой величины, но расположен очень глубоко;
перкуторные волны его не достигают; результат перкуссии - нормальный
легочный звук.

40.

Топографическая перкуссия
Цель: 1. определение высоты стояния верхушек легких спереди и
сзади и ширины их (ширина полей Кренига); 2. нижних границ; 3.
подвижности нижнего края легких.
Правила топографической перкуссии:
а) Перкутировать следует перемещаясь от ясного легочного звука к
тупому, только по межреберьям;
б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
в) используется тихая перкуссия.

41.

1. Определение высоты стояния верхушек легких.
У здоровых людей верхушки выступают над
ключицами на 3—4 см. Для выяснения высоты стояния
верхушек над ключицами (спереди) палец-плессиметр
ставят параллельно ключице (рис.) и перкутируют вверх и
немного кнутри (веерообразно), до появления
притуплённого звука.

42.

Сзади — установка пальца в надостной ямке параллельно
ости, затем перпендикулярно скату плеча.
В норме высота положения верхушек сзади находится
примерно на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка.

43.

Поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука
над верхушками легких. Ширину определяют по переднему краю
трапециевидной мышцы. В среднем она составляет 5—6 см.
Применяют тихую перкуссию. Палец-плессиметр кладут на середину
трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и
перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления
тупого звука. Расстояние между точками перехода ясного легочного
звука в тупой измеряют в сантиметрах.

44.

Наличие соединительной ткани в верхушке
легкого в результате воспаления (туберкулез,
пневмония), является причиной уменьшения
воздушности легочной ткани.
Верхняя граница патологически
измененного легкого располагается ниже, чем
неизмененного, а ширина поля Кренига
уменьшается.

45. 2. Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди

по окологрудинной
и среднеключичной линиям, латерально (сбоку)—по передней, средней и задней
подмышечным линиям (рис.), сзади — по лопаточной (рис.) и околопозвоночной
линиям.
Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят слабые
удары до печеночной тупости. Отметку делают со стороны легкого. Перкуссию начинают
производить по передней поверхности со II и III межреберья; на боковой поверхности — от
подмышечной ямки (в положении с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по
задней поверхности — от VII или от угла лопатки.

46.

Нижняя граница правого легкого находится на
месте перехода ясного легочного звука в тупой
(легочно-печеночная граница).
Нижняя граница левого легкого по передней и
средней подмышечной линиям определяется по
переходу ясного легочного звука в притупленно-
тимпанический.
Селезенка и дно желудка дают тимпанический
перкуторный звук (пространство Траубе).

47. У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет следующее расположение (табл. 1).

48.

Двустороннее опущение нижней границы легких
наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы)
или хроническом (эмфизема легких) расширении легких.
Одностороннее опущение нижней границы легкого
может быть обусловлено викарной (заместительной)
эмфиземой одного легкого при выключении другого
легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит,
гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем
параличе диафрагмы.

49.

Смещение нижней границы легких вверх:
1) от сморщивания легкого (пневмосклероз, фиброз
легкого), ателектаза;
2) от скопления в плевральной полости жидкости
или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх
и медиально к его корню;
3) от резкого увеличения печени (рак, саркома,
эхинококк) или увеличения селезенки, например при
хроническом миелолейкозе.
4. при асците вследствие остро наступившей
перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной
кишки, а также при резком метеоризме.

50.

Подвижность легочных краев при
максимальном вдохе и выдохе.
Обычно определяют подвижность только
нижнего края легких:
- справа по трем линиям — среднеключичной,
средней подмышечной и лопаточной,
- слева по двум: средней подмышечной и лопаточной.

51. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких приведены в табл. 2.

52.

Подвижность нижнего края легких определяют
следующим образом:
1. сначала находят нижнюю границу легких при нормальном
физиологическом дыхании и отмечают.
2. Затем просят больного сделать максимальный вдох и
на высоте его задержать дыхание.
3. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на
обнаруженной линии нижней границы легкого.
4. Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию,
постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1—1,5
см до появления абсолютно тупого звука.
5. Делают вторую отметку.

53.

Потом больного просят сделать максимальный выдох, задержать
дыхание. Производят перкуссию вверх до появления ясного
легочного звука и делают третью отметку.
Затем измеряют расстояние между второй и третьей отметкой (рис.),
которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких.

54.

При тяжелом состоянии больного, когда он не может
задержать дыхание после первой отметки (нижняя
граница при спокойном дыхании), просят больного сделать
глубокий вдох и выдох, во время которых производят
непрерывные перкуторные удары, постепенно
перемещая палец-плессиметр вниз.
Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает
громким и низким, а во время выдоха—тихим и более
высоким. Наконец достигают такой точки, над которой
перкуторный звук становится одинаковой силы и
высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и
считают нижней границей при максимальном вдохе.

55.

• Затем в такой же последовательности
определяют нижнюю границу легкого на
максимальном выдохе.
• Уменьшение активной подвижности нижнего
края легких наблюдается при воспалительной
инфильтрации или застойном полнокровии легких,
понижении эластичных свойств легочной ткани
(эмфизема), массивном выпоте жидкости в
плевральную полость и при сращении или
облитерации плевральных листков.

56.

Лабораторные:
ОАК (при воспалении лейкоцитоз со сдвигом влево, повышено СОЭ)
Анализы мокроты – общий: микроскопия осадка – много лейкоцитов (бронхит,
пневмония, абсцесс); эозинофилов (БА); эритроцитов (лёгочное кровотечение);
альвеолярных клеток (пневмония); эпителиальных клеток (рак); спирали
Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена (БА).
- на Б.К + 3-х кратная бактериоскопия (ТВ).
- на бак. посев и чувствительность к антибиотикам.
- на атипичные клетки.
Рентгеновские: флюорография, рентгенография, бронхография (проходимость
бронхов), томография, компьютерная томография.
Инструментальные: с лечебной и диагностической целью – бронхоскопия
(проходимость бронхов, бронхоэктатическая болезнь), плевральная пункция
(атипичные клетки, БК), ЭКГ (тахикардия, увеличение правого отдела Cor),
биопсия лёгкого, спирография (ЖЕЛ, ОФВ), пикфлоуметрия – измерение
пиковой скорости выдоха, в норме 300-400.

57.

Рентгеновские: флюорография,
рентгенография, бронхография (проходимость
бронхов), томография, компьютерная томография.
Инструментальные: бронхоскопия
(проходимость бронхов, бронхоэктатическая
болезнь), плевральная пункция (атипичные клетки,
БК), ЭКГ (тахикардия, увеличение правого отдела
Cor), биопсия лёгкого, спирография (ЖЕЛ, ОФВ),
пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости
выдоха (в норме 300-400).

58.

• Исследование мокроты
• Мокрота — перед собиранием мокроты для
исследования рекомендуется тщательно
прополоскать рот, а также брать мокроту до еды.
Необходимо исследовать как можно скорее: если
же это не представляется возможным, ее нужно
хранить в прохладном месте (в холодильнике) .
• Клиническое исследование мокроты включает
определение ее физических и химических
свойств, микроскопию, бактериологический
анализ.

59.

Количество.
• Суточное количество мокроты от 1-2 до 200-300 мл и
более.
• Немного мокроты обычно бывает при
фаринголарингитах, остром бронхите, бронхиальной
астме; умеренное количество — при хроническом
бронхите, пневмониях, легочном туберкулезе; большое
количество — при нагноительных заболеваниях легких
(бронхоэктазах, абсцессе, гангрене), кавернозных формах
легочного туберкулеза. Иногда при прорыве абсцесса в
бронх может выделиться до 1-2 л мокроты.

60.

Цвет.
• Мокрота больных фарингитами, острыми
бронхитами, бронхиальной астмой, коклюшем
чаще бывает бесцветной или белесоватой.
• Примесь гноя в мокроте придает ей желтоватый
оттенок, при застое гнойной мокроты в бронхах
она приобретает зеленоватый цвет, который
обусловлен ферментом вердопероксидазой из
разрушающихся нейтрофилов.

61.

• Разрушение эритроцитов с появлением гематина в мокроте
придает ей коричневый (ржавый) цвет, что наблюдается
при крупозной пневмонии, туберкулезе легких с распадом,
декомпенсированных пороках сердца, инфаркте легкого.
• Примесь крови в мокроте окрашивает ее в красный цвет
различного оттенка у больных гриппозной
(геморрагической) пневмонией, туберкулезом легких,
бронхоэктатической болезнью, бронхогенным раком.
• При раке легкого мокрота имеет иногда вид «малинового
желе».

62.

Запах. Свежевыделенная мокрота запаха не
имеет. Нарушение оттока мокроты и
присоединение гнилостной инфекции при
гнилостном бронхите, гангрене сопровождаются
появлением неприятного гнилостного запаха.
Консистенция. Различают жидкую, густую и
вязкую мокроту. Наиболее жидкой, пенистой
мокрота бывает при отеке легких.

63.

Деление на слои.
• Гнойные заболевания легких (бронхоэктазы,
абсцесс) сопровождаются выделением
двухслойной мокроты:
- верхний слой состоит из серозной жидкости, а
- нижний — из зеленовато-желтой гнойной массы.
- длительный застой мокроты, присоединение
гнилостной инфекции приводят к разделению ее на
три слоя.

64.

Характер.
Различают следующие виды мокроты: слизистая, гнойная,
слизисто-гнойная или гнойно-слизистая, кровянистая,
серозная.
• Слизистая мокрота обычно бесцветная или беловатая,
вязкая, количество ее невелико; встречается при остром
бронхите, бронхиальной астме.
• При бронхиальной астме она может быть особенно вязкой
— стекловидной. Такая мокрота отделяется с трудом.

65.

• Чисто гнойная мокрота (без примеси слизи) при
абсцессе легкого, при прорыве эмпиемы плевры в
бронх.
• Слизисто-гнойная мокрота или гнойнослизистая желтая или зеленоватая, умеренно
вязкая, отделяется легко. Количество мокроты при
хронических бронхитах, пневмониях количество
обычно не очень велико; при наличии
бронхоэктазов, абсцесса легкого количество
мокроты большое, выделяется «полным ртом».

66.

• Кровянистая мокрота — наличие крови в
мокроте, что может быть в виде прожилок,
сгустков; при легочных кровотечениях мокрота
может быть чисто кровяной.
• Если кровь задерживается в бронхах, ее Hb
превращается в гемосидерин, и мокрота
приобретает ржавый цвет.
• Серозная мокрота при отеке легких, она
прозрачная, пенистая, жидкая, иногда слегка
розового цвета.

67.

Примеси
• сгустки фибрина — беловатые эластические образования
при фибринозном бронхите;
• спирали Куршмана — серовато-белые волоконца при
бронхиальной астме;
• желтоватые зерна «чечевиц» при кавернозном туберкулезе
и состоящие из туберкулезных палочек;
• пробки Дитриха, напоминающие «чечевицы», издающие
при раздавливании зловонный запах вследствие наличия
гнилостной инфекции при гангрене легкого, хроническом
абсцессе;
• кусочки некротизированной легочной ткани при гангрене и
абсцессе легкого, а также при злокачественных
новообразованиях.

68.

Химическое исследование мокроты
• химическое исследование мокроты не нашло
широкого использования в клинике.

69.

Микроскопическое исследование мокроты
• Выявляют форменные элементы крови
(лейкоциты, реже эритроциты), а также
эпителиальные клетки.
• Возможно обнаружение эластических
волокон, кристаллов Шарко—Лейдена,
альвеолярных макрофагов, клеток
злокачественных опухолей и др.

70.

• Лейкоциты обнаруживаются в любой мокроте, поэтому
имеют диагностическое значение. Лимфоциты в большом
количестве встречаются при коклюше, нейтрофилы
характерны для нагноительных заболеваний легких, а
эозинофилы — для бронхиальной астмы, эозинофильной
пневмонии, различных аллергических состояний.
• Единичные эритроциты могут обнаруживаться в любой
мокроте; появление их в большом количестве при
крупозной и туберкулезной пневмониях, бронхоэктазах,
декомпенсированных пороках сердца. Очень много
эритроцитов при легочном кровотечении.

71.

• Плоский эпителий из полости рта и носоглотки и не имеет
самостоятельного диагностического значения.
• Цилиндрический мерцательный эпителий,
выстилающий слизистую трахеи и бронхов, встречается при
бронхитах, бронхиальной астме, бронхогенном раке.
• Альвеолярные макрофаги (крупные клетки, в 2-3 раза
крупнее лейкоцитов) встречаются при воспалительных
заболеваниях (бронхиты, пневмонии). Альвеолярные
макрофаги, содержащие гемосидерин — продукт распада
гемоглобина, называются «клетками сердечных пороков»
и встречаются при застое крови в легких у больных
декомпенсированными пороками сердца, инфаркте легкого.

72.

• Иногда в мокроте удается обнаружить
клетки злокачественных опухолей.
• Более достоверным является обнаружение
скоплений атипических клеток.

73.

• К кристаллическим образованиям в мокроте
относятся кристаллы Шарко—Лейдена. Они
выглядят вытянутыми блестящими ромбами
различной величины и образуются из белковых
продуктов при распаде эозинофилов.
• Кристаллы Шарко—Лейдена выявляются в мокроте
при бронхиальной астме, эозинофильной
пневмонии, различных аллергических
заболеваниях.

74.

Бактериологическое исследование мокроты
• При бактериологическом исследовании прежде
всего стараются обнаружить микробактерии
туберкулеза, однако в обычных условиях это
удается очень редко.
• Лучших результатов достигают при использовании
метода флотации (всплывания) по Поттенджеру
и люминисцентной микроскопии.

75.

• При пневмониях в мокроте могут быть обнаружены
пневмококки, диплококки Френкеля,
стрептококки, стафилококки и другие
микроорганизмы, но с уверенностью они могут
быть распознаны только методом посева.
• Для назначения рационального лечения
необходимо проводить посевы мокроты на
питательные среды с последующим определением
чуствительности микрофлоры к
антибактериальным средствам.

76.

Исследование экссудатов и транссудатов
• Основная цель исследования — определить,
является ли доставленный в лабораторию пунктат
транссудатом, т.е. отечной жидкостью, или
экссудатом, т.е. воспалительным выпотом.
• Проводится исследование физических и
химических свойств пунктата, микроскопия и
бактериологическое исследование.

77.

Транссудаты обычно
- прозрачны или слегка мутноваты, бесцветны или бледно-желтоватого
цвета;
- не имеют запаха;
- плотность колеблется от 1,002 до 1,015;
- осадок незначительный;
- концентрация белка в пределах 5-25 г/л, лишь в некоторых случаях
количество белка в асците может подниматься до 40 г /л;
- проба Ривальты (реакция на серозомуцин) отрицательна;
- при микроскопии лейкоцитов выявляется немного — до 15-20 в поле
зрения, эритроциты единичны;
- много обнаруживается клеток мезотелия — крупных клеток величиной
до 25 мкм,
- в транссудатах большой длительности клетки мезотелия
дегенеративно изменяются и могут быть в виде цитоплазмы с
эксцентрично расположенным ядром (перстневидные клетки).

78.

Экссудаты менее прозрачны или мутные, цвет желтый,
зеленоватый или кровянистый; плотность 1,018 и выше;
осадок значительный; концентрация белка 30 г/л и выше;
проба Ривальты положительна; при микроскопии много
форменных элементов крови — лейкоцитов или
эритроцитов.
По характеру экссудаты подразделяют на
• серозные,
• серозно-гнойные,
• гнойные,
• гнилостные,
• геморрагические,
• хилезные.

79.

• Серозные экссудаты по физическим свойствам мало отличаются от
транссудатов; при микроскопии обнаруживается много лейкоцитов, 8090% которых представлены лимфоцитами.
• Серозно-гнойные экссудаты мутноватые, цвет с зеленоватым
оттенком.
• Гнойные экссудаты мутные, со значительным осадком, желтозеленоватые, густые, сливкообразные, с трудом проходят через
пункционную иглу; при микроскопии нейтрофильные лейкоциты
покрывают все поле зрения, при тяжелых случаях гнойного воспаления
появляются дегенеративные изменения нейтрофилов (токсигенная
зернистость и вакуолизация протоплазмы, гиперсегментация и др.).

80.

• Гнилостные экссудаты мутные, серо-зеленого
цвета, с гнилостным запахом.
• Геморрагические экссудаты красноватого или
буровато-коричневого цвета; при микроскопии
осадка много эритроцитов.
• Хилезные экссудаты молочного цвета, мутные;
содержат большое количество жира; образуются
при разрыве лимфатических сосудов и при
сдавлении грудного протока опухолью.

81.

Микроскопия экссудатов.
При аллергических заболеваниях в экссудате много
эозинофилов.
При злокачественных новообразованиях атипичные
клетки, однако достоверными для диагноза являются
находки конгломератов опухолевых клеток.
• При бактериологическом исследовании пунктата
осуществляют посев и определяют чувствительность
выделенной микрофлоры к антибактериальным средствам.