Показатели нутритивного статуса и состояния скелетной мускулатуры у пациентов с операбельным раком желудка

1.

1
2
ПОКАЗАТЕЛИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА И СОСТОЯНИЯ
СКЕЛЕТНОЙ МУСКУЛАТУРЫ У ПАЦИЕНТОВ С
ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА - ПРЕДИКТОРЫ
НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
С.Н.Дербенев1,2, И.Б.Уваров1,2, О.М.Асипович1,2, А.В.Ященко1,2,
Д.В. Андреев2, В.А.Порханов1, А.М.Мануйлов1
1

2.

НУТРИТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
• Под недостаточностью питания (НП) в настоящее время понимают состояние организма,
характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро- и/ или микронутриентов, что
обусловливает функциональные, морфологические расстройства и/или нарушения гомеостаза.
• Среди всех онкологических заболеваний рак желудка (РЖ) исходно сопровождается наиболее
высоким риском развития нутритивной недостаточности (НН) [1 – 5].
• Несмотря на объективную необходимость выявления и коррекции НН у данной группы пациентов, в
70—80% случаев НН остается недиагностированной и не принимается никаких мер для ее
коррекции [9].
• Показатели нутритивного статуса влияют на непосредственные результаты при хирургическом
лечении РЖ, являясь фактором независимого прогноза развития послеоперационных осложнений
при радикальных операциях [10, 11].
• После радикального хирургического лечения у пациентов с РЖ явления нутритивной
недостаточности могут еще более усугубляться, могут развиваться потеря веса, мальабсорбция,
дефицит безжировой массы тела, пре-саркопения и саркопения, дефицит жировой ткани, анемия,
дефициты витаминов и микроэлементов [12 - 16].

3.

САРКОПЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
• Саркопения (истощение скелетной мускулатуры) - прогрессирующее генерализованное расстройство
функции скелетной мускулатуры, которое повышает вероятность падений, переломов,
нетрудоспособности и смерти [Европейская группа по изучению саркопении у пожилых (EWGSO2)
2018 г.]. Для подтверждения наличия саркопении используются 2 критерия: уменьшение массы или
функции скелетных мышц и/либо снижение толерантности к физической нагрузке.
• Показано, что саркопения выявляется более чем у 1/2 пациентов с распространенными опухолями
ЖКТ на момент начала лечения, что объясняется сочетанием алиментарного дефицита и перестройки
метаболизма пациента на фоне выделения опухолевыми клетками провоспалительных цитокинов
• Саркопения, в том числе на фоне ожирения, также описана как фактор неблагоприятного прогноза в
хирургии РЖ [12 – 15], причем НН и саркопения влияют не только на ранний послеоперационный
период, но и негативно отражаются на показателях безрецидивной и общей выживаемости [10, 16 –
18].
• Таким образом, оценка параметров нутритивного статуса и индикаторов мышечной массы, у
пациентов с РЖ как в пред-, так и в послеоперационном периоде, имеет большое значение в
улучшении непосредственных и отдаленных результатов лечения.

4.

ПОКАЗАТЕЛИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА И СОСТОЯНИЯ СКЕЛЕТНОЙ
МУСКУЛАТУРЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ
ЖЕЛУДКА
• Цель исследования - оценка нутритивного статуса (НС) и состояния
скелетной мускулатуры у пациентов с операбельным раком желудка I – III
стадий.
• В исследование включены 102 пациента с РЖ, 64 мужчины (62,7%), 38
женщин (37,3%), возраст 31-77 лет.
• Критерии включения: возраст пациентов старше 18 лет, вне зависимости от
пола, морфологически верифицированный диагноз рака желудка, отсутствие
отдаленных метастазов, отсутствие противопоказаний для хирургического
лечения. Все включенные пациенты перенесли хирургическое лечение в
радикальном объеме.

5.

Оценка степени нутритивных нарушений по шкале NRS-2002
Блок 1. Первичная оценка пациента
ИМТ ˂ 20,5?
Да
Пациент потерял массу тела за последние 3 месяца?
Да
Имеется недостаточное питание за последнюю неделю?
Да
Состояние пациента тяжелое (или находится в отделении реанимации)?
Да
Да: Если хотя бы на один вопрос есть ответ «Да», следует перейти к оценочному блоку 2.
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет: Если ответы на все вопросы «Нет» у пациента констатируют отсутствие нарушений нутритивного
статуса.
Блок 2. Финальная оценка
Питательный статус
1 балл
Потеря массы тела более 5% за
последние 3 месяца или потребление
пищи в объеме 50 – 70% от нормальной
в предшествующую неделю
Потеря массы тела более 5% за
последние 2 месяца или ИМТ 18,5 – 20,5
+ плохое самочувствие или потребление
пищи в объеме 20 – 60% от нормальной
в предшествующую неделю
3 балла
Баллы
Тяжесть заболевания – повышенные потребности в
нутриентах
1 балл
Онкологическое заболевание, перелом
шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ,
хронический гемодиализ, диабет
2 балла
Потеря массы тела более 5% за
3 балла
последний 1 месяц или ИМТ менее 18,5
+ плохое самочувствие или потребление
пищи в объеме 0 – 25% от нормальной
потребности в предшествующую неделю
+
Возраст – если ≥ 70 лет, то + 1 балл
баллы
=
=
≥3 баллов
19%
Радикальная абдоминальная хирургия,
инсульт, тяжелая пневмония,
гемобластоз
Черепно-мозговая травма,
трансплантация костного мозга,
интенсивная терапия (APACHE-II ˃ 10)
Общая сумма
Общая сумма с поправкой на возраст
Баллы ≥ 3: пациент находится в группе риска по питанию, и ему необходима нутритивная поддержка.
Баллы ˂ 3: еженедельное повторное обследование пациента. Если пациент запланирован на крупную
операцию, рассматривается нутритивная поддержка для уменьшения связанных рисков.
<3 баллов
52%
Без нутритивных
нарушений
29%

6.

Характеристика пациентов с РЖ в зависимости от степени
нутритивных нарушений по шкале NRS-2002
Показатель
Пол, абс. (%):
Мужской
Женский
Возраст, лет, Ср. (СО)
Всего
Группы по степени НН по шкале NRS-2002
Без НН
<3 баллов
≥3 баллов
P
n=102
n=30
n=53
n=19
64 (62,7)
38 (37,3)
11(36,7)
19 (63,3)
20 (37,7)
33 (62,3)
7 (36,8)
12 (63,2)
0,994
60,2 (11,2)
58,3 (12,1)
60,6 (11,4)
62,0 (9,1)
0,484
39 (38,2)
13 (43,3)
20 (37,7)
6 (31,6)
Возрастная группа, абс. (%) :
Молодой и средний
(18 – 59 лет)
Пожилой и старческий
0,707
63 (61,8)
17 (56,7)
33 (62,3)
13 (68,4)
12 (11,8)
68 (66,7)
22 (21,6)
4 (13,3)
23 (76,7)
3 (10,0)
4 (7,5)
32 (60,4)
17 (32,1)
4 (21,1)
13 (68,4)
2 (10,5)
0,047
29 (28,4)
33 (32,4)
40 (39,2)
11 (36,7)
6 (20,0)
13 (43,3)
17 (32,1)
21 (39,6)
15 (28,3)
1 (5,3)
6 (31,6)
12 (63,2)
0,023
69 (67,6)
33 (32,4)
21 (70,0)
9 (30,0)
32 (60,4)
21 (39,6)
16 (84,2)
3 (15,8)
0,154
16,5 - 40,8
20,5-40,2
16,6-40,7
16,5-36,5
ИМТ средн. (СО)
25,9 (5,2)
27,8 (4,9)
25,3 (4,8)
24,4 (5,5)
Распределение по ИМТ, абс. (%):
<18,50
18,50–24,99
≥25,00
6 (5,9)
43 (42,2)
53 (52,0)
0 (0)
8 (26,7)
22 (73,3)
4 (7,5)
26 (49,1)
23 (43,4)
2 (10,5)
9 (47,4)
8 (42,1)
(60 – 89 лет)
Локализация опухоли, абс. (%):
Кардиальный отдел
Тело желудка
Антральный отдел
Стадия, абс. (%):
I
II
III
Гистологический тип, абс. (%):
Аденокарцинома
Перстневидноклеточный
ИМТ мин. – макс.
0,035*
0,064

7.

Лабораторные показатели нутритивного статуса в зависимости от степени нутритивных
нарушений по шкале NRS-2002 (n=102)
Показатели
Группа по
степени НН,
Среднее
СО
NRS-2002
Общий белок, г/л
Альбумин, г/л
Трансферрин, г/л
Лимфоциты, абс. число,
тыс. в мкл
NRI
95% ДИ для среднего
значения
Нижняя
Верхняя
граница
граница
66,22
70,69
63,68
67,62
63,56
67,91
0 (n=30)
1 (n=53)
2 (n=19)
68,46
65,64
65,73
5,97
7,14
4,51
Всего (n=102)
66,49
6,46
65,22
67,76
0 (n=30)
1 (n=53)
2 (n=19)
45,44
43,76
43,54
6,26
6,48
4,17
43,11
41,98
41,53
47,79
45,56
45,55
Всего (n=102)
44,22
6,05
43,03
45,41
0 (n=30)
1 (n=53)
2 (n=19)
2,91
2,61
2,46
0,67
0,54
0,61
2,64
2,45
2,12
3,17
2,76
2,80
Всего (n=102)
2,67
0,61
2,55
2,80
0 (n=30)
1 (n=53)
2 (n=19)
2,02
2,52
1,93
0,47
4,11
0,81
1,84
1,38
1,53
2,19
3,65
2,32
Всего (n=102)
2,26
2,99
1,67
2,85
0 (n=30)
110,46
9,51
106,91
114,01
1 (n=53)
2 (n=19)
105,01
101,70
10,57
7,77
102,09
97,96
107,92
105,45
Всего (n=102)
105,99
10,20
103,99
107,99
3
P
2,91
2,9
2,8
p=0,039
2,7
0,139
2,61
2,6
2,46
2,5
2,4
0,418
2,3
2,2
Без НН
0,039
112
<3 баллов
≥3 баллов
110,46
p=0,007
110
108
0,667
105,01
106
104
101,7
102
0,007
100
98
96
Без НН
<3 баллов
≥3 баллов

8.

КТ-МОРФОМЕТРИЯ
Методом КТ-моpфометpии опpеделяли
показатели толщины пеpинефpальной
жиpовой клетчатки (ПНЖК), жиpовой
клетчатки пеpедней бpюшной стенки
(ЖКПБС), пощади поясничных мышц
(ППМ), pассчитывали индекс скелетных
мышц L3 (ИСМ, мм2 /м2), как
соотношение суммы ППМ L3 к квадрату
роста [21]. Значения конечных точек для
пациентов с саркопенией приняты 492
мм2/м2 для мужчин и 362 мм2/м2 для
женщин [22].
КТ-морфометрия:
А - толщина жировой
клетчатки передней
брюшной стенки;
Б - толщина перинефральной
жировой клетчатки;
В - площади правой и левой
поясничных мышц на уровне
позвонка L3.
8

9.

Показатели морфометрии жировой ткани и скелетных мышц у пациентов с РЖ
40
Показатели
Перинефральная жировая
клетчатка суммарная, мм
Жировая клетчатка передней
брюшной стенки, мм
Площадь мышц L3 суммарная,
мм2
Индекс скелетных мышц L3,
мм2/м2
Группа по степени
Среднее
НН, NRS-2002 (n)
95% ДИ для среднего
значения
СО
p
Нижняя
граница
Верхняя
граница
0 (25)
34,37
22,92
24,91
43,83
1 (42)
22,39
17,52
16,86
27,92
2 (13)
24,38
18,68
12,50
36,25
Всего (80)
26,53
20,07
22,01
31,06
0 (25)
26,58
11,00
22,04
31,12
1 (42)
23,80
12,79
19,76
27,83
2 (13)
22,58
11,43
15,68
29,49
Всего (80)
24,48
11,98
21,79
27,16
0 (25)
1939,36
633,28
1677,96
2200,77
1 (42)
1636,79
413,73
1507,87
1765,72
2 (13)
1566,69
550,64
1233,95
1899,44
Всего (80)
1719,96
528,68
1602,30
1837,61
0 (25)
667,90
211,00
580,81
755,00
1 (42)
588,82
130,94
548,02
629,62
2 (13)
563,92
185,65
451,73
676,11
Всего (80)
609,49
171,19
571,39
647,58
34,37
35
p=0,046
30
25
22,39
24,38
20
0,046
15
10
5
0
Без НН
0,547
2500
2000
<3 баллов
≥3 баллов
p=0,038
1939,36
0,038
1636,79
1566,69
<3 баллов
≥3 баллов
1500
1000
0,108
500
0
Без НН
Саркопения среди обследованных (n=80) выявлена у 10 (12,5%): среди пациентов без НН – у 1 (1/25; 4,0%),
в группе NRS-2002 <3 баллов – у 6 (6/42; 14,3%), в группе NRS-2002 ≥3 баллов – у 3 (3/13; 23,1%), разница не
достигла уровня статистической значимости (p=0,212).

10.

Факторы, ассоциированные с саркопенией
Многофакторный логистический регрессионный анализ факторов, ассоциированных с саркопенией у
пациентов с РЖ (результат последнего шага анализа)
Показатель
B
СО
Вальд
p
ОР
Возраст
ИМТ
Общий белок
0,102
-0,308
-0,134
0,049
0,119
0,078
4,343
6,647
2,932
0,037
0,010
0,047
1,108
0,735
0,875
95% ДИ для ОР
Нижний
Верхний
1,006
1,220
0,582
0,929
0,750
0,989
Проанализированы следующие показатели:
пол, возраст, локализация опухоли, стадия, гистологический тип, ИМТ, общий белок, альбумин,
трансферрин, лимфоциты, NRI, перинефральная жировая клетчатка, жировая клетчатка передней
брюшной стенки.
В результате проведенного анализа выявлено, что независимыми факторами, ассоциированными с
саркопенией, являются:
• возраст,
• ИМТ
• уровень общего белка

11.

У 70,6% пациентов с операбельным раком желудка 0 – III стадий в
предоперационном периоде отмечается та или иная степень
нутритивной недостаточности, у 12,5% выявлена саркопения.
Саркопения может наблюдаться у пациентов с отсутствием
клинических и лабораторных проявлений нутритивной
недостаточности.
Всем пациентам с РЖ, которым планируется радикальное
хирургическое лечение, необходимо проводить динамический
скрининг нутритивного статуса с использованием специальных
инструментов (NRS-2002, NRI), а также оценку индикаторов состояния
скелетной мускулатуры, так как НН и саркопения часто остается
невыявленными при рутинном клиническом обследовании.

12.

Дизайн 2 части исследования: «случай-контроль»
Цель исследования
Оценка показателей нутpитивного статуса и
состояния мышечной системы у пациентов с
PЖ I – III стадий, подвеpгшихся pадикальному
хиpуpгическому лечению и их
потенциального значения в качестве
пpедиктоpов послеопеpационных
осложнений.
В исследование типа «случай – контpоль»
включены 116 пациентов, пеpенесших
pадикальные опеpации в пеpиод 2016 – 2022
гг.: 38 с осложнениями и 78 – с
неосложненным течением
послеопеpационного пеpиода (контpоль).
Pегистpиpовали пpедопеpационные
показатели уpовня общего белка (ОБ),
альбумина плазмы, абсолютного количества
лимфоцитов. Методом КТ-моpфометpии
опpеделяли показатели толщины
пеpинефpальной жиpовой клетчатки (ПНЖК),
жиpовой клетчатки пеpедней бpюшной стенки
(ЖКПБС), пощади поясничных мышц (ППМ),
pассчитывали индекс скелетных мышц L3
(ИСМ, мм2 /м2), на основании чего
диагностиpовалась саpкопения.
Когорта пациентов с РЖ, радикально оперированных в КОД в
период 2016 – 2022 гг. – 1620 чел.
С осложнениями - 71
Без осложнений - 1549
Включено 46 чел., имеющих
данные, необходимые для
анализа
Включено 117 чел.,
имеющих данные,
необходимые для анализа
39 исключено для
достижения соотношения
«случай:контроль» 1:2.
7 исключено из-за
неполных данных
39 участников группы
«случай»
78 участников группы
«контроль»
Регистрация исследуемых показателей в группах
1 исключен из-за
выявленной ошибки
данных (IV стадия РЖ)
Анализ показателей в группах
38 участников группы
«случай»
Проанализировано 38
78 участников группы
«контроль»
Проанализировано 78

13.

Характеристика групп пациентов с осложненным и неосложненным течением послеоперационного
периода
Показатель
Возраст, лет; средн. (СО)
Масса тела, кг; средн. (СО)
ИМТ, средн. (СО)
Пол, n (%)
М
Ж
Стадия по TNM, n (%)
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
Доступ, n (%)
Лапаротомный
Лапароскопический
Абдомино-медиастинальный
Тип операции, n (%)
ГЭ
СДРЖ
Комбинированные операции, n (%)
Длительность операции, минут; средн. (СО)
Кровопотеря, мл; средн. (СО)
Гистологический тип опухоли, n (%)
Аденокарцинома
Перстневидно-клеточный рак
Нейроэндокринная опухоль
Железисто-плоскоклеточный рак
Недифференцированный рак
Резекция R1, n (%)
Осложненные (n=38)
Неосложненные (n=78)
p
62,3 (8,5)
72,8 (19,4)
25,9 (6,5)
59,8 (11,3)
75,1 (15,8)
26,7 (5,4)
0,236
0,493
0,454
27 (71,1)
11 (28,9)
47 (60,3)
31 (39,7)
0,256
7 (18,4)
5 (13,2)
9 (23,7)
5 (13,2)
6 (15,8)
6 (15,8)
0 (0,0)
9 (11,5)
11 (14,1)
9 (11,5)
14 (17,9)
18 (23,1)
12 (16,7)
4 (5,1)
0,024
36 (94,7)
2 (5,3)
0 (0,0)
74 (94,9)
0 (0,0)
4 (5,1)
0,048
26 (68,4)
12 (31,6)
14 (36,8)
204,3 (67,6)
196,1 (70,1)
41(52,6)
37 (47,4)
11 (14,1)
160,2 (31,2)
206,4 (71,3)
0,008
<0,001
0,462
27 (71,0)
6 (15,8)
2 (5,3)
50 (64,1)
21 (26,9)
3 (3,8)
0,268
0 (0,0)
1 (1,3)
3 (7,9)
1 (2,6)
3 (3,8)
1 (1,3)
0,105
0,382

14.

Характер осложнений
Осложнения
Класс осложнений по ACCORDION
2
3
4
5
6 (летальный исход)
Характер осложнений*
Несостоятельность эзофаго / гастроэнтероанастомоза
Несостоятельность межкишечных анастомозов
Несостоятельность культи ДПК
Острая язва культи желудка, перфорация
Панкреатит (без фистулы)
Панкреонекроз
Абсцесс
Кровотечение внутрибрюшное
Некроз тонкой кишки
Пневмония
ТЭЛА
Количество
%%
1
5
16
2
14
2,6
13,2
42,1
5,3
36,8
13
4
4
1
4
5
5
4
1
2
2
34,2
10,5
10,5
2,6
10,5
13,2
13,2
10,5
2,6
5,3
5,3

15.

Нутритивный статус пациентов с осложненным и
неосложненным течением послеоперационного
Доля саркопении
периода
Показатель
11
Осложненные
Неосложненные
(n=38)
(n=78)
ППМ слева, мм2; средн. (СО)
ППМ справа, мм2; средн. (СО)
658,2 (227,4)
879,2 (277,5)
592,6 (196,2)
813,0 (274,6)
<0,001
<0,001
ППМ сумма, мм2; средн. (СО)
ИСМ, мм2 /м2; средн. (СО)
Саркопения, n (%)
ПНЖК слева, мм; средн. (СО)
ПНЖК справа, мм; средн. (СО)
1250,9 (408,0)
449,4(155,7)
20 (52,6)
12,2 (8,8)
1692,2 (524,0)
599,5 (168,6)
11 (14,1)
13,8 (10,5)
<0,001
<0,001
<0,001
0,430
12,4 (9,3)
12,7 (10,1)
0,880
ПНЖК сумма, мм; средн. (СО)
23,40(17,5)
26,6 (19,9)
0,401
ЖКПБС, мм; средн. (СО)
Общий белок, г/л; средн. (СО)
24,6 (15,4)
25,0 (11,6)
0,900
66,5 (6,4)
66,8 (6,4)
0,835
Альбумин, г/л; средн. (СО)
Лимфоциты, абс. число, тыс. в
мкл; средн. (СО)
38,3 (7,8)
44,48 (5,8)
<0,001
1,84 (0,6)
2,35 (3,4)
0,362
P
р<0,001
20
67
52,6%
18
I ГРУППА
II ГРУППА
Норма
Саркопения
Альбумин, г/л
44,48
р<0,001
38,32
I ГРУППА
II ГРУППА
14,1%

16.

Саркопения – предиктор неблагоприятного исхода
Многофакторный логистический регрессионный анализ взаимосвязей между потенциальными предикторными факторами и исходом
(наличие осложнения)
Показатель
B
СО
Саркопения
Длительность операции
Уровень альбумина в плазме
2,010
0,020
-0,142
0,561
0,007
0,044
Вальд
12,829
9,488
10,640
p
<0,001
0,002
0,001
ОР
7,466
1,020
0,867
95% ДИ для ОР
Нижний
Верхний
2,485
22,432
1,007
1,033
0,796
0,945
• Проведенный многофакторный логистический регрессионный анализ в исследовании «случайконтроль» показал, что наличие саркопении, длительность операции (более 155 минут), уровень
сывороточного альбумина (менее 39,0 г/л) являются независимыми предикторами развития
осложнений после радикальных операций у пациентов с раком желудка I – III стадий.
• Диагностика нарушений нутритивного статуса и саркопении и их коррекция в предоперационном
периоде, оптимизация техники операции и ведения послеоперационного периода с учетом
имеющихся нарушений может являться значимым резервом улучшения непосредственных
результатов хирургического лечения пациентов с раком желудка.

17.

У 70,6% пациентов с операбельным раком желудка 0 – III стадий в предоперационном
периоде отмечается та или иная степень нутритивной недостаточности, у 12,5% имеется
саркопения.
Саркопения может наблюдаться у пациентов с отсутствием клинических и лабораторных
проявлений нутритивной недостаточности.
Наличие саркопении и нутритивной недосточности являются независимыми
предикторами развития осложнений после радикальных операций у пациентов с раком
желудка I – III стадий.
Всем пациентам с РЖ, которым планируется радикальное хирургическое лечение,
необходимо проводить динамический скрининг нутритивного статуса с использованием
специальных инструментов (NRS-2002, NRI), а также оценку индикаторов состояния
скелетной мускулатуры, так как НН и саркопения часто остается невыявленными при
рутинном клиническом обследовании.
Диагностика нарушений нутритивного статуса и саркопении и их коррекция в
предоперационном периоде, оптимизация техники операции и ведения
послеоперационного периода с учетом имеющихся нарушений может являться
значимым резервом улучшения непосредственных результатов хирургического лечения
пациентов с раком желудка.

18.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ